Wat is de plaats van een bronchoalveolaire lavage bij immuun-gecompromitteerde patiënten op de intensive care met tekenen van respiratoir falen en nieuwe of progressieve pulmonale afwijkingen op beeldvorming?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de plaats van een bronchoscopisch verrichte bronchoalveolaire lavage (BAL) bij immuun-gecompromitteerde patiënten op de intensive care met tekenen van respiratoir falen en nieuwe of progressieve pulmonale infiltraten. Het stellen van een nieuwe diagnose, de verandering van behandelstrategie en complicaties werden als cruciale uitkomstmaten gedefinieerd. De duur van mechanische ventilatie, duur van verblijf op de intensive care, en mortaliteit werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.

Er werd één gerandomiseerde studie geïncludeerd (Azoulay, 2010). De studie rapporteerde de cruciale uitkomstmaten ‘nieuwe diagnose’ en ‘complicaties’. Azoulay (2010) vergeleek patiënten waarbij alleen non-invasieve diagnostische testen werden gebruikt met patiënten die naast de non-invasieve testen ook een BAL ondergingen. Het aantal patiënten waarbij geen diagnose gesteld kon worden, was gelijk tussen beide groepen (20,4 versus 21,7%). Er werd dus geen klinisch relevant verschil gevonden en daarmee geen voordeel van verrichten van een BAL in deze studie. Azoulay (2010) rapporteerde ook de noodzaak tot intubatie en mechanische ventilatie. Voor de noodzaak tot endotracheale mechanische ventilatie werd geen klinisch relevant verschil gevonden. Er werd eveneens geen klinisch relevant verschil gevonden voor de belangrijke uitkomstmaat ‘mortaliteit’, in deze studie gedefinieerd als mortaliteit binnen 28 dagen.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is laag. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten. Er is afgewaardeerd vanwege risico op bias (gebrek aan blindering van patiënten en beoordelaars) en imprecisie (onnauwkeurigheid, omdat de betrouwbaarheidsintervallen één of meerdere grenzen overschrijdt).

Op grond van boven beschreven resultaten uit de RCT is er geen overtuigend bewijs voor of tegen het verrichten van een BAL bij immuun-gecompromitteerde patiënten op de IC. Op basis van recentere observationele literatuur kan echter een genuanceerder beeld geschetst worden.

Achtergrond
Een steeds toenemend aantal patiënten op de IC is immuun-gecompromitteerd en ongeveer de helft hiervan heeft een hematologische maligniteit (Zampieri-Romano, 2021; Vincent, 2018; Efraim study Azoulay, 2017). In het eerste behandeljaar is voor 7 tot 22% van de hemato-oncologische patiënten een IC opname noodzakelijk. De meest frequente opnamereden is respiratoire insufficiëntie (Azoulay-Soares, 2021). De IC mortaliteit varieert per hematologische aandoening en ligt tussen de 10 en 32%.

Etiologie acute respiratoire insufficiëntie
De oorzaken van de respiratoire insufficiëntie zijn divers. In ongeveer 60% van de gevallen is er sprake van een infectieuze oorzaak. In 33% van de gevallen is een bacteriële verwekker de oorzaak, in 13% van de gevallen een virale verwekker, 8% wordt veroorzaakt door Pneumocystis Jirovecii, en in 7% is er sprake van een invasieve aspergillose (Azoulay, 2019). De overige 40% zonder infectieuze oorzaak kan worden onderverdeeld in cardiaal oedeem (3%), direct ziekte gerelateerd (7%), overige oorzaken (12%), en oorzaak onbekend (15%).

Om te bepalen welke van deze verscheidenheid aan oorzaken het meest waarschijnlijk is, dienen de duur en ernst van de klachten, mate en type van immuunstoornis, en het soort afwijkingen op de CT scan te worden meegewogen (Azoulay-Russel, 2020). Afbeelding 1 en 2 uit Azoulay (2020) bieden een handreiking voor de gedachtenvorming.

_{Afbeelding 1. Immunosuppressie en de te verwachten respiratoire infecties. Overgenomen uit Azoulay (2020)}

_{Afbeelding 2. CT afwijkingen bij diverse respiratoire infecties. Overgenomen uit Azoulay (2020)}

BAL versus andere diagnostiek
De gevarieerde etiologie betekent dat de toegevoegde waarde van een BAL per patiënt moet worden afgewogen. Het verrichten van een bronchoscopie met BAL zal met name van toegevoegde waarde zijn wanneer non-invasieve diagnostische testen ontoereikend (kunnen) zijn bij het stellen van de diagnose, zoals bij 1) specifieke infectieuze verwekkers (Pneumocystis Jirovecii, Aspergillus spp), 2) bij ziekte gerelateerde pulmonale complicaties (zoals pulmonale lokalisatie van lymfoom), of 3) toxiciteit van therapie (zoals een diffuus alveolaire bloeding) (Azoulay, 2019; Kamel, 2020).

