Techniek van handhygiëne
Uitgangsvraag
Welke techniek wordt aanbevolen voor het uitvoeren van handhygiëne?
Aanbeveling
- Desinfecteer de handen volgens de instructie handdesinfectie van de WHO. Handdesinfectie is in iedere zorgsituatie de eerste keus t.o.v. handreiniging.
Randvoorwaarden/aandachtspunten hierbij zijn:- Gebruik handdesinfectiemiddel altijd op droge en zichtbaar schone handen.
- Het is van groot belang dat alle onderdelen van de handen inclusief delen van de polsen worden gedesinfecteerd. Volg het gebruiksvoorschrift op voor de juiste concentratie en hoeveelheid, zodat het oppervlak van handen en polsen volledig bedekt is, en let op de juiste inwerktijd.
- Voorkom misbruik en/of drinkgevaar in bepaalde zorgsettings, bijvoorbeeld waar de veiligheid van de patiënt in het geding is
- Handen die zichtbaar vuil zijn, dienen gereinigd te worden met water en vloeibare zeep volgens de instructie handenwassen van WHO.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs
In de gevonden systematische review van Price et al. (3) werd, in opdracht van de WHO, de effectiviteit van de WHO-zes-stappen-handhygiënetechniek onderzocht. Er werd gekeken naar het verminderen van microbiële belasting op handen en het bedekken van handoppervlakken en de zes-stappen-techniek werd vergeleken met de effectiviteit van andere technieken. De onderzoekers identificeerden negen studies waaronder vier RCT’s, één cross-over-RCT, drie voor-na-studies (zonder controle) en één cross-over-NRT met in totaal 1.495 deelnemers die geschikt waren voor inclusie.
De negen studies vonden dat het toepassen van de WHO-handhygiëne de microbiële belasting op handen verminderde. Eén studie vond dat de zes-stappen-methode van de WHO effectiever was dan een drie-stappen-methode (p=0,02). Een andere studie vond echter geen verschil tussen deze twee methoden (p=0,08). In een laboratoriumsetting was een aangepaste drie-stappen-methode effectiever dan de zes-stappen-methode (p=0,02), maar niet in de klinische praktijk (p=0,63). Eén studie onderzocht een aangepaste zes-stappen-methode, die effectiever bleek te zijn dan de WHO-methode (p=0,001). Volgens de onderzoekers hadden alle studies een hoge risk-of-bias.
Met een zeer lage kwaliteit van bewijs kan geconcludeerd worden dat het onzeker is of een andere methode van handhygiëne, zoals een drie-stappen-methode, effectiever is dan de zes-stappen-methode van de WHO (zie Samenvatting literatuur).
Bij het uitwerken van bovenstaande systematische review werd door de werkgroep nog één zeer recente systematische review gevonden die van toepassing is op de uitgangsvraag. In deze systematische review van Price et al. (4) is de invloed van verschillende factoren op de effectiviteit van handhygiëne onderzocht. Ze keken daarbij specifiek naar het volume van het handdesinfectiemiddel, de duur van aanbrengen, de hoeveelheid wrijving en de grootte van de handen. De uitkomstmaten waren afname van bacteriën op de handen, bedekken van handoppervlakken en droogtijd. Er werden uiteindelijk twintig studies geselecteerd. Hieronder bevonden zich elf RCT’s en negen niet-gerandomiseerde studies. Vijftien studies vonden plaats in een laboratorium en vijf studies in een gezondheidszorgsetting.
Uit deze studies kwam naar voren dat voor goede handhygiëne een volledige dekking van het handoppervlak moet worden bereikt, maar er is geen vaste hoeveelheid handdesinfectiemiddel vast te stellen. De kwaliteit van het bewijs is met een niveau verlaagd, aangezien de onderliggende studies enkele beperkingen hadden die duidelijk werden uit de beoordeling op risk-of-bias.
Zie ook de Samenvatting literatuur van deze module.
