Hoe dient de zorg ingericht te worden voor zwangeren met een verhoogd risico op HPP en voor de behandeling van vrouwen met HPP?

Wat is de meest aangewezen nazorg na HPP?

De werkgroep heeft consensus bereikt over de volgende overwegingen en aanbevelingen: 

• De werkgroep is van mening dat regelmatige multidisciplinaire training op het gebied van obstetrische noodsituaties, zoals HPP, bijdraagt aan de kwaliteit van zorg.
• Leg werkafspraken omtrent de ketenzorg bij HPP in elk verloskundig samenwerkingsverband schriftelijk vast. De volgende punten moeten in dit protocol aan bod komen: risicoselectie en plaats partus, consult gynaecoloog voor opstellen partusplan voor vrouwen met een verhoogd risico, behandeling van ijzergebrek tijdens de zwangerschap, overdracht van zorg incl. vervoer van vrouwen die buiten het ziekenhuis bevallen en opstarten van parallelle acties in het ziekenhuis, documentatie, debriefing, nazorg voor patiënte en haar partner, nazorg voor hulpverleners. Voor de identificatie van risicofactoren voor HPP en de behandeling van HPP wordt verwezen naar de Fluxus Implementatie Strategie en naar het modelprotocol behandeling van HPP.
• Leg werkafspraken voor de klinische zorg op obstetrische afdelingen vast in een lokaal multidisciplinair protocol “Preventie en behandeling van haemorrhagia postpartum ”. Hierbij horen ook afspraken omtrent het tijdig oproepen van het ok team (parallelle actie) en de aanwezigheid van een multidisciplinair obstetrisch of ziekenhuisbreed protocol over hoe te handelen bij massaal bloedverlies.
• Maak een multidisciplinair behandelplan voor vrouwen die bloedproducten weigeren en leg de werkwijze hieromtrent protocollair vast.
• Betrek een bloedstollingsexpert cq hemofilie behandelcentrum bij het behandelplan voor vrouwen met bekende bloedstollingsproblematiek.
• Stel een multidisciplinair behandelplan op voor bepaalde patiëntengroepen met een zeer hoog risico op HPP (bijv. zwangeren met verdenking placenta accreta spectrum problematiek)
• De werkgroep is van mening dat het identificeren van antepartale en intrapartale risicofactoren voor HPP aan de hand van de FLUXIM lijst zinvol is voor alle vrouwen die klinisch bevallen. Houd, indien mogelijk, een time-out-procedure kort voor start van de uitdrijving en bespreek het risicoprofiel en het daaropvolgende beleid met het team in het bijzijn van patiënte en haar partner.
• Licht alle vrouwen die plannen om klinisch te bevallen ante partum voor over de kans op HPP en raad de profylactische toediening van uterotonica aan (FIGO 2022).
• Maak met vrouwen met een verhoogd risico op HPP ante partum afspraken omtrent profylaxe en behandeling (bijv. middels een antenataal consult gynaecoloog, afhankelijk van het risicoprofiel in samenwerking met andere specialismen zoals bijv. anesthesiologie, hematologie of interventieradiologie).
• Geef aan vrouwen met een verhoogd risico op HPP voor de start van de uitdrijving een waakinfuus en neem stolbloed af voor typering en screening op antistoffen, tenzij recent bepaald Bloedproducten moeten binnen afzienbare tijd beschikbaar zijn.
• Weeg het bloedverlies bij elke partus (WHO 2023).
• Zet de logistiek rondom het verrichten van een placentaverwijdering bij retentio of placentarest in de meeste gevallen 30 minuten postpartum  in gang. Zet de logistiek onmiddellijk in gang, als er sprake is van meer dan 500 mL bloedverlies.
• Zet bij actief bloedverlies > 1000 mL stollingsonderzoek in (APTT, PT, trombocyten, fibrinogeen of indien beschikbaar tromboelastrografie/-metrie)
• Gebruik recombinant factor VIIa alleen in situaties van ongecontroleerd bloedverlies en in multidisciplinair overleg met anesthesioloog en/of intensivist, hematoloog.
• De werkgroep is van mening dat regelmatige evaluatie van de geleverde zorg bijdraagt aan de kwaliteit van zorg. Het cijfermatig inzichtelijk maken van de uitkomsten, lokale (multidisciplinaire) audits of het gebruik van audit tools kunnen hierbij helpen.

