Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie
Uitgangsvraag
Wanneer dient een patiënt met microscopische of macroscopische hematurie verwezen te worden naar een nefroloog of uroloog?
Aanbeveling
Bepaal bij iedere patiënt die zich presenteert met (asymptomatische) microscopische hematurie de nierfunctie en de mate van proteïnurie.
Verwijs patiënten met hematurie in combinatie met persisterend ernstig verhoogde proteïnurie (>500 mg/24 uur of EKR >50 mg/mmol) of albuminurie (>300 mg/24 uur of AKR >30 mg/mmol), primair naar een internist-nefroloog, naast een eventuele urologische analyse bij patiënten met een matig tot hoog risico op een maligniteit.
Beschouw het urinesediment en de mate van dysmorfie van erytrocyten:
• bij dysmorfe erytrocyten in de urine en met name bij >5% acanthocyten en/of aanwezigheid van erytrocytencilinders, is er een aanwijzing voor glomerulaire hematurie; verwijs primair naar een internist-nefroloog.
• bij afwezigheid van dysmorfe erytrocyten in de urine en bij een matig tot hoog risico op een maligniteit; verwijs primair naar de uroloog.
• ook bij een laag percentage dysmorfe erytrocyten in de urine dient een patiënt alsnog naar internist-nefroloog verwezen te worden als er geen urologische verklaring voor de hematurie gevonden kan worden en het klinische beeld kan passen bij een relevante glomerulaire aandoening.
Verwijs patiënten met hematurie ten gevolge van een vermoeden/vastgestelde erfelijke nierziekte, bijvoorbeeld cystenieren, naar een internist-nefroloog.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het onderscheid tussen een glomerulaire en niet-glomerulaire oorzaak van hematurie blijft vaak lastig.
Khadra (2000) vond bij een groep van 1930 patiënten met (micro- en macroscopische) hematurie bij 9,8% een nefrologische oorzaak. Echter, in 60% van de gevallen werd geen diagnose gesteld (Khadra, 2000). Zichtbare hematurie heeft vaak een verklaring zoals kan worden afgeleid uit de symptomen bij anamnese in combinatie met klinische en laboratorium bevindingen.
In combinatie met risicofactoren, zoals mannelijk geslacht, toenemende leeftijd, roken, beroeps blootstelling aan urotheliale carcinogenen, een positieve familieanamnese, bestraling van het bekken en chronische inflammatie van de urinewegen kunnen urogenitale maligniteiten worden gevonden bij ongeveer 3% van de patiënten die worden geëvalueerd met microscopische hematurie (Loo, 2013).
Echter, de meest voorkomende oorzaken van microscopische hematurie zijn niet kwaadaardig: glomerulopathieën (bijvoorbeeld IgA nefropathie of dunne basaal membraan nefropathie) en ontsteking van de lagere urinewegen of nierstenen en goedaardige prostaat hypertrofie.
Overigens is een nefrogene oorzaak van (micro- of macroscopische) hematurie niet gelijk aan een glomerulaire oorzaak van hematurie; een bloeding uit een cyste bij cystenieren zal dan ook geen dysmorfe erytrocyturie laten zien, zoals wel gezien wordt bij glomerulaire hematurie bij bijvoorbeeld een IgA nefropathie.
Zorgvuldig onderzoek van het urinesediment is een belangrijke eerste stap in de analyse voor een glomerulaire aandoening (Cohen, 2003; NVKC richtlijn eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie). Maar dysmorfe erytrocyturie sluit een urologische aandoening geenszins uit. Zo bleek uit een retrospectieve analyse van Koo (2016) bij 411 opeenvolgende patiënten die zich presenteerden met microscopische hematurie, gedefinieerd als ≥ 3 ery’s/gv, die een volledige urologische en nefrologische evaluatie ondergingen, onder patiënten met > 40% dysmorfe erytrocyturie bij 33/97 (34%) patiënten een urologische aandoening en bij 28/97 (28,9%) een glomerulaire aandoening te bestaan (Koo, 2016). Bij 9/33 (27,3%) patiënten bleek het om een klinisch relevante maligniteit te gaan, en bij 17/33 (51,5%) patiënten bleek dadelijk urologische interventie noodzakelijk. Dit zou bij een groot deel van de patiënten niet zijn gevonden als er geen cystoscopie en/of CT was verricht.
