Urinesediment na urinestrip analyse
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van het bevestigen van een positieve urinestrip (urinedipstick) met urinesedimentanalyse bij patiënten met onverklaarde (asymptomatische) microscopische hematurie en kan deze stap overgeslagen worden, zodat alleen urinestrip analyse kan worden toegepast?
Aanbeveling
Sluit voorafgaand aan urinesedimentanalyse voor de hand liggende oorzaken van hematurie of van een positieve urine dipstickuitslag uit.
Bevestig een positieve uitslag van de dipstick voor het erytrocytentestveld bij patiënten zonder evidente verklaring voor de hematurie altijd door middel van urinesedimentanalyse.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematische literatuuranalyse verricht, maar deze heeft geen literatuur opgeleverd die aan de PICO voldeed. Enkele artikelen die niet aan de PICO voldeden en enkele bestaande richtlijnen zijn gebruikt voor het schrijven van de overwegingen.
Afhankelijk van de gescreende populatie varieert de prevalentie van asymptomatische microscopische hematurie onder gezonde vrijwilligers tussen de 2,4% en 31,1% (Davis, 2012; Loo, 2013; Tan, 2018; Barocas, 2020). De differentiaaldiagnose van (asymptomatische) microscopische hematurie omvat een breed scala aan urologische, gynaecologische en nefrologische aandoeningen, waarbij bij ongeveer 3% van de patiënten een urogenitale maligniteit wordt gevonden. Het risico hierop is sterk afhankelijk van factoren als geslacht, leeftijd, roken en de mate van hematurie (Davis, 2012; Loo, 2013; Tan, 2018; Barocas, 2020).
In bestaande richtlijnen varieert de rol van dipstick analyse in het vaststellen van microscopische hematurie. Europese richtlijnen (EAU; NICE; BAUS/RA) vermelden weinig over dipstick- en urinesedimentanalyse (Anderson, 2008; Jefferies, 2015; Linder, 2018); andere richtlijnen, zoals de NVU Richtlijn Hematurie (2010) en Noord-Amerikaanse richtlijnen (Wollin, 2009; Davis, 2012; Kassouf, 2015; Nielsen, 2016; Barocas, 2020), stellen dat dipstick analyse alleen niet toereikend is om (asymptomatische) microscopische hematurie vast te stellen. Over het algemeen wordt aanbevolen om bij een (zwak)positieve urinedipstick voor het erytrocytentestveld (meer dan 5-10 erytrocyten/µL, spoor) voor de hand liggende oorzaken van hematurie of van een positief resultaat op de dipstick uit te sluiten. Mogelijke voor de hand liggende oorzaken van hematurie zijn urineweginfectie, menstruatie, recente seksuele activiteit, intensieve fysieke inspanning of recente urologische interventies. Een positief resultaat voor het erytrocytentestveld op de dipstick kan (naast hematurie) worden veroorzaakt door hemoglobinurie, myoglobinurie of de aanwezigheid van oxiderende stoffen zoals povidonjodium. Rode of donkergekleurde urine zonder (zwak)positieve dipstick kan voorkomen bij kleurstoffen uit voeding (bijv. rode bieten, rabarber, zwarte bessen) of medicijnen (bijv. rifampicine), verhoogde metabolieten bij bepaalde aandoeningen (bijv. porfyrie, alkaptonurie) of toxische stoffen (bijv. lood, kwik).
Als een (zwak)positief resultaat op de dipstick onverklaard blijft, verdient het de aanbeveling om dit resultaat te verifiëren door middel van urinesedimentanalyse. Wanneer met deze aanvullende analyse hematurie wordt bevestigd, wordt microscopische beoordeling van erytrocytenmorfologie en erytrocytencilinders aanbevolen om het onderscheid tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorsprong van de bloeding te maken (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eenduidige_en_accurate_laboratoriumdiagnostiek_bij_hematurie/indicatie_en_patientengroep_bij_hematurie.html). Aanwezigheid van een verhoogd percentage morfologisch afwijkende erytrocyten (dysmorfe erytrocyten) en/of erytrocytencilinders kan wijzen op een glomerulaire oorsprong van de bloeding (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eenduidige_en_accurate_laboratoriumdiagnostiek_bij_hematurie/kwaliteitsborging_bij_hematurie/rapportage_bij_hematurie.html). Met deze diagnostische work-up kan onnodige en potentieel invasieve vervolgdiagnostiek, mogelijk gepaard gaand met hoge kosten, onrust en morbiditeit, voorkomen worden (Woolhandler, 1989; Huussen, 2006; Crop, 2010; Rao, 2010; Bradley, 2016; Koo, 2016).
