Diagnostiek bij gastroduodenoscopie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van kweek bij de diagnose van een H. pylori-infectie bij kinderen van 0-18 jaar? Naast een H. pylori kweek wordt in deze module ook de waarde van andere invasieve testen, namelijk histopathologisch onderzoek, de rapid urease test (RUT) en real-time polymerase chain reaction (PCR) uit maag- en duodenumbiopten besproken.
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Neem voor diagnostiek naar H. pylori tenminste 6 maagbiopten (3 biopten uit het antrum en 3 biopten uit het corpus) af voor:
1. Kweek en/of PCR test;
- Gebruik 1 biopt uit het antrum en 1 biopt uit het corpus voor kweek met bepaling van het H. pylori antibioticaresistentiepatroon en/of PCR. Kies afhankelijk van de expertise van het lokale centrum.
2. Histopathologisch onderzoek, bij voorkeur volgens het geüpdatete Sydney systeem1.
- Gebruik 2 biopten van het antrum en 2 van het corpus voor PA om aanwezigheid H. pylori en evt. complicaties in kaart te brengen
Overweeg een biopt af te nemen voor een rapid urease test (RUT) op een antrum- en corpusmaagbiopt. Afhankelijk van de gebruikte RUT kan het biopt indien positief vaak nog gebruikt worden voor PCR of kweek. Overleg hiervoor met de arts-microbioloog.
1 Kalach N, Zrinjka M, Bontems P, et al. Systematic review and meta‐analysis of histological gastric biopsy aspects according to the updated Sydney system in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022;74(1):13‐19.
Aanbeveling-2
Wacht tot ten minste twee weken na stoppen van protonpompremmers (PPI’s) en vier weken na stoppen van antibiotica en bismut voor het inzetten van testen op maagbiopten. Indien PPI’s niet gestaakt kunnen worden, overweeg dan om H2-antagonisten voor te schrijven (deze dienen dan twee dagen voor de test gestopt te worden).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de vraag wat de voor- en nadelen zijn van een kweek van een biopt van de maag vóór of na primaire behandeling van een infectie met H. pylori, vergeleken met andere diagnostische modaliteiten.
Hiervoor is gekeken naar mate van diagnostische accuratesse, en naar de effectiviteit van een test-behandelstrategie op basis van een antibioticaresistentiepatroon op basis van een kweek of van een PCR-analyse van het maagbiopt.
De diagnostische accuratesse van de kweek lijkt ten opzichte van andere diagnostische modaliteiten verschillend te zijn en erg afhankelijk van het centrum waar de test wordt uitgevoerd, hoewel het bewijs een zeer lage kwaliteit heeft. De sensitiviteit van de kweek blijkt lager te zijn dan die van een qPCR van een maagbiopt, terwijl de specificiteit voor beide methoden tussen de 95% en 100% is.
Het antibioticaresistentiepatroon gebaseerd op een kweek van een maagbiopt wordt in de literatuur aangeduid als fenotype. Het antibioticaresistentiepatroon op basis van PCR (op een feces sample of een maagbiopt) wordt aangeduid als genotype.
De effectiviteit van een test-behandelstrategie op basis van een kweek zou kunnen leiden tot een minder effectieve behandelstrategie dan behandeling op basis van het antibioticaresistentiepatroon bepaald door een PCR-analyse van het maagbiopt. Het bewijs hiervoor was echter zeer laag van kwaliteit door de grote onzekerheid van het geschatte effect uit de studies.
Er waren geen studies die kwantitatieve analyses van het risico op bijwerkingen hebben gepubliceerd.
Op basis van de beschikbare literatuur lijkt de vergelijking tussen kweek en andere diagnostische methoden om de behandelstrategie te bepalen onzekere resultaten te geven, met een klein voordeel voor PCR-gebaseerde technieken. In studies werden sensitiviteiten van 94,3%-100% en specificiteiten van 74% - 99,3% beschreven (Aguilera-Correa, 2017; Hays, C 2019; Yin G, 2020).
Op basis van deze gegevens geeft ook de ESPGHAN/NASPGHAN guideline uit 2024 (Homan, 2024) geen voorkeur aan of de kweek of een PCR bepaling voor claritromycine.