De waarschijnlijkheid van een glomerulaire oorzaak neemt toe bij aanwezigheid van hypertensie, proteïnurie, achteruitgang van of een gestoorde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73m2), aanwezigheid van dysmorfe erytrocyturie, aanwezigheid van > 5% acanthocyten en/of erytrocytencilinders (Crop, 2010; Nagahama, 2005; Köhler, 1991). Zie ook Tabel 1. Op basis van de huidige literatuur zijn er geen eenduidige afkapwaarden bekend voor het aantal dysmorfe erytrocyten dat vereist is om een nefrologisch onderzoek achterwege te laten. Over het algemeen wordt aangenomen dat bij patiënten met 40% of meer dysmorfe erytrocyten een urologische analyse in eerste instantie achterwege kan blijven als er geen matig tot hoog risico is op maligniteit (Van der Snoek, 1994; Fogazzi, 2008). Hoe hoger het percentage dysmorfe erytrocyten is, des te groter is de kans op een glomerulaire aandoening. Bij een dysmorfe erytrocyturie van >80% kan er bijna een volledige zekerheid zijn dat er sprake is van een glomerulaire oorzaak. Daarentegen kan afwezigheid van dysmorfe erytrocyten een glomerulaire oorzaak van hematurie uitsluiten (Rodgers, 2006).
De aanwezigheid van proteïnurie naast hematurie is een sterkere voorspeller voor een nefrologische oorzaak dan het percentage dysmorfe erytrocyten per se (Koo 2016; Cohen, 2003; Brenner, 2008). Als grenswaarde wordt een albumine uitscheiding van > 300 mg/24 uur aangehouden of een ochtendurine albumine/kreatinine ratio >30 mg/mmol zoals vermeld in de NHG / NIV richtlijn chronische nierschade. Urinescreening met teststroken is veelal positief vanaf een eiwit(albumine)concentratie van ongeveer 100-300 mg/l. Een positieve urineteststrook voor eiwit samen met hematurie waarbij een urineweginfectie niet waarschijnlijk wordt geacht, rechtvaardigt dan ook een nefrologische analyse. Bij forse macroscopische hematurie kan enig eiwit uit het serum in de urine worden aangetoond, maar een proteïnurie van > 1 g/24 uur past meestal bij een nefrogene oorzaak.
Patroonherkenning bij verwijzing en analyse van asymptomatische hematurie blijft vooralsnog een belangrijke rol spelen (zie Tabel 1).
Tabel 1. Aanwijzingen voor nefrogene oorzaak van hematurie
|
Voorgeschiedenis van nierziekten en/of systeemziekten |
|
Familieanamnese (bijv. cystenieren, sikkelcelziekte, ziekte van Alport) |
|
Anamnese (bijv. recente luchtweginfectie, vochtretentie, oligurie, hypertensie, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, doofheid, oogafwijkingen) |
|
Lichamelijk onderzoek: met name verhoogde bloeddruk, oedemen, huidafwijkingen |
|
Laboratoriumonderzoek:
|
* NVKC richtlijn eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie
Conclusies
Zowel microscopische als macroscopische hematurie kan voorkomen bij nefrologische of urologische oorzaken van hematurie (Brenner, 2008; Khadra, 2000).
Proteïnurie (> 500 mg/24 uur) in combinatie met (microscopische) hematurie en/of achteruitgang in nierfunctie is sterk voorspellend voor een nefrologische oorzaak (Cohen, 2003; Brenner, 2008).
Een percentage van meer dan 80% dysmorfe erytrocyten en/of aanwezigheid van meer dan 5% acanthocyten en/of erytrocytencilinders zijn sterke aanwijzingen voor een glomerulaire oorzaak van hematurie en hierbij kan er in eerste instantie worden afgezien van urologisch onderzoek (Rodgers, 2006).