Van de BAL wordt een diagnostische opbrengst tot 50% beschreven in de literatuur (Bauer, 2019; Choo, 2019). Een totaal van 22% van deze diagnoses waren ook aangetoond met non-invasieve tests, waarmee de extra opbrengst van de BAL uitkomst op ongeveer 28%. In 38% van de gevallen heeft de diagnose verkregen met BAL ook een aanpassing in beleid tot gevolg gehad (Bauer, 2019).

Risico’s BAL
De mogelijke voordelen van een BAL dienen te worden afgewogen tegen mogelijke complicaties. Deze staan hierna beschreven.

Respiratoire achteruitgang

In patiënten die ten tijden van de bronchoscopie op de IC niet invasief beademd worden, ligt de kans op significante respiratoire achteruitgang binnen 24 uur na de scopie rond de 30% (Kamel, 2020; Cracco, 2013). Mogelijk is de kans op complicaties kleiner bij een ervaren scopist dan bij een minder ervaren scopist (47% versus 28%) (Kamel, 2020).

De kans op respiratoire achteruitgang is beduidend kleiner op het moment dat de patiënt invasief beademd wordt. Dit ligt rond de 9%, al variëren de schattingen, ook naargelang de gebruikte definitie. Schnabel et al. lieten zien dat de gemiddelde P/F ratio daalt van 218 mm Hg naar 189 mmHg 1 uur na BAL bij geïntubeerde patiënten. Relevant gegeven is dat de P/F ratio na 24 uur weer steeg naar 233 mm Hg (Schnabel, BMC Pulm Med 2015). Dit suggereert dat, hoewel de respiratoire verslechtering significant kan zijn, deze ook meestal reversibel is.

Bloedingen
De kans op een endobronchiale bloeding is klein (<1%), maar kan oplopen tot 7% wanneer een BAL wordt verricht bij een patiënt met een trombocytopenie (NVALT richtlijn). Adequate suppletie van stollingsfactoren en trombocyten voorafgaand aan de procedure verkleint het risico (NVALT richtlijn).

Er zijn situaties waarbij er een indicatie bestaat voor bronchoscopie met BAL bij een respiratoir bedreigde patiënt die behandeld wordt met standaard O₂-suppletie op de reguliere verpleegafdeling. In deze situatie dient te worden overwogen om de scopie te verrichten op de intensive care met respiratoire ondersteuning door NIV dan wel HFNC. Een kleine RCT uit 2011 liet zien dat desaturatie in deze patiëntengroep grotendeels voorkomen kan worden door NIV toe te passen (Antonelli, 2011). Er kan op basis van de literatuur geen voorkeur worden uitgesproken voor NIV danwel HFNC (Simon, 2014).

De eisen waaraan een BAL dient te voldoen worden beschreven in de leidraad bronchoscopie van de NVALT.

Eindconclusie
Respiratoire insufficiëntie is de meest frequente opname reden om op een IC te worden opgenomen voor een immuun-gecompromitteerde patiënt.

Alvorens over te gaan op een BAL, stel bij deze patiënten vast:

• Wat de duur, ernst en beloop van de respiratoire klachten zijn;
• welke specifieke immuniteit gestoord is;
• welke diagnoses op grond van het CT beeld waarschijnlijk zijn;
• welke micro-organisme je verwacht op grond van deze klinische, immunologische en radiologische argumenten; en
• of het mogelijk is de diagnose te stellen zonder BAL (bijvoorbeeld door gebruik van non-invasieve technieken).

Indien er op basis van bovenstaande ingeschat wordt dat een BAL van toegevoegde diagnostische waarde kan zijn, dient vervolgens een risicoafweging gemaakt te worden waarbij de kans op respiratoire verslechtering en endobronchiale bloeding wordt meegenomen.

Bij hoog-risico scopieën gaat de voorkeur ernaar uit de bronchoscopie te laten verrichten door een ervaren scopist, omdat er aanwijzingen zijn dat het risico op complicaties dan kleiner is, met name op het moment dat de patiënt niet geïntubeerd is.