Next generation sequencing kan gevoeligheid tegen 6 verschillende antibiotica in biopten bepalen; echter is deze methode nog niet breed (en ook niet in Nederland) beschikbaar en op dit moment (nog) zeer kostbaar.
In enkele landen en in onderzoeksverband worden bepaling van virulentie factoren (zoals cagA) reeds gebruikt, de klinische relevantie hiervan voor landen zoals Nederland is echter nog niet duidelijk en deze tests zijn voor de klinische praktijk in Nederland ook nog niet beschikbaar. Tenslotte geeft DNA sequencing op een maagbiopt een hogere sensitiviteit dan PCR gebaseerde technieken (Albasha, 2021), echter omdat dit een zeer tijdsintensieve techniek betreft en gepaard gaat met zeer hoge kosten, is het niet bruikbaar in klinische setting.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het verrichten van een kweek of PCR op een maagbiopt geeft geen extra belasting van de patiënt en levert mogelijk voordeel op ten aanzien van effectiviteit van de behandeling, waarbij voorkomen wordt dat meerdere antibioticabehandelingen nodig zijn.
Kosten (middelenbeslag)
In de beschikbare literatuur wordt de kosteneffectiviteit niet beschreven. Ten opzichte van de kosten van een gastroduodenoscopie onder sedatie, zijn de kosten van een kweek en qPCR relatief laag.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De mogelijkheden tot kweken zijn niet overal beschikbaar, hier is rekening mee gehouden in de aanbeveling. qPCR is waarschijnlijk op dit moment ook niet in alle centra beschikbaar, hoewel PCR-faciliteiten wel in de meeste centra beschikbaar zijn, en de probeset voor qPCR gemakkelijk verkrijgbaar is. Dankzij weinig beperkingen ten aanzien van transporttijd en transportcondities kan een PCRbepaling ook naar een ander centrum verstuurd en daar verricht worden. Daarnaast is qPCR sneller en minder arbeidsintensief.
Er is geen verwachte invloed op de gezondheids(on)gelijkheid, en het aantal benodigde zorgverleners zal niet stijgen. Deze zorg is verzekerd. Kosten voor qPCR bedragen ongeveer €320 (inclusief claritromycine resistentie). Kosten voor kweek zijn €35 indien negatief, indien positief oplopend tot circa €90. Een RUT kost rond €2,50 aan materiaal en enkele minuten aan werk van de zorgprofessional die de test uitvoert.
Waarschijnlijk bevordert kennis over het resistentiepatroon mogelijk de therapietrouw, hierover zijn echter geen gegevens bekend. Niet alle (opleidings-)laboratoria verrichten een H. pylori-kweek. Claritromycineresistentiebepaling met PCR wordt zeer beperkt aangeboden in Nederland.
Voor invoering van qPCR op maagbiopten zal in veel centra in Nederland wel een investering nodig zijn, waarbij de middelen om de specifieke PCR test te verrichten aangeschaft moeten worden, waarbij de basis faciliteiten om een PCR test te verrichten aanwezig zullen zijn. De verwachte extra kosten en tijdsinvestering om dit in te voeren worden ingeschat als relatief hoog ten aanzien van het aantal testen. Samenwerking tussen centra kan hierbij een uitkomst bieden en wordt aangeraden. Als faciliteiten voor het verrichten van een kweek niet aanwezig zijn, wordt niet aanbevolen deze alsnog in te voeren, omdat de verwachtte opbrengst hiervan relatief laag is. Aandacht voor de richtlijnen voor het uitvoeren van een kweek, transportcondities en medium kan een verbetering in kwaliteit van de kweek opleveren.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Voor het vaststellen van een H. pylori-infectie worden vaak andere diagnostische methoden gebruikt dan de kweek, omdat de kweek vaak niet voldoende sensitief is, en daarmee het risico op foutnegatieven te groot is. Dit is erg afhankelijk van het laboratorium waar deze test wordt uitgevoerd en laat hierdoor wisselende slagingspercentages zien.
Alternatief voor de kweek kan een rt-PCR (real-time polymerase chain reaction) voor claritromycineresistentie worden verricht.
Als diagnosticum is de rapid urease test (RUT) een goedkope, snelle test en heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit. Deze test kan ten tijde van de scopie gebruikt worden, en nadere diagnostiek in gang zetten, omdat hij vaak na enkele minuten een uitslag geeft. Men kan dan overwegen een kweek of PCR alleen in te zetten indien de RUT positief blijkt.