Aanbevelingen in internationale richtlijnen
De WHO-richtlijn Handhygiëne (1) beschrijft ten eerste welk effect water, zeep en handdesinfectiemiddelen op basis van diverse biociden hebben op micro-organism en op de handen. Alleen water verwijdert de micro-organismen onvoldoende. Vloeibare zeep verwijdert met de juiste techniek micro-organismen in voldoende mate van de handen, maar doodt deze niet. Handdesinfectiemiddelen doden de micro-organismen mits de juiste techniek wordt aangehouden.
Ten tweede beschrijft de WHO-richtlijn Handhygiëne (1) de optimale techniek van handhygiëne aan de hand van een zes-stappen-model. Deze methode beschrijft hoe de handen gedesinfecteerd dan wel gereinigd kunnen worden.
LET OP: dit is iets anders dan de vijf momenten van handhygiëne die ook in de WHO-richtlijn Handhygiëne aan bod komen.
Na het aanbrengen van vloeibare zeep of een handdesinfectiemiddel moeten de handen ingewreven in de volgende zes stappen (zie ook afbeelding):
- Wrijf de handpalmen tegen elkaar.
- Wrijf de rechterhandpalm over de buitenzijde van de linkerhand en wrijf met de linkerhandpalm over de buitenzijde van de rechterhand.
- Wrijf met gespreide vingers de handpalmen tegen elkaar.
- Wrijf met ruggen van vingers naar tegengestelde handpalmen met vingers in elkaar gestoken.
- Wrijf met een draaiende beweging de linkerduim in rechterpalm geklemd en vice versa.
- Wrijf met een draaiende beweging de vingers van de linkerhand in de rechterhandpalm en vice versa.
De review van Cochrane analyseert de aanbevelingen uit de WHO-richtlijn Handhygiëne en geeft bewijskracht van de aanbevelingen weer in relatie tot de naleving van handhygiëne volgens GRADE (2).
De techniek van handhygiëne is één onderdeel van de bundel van aanbevelingen uit de WHO-richtlijn Handhygiëne. Uit de review blijkt dat wanneer een aantal aanbevelingen uit de WHO-richtlijn worden toegepast, dit leidt tot een iets betere naleving van handhygiëne (lage zekerheid van bewijs) en een lichte vermindering van zorggerelateerde infecties (lage zekerheid van bewijs). Naleving van alle aanbevelingen uit de WHO-richtlijn Handhygiëne, in combinatie met aanvullende infectiepreventiemaatregelen, kan de naleving verbeteren (lage zekerheid van bewijs). De mate van zekerheid voor het bewijs van de WHO-aanbevelingen over het verminderen van zorggerelateerde infecties is erg laag bevonden in de review (2).
Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers
Voor patiënten en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie van pathogene micro-organismen en het ontstaan van zorggerelateerde infecties zo laag mogelijk is. Een goede handhygiënetechniek draagt hieraan bij. Een goede handhygiëne beschermt zowel de zorgmedewerker als de patiënt tegen zorggerelateerde infecties. Misbruik en/of drinkgevaar van een handdesinfectiemiddel kan een aandachtspunt zijn in meerdere zorgsettings, bijvoorbeeld voor kinderafdelingen, GGZ-instellingen en psychogeriatrische afdelingen. Hiervoor zijn middelen beschikbaar, zoals aangepaste dispensers, die het risico op drinkgevaar kunnen verkleinen of wegnemen.
Kosten en middelen
De werkgever is verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van de noodzakelijke middelen zoals beschreven in module Handhygiëne: middelen en module Persoonlijke hygiëne onderarmen en handen. De werkgroep verwacht dat de kosten en middelen geen bepalende factor zullen zijn voor de techniek van handhygiëne in zorgorganisaties.