Glomerulaire hematurie kan niet worden uitgesloten bij aanwezigheid van een laag percentage dysmorfe erytrocyten (Koo, 2016), maar wel bij afwezigheid van dysmorfe erytrocyten (Rodgers, 2006).
Aanwezigheid van (een laag percentage) dysmorfe erytrocyten in de urine is onvoldoende om cystoscopie en radiologisch onderzoek van de urinewegen overbodig te maken voor het uitsluiten van een urologische aandoening (Rodgers, 2006; Fogazzi, 2008, Koo, 2016).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patroonherkenning met een anamnese van de medische voorgeschiedenis, symptomen en risicofactoren voor urogenitale maligniteiten, in combinatie met aanvullend bloedonderzoek zal kunnen leiden tot een onderscheid of er sprake is van een nefrologische of urologische oorzaak van (asymptomatische) hematurie, alhoewel het onderscheid buitengewoon lastig kan zijn.
Het is van belang dat bij microscopische hematurie met een gestoorde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73m2) en/of proteïnurie allereerst een glomerulaire ziekte wordt uitgesloten, alvorens eventueel bij het niet kunnen bevestigen hiervan, alsnog te verwijzen naar de uroloog. Andersom, dient hematurie al dan niet in combinatie met risicofactoren voor urogenitale maligniteiten zonder een nierfunctie stoornis en/of proteïnurie allereerst door de uroloog te worden geëvalueerd.
Het bepalen van de nierfunctie en proteïnurie bij gediagnosticeerde (microscopische) hematurie zal bijdragen aan het zo spoedig mogelijk herkennen van een nefrologische dan wel urologische oorzaak en juiste verwijzing.
Kosten (middelenbeslag)
In tegenstelling tot patiënten met macroscopische hematurie, waarbij iedereen urologische evaluatie zou moeten ondergaan (Barocas, 2020; Tan, 2018), ligt dat bij (asymptomatische) microscopische hematurie meer genuanceerd. Vrouwen met een leeftijd < 50 jaar die nooit hebben gerookt en < 25 ery’s/gv in de urine hebben (voor de omrekening naar ery’s/µl uw eigen laboratorium raadplegen), hebben een relatief lage incidentie van kanker in de urinewegen. Asymptomatische microhematurie heeft maar een matige prognostische waarde voor kanker aan de urinewegen, zoals werd gevonden in een retrospectief populatie onderzoek door Jung (2011) in een groep van 156691 patiënten die een urineanalyse ondergingen. De overall 3-jaars incidentie voor kanker aan de urinewegen bij personen met microscopische hematurie bleek 0,7%. Een hogere leeftijd (in dit onderzoek gedefinieerd als ouder dan 40 jaar), de aanwezigheid van meer dan 25 ery’s/gv (voor de omrekening naar ery’s/µl uw eigen laboratorium raadplegen) en mannelijk geslacht verhoogden dit risico (Jung, 2011). Additionele risicofactoren zijn beroepsmatig blootstelling aan carcinogenen, analgetica misbruik, bekken bestraling, chemotherapie (met name cyclofosfamide) en langdurige expositie aan urinekatheters.
Nadere evaluatie van een patiënt met asymptomatische hematurie dient derhalve af te hangen van deze factoren en in gezamenlijk overleg met de patiënt bepaald te worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is tot op heden geen NHG standaard waarin aanbevelingen voor de huisartsenpraktijk opgenomen zijn voor de diagnostiek en analyse van (microscopische en/of macroscopische) hematurie. Waar macroscopische hematurie zal worden opgemerkt door de patiënt, zal microscopische hematurie frequent worden opgemerkt bij dipstickanalyse van de urine. Deze diagnostiek is beschikbaar in de eerste lijn, makkelijk uitvoerbaar en goedkoop. Alhoewel de vervolgdiagnostiek, het urinesediment, bepalen van de nierfunctie en de albumine-kreatinine ratio in de ochtendurine, wat meer impact heeft, is ook deze diagnostiek goed uit te voeren door een patiënt en op korte afstand beschikbaar in Nederland. Het volgen van een gestandaardiseerd stroomdiagram bij de evaluatie van een patiënt met (asymptomatische) hematurie zal verder bijdragen aan en leiden tot efficiëntere en tijdige diagnostiek van de juiste patiënt naar de juiste specialist.