Het endoscopisch macroscopisch en histopathologisch onderzoek is het enige onderzoek dat naast vaststelling van H. pylori, ook lokale complicaties van de infectie in kaart kan brengen.
Geen van de beschikbare testen heeft zowel een (zeer) hoge sensitiviteit als specificiteit.
Hierdoor wordt net zoals in de ESPGHAN/NASPGHAN guideline uit 2024 (Homan, 2024) blijft, aanbevolen ten minste 2 testen te combineren.
Als er een vermoeden bestaat op een vals-negatieve test, door bijvoorbeeld actief bloeden van een ulcus, of het gebruik van medicatie, kunnen aanvullende non-invasieve testen gebruikt worden (zie module Testen op feces).
Bepaling resistentiepatroon
De kweek op H. pylori is moeilijk, omdat deze bacteriën erg gevoelig zijn voor een te lange transporttijd en met betrekking tot groeicondities. Door een deels beperkte vraag doen de meeste laboratoria ook weinig ervaring op. Wel is de kweek de meest geschikte methode om het antibiotica resistentieprofiel te bepalen, volgens de criteria van EUCAST (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing). Om dit proces te optimaliseren is het aan te raden om voor de biopten een speciaal transportmedium te gebruiken (anders dan fysiologisch zout) en in een temperatuur van 4°C te houden; dit verhoogt de slagingskans. Het is aan te raden om zowel in antrum als corpus een biopt voor de kweek af te nemen, om de sensitiviteit te verhogen.
Voordelen kweek:
- Kan resistentie voor meerdere soorten antibiotica testen.
- Indien juiste expertise beschikbaar goed uitvoerbaar.
- Hoge specificiteit (100%).
- Levert mogelijk in combinatie met andere technieken extra informatie op om tot een optimale behandelstrategie te komen, dit is echter niet aantoonbaar op basis van huidige literatuur.
Nadelen kweek:
- Lage sensitiviteit.
- Antibioticaresistentie in vitro matig vergelijkbaar met in vivo, o.a. door aanwezigheid van heteroresistentie; er is geen sterk bewijs dat gebruik van resistentie o.b.v. kweek de effectiviteit van eradicatie beïnvloedt.
- Niet overal beschikbaar, relatief veel expertise nodig.
Voordelen PCR maagbiopt:
- Hogere sensitiviteit dan kweek.
- Geeft informatie over heteroresistentie.
Nadelen PCR:
- Positief bij zeer lage bacteriële load – waarbij de klinische relevantie nog onbekend is.
- Alleen beschikbaar voor bepaling claritromycine resistentie (wordt ook beschreven voor o.a. metronidazol, maar de relatie met in vivo resistentie is niet aangetoond).
- Bewijs ten aanzien van verbeterde effectiviteit eradicatie tot nu toe is gebaseerd op weinig studies en lage aantallen patiënten.
Tenslotte wordt literatuur beoordeeld over DNA based chip technology. Een voordeel van deze methode kan zijn: 1. Resistentiebepaling voor meerdere soorten antibiotica; 2. Hoge sensitiviteit en accuratesse. Deze methode is bij totstandkoming van deze richtlijn nog niet beschikbaar, en er is onvoldoende literatuur beschikbaar om de klinische relevantie te bepalen.
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Antibiotica en bismut kunnen de bacteriële groei remmen en kunnen leiden tot vals-negatieve resultaten. Als zuurremmende therapie niet gestopt kan worden in verband met klachten, kan verandering naar een H2-receptorantagonist de sensitiviteit van de verschillende invasieve testen mogelijk verbeteren.
Onderbouwing
Achtergrond
The challenge of diagnosing H. pylori-infection is that several tests exist, but none of the tests has optimal sensitivity and specificity. H. pylori culture has 100% specificity, but the sensitivity can be low and is influenced by other factors such as transport time and local experience in the laboratory. However, culture is the only method that can determine antimicrobial resistance to multiple antibiotics. Histology and RUT show higher sensitivity compared to culture. Additionally, histology is the only test that can determine complications of the infection beside endoscopic findings. In this module, we discuss the value and preferred use of the available (invasive) diagnostic tests for H. pylori.