Dipstick analyse wordt beschouwd als een methode met een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit voor het aantonen van hematurie (Messing, 1987). Mede vanwege de toegankelijkheid en de lage kosten, wordt dipstick analyse in de eerste lijn veelvuldig uitgevoerd als een initiële screeningstest aansluitend aan een consult. Ondanks de voordelen is het belangrijk op te merken dat dipstick analyse geen kwantitatieve bepaling is. Bij de meeste dipsticks wordt de kleuromslag op het erytrocytenveld waarneembaar vanaf 5-10 erytrocyten per µL (dit komt overeen met meer dan twee erytrocyten per gezichtsveld bij urinesedimentanalyse). Dit aantal is afhankelijk van de fabrikant en vormt een tussencategorie, die als spoor, zwak positief of 1+ wordt beschreven. De studies over de diagnostische accuratesse van dipstick ten opzichte van microscopische analyse van het urinesediment (referentietest) zijn zeer heterogeen en moeilijk met elkaar te vergelijken voor een betrouwbare conclusie (Rodgers, 2006). Er ontbreekt vaak informatie over de analytische bias en gevoeligheid van de gebruikte dipstick en veelal is het geïncludeerde patiënten cohort ongeschikt of onvoldoende beschreven. De gebruikte afkapwaarde bij de referentietest varieert tussen 1 en 20 erytrocyten per gezichtsveld; afhankelijk hiervan varieert de sensitiviteit van dipstick analyse tussen 20% en 100% en de specificiteit tussen 18% en 100% (Rodgers, 2006) . Bij een afkapwaarde van meer dan drie erytrocyten per gezichtsveld is de sensitiviteit voor erytrocyten of vrij hemoglobine 92%, terwijl de specificiteit 57% is (Rodgers, 2006).
Op basis van een recentere studie (Aper, 2021) en praktijkervaringen komt 85-100% van de negatieve dipstickuitslagen voor het erytrocytentestveld overeen met een negatieve urinesedimentanalyse (het aantal erytrocyten onder de afkapwaarde, gedefinieerd voor de desbetreffende fabrikant door het laboratorium). Van de positieve dipstickuitslagen (spoor tot 5+) kan 5 tot 80% niet bevestigd worden met urinesedimentanalyse. Mogelijke verklaringen voor de discrepantie tussen twee methodes kunnen liggen in de mate van cel lysis en de aanwezigheid van interferenties zoals myoglobine- of microbiële peroxidase (Franz, 1999).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De werkgroep ziet geen nadelen voor de patiënt wat betreft het bevestigen van de dipstick met urinesedimentanalyse (eventueel aangevuld met de morfologische beoordeling van erytrocyten en erytrocytencilinders in de urine). Het is in het voordeel van de patiënt om tot een correcte verwijzing te komen en onnodige, potentieel invasieve diagnostiek te voorkomen. Mogelijk brengt de aanvullende diagnostiek praktische en logistieke bezwaren met zich mee voor de patiënt, bijvoorbeeld als dit betekent dat er een tweede monster moet worden ingeleverd.
