Interventies gericht op werkhervatting

Beoordeeld: 17-09-2024

Uitgangsvraag

Welke interventies binnen de hartrevalidatie dragen bij tot werkhervatting op maat bij patiënten met recente hart- en vaatziekte?

Aanbeveling

Geef interventies voor werkhervatting op maat (afgestemd op de belastbaarheid van de patiënt, zie NVAB-richtlijn) op het goede moment aan werkende patiënten met hartproblemen op basis van het stappenplan voor werkhervatting, zoals beschreven in de samenvatting literatuur. In het bijzonder:

Bied iedere werkende patiënt met hartproblemen een module gericht op psycho-educatieve preventie aan.

Voor onbetaalde arbeid verwijzen we naar de module Screening sociale doelen.

Bij werkhervatting bij patiënten na reanimatie dient rekening gehouden te worden met eventuele cognitieve klachten. Indien nodig dient een revalidatieprogramma gericht op cognitieve problemen ingezet te worden.

Overwegingen

De werksituatie van de patiënt wordt bij start geïnventariseerd. Werkhervatting dient op een passend moment te worden besproken. Indien nodig kan dit moment met het hartrevalidatieteam besproken worden. De patiënt moet zich mentaal kunnen voorbereiden en er moet tijdig nagedacht worden over een interventieplan. Voorkomen moet worden dat hartrevalidatie eerst afgerond wordt voordat begonnen wordt aan het re-integratietraject. Dat betekent dat de tijdstippen van de werkhervatting en de poliklinische hartrevalidatie op elkaar afgestemd moeten worden.

Gestreefd moet worden naar maatwerk. Het multidisciplinaire overleg speelt hierbij een belangrijke rol. Het is ook belangrijk dat de aanpak van het hartrevalidatieteam en die van de bedrijfsarts op elkaar aansluiten (Brügemann, 2007). Te allen tijde moet voorkomen worden dat door de bedrijfsarts en vanuit de hartrevalidatie tegenstrijdige begeleiding wordt gegeven. De rol van het hartrevalidatieteam bestaat uit het ondersteunen van de patiënt. Alle communicatie met de bedrijfsarts verloopt altijd met instemming van de patiënt en in veel gevallen met en via de patiënt.

Voorzichtigheid is geboden met rechtstreeks contact met de werkgever, of de door de werkgever aangestelde casemanager. Daarmee mag nooit medische informatie uitgewisseld worden. Bovendien moet voorkomen worden dat de bedrijfsarts gepasseerd wordt. Om eenduidigheid te bevorderen, communiceert het hartrevalidatieteam bij voorkeur alleen met de bedrijfsarts, en niet met de werkgever of de casemanager van de werkgever/verzuimverzekeraar. Wij verwijzen ook naar de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens.

Begeleiding bij werkhervatting en monitoring van de werkhervatting dient door het hartrevalidatieteam gedurende de totale hartrevalidatie plaats te vinden (zie ook figuur 1).

Figuur 1 Monitoring optreden problemen werkhervatting

Rationale bij de aanbeveling

Veel patiënten zullen de zorg kunnen krijgen volgens de standaard. Het is van belang om patiënten die deelnemen aan (complexe) hartrevalidatie op een gepast moment met zorg op maat te begeleiden met betrekking tot werkhervatting. Dit is van belang om de werkhervatting succesvol te laten verlopen en om risico op recidief hart- en vaatziekten te verlagen. Het belangrijkste is om per patiënt na te gaan wat voor hen het beste is. Hierbij is tijdige ziekmelding van de patiënt en advies om de bedrijfsarts te betrekken ook belangrijk.

Bij interventies voor werkhervatting is het belangrijk om de energiebalans te inventariseren door middel van een module gericht op psycho-educatieve preventie.

Onderbouwing

Achtergrond

Hartrevalidatie leidt tot verbetering van het fysieke, psychische en sociale functioneren en daardoor heeft hartrevalidatie meestal al een positief effect op werkhervatting in vergelijking met patiënten die niet aan hartrevalidatie deelnemen (van Dijk, 2006). Maar dit effect kan nog groter zijn als specifiek aandacht besteed wordt aan knelpunten ten aanzien van werkhervatting.

