Screening sociale doelen

Beoordeeld: 17-09-2024

Uitgangsvraag

Op welke manier en met welke instrumenten dienen de sociale doelen voor het deelnemen aan hartrevalidatie gescreend te worden?

Aanbeveling

Inventariseer bij alle patiënten tijdens de intake of er sociale beperkingen zijn in participatie (werk, opleiding, gezin), sociaal netwerk, en recreatieve bezigheden. Screen in aanvulling hierop op lage sociale steun met een van de aanbevolen vragenlijsten (MSPSS of ESSI).

Vraag bij alle patiënten naar de mate van bezorgdheid en, angst, onbegrip of behoefte aan informatie bij de naaste (levenspartner, familielid, mantelzorger, goede vriend(in)) over de hartziekte van de patiënt om te bepalen in hoeverre deze persoon bij de hartrevalidatie betrokken dient te worden.

Gebruik het screeningsinstrument voor sociale steun als leidraad voor gesprek, met in acht neming van culturele achtergrond, persoonskenmerken (zoals geslacht, leeftijd, persoonlijkheid) en verandering van sociale netwerk voor en na het coronaire event.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuursearch heeft geen nieuwe screeninginstrumenten voor sociale doelen opgeleverd. Dit betekent niet dat geen waardevolle screeningsinstrumenten zijn.

In 2011 is in de richtlijn vastgesteld dat internationaal de screening op sociale steun wordt aanbevolen. Immers, een gebrek aan sociale steun verhoogt het risico op cardiale morbiditeit en mortaliteit (Freak-Poli, 2021). Lage sociale steun heeft een negatief effect op therapietrouw (Crawshaw, 2016; DiMatteo, 2004) en verhoogt het risico op depressie en een verminderde kwaliteit van leven Compare, 2013; Le, 2018). In de beslisboom poliklinische indicatiestelling uit 2011 is ook een advies uitgebracht over screeningsinstrumenten voor sociale steun die bruikbaar zijn in de Nederlandse praktijk. Van de elf beschreven instrumenten zijn de meeste valide en betrouwbaar. De ENRICHD Social Support Instrument (ESSI) en Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) worden in de richtlijn aanbevolen.

Het doel van een screeningsinstrument is dat het in de drukke dagelijkse praktijk makkelijk te gebruiken is, en weinig tijd kost om in te vullen voor de patiënt. Tegelijkertijd moet een screeningsinstrument een betrouwbare en valide beoordeling geven van de problemen op het gebied van sociale steun en eenzaamheid, zodat de juiste zorg ingezet kan worden. Als er betrouwbare kortere lijsten beschikbaar zijn, vallen langere vragenlijsten van rond de 20-40 items hiermee af voor de klinische praktijk.

Gezien de relatie van scores op de ESSI en de MSPSS met medische uitkomsten en het uitgebreide gebruik ervan in hartpatiënten, alsmede hun waarde als screener (kort, met cut-offs) worden hieronder deze twee screeningsvragenlijsten nader beschreven en vergeleken.

ENRICHD Social Support Instrument (ESSI)

De ESSI is voor de ENRICHD trial ontworpen om te screenen op sociale steun en om verandering in sociale steun te meten ten gevolge van de behandeling (Berkman, 2003). De ESSI meet sociale steun met 7 items. Het instrument meet waargenomen emotionele steun, instrumentele steun en structurele steun (partnerrelatie). Het instrument is beschikbaar in het Nederlands (Meijer 2023).

Multidimensional Scale of Perceived Social Support.

De MSPSS meet sociale steun met 12 items. Meer specifiek gaat het om waargenomen beschikbaarheid van en tevredenheid met steun van familie, vrienden en partner. Het instrument is beschikbaar in het Nederlands (Pedersen 2009). Ook de MSPSS is in de ENRICHD-trial als uitkomstinstrument gebruikt.

Een onderlinge vergelijking tussen de meetinstrumenten laat een hoge correlatie zijn tussen ESSI en MSPSS (Mitchel, 2003). Verder hebben Cowan en collega’s de behandelingsrespons en hun voorspellers voor beide vragenlijsten vergeleken in de ENRICHD-dataset. Hieruit bleek dat de vragenlijsten vergelijkbare reactie op cognitieve gedragstherapie en sociale steun behandeling laten zien en dat de voorspellers voor deze reactie gelijk zijn (Cowan, 2007).

De werkgroep adviseert dus het gebruik van een van beide voor de screening van voldoende sociale steun. Beide vragenlijsten kunnen gemakkelijk digitaal worden afgenomen. Het handelen middels deze vragenlijsten wordt weergegeven in onderstaande beslisboom (Figuur 1).