Wat is er veranderd sinds de laatste richtlijn (NVOG 2013, aanpassing 2015, module tranexaminezuur RL database 2019)?

• Geef niet routinematig preventief tranexaminezuur aan alle vrouwen die per sectio bevallen, maar beperk het gebruik tot vrouwen met een verhoogd risico op HPP op basis van meerdere risicofactoren. In de RL uit 2013 werd toediening van tranexaminezuur bij sectio bij meer dan 500 mL bloedverlies geadviseerd (UV1a).
• Geef vrouwen die vaginaal baren zonder een verhoogd risico op haemorrhagia postpartum  niet routinematig tranexaminezuur na de geboorte van het kind (UV1a). Overweeg het preventief toedienen van tranexaminezuur postpartum  bij vrouwen die vaginaal baren en die een verhoogd risico op haemorrhagia postpartum  hebben op basis van meerdere risicofactoren (UV1a).
• Voor de identificatie van risicofactoren voor HPP en de behandeling van HPP wordt verwezen naar de Fluxus Implementatie Strategie en naar het modelprotocol behandeling van HPP.
• De profylactische initiële dosis oxytocine bij sectio en voor vrouwen met een verhoogd risico op HPP bij vaginale baring is verlaagd naar 3IU iv (langzaam toedienen in 5 minuten) (UV2). De onderhoudsdosering van 10 IU oxytocine in 4 uur blijft onveranderd.
• De profylactische dosis oxytocine voor vrouwen die klinisch bevallen zonder risicofactoren voor HPP is onveranderd: 5IU iv eenmalig of 10 IU im eenmalig (zonder onderhoudsdosering) (UV2) (indien gekozen voor profylaxe).
• Geef bij aanhoudend bloedverlies postpartum vanaf 500 mL niet meer volume in de vorm van kristalloïden dan er bloedvolume verloren is (UV3)
• Geef geen fibrinogeenconcentraat in de vroege behandeling van vrouwen postpartum met aanhoudend bloedverlies tussen 500 en 1500 mL. Overweeg toediening van fibrinogeenconcentraat in de klinische setting bij vrouwen met ongecontroleerd bloedverlies van 1500 mL of meer, zo mogelijk op geleide van laboratoriumafwijkingen passend bij een fibrinogeentekort en streef daarbij naar een fibrinogeenactiviteit >2g/l. De streefwaarde van fibrinogeen bij de behandeling van HPP is verlaagd van >2.5g/l naar >2g/l of Fibtem  A5 (Rotem Delta)  >11mm of Fibtem A5 (Rotem Sigma) >8mm  (UV4)
• Maak lokale afspraken over het gebruik van aanvullende uterotonica zoals methylergometrine en sulproston naast standaardbehandeling met oxytocine bij vrouwen met aanhoudend postpartum bloedverlies van 500 mL of meer. Beoordeel de effectiviteit van de behandeling om verdere interventies tijdig in te zetten (UV5).
• Geef aan alle vrouwen zonder risicofactoren voor HPP die klinisch bevallen, indien gekozen wordt voor profylaxe, oxytocine ter preventie van haemorrhagia postpartum. Geef aan  vrouwen met een verhoogd risico op haemorrhagia postpartum  een oxytocine bolus gevolgd door een onderhoudsdosering,  of carbetocine in plaats van oxytocine. In geselecteerde gevallen kunnen combinaties van oxytocine met methylergometrine of misoprostol worden overwogen, met inachtneming van de contra-indicaties en het bijwerkingenprofiel (UV6). In de RL uit 2013 werd carbetocine ter profylaxe van HPP niet genoemd.
• Overweeg intra-uteriene ballonplaatsing bij aanhoudend bloedverlies. Maak regionale afspraken over de beschikbaarheid van radiologische embolisatie indien intra-uteriene ballonplaatsing onvoldoende effect heeft (UV7). De intra-uteriene ballon werd in de RL uit 2015 niet genoemd.
• Hanteer bij patiënten met postpartum bloedingen het lokale HPP protocol. Neem (indien beschikbaar) TEG of ROTEM in dit behandelprotocol op om beleid t.a.v. stollingscorrectie daarop af te stemmen (UV8). Gebruik voor de TEG/ROTEM zwangerschapsspecifieke normaalwaarden. In de RL uit 2013 werd geen aanbeveling gedaan ten aanzien van TEG en ROTEM.