Kosten (middelenbeslag)
Aanvullende urinesedimentanalyse, eventueel inclusief morfologische beoordeling van erytrocyten en erytrocytencilinders, zal extra kosten met zich meebrengen. Hoewel hier in de literatuur geen wetenschappelijke onderbouwing voor is, is de werkgroep ervan overtuigd dat de gunstige effecten van deze analytische verificatie opwegen tegen de extra kosten. Een hogere diagnostische accuratesse van het screenend urineonderzoek zal naar verwachting resulteren in een efficiënter diagnostisch traject, wat onderaan de streep een kostenbesparing oplevert.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Vanuit het oogpunt van de zorgverleners en de laboratoria verwacht de werkgroep geen belemmerende factoren met betrekking tot de bevestiging van positieve dipstickuitslagen door middel van urinesedimentanalyse.
Rationale voor de aanbevelingen
Op basis van de beschikbare literatuur kan geen duidelijke aanbeveling worden gegeven over de meerwaarde van het bevestigen van een positieve dipstick voor het erytrocytentestveld door middel van urinesedimentanalyse bij (asymptomatische) patiënten met een onverklaarde microscopische hematurie. Omdat de analytische bias en gevoeligheid van de gebruikte dipstick per fabrikant kunnen verschillen en dipstickanalyse over het algemeen een lage specificiteit heeft, wordt bevestiging van een positieve dipstickuitslag door middel van urinesedimentanalyse aanbevolen. Theoretisch en op basis van praktijkervaringen van experts is de werkgroep van mening dat urinesedimentanalyse pas zinvol is na uitsluiting van voor de hand liggende oorzaken van hematurie of een positieve dipstickuitslag voor het erytrocytentestveld. Afhankelijk van lokale afspraken omtrent logistiek met het uitvoerende laboratorium kan de diagnostiek verder worden uitgebreid met de morfologische beoordeling van erytrocyten en erytrocytencilinders.
Onderbouwing
Achtergrond
Het overgrote deel van de huisartsen voert een urinestrip analyse uit als onderdeel van hun routinescreening en/of consult, ook wel bekend als urinesticktest, urineteststrook of urinedipstick (hierna: dipstick). Bij een aanzienlijk percentage van de patiënten wordt microscopische hematurie gevonden. Volgens de huidige aanbevelingen (NVU Richtlijn Hematurie, 2010; Ketel, 2020) zou een persisterend positieve dipstick (twee van de drie dipsticks positief binnen enkele weken) geverifieerd moeten worden door middel van urinesedimentanalyse. In de praktijk gebeurt dit niet altijd en is het onduidelijk of deze extra stap meerwaarde heeft.
Samenvatting literatuur
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the selection criteria. A number of studies that did not meet the PICO, but were considered relevant for the subject, as well as a few existing guidelines, were used to write the considerations.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the evidence on the superiority of a two-step approach (dipstick combined with urine sediment analysis) over a one-step approach (dipstick only), to identify the underlying the cause of (asymptomatic) microscopic hematuria?
P patients: Asymptomatic patients with (micro)hematuria
I intervention: Dipstick followed by urine sediment analysis
C control: Only dipstick
R reference: Underlying cause of hematuria identified (nephrological or urological cause , malignancy of urinary tract, urolithiasis)
O outcome: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity), survival, morbidity
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the diagnostic accuracy as a critical outcome measure; and survival and morbidity as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above, but used the definitions used in the studies.
The working group did not define a minimal clinically (patient) important difference a priori.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from January 1st, 2000, to October 22nd, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 343 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) the study compared dipstick followed by urine sediment analysis with the use of only dipstick; 2) the underlying cause of hematuria was reported.
Initially, thirteen studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all thirteen studies were excluded (see Table of excluded studies under the Methods tab).
Results
None of the studies resulting from the literature search were included in the literature analysis and hence no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- Anderson J, Fawcett D, Feehally J, Goldberg L, Kelly MJ, MacTier R, Unit SK. Joint consensus statement on the initial assessment of haematuria. BAUS/RA Guidelines. 2008 Jul;2008:1-5.
- Aper SJA, Gijzen K, Luimstra JJ, van der Valk JTMH, Russcher A, Koçer RG, Liesting EC, Jacobs LHJ, Lentjes EGWM, Demir AY. Evaluation of the Atellica® UAS 800: a new member of the automated urine sediment analyzer family. Scand J Clin Lab Invest. 2021 Nov;81(7):585-592.