Figuur 1. Beslisboom Screening sociale steun

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor de patiënt is het belangrijkste doel van de screeningsprocedure sociale doelen dat behoeften op een adequate, betrouwbare maar ook minimaal invasieve manier in kaart worden gebracht. Dit betekent dat naast inventariserende vragen over participatie (werk, opleiding, gezin) en externe factoren (sociaal netwerk, hobby’s) ook de aanbevolen screeningsinstrumenten kunnen worden gebruikt om na te gaan of er een gebrek aan sociale steun is. Bij een gebrek aan sociale steun is sterk aanbevolen om naasten of maatschappelijk werk te betrekken bij het zoeken naar mogelijkheden tot uitbreiding van het sociaal netwerk, het verbeteren van de participatie en het vergroten van de ervaren sociale steun.

Wanneer de naaste vaak of altijd bezorgd is om de patiënt, of vaak of altijd angstig, dan is individuele begeleiding van de naaste geïndiceerd. Dit eveneens wanneer er sprake is van onbegrip of onwetendheid bij de naaste. Een hartrevalidatieprogramma voor patiënten en naasten geeft zowel de patiënt als de naaste de mogelijkheid contacten met lotgenoten op te bouwen en/of uit te breiden, en kan daarmee bijdragen aan het revalidatieproces (Reid, 2013).

Uit wetenschappelijk onderzoek is verder bekend dat een gebrek aan sociale steun vooral in mannen effect heeft op therapietrouw en het verbeteren van gezondheidsgedragingen in het kader van de hartrevalidatie (Blakoe, 2023). Extra aandacht voor het sociale netwerk en de steun die mannen hieruit krijgen (te starten bij lotgenotencontact) lijkt daarom zeer waardevol. Hierbij kan ook de culturele achtergrond bij mannen een (negatief) versterkende rol spelen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Om tot een passend zorgaanbod te komen moet een indruk worden verkregen van het sociaal functioneren van de patiënt. Dit gebeurt door inventariserende vragen en een sociale steun vragenlijst. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de culturele achtergrond, verdere persoonskenmerken en sociale omgeving van de patiënt. Individuele begeleiding van de naaste is mogelijk geïndiceerd, wanneer deze vaak of altijd bezorgd is om de patiënt.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

For the summary of the literature, we thus have made use of the table attached to the 2011 Cardiac Rehabilitation guideline (not from literature search described above), which reviewed available assessment instruments of social support at the time (Welter, 2010), see Appendix. From the 11 instruments mentioned in the 2011 guideline appendix, most are valid and reliable instruments. In patients with heart disease, only the ESSI and the MSPSS have shown to predict medical outcome (Mitchel, 2003; Vaglio, 2004).

Our search, as described under Search and select, for screening instruments as detailed in the search strategy did not retrieve any new instruments.

Zoeken en selecteren

For the search, a stepped approach was taken. Tables with available screening instrument for social support as developed in the previous guideline from 2011 were used as basis for the literature summary. Then, a a literature search was further used to screen for new available screening instruments in Dutch language for social support since 2011.

Table 1 PICO

Patients	Post-acute coronary syndrome patients with a recent percutaneous coronary intervention (PCI), myocardial infarction (MI) or coronary artery bypass grafting (CABG); cardiac arrest patients
Intervention	Screening for social factors, including social support, instrumental support, loneliness; social relationships; participation grade and social integration.

As the search was performed for potential new screening tools, the focus of this literature analysis is only on tools, not on potentially relevant outcomes.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID), PsycINFO (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2011 until 3 October 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1018 hits. Studies were selected based on the following criteria: new developed screening instruments, available in Dutch, and according to the PICO depicted above. No studies were initially selected based on title and abstract screening. Zero studies were included in the literature summary.

Results

Next to the tables with screening instruments for social support from the guideline of 2011, zero studies were included in the analysis of the literature, as no new instruments have been developed since.

