Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie

Initiatief: NVKC Aantal modules: 15

Indicatie en patiëntengroep bij hematurie

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine en bij welke patiëntengroep?

Aanbeveling

Voer morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine uit bij patiënten met onverklaarde hematurie, om onderscheid te kunnen maken tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorzaken van de hematurie.

Overwegingen

In Nederland hebben laboratoria hun werkprocessen rondom urinediagnostiek op verschillende manieren georganiseerd. In het algemeen is de urinestripanalyse de eerste stap in het diagnostisch proces. Bij afwijkende testvelden voor erytrocyten (hemoglobine), leukocyten en/of eiwit (albumine), wordt er vaak automatisch een urinesedimentanalyse uitgevoerd. Urinesedimentanalyse kan ook afzonderlijk aangevraagd worden en sommige laboratoria voeren dit altijd uit i.c.m. urinestripanalyse. Morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine is meestal een separaat diagnostisch proces. In sommige instellingen is dit altijd automatisch i.c.m. een strip- en/of sedimentanalyse, terwijl dit bij anderen niet is gecombineerd.

 

De NVU Richtlijn Hematurie (Nederlandse Vereniging voor Urologie, (NVU), 2010, momenteel onder herziening) beveelt aan om urinesedimentanalyse uit te voeren bij (asymptomatische) aanhoudende microscopische of bij twijfel over macroscopische hematurie. Urinesedimentanalyse wordt uitgevoerd ter bevestiging van een urinestripmeting (dipstick) positief voor erytrocyten (meer dan 5-10 erytrocyten/µL, spoor) en om met (microscopische) beoordeling van erytrocytenmorfologie en cilinders het onderscheid te maken tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorsprong van de bloeding (aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten en/of (erytrocyten)cilinders vs isomorfe erytrocyten). Een urinesediment wordt als positief voor erytrocyten beschouwd bij meer dan 3 erytrocyten/gv (gv, gezichtsveld, HPF, high power field) met manuele microscopie of een aantal erytrocyten boven de door het laboratorium geverifieerde afkapwaarde met automatische sedimentanalyse (afhankelijk van de methode 15-20 erytrocyten/µL).

Voorafgaand aan sedimentanalyse dient nagegaan te worden of er voor de hand liggende oorzaken voor hematurie of voor een positief resultaat op de urinestrip voor het erytrocyten testveld aanwezig zijn, waardoor sedimentanalyse niet bijdragend is. Mogelijke oorzaken van hematurie zijn urineweginfectie, menstruatie, recente seksuele activiteit, intensieve fysieke inspanning of recente urologische interventies. Naast hematurie kunnen ook hemoglobinurie, myoglobinurie of de aanwezigheid van oxiderende stoffen zoals povidonjodium (Betadine) een positief resultaat op de urinestrip voor het erytrocyten testveld veroorzaken. Rode of donkergekleurde urine zonder positieve urinestrip komt voor bij kleurstoffen uit voeding (bijv. rode bieten, rabarber, zwarte bessen) of uit medicijnen (bijv. rifampicine), verhoogde metabolieten bij bepaalde aandoeningen (bijv. porfyrie, alkaptonurie) of toxische stoffen (bijv. lood, kwik).

 

De American Urological Association (AUA) hanteert de grens van 3 erytrocyten/gv als positief voor hematurie (Barocas, 2020). Ook in deze richtlijn (‘Microhematuria: AUA/SUFU Guideline’) wordt aanbevolen dat voor de hand liggende oorzaken worden uitgesloten of opgelost voorafgaand aan (her)analyse. Zij adviseren conform de NVU bevestiging van een urinestripmeting (dipstick) middels urinesediment, met specifieke aandacht voor erytrocytenmorfologie en aanwezigheid van (cel)cilinders. Bij een negatief urinesediment wordt geadviseerd deze te herhalen.