Daarnaast is er meer substantieel bewijs dat acute en chronische stress geassocieerd zijn met hart- en vaatziekten (Steptoe, 2012). In deze module gaat het om interventies voor werkhervatting die binnen hartrevalidatie aangeboden kunnen worden.

Samenvatting literatuur

Interventies gericht op werkhervatting ondersteunen de arbeidsre-integratie niet alleen door de belastbaarheid van de patiënt te vergroten, maar ook door bijvoorbeeld betere communicatie met de bedrijfsarts (Brügemann, 2007). Hierdoor wordt het proces van arbeidsre-integratie bespoedigd. Uiteindelijk dienen belastbaarheid van de patiënt en belasting in het werk in een optimale balans te komen (van Dijk, 2006) en moeten de overige knelpunten die arbeidsre-integratie belemmeren weggenomen worden.

De interventies die effectief waren, liepen sterk uiteen qua inhoud. Het ging vooral om een combinatie van educatie en beïnvloeding van knelpunten bij arbeidsre-integratie (leefstijlbevordering, verbeteren van de fysieke conditie, counseling met betrekking tot psychische problematiek). Daarnaast bevatten de meeste effectieve interventies een component specifiek gericht op werkhervatting (zie onderstaande tabel voor een overzicht van relevante studies).

Tabel 1 Overzicht van relevante studies (zoals beschreven in de richtlijn uit 2011)

Auteur, jaartal*	Type studie	Conclusie**
Perk, 2004	Systematische review	Het effect van specifieke werkhervattingsinterventies is niet eenduidig.
Picard, 1989; Haussler, 1997; Dumont, 1999; Johnston, 1999; Mital, 2000; Varvaro, 2000; Higgins, 2001; Kutzleb, 2006; Hanssen, 2007; Broadbent, 2009; McKee, 2009	Individuele studies	Positief effect op indicatoren van werkhervatting. De interventies waren vooral een combinatie van educatie en beïnvloeding van knelpunten bij arbeidsre-integratie.
Pfund, 2001; Hanssen, 2009; Yonezawa, 2009	Individuele studies	Geen effect op indicatoren van werkhervatting. Het betrof minder intensieve interventies (bijvoorbeeld alleen telefonische begeleiding)

* Volledige referentie is te vinden in de literatuurlijst. ** Alle beschreven interventies werden onderzocht in een buitenlandse populatie, met buitenlandse regelgeving voor werkhervatting. De context (regelgeving) waarin de werkhervatting plaatsvindt, kan van grote invloed zijn op de effecten van de interventie.

Wetgeving: situatie bekeken vanuit de werknemer

De onderstaande tekst sluit aan bij de module 2 Arbeid in de spreekkamer uit de Generieke module Arbeidsparticipatie voor medisch specialistische richtlijnen.

Als een patiënt met een betaalde baan deelneemt aan hartrevalidatie, is het belangrijk om tijdens de hartrevalidatie de patiënt te informeren, met de bedrijfsarts te bespreken, wanneer en hoe het werk hervat kan worden. Het is aan de bedrijfsarts, in overleg met de patiënt, te adviseren wanneer en hoe werk hervat kan worden. In Nederland is het gebruikelijk om het werk stapsgewijs weer te hervatten. Voor het welslagen van terugkeer naar het werk, is het belangrijk dat niet te lang gewacht wordt met het hervatten van een deel van de werkzaamheden. De bedrijfsarts adviseert, in overleg met de patiënt en indien wenselijk met een lid van het hartrevalidatieteam, met hoeveel uur het werk weer hervat kan worden en in welk tempo het aantal uren kan worden opgebouwd. Voor de patiënt is het dus belangrijk dat de (gedeeltelijke) werkhervatting praktisch haalbaar is in combinatie met het hartrevalidatieprogramma.

Voor meer informatie verwijzen we naar de NVAB-richtlijn Ischemische Hartziekten en naar de website van het UWV of arbeidsongeschiktheidsverzekering bij patiënten die zzp’er zijn. Zonder arbeidsongeschiktheidsverzekering moet een zzp’er tijdens ziekte terugvallen op eigen reserveringen, broodfonds of bijzondere bijstand voor zelfstandigen.