Conclusies / Summary of Findings
|
Low GRADE |
Biopsy culture may result in a reduced diagnostic accuracy of H. pylori-infection when compared with qPCR of a gastric biopsy in pediatric patients.
Source: Kalach, 2015 |
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the diagnostic accuracy of gastric biopsy culture with regard to antibiotic resistance of H. pylori-infection when compared with qPCR of a biopsy in pediatric patients with a suspected H. pylori-infection.
Source: Kalach, 2015 |
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of treatment strategy based on the phenotype of H. pylori on treatment efficacy, where treatment strategy determined by gastric biopsy culture is compared with treatment strategy based on the genotype determined by qPCR of gastric biopsy or feces in pediatric patients with H. pylori-infection.
Sources: Feng, 2022; Vescei, 2011 |
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the adverse effects of a treatment strategy based on the phenotype of H. pylori determined by gastric biopsy culture compared with treatment strategy based on the genotype determined by qPCR of gastric biopsy or feces in pediatric patients with H. pylori-infection.
Source: Feng, 2022 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of using rapid urease test in biopsy on diagnostic accuracy when compared with culture of biopsy in children with suspected H. Pylori-infection. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Kalach (2015) aimed to assess the usefulness of gastric biopsy-based quantitative real-time polymerase chain reaction (qPCR) for the detection of Helicobacter pylori (H. pylori)-infection and the identification of clarithromycin-resistant strains in children. The study design was observational and included 403 unselected consecutive children with clinical gastritis. The study was conducted in France. The biopsies were taken in both the gastric antrum and corpus during upper tract gastrointestinal endoscopy. The children were divided into different groups based on the results of various diagnostic tests, such as culture, histology, rapid urease test (RUT), and qPCR. The outcomes measured included the detection of H. pylori-infection, identification of clarithromycin-resistant strains, and the detection of histological gastritis and activity.
Vescei (2011) aimed to assess the outcome of tailored therapy for eradicating H. pylori in children, comparing noninvasive (stool polymerase chain reaction, PCR) versus invasive (gastric biopsy) H. pylori susceptibility testing. The study was conducted at the pediatric gastroenterology outpatient clinic of the St Anna Children’s Hospital. A total of 96 children were included in the study, and they were assigned to either the gastric biopsy group (n=41) or the stool PCR group (n=55). The intervention was triple eradication therapy prescribed to the children, which was individually tailored based on the susceptibility testing method used. The primary outcome measured was the eradication rate of H. pylori, and the secondary outcome measured was the acquisition of clarithromycin resistance after an unsuccessful treatment course.
Feng (2022) aimed to evaluate the efficacy of phenotype-guided therapy and genotype-guided therapy based on clarithromycin resistance for Helicobacter pylori (H. pylori)-infection in children. The study was conducted retrospectively at the Children's Hospital of Fudan University. The study included 226 patients aged 6 to 18 years with H. pylori-infection who underwent both culture and genetic testing for clarithromycin resistance. The patients were divided into two groups: phenotype-guided therapy group (71 patients) and genotype-guided therapy group (87 patients). The intervention was tailored therapy based on traditional culture results (phenotype-guided therapy) or genetic testing results (genotype-guided therapy). The outcomes measured were the eradication rate, side effects, and compliance rate.
Results
Diagnostic accuracy of H. pylori-infection
Kalach (2015) reported that the qPCR method had a sensitivity of 100% compared to culture, histology, and rapid urease test (RUT). The sensitivity of culture was 50%, while histology and RUT had a sensitivity of 59.7%. The specificity of qPCR was 100%. The specificity of culture, histology, and RUT were also 100%.
Diagnostic accuracy of H. pylori antibiotic resistance
Kalach (2015) reported that clarithromycin resistance was detected in 26 cases by qPCR, with a sensitivity of 90.62% and specificity of 95.83% compared to the culture method.
Treatment success
Feng (2022) reported that biopsy PCR (genotype-guided) therapy based on clarithromycin resistance was superior to phenotype-guided therapy in children with Helicobacter pylori (H. pylori)-infection. The genotype-guided therapy achieved an eradication rate of 92.0%, while phenotype-guided therapy achieved 70.4%, which corresponds to a rate ratio of 0.77 (95% CI: 0.66 to 0.89).