Infectiepreventiemaatregelen
De techniek voor het inwrijven van handdesinfectiemiddel dan wel zeep is gelijk. De werkgroep acht dat handdesinfectie voor zorgmedewerkers de voorkeur heeft boven handreiniging, vanwege de hoge effectiviteit en de mogelijkheid tot plaatsing in het directe zorgwerkveld. Voor een effectieve handreiniging is het noodzakelijk om, naast het inwrijven met zeep, de handen nat te maken en de handen te drogen. Vanwege deze extra handelingen is handdesinfectie sneller en ook minder huidbelastend. Bovendien is bij handdesinfectie een zorgmedewerker niet afhankelijk van de beschikbaarheid van een water- en droogvoorziening en kan een (zak)flacon met handdesinfectiemiddel geplaatst of direct in het zorgwerkveld meegedragen worden.
Vuil en/of lichaamsvloeistoffen worden op zichtbaar verontreinigde handen door handdesinfectiemiddel onvoldoende verwijderd. Zeep en water kunnen dit wel. Zichtbaar vuile handen en/of plakkerige handen dienen daarom gereinigd te worden met water en vloeibare zeep.
De WHO neemt in haar voorschriften de polsen niet standaard mee voor de techniek van handhygiëne. Voor zover bekend zijn hierover geen data beschikbaar. Nederlandse zorgorganisaties gaan hier verschillend mee om. Er zijn organisaties die voorschrijven om de polsen mee te nemen. Welk gebied van de hand en onderarm wel en niet tot de pols behoort, is lastig te definiëren. Bij het uitvoeren van de WHO-techniek voor handhygiëne wordt een deel van de polsen vanzelf meegenomen. De werkgroep is van mening dat dit afdoende is.
De techniek van pre-operatieve handdesinfectie valt buiten deze richtlijn en is uitgewerkt in de richtlijn Infectiepreventie op het OK-complex.
Onderbouwing
Achtergrond
Handhygiëne wordt wereldwijd gezien als een van de belangrijkste preventieve maatregelen in het voorkomen en bestrijden van infectieziekten. Hierbij is het van belang om handhygiëne op de juiste wijze uit te voeren om zo een (kruis)besmetting te voorkomen. Deze module beschrijft hoe de techniek van handhygiëne toegepast dient te worden. Naleving hiervan draagt bij aan kwalitatieve en veilige zorg.
Conclusies / Summary of Findings
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of een andere methode van handhygiëne, zoals een drie-stappen-methode, effectiever is dan de zes-stappen-methode van de WHO. |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of volume van het handdesinfectiemiddel, duur van het aanbrengen van de handdesinfectiemiddel of de hoeveelheid wrijving van invloed is op de effectiviteit van handhygiëne. |
Samenvatting literatuur
Onderstaand is een beschrijving gegeven van de geïncludeerde studie die betrekking heeft op de vraag: ‘Is er een alternatief voor de aanbevolen zes-stappen-handhygiënemethode zoals opgesteld door de WHO?’
Beschrijving van de studie
De zoekactie identificeerde één systematische review die van toepassing is op de onderzoeksvraag.
Price et al. (3) onderzochten, in opdracht van de WHO, de effectiviteit van de WHO-zes-stappen-handhygiënetechniekbij het verminderen van microbiële belasting op handen en het bedekken van handoppervlakken en vergeleken de effectiviteit met andere technieken. Hiervoor includeerden zij studies onder gezondheidsmedewerkers, waarbij microbiële belasting een uitkomstmaat was. De onderzoekers vonden negen studies met in totaal 1495 deelnemers die geschikt waren voor inclusie. Zie de tabel met geïncludeerde studies voor een volledig overzicht.
Bij het doorlopen van de titels en samenvattingen van de referenties werd door de werkgroep één zeer recente systematische review gevonden die van toepassing is voor de uitgangsvraag.
In de systematische review van Price et al. (4), die werd uitgevoerd in opdracht van de WHO, werd de invloed van verschillende factoren op de effectiviteit van handhygiëne onderzocht. Ze keken daarbij specifiek naar het volume van de handalcohol, duur van aanbrengen, de hoeveelheid wrijving en de grootte van de handen. De uitkomstmaten waren afname van bacteriën op de handen, handoppervlakbedekking en droogtijd. Studies moesten plaatsvinden onder gezondheidszorgmedewerkers. Er werd gezocht naar empirische studies tot februari 2021. De zoektocht leverde 9013 unieke hits op, waarvan na het doorlopen van de titels en samenvattingen 173 studies werden geselecteerd. Na verdere beoordeling werden uiteindelijk twintig studies geselecteerd. Hieronder bevonden zich elf RCT’s en negen niet-gerandomiseerde studies. Vijftien studies vonden plaats in een lab, en vijf studies in een gezondheidszorg setting. Zie de tabel met geïncludeerde studies voor een volledig overzicht.