 

In de Japanse richtlijn (Horie, 2014) wordt een afkapwaarde voor hematurie gehanteerd van 5 erytrocyten/gv of 20 erytrocyten/µL. Ieder urinesediment wordt standaard op morfologie van erytrocyten en aanwezigheid van cilinders beoordeeld, en in het geval van aanhoudende asymptomatische hematurie wordt aangeraden dit onderzoek jaarlijks te herhalen, ook als er geen afwijkingen worden gevonden. Als er ook sprake is van proteïnurie wordt doorverwijzing naar een nefroloog geadviseerd.

 

In de richtlijn ‘Asymptomatic microscopic hematuria in adults’ van de Canadian Urological Association (CUA, 2009) wordt microscopische hematurie gedefinieerd als meer dan 2 erytrocyten/gv bij twee microscopische analyses, na exclusie van recente sportieve of seksuele activiteit, menstruatie of operatie. Bij de aanwezigheid proteïnurie en een positieve erytrocytenmeting in de urine wordt microscopisch onderzoek naar aanwezigheid van erytrocytencilinders en dysmorfe erytrocyten aanbevolen om te onderscheiden tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorzaken.

 

De Clinical and Laboratory Standards Institute richtlijn ‘Urinalysis’ stelt dat ieder laboratorium individueel de beslissing zou moeten nemen om microscopische analyse (inclusief erytrocytenmorfologie en aanwezigheid van cilinders) uit te voeren, afhankelijk van zijn specifieke patiënten populatie (CLSI, 2009). Genoemde redenen voor het uitvoeren van aanvullende analyse zijn ter diagnose van ziekte; monitoring bij asymptomatische, aangeboren of erfelijke ziektes, of monitoring van voortgang, effectiviteit en complicaties bij therapie.

 

De ‘European Urinalysis Guidelines’ (ECLM, 2000) benadrukt dat de medische relevantie de belangrijkste indicator moet zijn, en dat alleen bij relevante symptomen of ziekte aanvullend urineonderzoek moet worden ingezet. Bij aanwezigheid van erytrocyten in een gestandaardiseerde ochtendurine (visueel of met dipstick) wordt aangeraden om de urine microscopisch te beoordelen, inclusief dysmorfe- en isomorfe erytrocyten en cilinders, en daarbij te screenen op proteïnurie. Ook in deze richtlijn wordt aangeraden om eerst onderliggende problemen (zoals urineweginfectie) uit te sluiten.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is internationale consensus dat microscopische analyse van het urinesediment richting kan geven naar de etiologie van (aanhoudende) microscopische hematurie, zowel bij kinderen als volwassenen. Over het algemeen wordt een urineteststrip positief voor erytrocyten als eerste indicatie genoemd om het urinesediment nader te onderzoeken. Voorafgaand aan sedimentanalyse dienen voor de hand liggende oorzaken voor hematurie, zoals menstruatie, urineweginfectie of intensieve beweging, etc. door de aanvrager uitgesloten te worden. De afkapwaarden variëren, waarbij de NVU richtlijn Hematurie meer dan 3 erytrocyten/gv of 15-20 erytrocyten/µL (de afkapwaarde is methode-afhankelijk), als positief beschouwt. Macroscopische hematurie is een indicatie voor verwijzing naar een uroloog, tenzij hier een duidelijke oorzaak voor is (zoals een urineweginfectie). De follow-up van (aanhoudende) hematurie is afhankelijk van de risicostratificatie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De werkgroep ziet geen nadelen voor de patiënt wat betreft de morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine. Het is in het voordeel van de patient om tot een correcte verwijzing te komen en onnodige, potentieel invasieve diagnostiek te voorkomen.

 

Kosten (middelenbeslag)

De gunstige effecten van aanvullende urinesedimentanalyse wegen in eerste instantie zeker op tegen de extra middelen. Manuele microscopische beoordeling legt een groter beslag op tijd en vraagt specifieke expertise, maar vergeleken met cystoscopie of een nierbiopt zijn de kosten verwaarloosbaar. De kans is groot dat met aanvullende analyse een van die twee bespaard kan worden, wat zowel een gunstig effect heeft op de kosten als op de impact voor de patiënt (Huussen, 2006; Crop, 2010; Koo, 2016).