Vescei (2011) reported no significant difference in the eradication rates between the two groups (73.2% in the gastric biopsy culture group and 78.2% in the stool PCR group), which corresponds to a rate ratio of 0.94 (0.57 to 1.53) for eradication.
The prevalence of antibiotic resistance may have influenced these results, and was 20.2 vs 16.7% for claritromycine and 38.2 and 24.4% for metronidazole (Feng vs Vescei).
Adverse effects
Feng (2022) reported that the incidence of side effects was similar between the genotype-guided and phenotype-guided therapy groups.
Diagnostic accuracy - rapid urease test in biopsy
No literature was found for the outcome diagnostic accuracy of the rapid urease test in biopsy.
Level of evidence of the literature
Diagnostic accuracy of H. pylori-infection
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy of H. pylori-nfection started as Low (observational study), and was not downgraded.
Diagnostic accuracy of H. pylori antibiotic resistance
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy of H. pylori antibiotic resistance started as Low (observational study), and was downgraded by one level to Very low because of the number of included patients (imprecision).
Treatment success
The level of evidence regarding the outcome measure treatment success started as Low (observational study), and was downgraded by one level to Very low because of the number of included patients (imprecision).
Adverse effects
The level of evidence regarding the outcome measure adverse effects started as Low (observational study), and was downgraded by one level to Very low because of the number of included patients (imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of biopsy culture before first treatment on antibiotic resistance and/or treatment success when compared to biopsy culture after treatment failure in children suspected of a helicobacter pylori-infection?
| P: | Children (0-18 years old) suspected of H. pylori-infection |
| I: | Only culture, culture based strategy, antibiotic susceptibility, antibiotic sensitivity, rapid urease test |
| C: | Empiric strategy, culture in combination with other diagnostics, stool PCR, biopsy PCR |
| O: | Detection of H. pylori-infection antibiotic resistance, antibiotic susceptibility, cost of diagnostics, efficacy of treatment |
| T/S: | Suspected of H. pylori-infection |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered detection of H. pylori infection antibiotic resistance and efficacy of treatment as critical outcome measures for decision making; and antibiotic susceptibility and cost of diagnostics as important outcome measures for decision making.
Search and select (Methods)
On the 10th of July 2023, a systematic search was performed in the databases Embase.com and Ovid/Medline for systematic reviews, RCTs and observational studies about the value of biopsy culture in case of (suspected) Helicobacter pylori infection in children. The search resulted in 336 unique hits. Twelve (12) studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nine studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
Three (3) studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Aguilera-Correa JJ, Urruzuno P, Barrio J, Martinez MJ, Agudo S, Somodevilla A, Llorca L, Alarcón T. Detection of Helicobacter pylori and the genotypes of resistance to clarithromycin and the heterogeneous genotype to this antibiotic in biopsies obtained from symptomatic children. Diagn Microbiol Infect Dis. 2017 Feb;87(2):150-153. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.03.001. Epub 2016 Mar 2. PMID: 27863951.
- Albasha AM, Elnosh MM, Osman EH, Zeinalabdin DM, Fadl AAM, Ali MA, Altayb HN. Helicobacter pylori 23S rRNA gene A2142G, A2143G, T2182C, and C2195T mutations associated with clar-ithromycin resistance detected in Sudanese patients. BMC Microbiol. 2021 Feb 3;21(1):38. doi: 10.1186/s12866-021-02096-3. PMID: 33535966; PMCID: PMC7856789.
- Feng Y, Hu W, Wang Y, Lu J, Zhang Y, Tang Z, Miao S, Zhou Y, Huang Y. Efficacy of Phenotype-vs. Genotype-Guided Therapy Based on Clarithromycin Resistance for Helicobacter pylori Infec-tion in Children. Front Pediatr. 2022 Mar 29;10:854519. doi: 10.3389/fped.2022.854519. PMID: 35425727; PMCID: PMC9002118.
- Hays C, Delerue T, Lamarque D, Burucoa C, Collobert G, Billöet A, Kalach N, Raymond J. Molecular diagnosis of Helicobacter pylori infection in gastric biopsies: Evaluation of the Amplidiag® H. pylori + ClariR assay. Helicobacter. 2019 Apr;24(2):e12560. doi: 10.1111/hel.12560. Epub 2018 Dec 12. PMID: 30548730.