De richtlijn zal onder de aandacht worden gebracht bij de potentiële gebruikers voor implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het nauwgezet uitvragen van symptomen in combinatie met leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis en blootstelling aan risicofactoren voor urogenitale kanker bij patiënten met (asymptomatische) hematurie, alsmede het vervolgens bepalen van de nierfunctie en proteïnurie zal leiden tot een verwijzing naar het meest geëigende specialisme.
Het onderzoek van het urinesediment als vervolg op de dipstick analyse, maakt het mogelijk om met meer zekerheid door het geëigende specialisme vervolgonderzoek te laten uitvoeren.
Onderbouwing
Achtergrond
Zichtbare (macroscopische) hematurie is een opvallend symptoom, zeker als er niet dadelijk een verklaring voor bestaat zoals trauma, een cystitis of een gepasseerde niersteen. Daarentegen kan microscopische hematurie vele jaren ongemerkt bestaan, en pas ontdekt worden wanneer voor een andere reden urine analyse wordt verricht.
Terwijl macroscopische hematurie met het blote oog waarneembaar is, wordt van microscopische hematurie gesproken als er in het urinesediment ≥ 3 erytrocyten/gezichtsveld (ery’s/gv) te zien zijn.
Hematurie is één van de meest voorkomende urologische diagnoses. De prevalentie van microscopische hematurie onder gezonde vrijwilligers zou tussen de 2,4% tot 31,1% zijn, afhankelijk van de onderzochte populatie (Davis, 2012).
Er bestaat geen eenduidige test om onderscheid te maken tussen een nefrologische of urologische oorzaak. Met uitzondering van macroscopische hematurie met stolselvorming, welke vrijwel altijd van urologische origine is, geeft de mate van hematurie geen richting in een urologische dan wel nefrologische oorzaak; zowel microscopische als macroscopische hematurie kan bij beide voorkomen (Brenner, 2008; Nieuwhof, 1996; Khadra, 2000). Het onderscheid is wel van belang omdat de work-up van een nefrologische, veelal glomerulaire oorzaak, duidelijk kan verschillen van een urologische analyse.
De presenterende symptomen alsmede de nierfunctie en de aan-/afwezigheid van bijkomende proteïnurie kunnen richtinggevend zijn.
Conclusies
Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.
Samenvatting literatuur
Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.
Zoeken en selecteren
Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.
Referenties
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, Downs TM, Gross CP, Hamilton BD, Kobashi KC, Lipman RR, Lotan Y, Ng CK, Nielsen ME. Microhematuria: Aua/sufu guideline. The Journal of urology. 2020 Oct;204(4):778-86
- Brenner BM. Brenner and Rectors the Kidney. Philadelphia, Saunders; 2008.
- Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003 Jun 5;348(23):2330-8.
- Crop MJ, de Rijke YB, Verhagen PC, Cransberg K, Zietse R. Diagnostic value of urinary dysmorphic erythrocytes in clinical practice. Nephron Clin Pract. 2010;115(3):c203-12.
- Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, Messing EM, Miller SD, Peterson AC, Turk TM, Weitzel W; American Urological Association. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 Suppl):2473-81.
- Fogazzi GB, Edefonti A, Garigali G, Giani M, Zolin A, Raimondi S, Mihatsch MJ, Messa P. Urine erythrocyte morphology in patients with microscopic haematuria caused by a glomerulopathy. Pediatric nephrology. 2008 Jul;23(7):1093-100.
- Jung H, Gleason JM, Loo RK, Patel HS, Slezak JM, Jacobsen SJ. Association of hematuria on microscopic urinalysis and risk of urinary tract cancer. J Urol. 2011 May;185(5):1698-703.
- Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. The Journal of urology. 2000 Feb;163(2):524-7.
- Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia--a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int. 1991 Jul;40(1):115-20.