Uitgangsvraag: Wat is de meest aangewezen nazorg na HPP?

A. Voor de patiënte en haar partner

Haemorrhagia postpartum  kan een ingrijpende gebeurtenis zijn voor de patiënte en haar naasten en kan als traumatisch ervaren worden.

Tijdens de behandeling van HPP is duidelijke en indien mogelijk geruststellende communicatie met patiënte en haar partner belangrijk waarbij patiënte en/of haar partner regelmatig over het beloop geïnformeerd wordt en noodzakelijke interventies indien mogelijk met patiënte afgestemd worden. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de angst en stress die gepaard gaat met HPP. Voor patiënte en haar partner kan de situatie ongecontroleerd en levensbedreigend ogen, terwijl er wel degelijk controle is. Het is belangrijk om dit uit te stralen om te voorkomen dat patiënte de HPP als traumatisch ervaart. Het is te overwegen om één teamlid aan te wijzen voor deze taak.

Na de behandeling van haemorrhagia postpartum  zal een gestructureerd gesprek met een direct betrokken zorgverlener aan patiënte en haar partner (of een andere vertrouwenspersoon) aangeboden worden. Soms zijn er meerdere gesprekken nodig. Het wordt aanbevolen om deze gesprekken te documenteren.

Mogelijke gespreksonderwerpen zijn:

- beloop en behandeling van HPP en de beleving van patiënte en haar partner

- fysiek herstel van HPP, individuele korte en langetermijn gevolgen

- mentaal herstel van HPP, wees alert op aanwijzingen voor post-traumatische stressstoornis en depressie

- herhalingsrisico en adviezen ten aanzien van de volgende partus

- op indicatie aanbieden van aanvullend onderzoek (bijv. onderzoek naar bloedingsneiging)

- aanbieden van vervolggesprekken

- adviezen over hoe te handelen bij traag herstel of zorgen omtrent het mentale welzijn

- pro-actief informeren van andere hulpverleners (bijv. huisarts, verloskundige, kraamzorg)

B. Voor betrokken zorgverleners

Een laagdrempelige debriefing met het obstetrische (en multidisciplinaire team) vlak na de behandeling van HPP biedt de mogelijkheid om de medische zorg en de communicatie binnen het team te evalueren en om direct leer- en verbeterpunten te benoemen.

Haemorrhagia postpartum  kan ook voor zorgverleners een ingrijpende gebeurtenis zijn met grote impact op hun mentaal welzijn en functioneren.

Een debriefing van het team na afloop is aan de ene kant zinvol om de zorg medisch-inhoudelijk te evalueren, maar is aan de andere kant ook een gelegenheid om de impact op betrokken hulpverleners in kaart te brengen.

Peer support, een vorm van laagdrempelige intercollegiale steun, kan helpen bij de verwerking van ingrijpende gebeurtenissen rondom haemorrhagia postpartum .

Als deze interventie onvoldoende blijkt, kan psychologische behandeling aangewezen zijn.