- Kalach N, Gosset P, Dehecq E, Decoster A, Spyckerelle C, Papadopolos S, Dupont C, Raymond J. Usefulness of Gastric Biopsy-Based Real-Time Polymerase Chain Reaction for the Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Sep;61(3):307-12. doi: 10.1097/MPG.0000000000000787. PMID: 25793904.
- Vécsei A, Innerhofer A, Graf U, Binder C, Giczi H, Hammer K, Bruckdorfer A, Hirschl AM, Makris-tathis A. Helicobacter pylori eradication rates in children upon susceptibility testing based on noninvasive stool polymerase chain reaction versus gastric tissue culture. J Pediatr Gastroen-terol Nutr. 2011 Jul;53(1):65-70. doi: 10.1097/MPG.0b013e318210586d. PMID: 21694538.
- Yin G, Bie S, Gu H, Shu X, Zheng W, Peng K, Zhao H, Li F, Chen B, Botchway BOA, Fang M, Jiang M. Application of gene chip technology in the diagnostic and drug resistance detection of Helico-bacter pylori in children. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Aug;35(8):1331-1339. doi: 10.1111/jgh.14980. Epub 2020 Feb 5. PMID: 31930581.
Evidence tabellen
Research question: What are the (un)beneficial effects of biopsy culture before first treatment on antibiotic resistance and/or treatment success when compared to biopsy culture after treatment failure in children suspected of a helicobacter pylori infection?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Feng, 2022 |
Type of study[1]: retrospective cohort
Setting and country: Children’s Hospital, Shanghai, China
Funding and conflicts of interest: none reported |
Inclusion criteria: Patients aged between 6 and 18 years with H. pylori infection were referred for endoscopy due to gastrointestinal symptoms, and who agreed to undergo both culture and genetic testing for clarithromycin resistance and receiving tailored therapy based on traditional culture or genetic testing were eligible for enrollment.
Exclusion criteria: none reported
N= 226
Prevalence: 20.2% (18/89) for clarythromycin (CLA), 38.2% (34/89) for metronidazole, and 2.2% (2/89) for Amoxicillin; dual resistance 13.5% (12/89) for CLA and metronidazole and 2.2% (2/89) for amoxicillin and metronidazole
Mean age ± SD: 10.2 y (SD 2.5) (phenotyp guided therapy); 9.7 y (SD 2.6) (genotype guided therapy)
Sex: 67% M / 33% F
Other important characteristics: na |
Describe index test: Culture of gastric biopsy and antibiotic susceptibility testing with the epsilon-meter (E) test. S
Cut-off point(s): trains were considered resistant to clarythromycin when the minimum inhibitory concentration (MIC) > 0.5 mg/l according to the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.
Comparator test[2]:
Cut-off point(s):
|
Describe reference test[3]: DNA extracation and amplification of 23S rRNA to detect CLA-resistant mutations (A2142G, A2142C, and A2143G)
Cut-off point(s): na
|
Time between the index test en reference test: same biopsy
For how many participants were no complete outcome data available? 90
Reasons for incomplete outcome data described? Lost to follow-up |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
- Total eradication rate: 70.4% (phenotype); 92.0% (genotype) - Eradication rate by standard triple therapy: 73.7% (phenotype); 90.6% (genotype) - Eradication rate by sequential therapy: 66.7% (phenotype); 94.1% (genotype) - Adverse events: 4.2% (phenotype); 10.3% (genotype)
|
|
|
Kalach, 2015 |
Type of study: cohort study
Setting and country: pediatric clinic, France
Funding and conflicts of interest: none reported |
Inclusion criteria: children with clinical gastritis
Exclusion criteria: Children who had already received antibiotics, anti-acid or nonsteroidal anti-inflammatory medications during the 4 previous weeks were excluded.
N= 403
Prevalence: 15.3%
Median age 7.5 y (6m-18y)
Sex: 54% M / 46% F
Other important characteristics: none reported
|
Describe index test: Gastric biopsies were homogenized using a glass Griffith tube, and H. pylori was cultured according to the previously described method (12). Colonies obtained from the primary culture were harvested together to be tested for antimicrobial susceptibility. Clarithromycin resistance was detected by antimicrobial susceptibility testing according to the ‘‘E-test’’ method (AB Biodisk, Solna, Sweden) using Mueller-Hinton agar (Oxoı¨d, Dardilly, France) supplemented with 10% horse blood and incubated in microaerophilic conditions for 3 days.