Risk-of-bias
De studies zijn onderzocht op risk-of-bias. Hieronder zijn bondig de resultaten beschreven. De volledige beoordeling is beschreven in de risk-of-bias-tabel.
De systematische review van Price et al. (3) is van goede kwaliteit. Het studieprotocol was vooraf geregistreerd, de onderzoeksvraag en criteria waren duidelijk, en er heeft een goede zoekactie en selectie plaatsgevonden. De onderzoekers houden daarnaast bij het interpreteren van de resultaten rekening met risk-of-bias van de individuele studies. Het ontbreekt alleen aan een lijst van de geëxcludeerde studies en redenen voor exclusie bij full-tekst beoordeling.
Price et al. (4) hebben het risk-of-bias van de geïncludeerde studies beoordeeld door gebruik te maken van de Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC) risk-of-bias-criteria. Alle twintig studies hadden ten minste één item met een hoge risk-of-bias, waardoor zij alle studies als studies met een hoge risk-of-biasbeoordeelden. Bij de RCT’s was er veelal sprake van onvoldoende informatie over randomisatie. In veel studies was geen baseline-data verzameld, waardoor onduidelijk was of de groepen wel vergelijkbaar waren. Geen van de studies had van tevoren een powerberekening uitgevoerd. Ten slotte gebruikten alle labstudies kunstmatige besmetting van de handen, wat geen goede reflectie is van de klinische situatie.
Beschrijving van de resultaten
De systematische review van Price et al. (3) identificeerde negen studies, waaronder vier RCT’s, één cross-over-RCT, drie voor-na studies (zonder controle) en één cross-over-NRT. De studies vonden dat het toepassen van de WHO-handhygiënemethode de microbiële belasting op handen verminderde. Eén studie vond dat de WHO-zes-stappen-methode effectiever was dan een drie-stappen-methode (p=0,02). Een andere studie vond echter geen verschil tussen deze twee methoden (p=0,08). In een laboratoriumsetting was een aangepaste drie-stappen-methode effectiever dan de zes-stappen-methode (p=0,02), maar niet in de klinische praktijk (p=0,63). Eén studie onderzocht een aangepaste zes-stappen-methode, die effectiever bleek te zijn dan de WHO-methode (p=0,001). Volgens de onderzoekers hadden alle studies een hoge risk-of-bias.
De studies uit de tweede systematische review van Price et al. (4) lieten de volgende resultaten zien:
Volume van handdesinfectiemiddel op alcoholbasis
Vijf van de zes studies die de invloed van het handgelvolume op het aantal bacteriën onderzochten, vonden een significante relatie tussen volume en vermindering van bacteriën, waarbij volumes gelijk aan of groter dan 3 ml in het voordeel waren. Er werd ook een consistente overeenstemming gevonden tussen handgelvolume en droogtijd, waarbij een toename in het volume leidt tot een toename in de droogtijd. Als laatste werd er ook door vijf studies een verband gevonden tussen handgelvolume en handoppervlakbedekking, waarbij een groter volume zorgt voor een hogere bedekkingsgraad. Eén studie liet ziet dat er tenminste 2,5 ml handgel nodig was om een bedekkingsgraad van 82-90% te bereiken.
Duur van aanbrengen handdesinfectiemiddel
Zes studies onderzochten de invloed van de duur van het aanbrengen van de handgel. Twee klinische studies vergeleken een duur van 15 met 30 seconden en vonden geen verschil in uitkomsten. Van de vier labstudies vonden bovendien drie studies geen verschil tussen 15 en 30 seconden. Enkele studies onderzochten ook een duur langer dan 30 seconden. Daarbij vond één labstudie dat de afname in bacteriën significant groter was na 60 seconden vergeleken met 15 of 30 seconden. Maar een andere studie vond juist een kleinere afname in bacteriën na 45 of 60 seconden vergeleken met 30 seconden.