- Koo KC, Lee KS, Choi AR, Rha KH, Hong SJ, Chung BH. Diagnostic impact of dysmorphic red blood cells on evaluating microscopic hematuria: the urologist's perspective. Int Urol Nephrol. 2016 Jul;48(7):1021-7.
- Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, Landa HM, Mariani AJ, Nicolaisen G, Aspera AM, Jacobsen SJ. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc. 2013 Feb;88(2):129-38.
- Nagahama D, Yoshiko K, Watanabe M, Morita Y, Iwatani Y, Matsuo S. A useful new classification of dysmorphic urinary erythrocytes. Clin Exp Nephrol. 2005 Dec;9(4):304-309.
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC). (2022). Richtlijn 'Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie'. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eenduidige_en_accurate_laboratoriumdiagnostiek_bij_hematurie/startpagina_-_eenduidige_en_accurate_laboratoriumdiagnostiek_bij_hematurie.html
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). (2018). Richtlijn 'Chronische nierschade'. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html
- Nieuwhof C, Doorenbos C, Grave W, de Heer F, de Leeuw P, Zeppenfeldt E, van Breda Vriesman PJ. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. Kidney Int. 1996 Jan;49(1):222-5.
- Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J, Neal D, Duffy S, Ritchie G, Kleijnen J, Westwood M. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006 Jun;10(18):iii-iv, xi-259.
- Tan WS, Feber A, Sarpong R, Khetrapal P, Rodney S, Jalil R, Mostafid H, Cresswell J, Hicks J, Rane A, Henderson A, Watson D, Cherian J, Williams N, Brew-Graves C, Kelly JD; DETECT I trial collaborators. Who Should Be Investigated for Haematuria? Results of a Contemporary Prospective Observational Study of 3556 Patients. Eur Urol. 2018 Jul;74(1):10-14.
- Van der Snoek BE, Hoitsma AJ, Van Weel C, Koene RA. Dysmorfe erytrocyten in het urinesediment bij het onderscheiden van urologische en nefrologische oorzaken van hematurie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:721-.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2023
Laatst geautoriseerd : 01-05-2023
Geplande herbeoordeling : 01-05-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2028 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Algemene gegevens
De Patiëntenfederatie Nederland en Leven met Blaas- of Nierkanker hebben de richtlijn goedgekeurd.
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
In dit project zal de huidige richtlijn Hematurie worden herzien. De huidige richtlijn is verjaard
(2010) en voldoet niet aan de methodologische kwaliteitseisen van Richtlijnen 2.0.
Doel van de richtlijn
Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.
Afbakening van de richtlijn
De aard en omvang
Deze richtlijn bespreekt onder meer de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan zowel de diagnostiek van macroscopische als microscopische hematurie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor met name urologen, maar ook aanpalende disciplines die met de diagnostiek van hematurie te maken hebben, zoals radiologen, nefrologen en klinisch chemici.
Doel en doelgroep
Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is met name bedoeld voor urologen. Voor de volgende disciplines is het ook waardevol om kennis te nemen van de richtlijn: huisartsen, radiologen, internisten, nefrologen en klinisch chemici.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hematurie. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, OLVG, NVU (voorzitter)
- Dr. P.W. (Paul) Veenboer, uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen en UMCG, NVU
- Dr. L.S. (Laura) Mertens, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVU
- Dr. B.P. (Bart) Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVU
- Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis Almere, NIV
- Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum Amersfoort, NVKC
- Dr. E.M. (Eelco) Fennema, heelkunde, UMC Groningen, NVvH (tot mei 2022)
- Drs. S. (Saskia) Kolkman, radioloog, Amsterdam UMC, NVvR (tot mei 2021)
- Drs. B. (Bram) Westerink, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVvR (vanaf mei 2021)
Namens patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker
- Dr. H. (Hans) Ubbels, patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (tot mei 2021)
- Drs. E. (Else) Wolak, NFK
Klankbordgroep
- Dr. C.F. La Chapelle, urogynaecoloog, Elkerliek ziekenhuis (tot januari 2023) daarna Viecuri, NVOG
- Dr. M.E. (Mariëlle) Donker, gynaecoloog, Diaconessen Ziekenhuis Utrecht, NVOG
- Dr. J.G. (Iris) Ketel, NHG
- Drs. A.J. (Aart) van der Molen, radioloog, LUMC, NVvR
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
* Voorzitter werkgroep Hovius |
Uroloog, OLVG Amsterdam |
Lid kwaliteitsvisitatie NVU (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Demir |