Cut-off point(s): Strains were considered as resistant when the minimum inhibitory concentration levels were ≥1 mg/L
Comparator test:
Cut-off point(s): |
Describe reference test: A qPCR assay was used directly on DNA obtained from gastric biopsies to detect both the presence of H pylori and the point mutations conferring resistance. DNA was isolated by using a QIAamp DNA mini kit (Qiagen SA, Courtaboeuf, France). A 267-bp fragment of the 23S rRNA gene of H pylori was amplified using primers HPYS and HPYA.
Cut-off point(s): na
|
Time between the index test en reference test: same sample
For how many participants were no complete outcome data available? 0
Reasons for incomplete outcome data described? na |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Sensitivity: 50% (37 to 63) Specificity: 100% (99 to 100) PPV: 100% NPV: 92% (90 to 93) |
|
|
Vescei, 2011 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting and country: pediatric hospital, Austria
Funding and conflicts of interest: Drs Hirschl and Makristathis have received consultancy fees from Ingenetics. |
Inclusion criteria: children after an initial course of tailored triple eradication therapy.
Exclusion criteria: Previously treated children having failed 1 or more courses of therapy
N= 96
Prevalence of resistance: 16.7%
Mean age ± SD: 10.8 y (3.8)
Sex: 48% M / 52% F
Other important characteristics:
|
Describe index test: biopsy samples were homogenized and cultured followed by antibiogram
Cut-off point(s): Breakpoints of resistance to clarithromycin, metronidazole, amoxicillin, levofloxacin, tetracycline, and rifampin were minimal inhibitory concentration values of ≥1, 16, 4, 2, 2, and 4mg/mL, respectively.
Comparator test:
Cut-off point(s):
|
Describe reference test: Using 200 mg stool, DNA was extracted with a QIAamp DNA Stool Mini Kit (Qiagen, Hilden, Germany) according to the manufacturer’s instructions. Stool DNA extracts were analyzed by fluorescence resonance energy transfer real-time PCR and melting curve analysis (H pylori ClariRes assay, Ingenetix, Vienna, Austria) in combination with LightCycler-FastStart DNA Master SYBR Green I (Roche Molecular Biochemicals, Mannheim, Germany). A DNA probe labeled with the fluorophore Cy5 includes the sites of the mutations on the H pylori 23S rRNA gene responsible for resistance to clarithromycin and has 100% homology to the sensitive wild-type genotype.
Cut-off point(s): A melting temperature of 638C corresponds to the clarithromycin-sensitive wild-type genotype; in resistant genotypes the melting temperature is 548C for mutationsA2142GandA2143Gand 588Cfor mutationA2142C. |
Time between the index test en reference test: not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
Reasons for incomplete outcome data described? Na |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Eradication rate ratio: 0.94 (0.57 to 1.53) |
|
1 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
2 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
3 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Research question: What is the role of microbial culture in the diagnosis of H. pylori infection in children from 0-18 years old?
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Kalach, 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes, consecutive
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Risk of bias table for cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University
Research question: What is the role of microbial culture in the diagnosis of H. pylori infection in children from 0-18 years old?
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Feng, 2022 |
Definitely yes
Reason: same patients
|
Probably yes
Reason: pill count
|
Definitely yes
Reason: exclusion of patients previously treated
|
Probably no
Reason: no assessment of confounders
|
Definitely no
Reason: no adjustment was performed
|
Probably yes
Reason: conventional assessment
|
Probably no
Reason: large proportion of loss to follow-up
|
Probably yes
Reason: no info
|
Some concerns
|
|
Vescei, 2011 |
Probably no
Reason: Inclusion and exclusion criteria may be related to outcome
|
Probably yes
Reason: Exposure was provided by pharmacy
|
Probably yes
Reason: Relevant methods were used to evaluate status of resistance
|
Probably no
Reason: only some confounders were measured
|
Definitely no
Reason: No adjustment was performed
|
Definitely yes
Reason: sensitive measurement was used
|
Probably yes
Reason: not reported
|
Probably yes
Reason: Not reported
|
Some concerns
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Kori, 2020 |
No comparison |
|
Johannessen, 2013 |
Wrong age (adults) |
|
Hasosah, 2019 |
Wrong comparison |
|
Khalifehgholi, 2013 |
Wrong intervention |
|
Bogiel, 2023 |
Wrong intervention |
|
Le Thi, 2022 |
Wrong comparison |
|
Ou, 2013 |
Wrong comparison |
|
Manfredi, 2015 |
No comparison |
|
Kori, 2017 |
No comparison |
|
Xiong, 2012 |
Wrong comparison |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-04-2025
Algemene gegevens
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie: De vorige richtlijn stamde uit 2012, sindsdien zijn de inzichten in knelpunten veranderd, alsmede de stand van wetenschap en het antibioticaresistentiepatroon van infecties met H. pylori. Tevens is er in 2024 een nieuwe internationale richtlijn over H. pylori gepubliceerd door de ESPHGAN/NASPGHAN. Deze richtlijn tracht hier zoveel als mogelijk bij aan te sluiten met inachtneming van de situatie in Nederland.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een verdachte of bevestigde H. pylori-infectie of klachten die hierbij passen.