Hoeveelheid wrijving
Slechts één studie onderzocht of de hoeveelheid wrijving van invloed was op het aantal bacteriën. Zij vonden dat het aanbrengen van handdesinfectiemiddel zonder wrijven (middels een spray) minder effectief was dan het gebruik van handdesinfectiemiddel met wrijven.
GRADE-evidence-profiel
Vanwege substantiële heterogeniteit van de geïncludeerde studies in de systematische review Price et al. (3) is een GRADE-waardering niet mogelijk.
De bewijskracht uit de studie van Price et al. (4) begon als lage bewijskracht, aangezien het mede afkomstig is uit niet-gerandomiseerde studies. De bewijskracht is met een niveau verlaagd, aangezien de onderliggende studies enkele beperkingen hadden die duidelijk werden uit de beoordeling op risk-of-bias.
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is er allereerst voor gekozen om gebruik te maken van de beschikbare WHO-richtlijn (1) en de Cochrane review (2). Aanvullend heeft de werkgroep besloten om een systematische literatuurzoekopdracht te verrichten met de volgende onderzoeksvraag:
Is er een alternatief voor de aanbevolen handhygiënemethode in zes stappen zoals opgesteld door de WHO?
|
P: |
Medewerkers of gezonde vrijwilligers met patiëntgebonden werkzaamheden of werkzaamheden (aan materialen) in de omgeving van de patiënt |
|
I: |
WHO-handhygiënemethode met zes stappen |
|
C: |
Andere methode van handhygiëne |
|
O: |
Verminderde overdracht en infecties zorginstellingen, microbiële belasting op handen |
Op 18 februari 2022 is in de databases Pubmed en Embase gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie is uitgevoerd in combinatie met zoektermen voor handhygiëne in relatie tot huidverzorging uit Module Handhygiëne en huidverzorging en huidbeschadigingen uit Module Handhygiëne en huidbeschadigingen
.
Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Het gaat om een systematische review of vergelijkend onderzoek zoals een (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek of observationeel onderzoek.
- De patiëntengroep bestaat uit mensen die werken in de gezondheidszorg.
- De interventie bestaat uit het uitvoeren van de WHO-handhygiënemethode.
- De controle-interventie bestaat uit een andere methode van handhygiëne.
- De uitkomst richt zich op verminderde overdracht en infecties in zorginstellingen en microbiële belasting op de hand.
In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden vier referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst is één systematische review definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse (zie Samenvatting literatuur).
Referenties
- 1. WHO guidelines on hand hygiene in health care. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- 2. Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review). Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).
- 3. Price et al. Comparing the effectiveness of hand hygiene techniques in reducing the microbial load and covering hand surfaces in healthcare workers: Updated systematic review. Am J Infect Control (2022).
- 4. Price et al. Systematic review on factors influencing the effectiveness of alcohol-based hand rubbing in healthcare (2022).