De werkgroep ziet met name in de volgende situaties een rol weggelegd voor de bronchoscopie met BAL bij immuun-gecompromiteerde patiënten op de IC:

• Verdenking op infectieuze verwekkers waarbij BAL een essentieel onderdeel is van de diagnostiek (zoals P. Jirovecii, en Aspergillus infecties).
• Situaties waarbij er op basis van de beschikbare klinische, microbiologische, en radiologische informatie een reële verdenking bestaat op een ziekte of behandeling gerelateerde complicatie (zoals een diffuus alveolaire bloeding).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

De voordelen van een bronchoscopie kunnen groot zijn in de individuele patiënt op het moment dat hiermee een (nieuwe) diagnose wordt gesteld, waardoor de patiënt de juiste behandeling krijgt die de patiënt anders wellicht niet had gekregen. Op populatieniveau is er echter geen bewijs dat het routinematig verrichten van een bronchoscopie bij immuun-gecompromitteerde respiratoire insufficiënte patiënten leidt tot betere uitkomsten (Azoulay, 2019; Kamel, 2020).

De ongewenste effecten van een bronchoscopie zijn vaak van tijdelijke aard (transiënte hypoxemie), maar kunnen in een enkel geval bedreigend zijn voor de patiënt (zoals bij een ernstige endobronchiale bloeding). Daarnaast kan een bronchoscopie gepaard gaan met significant discomfort voor de patiënt. Patiënten en/of hun naasten dienen te worden geïnformeerd over zowel de te verwachten voordelen als ook de mogelijke complicaties en het ongemak dat de patiënt kan ervaren van een bronchoscopie. Handel bij interventies daarom conform de adviezen van de richtlijn Nazorg en Revalidatie van intensive care patiënten (2022). Betrek tevens zo veel mogelijk familie en, waar mogelijk, de patiënt zelf in de afwegingen rondom besluitvorming ten aanzien van het wel of niet verrichten van een bronchoscopie. Daarnaast is het van belang aandacht te houden voor de ontwikkeling van psychische klachten bij patiënt en/of naasten.

Kostenaspecten

Er zijn te weinig data voor een duidelijke uitspraak over kosteneffectiviteit. Echter zou de afweging inhouden dat naast de kosten voor invasieve diagnostiek ook andere aspecten mee moeten wegen (denk aan de kans op snellere diagnose met mogelijk minder andere diagnostische en therapeutische kosten).

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De interventie zal naar inschatting van de werkgroep niet leiden tot gezondheidsongelijkheid.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De werkgroep voorziet geen ethische bezwaren voor het verrichten of, op goede gronden, het juist niet verrichten van een bronchoscopie in deze patiëntenpopulatie.

Duurzaamheid

Naar mening van de werkgroep is er te weinig data ten aanzien van duurzaamheid om de keuze tussen de interventie (BAL) en controle behandeling (non-invasieve diagnostische testen) te sturen.

Haalbaarheid

Het verrichten van een bronchoscopie met BAL op de intensive care is onderdeel van standaardzorg in de dagelijkse praktijk en vereist geen nieuwe manier van zorgverlening.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De belangrijkste afwegingen die gemaakt zijn bij het formuleren van deze aanbeveling zijn:

1. De diagnostische opbrengst van een BAL:
(a) Bij de (klinisch-radiologische) verdenking op slechts een beperkt aantal verwekkers, en alleen in een host met daadwerkelijk een daarvoor relevante afweerstoornis, is er een duidelijke meerwaarde van het verrichten van een BAL (zie figuren bijlage 1-2).
(b) Bij de verdenking op een ziekte gerelateerde complicatie (bijvoorbeeld pulmonale lokalisatie van een lymfoom) kan een BAL van diagnostische meerwaarde zijn.

2. De kans op complicaties bij het verrichten van een BAL:
(a) Het grootste risico van het verrichten van een BAL is respiratoire achteruitgang en (transiënte) toename van hypoxemie en noodzaak tot intubatie en instellen van mechanische ventilatie. 

(b) In de hemato-oncologische patiëntengroep met een trombocytopenie is het risico op bloedingen verhoogd, maar nog altijd minder dan 10% en nog verder te reduceren met adequate suppletie.

3. De klinische uitkomsten:
De literatuur toont aan dat een BAL vaak nieuwe diagnostische informatie oplevert en ook de behandeling van patiënten kan beïnvloeden. Echter er is te weinig data die aantoont dat de klinische uitkomsten in deze patiëntengroep verbeterd worden door het verrichten van een BAL bovenop reguliere diagnostiek. 

Eindoordeel:

Conditioneel voor, sterk tegen.