Klinisch Chemicus, Meander MC, Amersfoort |
Voorzitter FMS-NVKC Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij bloed in urine (hematurie) (vacatiegelden) Medisch Coördinator voor de eerstelijn, Meander MC (betaald) Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald) |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
15/04/2020 |
Geen restrictie |
|
Mertens |
Uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Deelname werkgroep Europese richtlijn spierinvasief en gemetastaseerd blaascarcinoom |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
nvt |
26/06/2020 |
Geen restrictie |
|
Schrier |
Uroloog, opleider Urologie JBZ |
Proctor robotchirurgie (begeleidt onervaren urologen bij opstarten robotchirurgie) |
geen |
Nee |
geen |
geen |
geen |
28/06/2020 |
Geen restrictie |
|
Ubbels |
Patientenvereniging Leven met blaas- of nierkanker |
Vrijwilliger, niet betaald |
geen |
Nee |
geen |
geen |
geen |
24/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Veenboer |
Uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen (0,6 FTE) en UMCG (0,2 FTE) |
Redactielid Urograaf |
geen |
geen |
geen |
geen |
In 2019 eenmalig vergoeding ontvangen van Sanofi voor EAU review van nieuwe chirurgische behandelingen voor BPH, in 2019 eenmalig vergoeding van Astra Zeneca voor congresbezoek. |
02/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Boonstra |
Internist-nefroloog in het Flevoziekenhuis te Almere |
Principal Investigator voor Fidelio en Figaro studie, internationale multicenter trial bij diabetes mellitus patiënten met nefropathie, met betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
23/06/2020 |
Geen restrictie (Genoemde onderzoeken hebben geen relatie met de diagnostiek van hematurie) |
|
Wolak |
Projectleider Patientenorganisatie Leven met blaas- of nierkanker, neem in deze hoedanigheid deel aan de werkgroep (16 uur). Projectleider kwaliteit van zorg NFK (16 uur) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Werkzaam bij patiëntenorganisatie, geen boegbeeldfunctie. |
Nee |
11/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Kolkman |
Radioloog, 80% aanstelling |
Screeningsradioloog voor het BOB-MW (bevolkingsonderzoek borstkanker), betaald omvang 1 dagdeel per week |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
18/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Westerink |
Radioloog, Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis - Nederlands Kanker Instituut |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
07/11/2022 |
Geen restrictie |
|
Fennema |
Traumachirurg, UMCG |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
28/10/2020 |
Geen restrictie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ketel |
Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, Kaderhuisarts Urogynaecologie Zorroo Oosterhout, waarnemend huisarts regio Eindhoven |
deelname werkgroep richtlijn herziening PCOS, FMS kennisinstituut, betaald |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
31/08/2020 |
Geen restrictie |
|
van der Molen |
Radioloog, LUMC Leiden |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
In afgelopen 3 jaar consultancy fees ontvangen van Guerbet; ging over publicatie over contrastmiddelen veiligheid (contrast nefropathie preventie) |
24/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Donker |
Urogynaecoloog, Diakonessenhuis Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14/11/2022 |
Geen restrictie |
|
La Chapelle |
Urogynaecoloog, Viecuri, Venlo |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
18/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Adviseurs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mostovaya |
Senior adviseur Kennisinstituut FMS |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
|
Van der Lee |
Senior adviseur Kennisinstituut FMS |
Onderzoeker Amsterdam UMC (0,05 FTE) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van Leven met blaas- of nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Leven met blaas- of nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Instructies voor urineverzameling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Urinesediment na urinestrip analyse |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module De rol van urine biomarkers bij de diagnostiek van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Radiologische diagnostiek van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Herevaluatie na negatieve analyse bij hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Hematurie en antistolling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 7 Organisatie van zorg. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn om de registratielast niet toe te laten nemen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.