Wetgeving: gegevensuitwisseling vanuit de tweede lijn

De informatie uit een inspanningstest kan gedeeld worden met de bedrijfsarts. Inspanning kan op verschillende manieren gemeten worden. Vanuit de fysiotherapie is een lichte voorkeur voor een CPET. Echter, deze test kan en wordt bijna niet door cardiologen ingezet. Er is daarom geen uitspraak te doen welke test dit moet zijn. Er is altijd schriftelijk toestemming van de patiënt nodig voor het geven van informatie aan de bedrijfsarts. Wij verwijzen naar de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens en naar de Generieke module Arbeidsparticipatie voor medisch specialistische richtlijnen.

Synthese: aanbevolen stappen met betrekking tot werkhervatting

Op basis van het bovenstaande heeft de projectgroep zes stappen vastgesteld die richtinggevend zijn voor goede begeleiding gericht op werkhervatting. Deze stappen zijn weergeven in Tabel 2. In figuur 1. Monitoring optreden problemen werkhervatting (onder Overwegingen) wordt het proces van arbeidsre-integratie schematisch weergeven.

Tabel 2 Stappen met betrekking tot werkhervatting (zie ook Generieke module Arbeidsparticipatie voor medisch specialistische richtlijnen)

Stap	Uitleg
1. Globale screening (deel I en II)	Tijdens de intake wordt informatie verzameld over in hoeverre belemmeringen te verwachten zijn bij werkhervatting en cardiaal medische factoren die de belastbaarheid van de patiënt verminderen. Alleen indien daartoe aanleiding is, vindt uitgebreide screening plaats. De werkgroep adviseert een cognitieve screening bij de start van een werkhervattingstraject te doen bij patiënten die gereanimeerd zijn bij hartstilstand (in het ziekenhuis of buiten het ziekenhuis) en in aanmerking komen voor complexe hartrevalidatie. Zie hiervoor ook de vragenlijst MOCA (Van Gil, 2022). Neem in overweging om hierbij een hetero-anamnese (dus met naasten/ betrokkenen samen) te doen. Bij deze groep patiënten kan cognitieve problemen leiden tot vertraagde of niet-passende werkhervatting.
2. Uitgebreide screening (deel III en IV)	Nagegaan wordt of er werkgebonden risicofactoren voor nieuwe cardiale incidenten zijn en belemmeringen ten aanzien van werkhervatting. Als er werkgebonden risicofactoren zijn, is contact met de bedrijfsarts of arbeidsconsulent van belang.
3. Contact met bedrijfsarts	Afhankelijk van de regievoering door de patiënt: 3a. Laat de patiënt de informatie met de bedrijfsarts bespreken, indien de patiënt zijn eigen regie kan voeren. 3b: Bij patiënten die niet in staat zijn om zijn eigen regie kan voeren, laat de maatschappelijk werker of arbeidsconsulent contact met de bedrijfsarts opnemen indien het nodig is. Het heeft meestal de voorkeur om dit contact samen met de patiënt te voeren (3-gesprek tussen patiënt, bedrijfsarts en lid hartrevalidatieteam). NB: In alle gevallen is toestemming van de patiënt nodig.
4. Uitvoeren interventies	Vanuit het hartrevalidatieteam worden bij door de patiënt verwachte problemen de aanwezige belemmeringen aangepakt die binnen de setting van de hartrevalidatie behandeld kunnen worden (zie Aanverwant Interventies n.a.v. knelpunten werkhervatting). Bedrijfsartsen kunnen werkaanpassingen adviseren t.a.v. de werkinhoud (bijv. welke taken), werkvoorwaarden (bijv. werkduur per dag/week), werkomstandigheden (bijv. rustige werkplek, thuiswerken), of doorverwijzen naar specifieke ondersteuning door bijvoorbeeld ergotherapeut, medisch maatschappelijk werker, bedrijfsmaatschappelijk werker, arbeidspsycholoog, jobcoach, van de arbodienst of arbeidsrevalidatie. Een module gericht op psycho-educatieve preventie kan worden ingezet bij werk gerelateerde stress. De voorkeur heeft deze module bij iedereen aan te bieden. Om deze acties te coördineren is afstemming met de bedrijfsarts gewenst (zie stap 3)
5. Monitoring van werkhervatting	Voor alle patiënten met betaald werk wordt tijdens de hartrevalidatie bijgehouden in hoeverre zij het werk hervatten, en in hoeverre de belemmeringen, indien aanwezig, succesvol behandeld kunnen worden. Indien het werk niet (of slechts gedeeltelijk) hervat wordt, vindt de verdiepende screening (III en IV) plaats en de resultaten worden besproken met de patiënt. Indien nodig worden de resultaten met de bedrijfsarts besproken met toestemming en bij voorkeur samen met de patiënt. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de wettelijke termijnen zoals vastgelegd in de WvP.