Werkgroep
- Dr. A. (Angelika) Kindermann, kinderarts MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVK, voorzitter
- Dr. R.W.B. (Renske) Bottema, kinderarts MDL, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, NVK
- Dr. P.E.C. (Nel) Mourad-Baars, kinderarts MDL n.p., NVK
- Dr. M. (Marianne) Almaç – Linthorst, jeugdarts, CJG Rijnmond, Rotterdam, AJN
- Dr. L.C. (Leo) Smeets, arts-microbioloog, Reinier Haga MDC, Delft, NVMM, vanaf maart 2024
- Dr. J. (Jasmijn) Jagt, ANIOS kindergeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, persoonlijke titel
- E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager/ beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot maart 2023 en vanaf mei 2024
- M. (Marjolein) Jager, beleids-/projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, maart 2023 tot mei 2024
- Dr. W.A. (Wink) de Boer, MDL-arts, Bernhoven, Uden, NVMDL, tot maart 2024
- Dr. R.A.G. (Robert) Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, UMCG, Groningen, tot maart 2024
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- J. (Julia) Hofkes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mevr. dr. A. (Angelika) Kindermann (NVK, voorzitter) |
Kinderarts-MDL, Amsterdam UMC |
geen |
geen |
geen |
|
Mevr. (Esen) Doganer MSc (Stichting Kind&Ziekenhuis) |
Projectmanager beleidsmedewerker, Stichting Kind&Ziekenhuis |
geen |
geen |
geen |
|
Mevr. M. (Marjolein) Jager (Stichting Kind&Ziekenhuis) |
Beleids-/projectmedewerker, Stichting Kind&Ziekenhuis |
geen |
geen |
geen |
|
Mevr. dr. R.W.B. (Renske) Bottema (NVK) |
Kinderarts-MDL, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
geen |
geen |
geen |
|
Mevr. dr. P.E.C. (Nel) Mourad-Baars (NVK) |
Kinderarts-MDL n.p. |
geen |
geen |
geen |
|
Mevr. Dr. M. (Marianne) Almaç – Linthorst (AJN) |
Jeugdarts KNMG, CJG Rijnmond |
geen |
geen |
geen |
|
Dhr. Dr. L.C. (Leo) Smeets (NVMM) |
Arts-microbioloog, Reinier Haga MDC, Delft |
geen |
geen |
geen |
|
Mevr. Dr. J. (Jasmijn) Jagt (persoonlijke titel) |
ANIOS kindergeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
geen |
geen |
geen |
|
Dhr. Dr. W.A. (Wink) de Boer (NVMDL, tot maart 2024) |
MDL-arts, Bernhoven, Uden |
geen |
geen |
geen |
|
Dhr. Dr. R.A.G. (Robert) Huis in ’t Veld (NVMM, tot maart 2024) |
Arts-microbioloog, UMCG, Groniningen |
geen |
geen |
geen |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
- |
|
|
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Kind en Ziekenhuis voor de schriftelijke invitational conference en een afgevaardigde van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Diagnostiek bij gastroduodenoscopie |
Geen financiële gevolgen |
Module beschrijft zorg die voor het overgrote deel reeds aan deze aanbeveling voldoet. |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met H. pylori-infectie De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door medisch specialisten en verpleegkundigen door middel van een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.