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing dat regelmatige follow-up bij aanhoudende onverklaarde (asymptomatische) microscopische hematurie een gunstig effect heeft op de levensverwachting van patiënten. Bij overdiagnostiek leggen de kosten in verhouding een hoger beslag op de middelen.

 

Haalbaarheid en implementatie

In de meeste laboratoria in Nederland is de apparatuur en kennis aanwezig om (microscopische) urinesedimentanalyse uit te voeren. Echter, voor de morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine is specialistische kennis en expertise nodig. Dit zou nadelige effecten kunnen hebben op de haalbaarheid. Tenslotte, niet in alle laboratoria komen aanvragen voor de beoordeling van dysmorfe erytrocyten frequent voor, met als gevolg dat er in die betreffende laboratoria minder expertise aanwezig is. Dit bemoeilijkt ook het bekwaam houden van analisten/laboratoriumspecialisten. De werkgroep is van mening dat op lokaal niveau werkafspraken dienen te worden gemaakt hoe deze diagnostiek het beste ingericht kan worden (bijvoorbeeld omtrent spoedaanvragen of aanvragen buiten kantooruren). Een generieke werkafspraak is niet mogelijk, omdat deze sterk afhangt van de patiëntengroep en de specifieke instelling.

 

Rationale voor de aanbeveling

De werkgroep heeft zich met name gericht op de adviezen die in bovenstaande richtlijnen werden gegeven over wanneer een urinesediment van waarde is. Op basis hiervan is een aanbeveling geformuleerd bij welke patiënten en in welke situatie in Nederland dit screenend onderzoek uitgevoerd dient te worden. De aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten en/of erytrocytencilinders is diagnostisch voor glomerulaire hematurie, en derhalve kan morfologische beoordeling in de urine belangrijke informatie geven over de onderliggende oorzaak van hematurie. Zo kan onnodige, potentieel invasieve, diagnostiek voorkomen worden (Huussen, 2006; Crop, 2010; Koo, 2016). De werkgroep is van mening dat dit zinnige diagnostiek is bij patiënten met onverklaarde hematurie, na uitsluiten van voor de hand liggende oorzaken.

Onderbouwing

Hematurie komt veelvuldig voor, 2,4-31,1% bij gezonde vrijwilligers (Mariani, 1989) en is met een aandeel van 20% een van de meest voorkomende urologische zorgvragen (Davis, 2012). Om de patiënten in het juiste zorgpad op te nemen en onnodige en mogelijke invasieve vervolgdiagnostiek te voorkomen kan de morfologie van erytrocyten en de aanwezigheid van celcilinders (m.n. erytrocytencilinders) in de urine worden beoordeeld. Het doel van deze module is om op basis van (internationale) richtlijnen een aanbeveling te formuleren bij welke patiënten en in welke situatie in Nederland dit screenend onderzoek uitgevoerd dient te worden.

Er is geen systematische search verricht voor deze uitgangsvraag, omdat deze zich niet liet omvatten door een zoekvraag en PICO.