Evidence tabellen
Author, publication year: Price, 2022 [3]
|
Included studies in the review |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control I |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
A. Widmer, 2007 |
Type of study:
Search date:
Number of included studies: Country
Source of funding:
Inclusion criteria:
Exclusion criteria: |
N total at baseline:
Type of HCW: |
A. WHO 6-step technique |
A. None |
N.A. |
A. Increased antimicrobial effect of the technique (p<0.001) with improvement in application of the technique. |
- |
Exclusie-tabel
|
Referentie |
Reden van exclusie |
|
Voniatis et al. (2021). Randomized Controlled Trial; A large-scale investigation of alcohol-based handrub (ABHR) volume: hand coverage correlations utilizing an innovative quantitative evaluation system. Antimicrob Resist Infect Control 2021 Mar 7;10(1):49 |
Verkeerde uitkomstmaten |
|
Harnoss et al. (2020). Journal article: Hand antisepsis without decreasing efficacy by shortening the rub-in time of alcohol-based handrubs to 15 seconds. J Hosp Infect 2020 Apr;104(4):419-424 |
Verkeerd studie design |
|
Reilly et al. (2016). A Pragmatic Randomized Controlled Trial of 6-Step vs 3-Step Hand Hygiene Technique in Acute Hospital Care in the United Kingdom. Infection Control and Hospital Epidemiology 2016 37:6 (661-666) |
Is reeds opgenomen in de geïncludeerde systematic review van Price et al. (2022) |
Risk-of-bias-tabel
Author, publication year: Price, 2022 [3]
|
Item |
Yes, partial yes or no |
Explanation |
|
1. Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO? |
Yes |
|
|
2. Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review and did the report justify any significant deviations from the protocol? |
Yes |
|
|
3. Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review? |
Yes |
|
|
4. Did the review authors use a comprehensive literature search strategy? |
Yes |
|
|
5. Did the review authors perform study selection in duplicate? |
Yes |
|
|
6. Did the review authors perform data extraction in duplicate? |
Yes |
|
|
7. Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions? |
No |
|
|
8. Did the review authors describe the included studies in adequate detail? |
Yes |
|
|
9. Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the risk of bias (RoB) in individual studies that were included in the review? |
Yes |
|
|
10. Did the review authors report on the sources of funding for the studies included in the review? |
No |
|
|
11. If meta-analysis was performed did the review authors use appropriate methods for statistical combination of results? |
n.a. |
|
|
12. If meta-analysis was performed, did the review authors assess the potential impact of RoB in individual studies on the results of the meta-analysis or other evidence synthesis? |
n.a. |
|
|
13. Did the review authors account for RoB in individual studies when interpreting/ discussing the results of the review? |
Yes |
|
|
14. Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review? |
Yes |
|
|
15. If they performed quantitative synthesis did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review? |
n.a. |
|
|
16. Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review? |
No |
Funded by the WHO |
Author, publication year: Price, 2022 [4]
|
Item |
Yes, partial yes or no |
Explanation |
|
1. Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO? |
Yes |
|
|
2. Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review and did the report justify any significant deviations from the protocol? |
Yes |
|
|
3. Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review? |
Yes |
|
|
4. Did the review authors use a comprehensive literature search strategy? |
Yes |
|
|
5. Did the review authors perform study selection in duplicate? |
Yes |
|
|
6. Did the review authors perform data extraction in duplicate? |
Yes |
|
|
7. Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions? |
No |
|
|
8. Did the review authors describe the included studies in adequate detail? |
Yes |
|
|
9. Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the risk of bias (RoB) in individual studies that were included in the review? |
Yes |
|
|
10. Did the review authors report on the sources of funding for the studies included in the review? |
No |
|
|
11. If meta-analysis was performed did the review authors use appropriate methods for statistical combination of results? |
n.a. |
|
|
12. If meta-analysis was performed, did the review authors assess the potential impact of RoB in individual studies on the results of the meta-analysis or other evidence synthesis? |
n.a. |
|
|
13. Did the review authors account for RoB in individual studies when interpreting/ discussing the results of the review? |
Yes |
|
|
14. Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review? |
Yes |
|
|
15. If they performed quantitative synthesis did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review? |
n.a. |
|
|
16. Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review? |
No |
Funded by the WHO |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-09-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het RIVM en SKILZ en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit deskundigen en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers en deskundigen vanuit het RIVM en de verenigingen NVMM, NVDV, VHIG, NVvA, NVAB, V&VN en NVAVG. Hierbij heeft de vertegenwoordiger van de NVAVG afgestemd met Verenso om zo beide partijen te vertegenwoordigen. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen/organisaties gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De werkgroep bestaat uit:
- M. van der Jagt-Zwetsloot, voorzitter en deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- prof. dr. A. Voss, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie (NVMM);
- prof. dr. T. Rustemeyer, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV);
- drs. S. Mulder, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- C. Kooyman, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- M. Nillesen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- E. Hagelen, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA);
- drs. G. de Groene, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- I. Verzijl, verpleegkundig specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN);
- drs. I. van Zoest, arts verstandelijk gehandicapten, Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).