Module gericht op psychische educatieve preventie

In verschillende zorginstellingen worden verschillende modules gericht op leefstijl, waaronder de PEP-module. PEP staat voor Psycho-Educatieve Preventie. Sommige instellingen focussen op de BRAVO-thema’s (Bewegen, Roken, Alcohol, Voeding, Ontspanning) en andere focussen op psychosociale thema’s zoals leren herkennen en anders omgaan met stress, grenshantering, assertiviteit en communicatie. Vanuit de psychologische discipline is een leidraad Psychosociale PEP-module ontwikkeld die vooral focust op risico op somberheid, depressie en angst.

Bijzondere subgroepen

Bij patiënten met een ICD, CRT-D of CRT-P (en steunhart) kan werkhervatting anders verlopen dan regulier. Bespreek deze patiënten laagdrempelig met de bedrijfsarts hoe het beste werkhervatting in gericht kan worden.

Zoeken en selecteren

De tekst uit de oude richtlijn van 2011 is overgenomen en waar nodig, aangepast naar de huidige standaard van zorg. De literatuuranalyse is niet geüpdatet. Deze module is tevens afgestemd met de NVAB-richtlijn Ischemische Hartziekten (2020).

Referenties

Broadbent E, Ellis CJ, Thomas J, et al. Further development of an illness perception intervention for myocardial infarction patients: A randomized controlled trial. J Psychosom Res 2009;67:17-23
Brügemann J, Hellemans IM. Commentaar: Reactie op de NVAB-richtlijn ‘Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten’. TBV, 15, 6, 2007.
Dumont S, et al. Rehabilitation and the socio-occupational reintegration of workers who have had a myocardial infarct: a pilot study. Can J Cardiol 1999;15(4):453-61
Hanssen TA, et al. Does a telephone follow-up intervention for patients discharged with acute myocardial infarction have long-term effects on health-related quality of life? A randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing 2009;18(9):1334-1345
Hanssen TA, et al. Improving outcomes after myocardial infarction: a randomized controlled trial evaluating effects of a telephone follow-up intervention. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14(3):429-37
Haussler B, Keck M. Improvement in occupational rehabilitation of myocardial infarct patients--results of a model study in Rhineland-Pfalz. Rehabilitation (Stuttg) 1997;36(2):106-10
Higgins HC, Hayes RL, McKenna KT. Rehabilitation outcomes following percutaneous coronary interventions (PCI). Patient Educ Couns 2001;43(3):219-30
Johnston M, et al. Impact on patients and partners of inpatient and extended cardiac counseling and rehabilitation: a controlled trial. Psychosom Med 1999;61(2):225-33
Kutzleb J, Reiner D. The impact of nurse-directed patient education on quality of life and functional capacity in people with heart failure. J Am Acad Nurse Pract 2006;18(3):116-23.
McKee, G. Are there meaningful longitudinal changes in health related quality of life-SF36, in cardiac rehabilitation patients? European Journal of Cardiovascular Nursing 2009;8(1): 40-47
Mital A, et al. Accelerating the return to work (RTW) chances of coronary heart disease (CHD) patients: part 1--development and validation of a training programme. Disabil Rehabil 2000;22(13-14):604-20
Perk J, Alexanderson K. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Chapter 8. Sick leave due to coronary artery disease or stroke. Scand J Public Health 2004;63S:181-206
Pfund A, et al. Coronary intervention and occupational rehabilitation--a prospective, randomized intervention study. Z Kardiol 2001;0(9):655-60
Picard MH, et al. Cost-benefit analysis of early return to work after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;63(18):1308-14
Steptoe A, Kivimäki M. Stress and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2012 Apr 3;9(6):360-70. doi: 10.1038/nrcardio.2012.45. PMID: 22473079.
Van Dijk JL, Bekedam, MA, Brouwer W, et al. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Richtlijn Ischemische Hartziekten, in Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten. Utrecht: NVAB Kwaliteitsbureau 2006.
van Gils P, van Heugten C, Hofmeijer J, Keijzer H, Nutma S, Duits A. The Montreal Cognitive Assessment is a valid cognitive screening tool for cardiac arrest survivors. Resuscitation. 2022 Mar;172:130-136. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.12.024. Epub 2021 Dec 25. PMID: 34958880.
Varvaro FF. Family role and work adaptation in MI women. Clin Nurs Res 2000; 9(3):339-51
Yonezawa R, et al. Effects of phase II cardiac rehabilitation on job stress and health related quality of life after return to work in middle-aged patients with acute myocardial infarction. Int Heart J 2009;50(3):279-90