  1. Barocas, D. A., Boorjian, S. A., Alvarez, R. D., Downs, T. M., Gross, C. P., Hamilton, B. D.,... & Souter, L. H. (2020). Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. The Journal of urology, 204(4), 778-786.
  2. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). (2009). Document GP16-A3-Urinalysis: Approved Guideline – Third Edition (GP16-A3), vol 29, No 4.
  3. Crop, M. J., De Rijke, Y. B., Verhagen, P. C., Cransberg, K., & Zietse, R. (2010). Diagnostic value of urinary dysmorphic erythrocytes in clinical practice. Nephron Clinical Practice, 115(3), c203-c212.
  4. Davis, R., Jones, J. S., Barocas, D. A., Castle, E. P., Lang, E. K., Leveillee, R. J.,... & Weitzel, W. (2012). Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. The Journal of urology, 188(6S), 2473-2481.
  5. Horie, S., Ito, S., Okada, H., Kikuchi, H., Narita, I., Nishiyama, T.,... & Muto, S. (2014). Japanese guidelines of the management of hematuria 2013. Clinical and experimental nephrology, 18(5), 679-689.
  6. Huussen, J., Koene, R. A. P., Meuleman, E. J. H., & Hilbrands, L. B. (2006). Diagnostic approach in patients with asymptomatic haematuria: efficient or not?. International journal of clinical practice, 60(5), 557-561.
  7. Koo, K. C., Lee, K. S., Choi, A. R., Rha, K. H., Hong, S. J., & Chung, B. H. (2016). Diagnostic impact of dysmorphic red blood cells on evaluating microscopic hematuria: the urologist’s perspective. International urology and nephrology, 48(7), 1021-1027.
  8. Kouri, T., Fogazzi, G., Gant, V., Hallander, H., Hofmann, W., & Guder, W. G. (ECLM).(2000). European urinalysis guidelines. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 60(sup231), 1-96.
  9. Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). (2010). FMS-Richtlijn hematurie, onder herziening.
  10. Wollin, T., Laroche, B., & Psooy, K. (2009). Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Canadian Urological Association Journal, 3(1), 77-80.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Indicatie en patiëntengroep

NVKC

2021

2026

5 jaar

NVKC

Herziene NVU richtlijn Hematurie


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Nefrologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS, projectnummer 55092985).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze evidence-based richtlijn heeft als doel om advies te geven voor de verzameling, voorbereiding, uitvoering, rapportage en interpretatie van de morfologische beoordeling van urine bij hematurie. Dit dient te leiden tot standaardisatie en harmonisatie van diagnostiek.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor laboratoriumspecialisten klinische chemie die in de praktijk te maken krijgen met de morfologische beoordeling van urine. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners, zoals internisten, nefrologen, urologen, kinderartsen en huisartsen, die instructies geven aan de patiënt over het verzamelen van materiaal en die de uitslagen interpreteren.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en zorg voor patiënten met hematurie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en/of hebben deelgenomen vanwege hun specifieke vakinhoudelijke expertise. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, voorzitter
  • Dr. J.J. (Jolien) Luimstra, AIOS klinische chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, vicevoorzitter
  • Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere, NIV/NFN
  • Dr. D.S. (David) Boss, klinisch chemicus, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVKC
  • Dr. R. (Rob) Castel, klinisch chemicus, Resultlaboratorium BV Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, NVKC
  • Prof. dr. L.B. (Luuk) Hilbrands, internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen
  • Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, NVU
  • Dr. J.J. (Janine) Hulstein, klinisch chemicus, Gelre, Apeldoorn, NVKC
  • Dr. W.H.A. (Helma) Kniest-de Jong, klinisch chemicus, Saltro, Utrecht, NVKC
  • Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
  • Dr. R.G.H.J. (Ronald) Maatman, klinisch chemicus, Medlon, Enschede, NVKC (tot januari 2020)
  • Dr. K. (Karin) Mohrmann, klinisch chemicus, Star-shl, Etten-Leur, NVKC
  • Dr. D.M. (Dorien) Rotteveel, klinisch chemicus, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVKC

 

Met dank aan

  • Dr. L.J.P. (Lourens) Nonkes voor zijn bijdrage aan de totstandkoming van de bijlage ‘Mini atlas’

 

Klankbordgroep

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, huisarts, NHG
  • Dr. C. (Caroline) Douma, internist-nefroloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp, NIV/NFN
  • Dr. H. (Huib) de Jong, kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
  • Drs. K. (Karen) Prantl, beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, NVN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. W.P.H.G. (Wilhelmine) Verboeket-van de Venne, kwaliteitsmedewerker, NVKC