Met ondersteuning van:
- drs. K. Weijdema, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling RIVM;
- F.E.M. Aanhane, senior procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ;
- dr. I. van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. E. Delvaux, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket;
- dr. N. Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting;
- mr. S. Otters, jurist, Federatie Medisch Specialisten.
De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:
- A. Haenen, deskundige infectiepreventie en promovendus, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Radboudumc;
- ir. J.W. Andriessen, beleidsmedewerker, College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb).
Belangenverklaringen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via info@sri-richtlijnen.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfunctie(s) |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
M. van der Jagt-Zwetsloot |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Prof. dr. A. Voss |
arts-microbioloog |
lid WHO IPC-expert group for COVID-19, lid WHO Hand hygiene core group, voorzitter SRI Coördinatie & uitvoeringsorgaan |
geen |
geen actie vereist |
|
Prof. dr. T. Rustemeyer |
dermatoloog |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. S. Mulder |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
C. Kooyman |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
M. Nillesen |
deskundige infectiepreventie |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
E. Hagelen |
arbeidshygiënist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. G. de Groene |
bedrijfsarts |
Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA) |
geen |
geen actie vereist |
|
I. Verzijl |
verpleegkundig specialist |
geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. I. van Zoest |
arts verstandelijk gehandicapten |
geen |
geen |
geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken geweest in de knelpuntenanalyse en heeft het raamwerk ontvangen voor commentaar in de voorfase. Zij hebben aangegeven geen zitting te willen nemen in de werkgroep of klankbordgroep. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn; zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Handhygiëne en methode |
Geen financiële gevolgen |
- |
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI document ‘procedure SRI richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten’.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Een verslag is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie.
Uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Methode literatuur (samenvatting)
In 2009 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een richtlijn Handhygiëne uitgebracht (10). Deze richtlijn wordt wereldwijd onderschreven, vanwege de brede wetenschappelijke onderbouwing. Sinds 2009 zijn er meerdere tussentijdse actualisaties van de WHO-richtlijn geweest. Daarnaast is er in 2017 een Cochrane review gepubliceerd over handhygiëne (11). Vanwege de goede kwaliteit van deze twee bronnen vormen deze de basis bij de beantwoording van de opgestelde uitgangsvragen in Module Handhygiene: methode en Module Handhygiene: middelen.
Aanvullend is er bij sommige uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 2002). De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De zoekacties zijn opvraagbaar bij het bureau van het RIVM en SKILZ.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte methode per module.
|
Module |
Gebruikte methode |
|
Momenten van handhygiëne |
WHO + Cochrane |
|
Techniek van handhygiëne |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidverzorging |
Zoekopdracht |
|
Handhygiëne en huidbeschadigingen |
Zoekopdracht |
|
Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen |
WHO + Cochrane |
|
Randvoorwaarden handreinigingsmiddelen |
WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht |
|
Kranen en dispensers |
WHO + Cochrane |
|
Droogsystemen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Handschoenen |
WHO + aanvullende zoekopdracht |
|
Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen |
N.v.t. |
|
Hand- en polssierraden en accessoires |
Zoekopdracht |
|
Vingernagels |
Zoekopdracht |
|
Onbedekte onderarmen |
Zoekopdracht |
|
Kleding |
Zoekopdracht |
|
Gezicht en haardracht |
Zoekopdracht |
|
Infectie(ziekte) bij de medewerker |
Consensus |
Overzicht van gebruikte methode voor wetenschappelijke onderbouwing voor beantwoording van de uitgangsvragen per submodule.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (5). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (2).
Genoemd kunnen worden:
- kosten;
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
- aanvaardbaarheid van interventies;
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (1, 8). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor zorgmedewerkers |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Formuleren van kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in het hoofdstuk Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- GRADE. http://www.gradeworkinggroup.org/.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
- WHO guidelines on hand hygiene in health care, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
- Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review), Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).