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, Downs TM, Gross CP, Hamilton BD, Kobashi KC, Lipman RR, Lotan Y, Ng CK, Nielsen ME, Peterson AC, Raman JD, Smith-Bindman R, Souter LH. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-786.
- Bradley MS, Willis-Gray MG, Amundsen CL, Siddiqui NY. Microhematuria in Postmenopausal Women: Adherence to Guidelines in a Tertiary Care Setting. J Urol. 2016 Apr;195(4 Pt 1):937-41.
- Brigden ML, Edgell D, McPherson M, Leadbeater A, Hoag G. High incidence of significant urinary ascorbic acid concentrations in a west coast population--implications for routine urinalysis. Clin Chem. 1992 Mar;38(3):426-31.
- Canadian Urological Association. Guidelines: Levels of evidence and grades of recommendation. Asymptomatic microscopic hematuria (https://www.cua.org/guidelines?specialty=All&topic=All&type=All&tools=All&keyword=hematuria&items_per_page=10)
- Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, Messing EM, Miller SD, Peterson AC, Turk TM, Weitzel W; American Urological Association. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 Suppl):2473-81.
- Franz M, Hörl WH. Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I: pathophysiology and diagnostic techniques. Nephrol Dial Transplant. 1999 Nov;14(11):2746-53.
- Jefferies ER, Brewster SF; BAUS Section on Oncology. Urological recommendations from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline, June 2015: Suspected cancer: recognition and referral. BJU Int. 2016 Jun;117(6):857-60.
- Ketel I, Teunissen D. Microscopisch erytrocytenverlies in de urine. Huisarts en wetenschap. 2020 Nov;63(11):63-6.
- Kassouf W, Aprikian A, Black P, Kulkarni G, Izawa J, Eapen L, Fairey A, So A, North S, Rendon R, Sridhar SS, Alam T, Brimo F, Blais N, Booth C, Chin J, Chung P, Drachenberg D, Fradet Y, Jewett M, Moore R, Morash C, Shayegan B, Gotto G, Fleshner N, Saad F, Siemens DR. Recommendations for the improvement of bladder cancer quality of care in Canada: A consensus document reviewed and endorsed by Bladder Cancer Canada (BCC), Canadian Urologic Oncology Group (CUOG), and Canadian Urological Association (CUA), December 2015. Can Urol Assoc J. 2016 Jan-Feb;10(1-2):E46-80.
- Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int. 2018 Feb;121(2):176-183.
- Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, Landa HM, Mariani AJ, Nicolaisen G, Aspera AM, Jacobsen SJ. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc. 2013 Feb;88(2):129-38.
- Mazouz B, Almagor M. False-positive microhematuria in dipsticks urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin Biochem. 2003 May;36(3):229-31.
- Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol. 1987 May;137(5):919-22.
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC). (2022). Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie. FMS-Richtlijnendatabase https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eenduidige_en_accurate_laboratoriumdiagnostiek_bij_hematurie/startpagina_-_eenduidige_en_accurate_laboratoriumdiagnostiek_bij_hematurie.html
- Nielsen M, Qaseem A. Hematuria as a Marker of Occult Urinary Tract Cancer. Ann Intern Med. 2016 Oct 18;165(8):602.
- Rao PK, Gao T, Pohl M, Jones JS. Dipstick pseudohematuria: unnecessary consultation and evaluation. J Urol. 2010 Feb;183(2):560-4.
- Rao PK, Jones JS. How to evaluate 'dipstick hematuria': what to do before you refer. Cleve Clin J Med. 2008 Mar;75(3):227-33.
- Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J, Neal D, Duffy S, Ritchie G, Kleijnen J, Westwood M. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006 Jun;10(18):iii-iv, xi-259.
- Shaw ST Jr, Poon SY, Wong ET. 'Routine urinalysis'. Is the dipstick enough? JAMA. 1985 Mar 15;253(11):1596-600.