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Neven werkzaam heden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Demir

Klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald),

werkgroeplid herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden)

geen

geen

geen

geen

geen

22-03-2019

geen

Boss

Klinisch chemicus, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

23-04-2019

geen

Castel

Klinisch chemicus, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

18-03-2019

geen

Hulstein

Klinisch chemicus, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn en Zutphen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

21-03-2019

geen

Kniest-de Jong

Klinisch chemicus, Saltro-Unilabs, Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

27-06-2019

geen

Lentjes

Klinisch chemicus, UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

12-05-2019

geen

Maatman

Klinisch chemicus, Medlon-Unilabs, Twente

geen

geen

geen

geen

geen

geen

24-06-2019

geen

Mohrmann

Klinisch chemicus, Star-SHL, Rotterdam

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald),

werkgroeplid NHG LESA labdiagnostiek

(vacatiegelden)

geen

geen

geen

geen

geen

03-07-2019

geen

Rotteveel-de Groot

Klinisch chemicus, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

20-03-2019

geen

Luimstra

AIOS klinische chemie,

Meander Medisch Centrum, Amersfoort

geen

geen

geen

geen

geen

geen

16-07-2019

geen

Hovius

Uroloog, OLVG, Amsterdam

VZ herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden),

tot nov 2019: bestuurslid NVU (penningmeester, vacatiegelden),

lid commissie Kwaliteitsvisitatie (vacatiegelden),

tot nov 2019: redactielid Urograaf/NTvU WeFURU, NVU

geen

geen

geen

geen

geen

18-07-2019

geen

Hilbrands

Internist-nefroloog, Hoofd afdeling nierziekten, Radboudumc, Nijmegen

Docent cursus ‘Morfologische beoordeling van het urinesediment’, georganiseerd door Hogeschool Arnhem-Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

02-11-2019

geen

Boonstra

Internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere

onderwijs AIOS huisartsengeneeskunde, betaald

geen

geen

geen

geen

geen

23-10-2019

geen

De Jong

Kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

01-07-2019

geen

Douma

Internist-nefroloog Spaarne Gasthuis, Hoofddorp/Haarlem

Programma commissie Dialysisis Initiatives Nephrology, lid Richtlijn Commissie NFN

geen

geen

geen

geen

geen

25-06-2019

geen

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker NHG (0.6 fte),

huisarts (0.2 fte)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

27-06-2019

geen

Prantl

Beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14-06-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland te betrekken bij de knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module Kwaliteitsborging. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld bij de huidige richtlijn. De reden hiervoor is dat nagenoeg alle medische laboratoria in Nederland zijn geaccrediteerd volgens de ISO 15189 norm, waarin kwaliteitsindicatoren gewaarborgd zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hematurie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de leveranciers Analis, Beckman Coulter, Menarini, Roche, Siemens en Sysmex via een knelpuntenanalyse. Een overzicht hiervan is opgenomen in de Bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld, die betrekking hebben op pre-analyse, analyse en post-analyse. De uitgangsvragen zijn in de schrijffase definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Voor uitgangsvragen die zich lieten omvatten door een zoekvraag en PICO (waarbij PICO staat voor patient/problem/population, intervention, comparison/control/comparator and outcome(s)), is een systematische search verricht. Bij een diagnostische zoekvraag wordt ervoor gekozen ook de referentietest (R) te vermelden en wordt overeenkomstig een PICRO in plaats van PICO opgesteld. Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De voor- en nadelen van de interventies zijn per uitkomstmaat beschreven in de overwegingen.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Kwaliteitsborging

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de kwaliteitsborging: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het komen tot een betrouwbare uitslag. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de kwaliteitsborging worden behandeld in de module Kwaliteitsborging.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P.,... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. bmj, 353.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. bmj, 353.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Zitzelsberger, L. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P.,... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Laboratoriumonderzoek