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2024

Laatst geautoriseerd : 17-09-2024

Geplande herbeoordeling : 17-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen
Landelijke vereniging Medische Psychologie
Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.

Werkgroep

Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)

Meelezers:

Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]

Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:

Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
Anil Tuladhar (neuroloog)
Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Mogelijke restrictie
Van 't Hof (voorzitter)	Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht Hoofd afdeling Interventie Cardiologie MUMC+ en Zuyderland MC	PCI registratie commissie NHR Bestuur Werkgroep ACS NVVC Lid werkgroep Interventie Cardiologie NVVC (WIC) Hoofdonderzoeker CELEBRATE-studie (Diagram BV Zwolle) WP3 en WP4 leader EITH-subsidie Rehab+ (2021) Dagelijks bestuur vakgroep Cardiologie Zuyderland MC Voorzitter bestuur stichting Perfusie Eigenaar Cardiovascular Health BV Mede-eigenaar MijnLijfGezond BV Lid werkgroep Geneesmiddelen NVVC	WP3 en WP 4 leader EITH subsidie Rehab+ (2021) (media ontwikkelen LIVA-App op het gebied van telerevalidatie	Geen
Fonteijn	Revalidatiearts	Geen	Geen	Geen
Hulzebos	Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut	Bestuurslid Vereniging voor Hart, Vaat en Long Fysiotherapeuten (onbezoldigd) Docent bij The Physiology Academy	Geen	Geen
Jong	GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. VieCurie Medisch Centrum afdeling Medische Pyschologie	Geen	Geen	Geen
Kupper	Associate professor bij Tilburg University (betaald)	Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald)	Geen	Geen
Loeffen	Hartrevalidatieverpleegkundige	werkgroep hartrevalidatie NVHVV	Geen	Geen
Niemeijer	Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond	Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023)	Geen	Geen
Olker	Patiëntenvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen
Snoek	Sportarts	Bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) Penningmeester Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI)	Geen	Geen
Sunamura	Cardioloog	Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie	Geen	Geen
Verhoeven	Hartrevalidatieverpleegkundige	NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie betrokken bij KNGF richtlijn update	Geen	Geen
Verstraaten	Beleidsadviseur Harteraad	Geen	Geen	Geen
Vromen	Cardioloog	Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024.	Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW	Geen
Werkgroepleden die niet langer meer participeren
De Bruin	Beleidsadviseur	Geen	Geen	Geen
Janssen	LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) LUMC: Senior onderzoeker (0,2 fte) Detachering Universiteit Leiden: Universitair docent (0,2 fte)	Docent NPi: cursus Hartrevalidatie Docent Leefstijlopleiding	CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie. Betrokken bij het BENEFIT-programma.	Geen
Kuyper	Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst)	Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) Gastdocent lichamelijk onderzoek tractus circulatorius, opleiding MANP, Saxion Hogeschool (betaald, niet vast in loondienst)	Geen	Geen
Szabo-te Fruchte	Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie	Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie	Geen	Geen
Traa	Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie	1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding 2 x per jaar docent master Radboud Universiteit, Gezondheidspsychologie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Interventies gericht op werkhervatting	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:

Module Diagnosegroepen;
Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.