- Tan WS, Sarpong R, Khetrapal P, Rodney S, Mostafid H, Cresswell J, Hicks J, Rane A, Henderson A, Watson D, Cherian J, Williams N, Brew-Graves C, Feber A, Kelly JD; DETECT I Trial Collaborators. Can Renal and Bladder Ultrasound Replace Computerized Tomography Urogram in Patients Investigated for Microscopic Hematuria? J Urol. 2018 Nov;200(5):973-980.
- Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J. 2009 Feb;3(1):77-80.
- Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. Hematuria and proteinuria. JAMA. 1989 Sep 1;262(9):1214-9.
Evidence tabellen
No studies were included in the analysis of the literature.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Apeland, 2001 |
Not conform PICO (bright field microscopy versus automated urine flowmetry: Sysmex UF-100) |
|
Bradley, 2016 |
Not conform PICO (adherence to the current AUA asymptomatic microhematuria guidelines in a tertiary care referral center) |
|
Davis, 2012 |
Wrong study design (guideline) |
|
Jubber, 2020 |
Not conform PICO (meta-analysis on non-visible hematuria in the diagnosis of malignity) |
|
Khan, 2002 |
Wrong comparison |
|
Matulewicz, 2017 |
Wrong comparison |
|
Mishriki, 2008 |
Wrong comparison |
|
Rao, 2010 |
Wrong comparison |
|
Rodgers, 2006 |
Wrong comparison (systematic review on dipstick tests against a reference standard of microscopy) |
|
Rothschild, 2016 |
Not conform PICO (monitoring of the genitourinary system and renal health of patients via urine testing strips) |
|
Todenhöfer, 2013 |
Not conform PICO (comparison of four noninvasive urinary tests) |
|
Wakui, 2000 |
Not conform PICO (use of urinary red cell volume distribution curves) |
|
Zamanzad, 2009 |
Wrong comparison (dipstick versus microscopic sediment urinalysis) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2023
Laatst geautoriseerd : 01-05-2023
Geplande herbeoordeling : 01-05-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2028 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Algemene gegevens
De Patiëntenfederatie Nederland en Leven met Blaas- of Nierkanker hebben de richtlijn goedgekeurd.
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
In dit project zal de huidige richtlijn Hematurie worden herzien. De huidige richtlijn is verjaard
(2010) en voldoet niet aan de methodologische kwaliteitseisen van Richtlijnen 2.0.
Doel van de richtlijn
Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.
Afbakening van de richtlijn
De aard en omvang
Deze richtlijn bespreekt onder meer de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan zowel de diagnostiek van macroscopische als microscopische hematurie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor met name urologen, maar ook aanpalende disciplines die met de diagnostiek van hematurie te maken hebben, zoals radiologen, nefrologen en klinisch chemici.
Doel en doelgroep
Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is met name bedoeld voor urologen. Voor de volgende disciplines is het ook waardevol om kennis te nemen van de richtlijn: huisartsen, radiologen, internisten, nefrologen en klinisch chemici.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hematurie. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, OLVG, NVU (voorzitter)
- Dr. P.W. (Paul) Veenboer, uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen en UMCG, NVU
- Dr. L.S. (Laura) Mertens, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVU
- Dr. B.P. (Bart) Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVU
- Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis Almere, NIV
- Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum Amersfoort, NVKC
- Dr. E.M. (Eelco) Fennema, heelkunde, UMC Groningen, NVvH (tot mei 2022)
- Drs. S. (Saskia) Kolkman, radioloog, Amsterdam UMC, NVvR (tot mei 2021)
- Drs. B. (Bram) Westerink, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVvR (vanaf mei 2021)
Namens patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker
- Dr. H. (Hans) Ubbels, patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (tot mei 2021)
- Drs. E. (Else) Wolak, NFK
Klankbordgroep
- Dr. C.F. La Chapelle, urogynaecoloog, Elkerliek ziekenhuis (tot januari 2023) daarna Viecuri, NVOG
- Dr. M.E. (Mariëlle) Donker, gynaecoloog, Diaconessen Ziekenhuis Utrecht, NVOG
- Dr. J.G. (Iris) Ketel, NHG
- Drs. A.J. (Aart) van der Molen, radioloog, LUMC, NVvR
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
* Voorzitter werkgroep Hovius |
Uroloog, OLVG Amsterdam |
Lid kwaliteitsvisitatie NVU (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Demir |
Klinisch Chemicus, Meander MC, Amersfoort |