Referenties

Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, Czajkowski SM, DeBusk R, Hosking J, Jaffe A, Kaufmann PG, Mitchell P, Norman J, Powell LH, Raczynski JM, Schneiderman N; Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Investigators (ENRICHD). Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA. 2003 Jun 18;289(23):3106-16. doi: 10.1001/jama.289.23.3106. PMID: 12813116.
Blakoe M, Petrova D, Garcia-Retamero R, Gonçalves K, Catena A, Ramírez Hernández JA, Sánchez MJ. Sex Moderates the Relationship Between Social Support and Cardiovascular Prevention Behaviors in Middle-aged and Older Adults. Ann Behav Med. 2023 Sep 13;57(10):877-887. doi: 10.1093/abm/kaad030. PMID: 37357373.
Compare A, Zarbo C, Manzoni GM, Castelnuovo G, Baldassari E, Bonardi A, Callus E, Romagnoni C. Social support, depression, and heart disease: a ten year literature review. Front Psychol. 2013 Jul 1;4:384. doi: 10.3389/fpsyg.2013.00384. PMID: 23847561; PMCID: PMC3696881.
Cowan MJ, Freedland KE, Burg MM, Saab PG, Youngblood ME, Cornell CE, Powell LH, Czajkowski SM; ENRICHD Investigators. Predictors of treatment response for depression and inadequate social support--the ENRICHD randomized clinical trial. Psychother Psychosom. 2008;77(1):27-37. doi: 10.1159/000110057. Epub 2007 Dec 14. PMID: 18087205.
Crawshaw J, Auyeung V, Norton S, Weinman J. Identifying psychosocial predictors of medication non-adherence following acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2016 Nov;90:10-32. doi: 10.1016/j.jpsychores.2016.09.003. Epub 2016 Sep 8. PMID: 27772555.
DiMatteo MR. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychol. 2004 Mar;23(2):207-18. doi: 10.1037/0278-6133.23.2.207. PMID: 15008666.
Freak-Poli R, Ryan J, Neumann JT, Tonkin A, Reid CM, Woods RL, Nelson M, Stocks N, Berk M, McNeil JJ, Britt C, Owen AJ. Social isolation, social support and loneliness as predictors of cardiovascular disease incidence and mortality. BMC Geriatr. 2021 Dec 13;21(1):711. doi: 10.1186/s12877-021-02602-2. PMID: 34922471; PMCID: PMC8684069.
Meijer MA, Brabers AEM, de Jong JD. Social context matters: The role of social support and social norms in support for solidarity in healthcare financing. PLoS One. 2023 Sep 14;18(9):e0291530. doi: 10.1371/journal.pone.0291530. PMID: 37708164; PMCID: PMC10501638.
Reid J, Ski CF, Thompson DR. Psychological interventions for patients with coronary heart disease and their partners: a systematic review. PLoS One. 2013 Sep 5;8(9):e73459. doi: 10.1371/journal.pone.0073459. Erratum in: PLoS One. 2013;8(10). doi:10.1371/annotation/79b46b67-786c-47cf-945e-915906ac2e55. PMID: 24039950; PMCID: PMC3764157.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2024

Laatst geautoriseerd : 17-09-2024

Geplande herbeoordeling : 17-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen
Landelijke vereniging Medische Psychologie
Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.

Werkgroep

Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)

Meelezers:

Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]

Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:

Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
Anil Tuladhar (neuroloog)
Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Mogelijke restrictie
Van 't Hof (voorzitter)	Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht Hoofd afdeling Interventie Cardiologie MUMC+ en Zuyderland MC	PCI registratie commissie NHR Bestuur Werkgroep ACS NVVC Lid werkgroep Interventie Cardiologie NVVC (WIC) Hoofdonderzoeker CELEBRATE-studie (Diagram BV Zwolle) WP3 en WP4 leader EITH-subsidie Rehab+ (2021) Dagelijks bestuur vakgroep Cardiologie Zuyderland MC Voorzitter bestuur stichting Perfusie Eigenaar Cardiovascular Health BV Mede-eigenaar MijnLijfGezond BV Lid werkgroep Geneesmiddelen NVVC	WP3 en WP 4 leader EITH subsidie Rehab+ (2021) (media ontwikkelen LIVA-App op het gebied van telerevalidatie	Geen
Fonteijn	Revalidatiearts	Geen	Geen	Geen
Hulzebos	Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut	Bestuurslid Vereniging voor Hart, Vaat en Long Fysiotherapeuten (onbezoldigd) Docent bij The Physiology Academy	Geen	Geen
Jong	GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. VieCurie Medisch Centrum afdeling Medische Pyschologie	Geen	Geen	Geen
Kupper	Associate professor bij Tilburg University (betaald)	Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald)	Geen	Geen
Loeffen	Hartrevalidatieverpleegkundige	werkgroep hartrevalidatie NVHVV	Geen	Geen
Niemeijer	Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond	Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023)	Geen	Geen
Olker	Patiëntenvertegenwoordiger	Geen	Geen	Geen
Snoek	Sportarts	Bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) Penningmeester Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI)	Geen	Geen
Sunamura	Cardioloog	Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie	Geen	Geen
Verhoeven	Hartrevalidatieverpleegkundige	NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie betrokken bij KNGF richtlijn update	Geen	Geen
Verstraaten	Beleidsadviseur Harteraad	Geen	Geen	Geen
Vromen	Cardioloog	Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024.	Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW	Geen
Werkgroepleden die niet langer meer participeren
De Bruin	Beleidsadviseur	Geen	Geen	Geen
Janssen	LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) LUMC: Senior onderzoeker (0,2 fte) Detachering Universiteit Leiden: Universitair docent (0,2 fte)	Docent NPi: cursus Hartrevalidatie Docent Leefstijlopleiding	CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie. Betrokken bij het BENEFIT-programma.	Geen
Kuyper	Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst)	Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) Gastdocent lichamelijk onderzoek tractus circulatorius, opleiding MANP, Saxion Hogeschool (betaald, niet vast in loondienst)	Geen	Geen
Szabo-te Fruchte	Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie	Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie	Geen	Geen
Traa	Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie	1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding 2 x per jaar docent master Radboud Universiteit, Gezondheidspsychologie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Screening sociale doelen	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:

Module Diagnosegroepen;
Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.