Voorzitter FMS-NVKC Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij bloed in urine (hematurie) (vacatiegelden) Medisch Coördinator voor de eerstelijn, Meander MC (betaald) Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald) |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
15/04/2020 |
Geen restrictie |
|
Mertens |
Uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Deelname werkgroep Europese richtlijn spierinvasief en gemetastaseerd blaascarcinoom |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
nvt |
26/06/2020 |
Geen restrictie |
|
Schrier |
Uroloog, opleider Urologie JBZ |
Proctor robotchirurgie (begeleidt onervaren urologen bij opstarten robotchirurgie) |
geen |
Nee |
geen |
geen |
geen |
28/06/2020 |
Geen restrictie |
|
Ubbels |
Patientenvereniging Leven met blaas- of nierkanker |
Vrijwilliger, niet betaald |
geen |
Nee |
geen |
geen |
geen |
24/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Veenboer |
Uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen (0,6 FTE) en UMCG (0,2 FTE) |
Redactielid Urograaf |
geen |
geen |
geen |
geen |
In 2019 eenmalig vergoeding ontvangen van Sanofi voor EAU review van nieuwe chirurgische behandelingen voor BPH, in 2019 eenmalig vergoeding van Astra Zeneca voor congresbezoek. |
02/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Boonstra |
Internist-nefroloog in het Flevoziekenhuis te Almere |
Principal Investigator voor Fidelio en Figaro studie, internationale multicenter trial bij diabetes mellitus patiënten met nefropathie, met betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
23/06/2020 |
Geen restrictie (Genoemde onderzoeken hebben geen relatie met de diagnostiek van hematurie) |
|
Wolak |
Projectleider Patientenorganisatie Leven met blaas- of nierkanker, neem in deze hoedanigheid deel aan de werkgroep (16 uur). Projectleider kwaliteit van zorg NFK (16 uur) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Werkzaam bij patiëntenorganisatie, geen boegbeeldfunctie. |
Nee |
11/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Kolkman |
Radioloog, 80% aanstelling |
Screeningsradioloog voor het BOB-MW (bevolkingsonderzoek borstkanker), betaald omvang 1 dagdeel per week |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
18/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Westerink |
Radioloog, Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis - Nederlands Kanker Instituut |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
07/11/2022 |
Geen restrictie |
|
Fennema |
Traumachirurg, UMCG |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
28/10/2020 |
Geen restrictie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ketel |
Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, Kaderhuisarts Urogynaecologie Zorroo Oosterhout, waarnemend huisarts regio Eindhoven |
deelname werkgroep richtlijn herziening PCOS, FMS kennisinstituut, betaald |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
31/08/2020 |
Geen restrictie |
|
van der Molen |
Radioloog, LUMC Leiden |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
In afgelopen 3 jaar consultancy fees ontvangen van Guerbet; ging over publicatie over contrastmiddelen veiligheid (contrast nefropathie preventie) |
24/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Donker |
Urogynaecoloog, Diakonessenhuis Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14/11/2022 |
Geen restrictie |
|
La Chapelle |
Urogynaecoloog, Viecuri, Venlo |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
18/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Adviseurs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mostovaya |
Senior adviseur Kennisinstituut FMS |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
|
Van der Lee |
Senior adviseur Kennisinstituut FMS |
Onderzoeker Amsterdam UMC (0,05 FTE) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van Leven met blaas- of nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Leven met blaas- of nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Instructies voor urineverzameling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Urinesediment na urinestrip analyse |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module De rol van urine biomarkers bij de diagnostiek van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Radiologische diagnostiek van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Herevaluatie na negatieve analyse bij hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Hematurie en antistolling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 7 Organisatie van zorg. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn om de registratielast niet toe te laten nemen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.