Epidemiologie

Beoordeeld: 11-07-2023

Gliomen zijn een relatief zeldzame vorm van kanker. Jaarlijks krijgen ongeveer 1300 volwassen patiënten in Nederland de diagnose diffuus glioom (grafiek 1), waarvan 1000 bevestigd door weefselonderzoek. De incidentie is al jaren stabiel en ligt gestandaardiseerd voor de Europese bevolking rond 6 per 100.000 inwoners voor tumoren bevestigd door weefselonderzoek, en rond 8 per 100.000 als klinisch verdachte gevallen worden meegerekend. Deze laatste groep betreft patiënten die niet zijn geopereerd, bijvoorbeeld vanwege hun slechte conditie.

Diffuse gliomen komen vaker voor bij mannen (Ostrom, 2022). Hoewel verschillende risicofactoren zijn onderzocht, heeft alleen therapeutische, ioniserende straling een duidelijke etiologische invloed. Vooral degenen die als kind radiotherapie ondergingen, bijvoorbeeld vanwege leukemie, hebben een hogere kans op het ontwikkelen van een glioom (Ohgaki, 2005).

Gliomen worden geclassificeerd volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2021), zie tabel 1.

Tabel 1. WHO-classificatie (2021) van diffuse gliomen

Van de door weefselonderzoek bevestigde diffuse gliomen betreft het merendeel (75%) een glioblastoom (grafiek 2).

Gliomen groeien vaak uitgebreid in het omliggende hersenweefsel, wat adequate behandeling bemoeilijkt. Metastasering naar andere delen van het lichaam komt vrijwel niet voor. Afhankelijk van het tumortype en de tumorgraad krijgen vrijwel alle patiënten te maken met recidiefgroei na een eerste behandeling.

De overleving van patiënten met een glioom is sterk afhankelijk van de WHO-graad: in de periode 2012–2021 in Nederland was de 1-jaarsoverleving van patiënten met een door weefselonderzoek bevestigd WHO graad 2 glioom 90%, van degenen met een WHO graad 3 glioom 69%, en van degenen met een WHO graad 4 glioom 42% (grafiek 3). De 5-jaarsoverleving van deze patiënten bedroeg respectievelijk 70%, 38% en 5%.

Grafiek 1. Aantal nieuwe gevallen van diffuse gliomen per incidentiejaar (Nederland) in de periode 2012–2021, absoluut (staaf) alsmede gestandaardiseerd voor de leeftijdsopbouw van de Europese bevolking (ESR; lijn)

Grafiek 2. Subtypes diffuse gliomen door weefseldiagnostiek bevestigd in de periode 2012–2021, in Nederland.

Grafiek 3. De 1-, 3-, 5-jaarsoverleving voor de diagnose diffuus glioom per WHO gradering ( (WHO graad 2, 3 en 4) in Nederland.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-07-2023

Laatst geautoriseerd : 11-07-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Hersenletsel.nl
Nederlandse Internisten Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie

Algemene gegevens

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Indicatie geriatrisch assessment	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Behandeling ouderen/kwetsbaren	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Beeldvorming ter nadere differentiatie	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4 Beeldvorming ten behoeve van behandeling	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met gliomen.

Werkgroep

Mevr. dr. Monique Anten, neuroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVN
Mevr. dr. Jacoline Bromberg, neuroloog/ neuro-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVN
Mevr. drs. Sammy Olijslagers, neuroloog-in-opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
Mevr. drs. Sandra Huijs, neuroloog-in-opleiding, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
Dhr. dr. Filip de Vos, internist-neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NIV
Mevr. prof. dr. Marion Smits, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
Dhr. drs. Wouter Teunissen, radioloog-in-opleiding, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
Dhr. Jelle de Vries, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
Dhr. Hugo van Bers, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
Dhr. dr. Joost Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NVRO
Dhr. prof. dr. Philip de Witt Hamer, neurochirurg, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam; NVvN
Mevr. Ilse Vosman, Verpleegkundig Specialist neuro-oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; V&VN (tot juni 2022)

Klankbordgroep

Dhr. prof. dr. Johan Kros, ordinarius neuropathologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVvP

Met ondersteuning van:

Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mevr. dr. Josefien Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mevr. dr. Marja Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (dec 2021 tot april 2022)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Anten (voorzitter)*	Neuroloog, Maastricht UMC+	Geen	Geen	Geen
*Bromberg*	Neuroloog / neuro-oncoloog Erasmus MC, Rotterdam	Bestuur stichting hersentumor.nl, onbetaald	Geen	Geen
*Olijslagers*	AIOS neurologie, CWZ Nijmegen	Geen	Geen	Geen
*Huijs*	AIOS neurologie, Zuyderland Medisch Centrum	Onderzoeker sarcopenie en invloed hiervan op prognose bij patiënten met glioblastoma multiforme (geen PI), onbetaald.	Geen	Geen
*Vos, de*	Internist-oncoloog, UMC Utrecht	Lid palliatie consultatieteam UMC Utrecht, onbetaald Lid voorzitter commissie Kwaliteit van Zorg NVMO (onbetaald) Lid bestuur LWNO, onbetaald Lid Raad van Advies DRCP, onbetaald Lid commissie geneesmiddelen DRCP, onbetaald Lid dagelijks bestuur DBTR, onbetaald ESMO faculty member brain tumors, onbetaald EANO member commission education, onbetaald EORTC member commission quality assurance brain tumor group, onbetaald	Geen	Geen
*Vosman* *(tot juni 2022)*	Verpleegkundig Specialist AGZ (neuro-oncologie), UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen
*Smits*	Radioloog, Erasmus MC afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde	Voorzitter sectie neuroradiologie van de NVvR, onbetaald (tot 2021). Lid bestuur NVvR, portefeuille Wetenschap en internationale betrekkingen, onbetaald. Voorzitter Imaging Committee van de Brain Tumour Group van de EORTC, onbetaald. Voorzitter van de Publications Committee van de European Society of Radiology (tot 2022), onbetaald. Voorzitter van de Research Committee van de European Society of Radiology, onbetaald. Lid bestuur (past chair) Imaging Group van de EORTC, onbetaald. Lid bestuur (past president) van de European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, ESMRMB, onbetaald (tot 2021). Lid beoordelingscommisssie KWF, onbetaald.	Extern gefinancierde onderzoeksprojecten: - PERISCOPE: the clinical value of perfusion MRI in primary and secondary brain tumour surveillance, gefinancierd door Leading the Change - GLASS-NL: glioma longitudinal analysis in the Netherlands, gefinancierd door KWF - Vascular signature mapping of brain tumour genotypes, gefinancierd door NWO- TTW - Making the invisible visible: in vivo mapping of molecular biomarkers in adult diffuse glioma with CEST MRI, gefinancierd door de Brain Tumour Charity,UK. - Cancer Diagnostics 3.0: big data science of in & ex vivo imaging, gefinancierd door Medical Delta - New methodology for developing biomarkers of radiation-induced toxicity in brain tumour patients, gefinancierd door HollandPTC-Varian - Deep Medical Imaging, gefinancierd door Convergence. - The Sound of Flow, gefinancierd door NWO Hestia. Consultancy Bracco, betaald aan instituut Advies over een scorelijst waarmee de raters de kwaliteit van de scan, zichtbaarheid van de laesie etc moesten kwantificeren. Producten van Bracco zijn geen onderdeel van deze richtlijnherziening. Sprekershonorarium AuntMinnie, betaald aan instituut	Geen
*Witt Hamer, de*	Neurochirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc	Bestuurder stichting Hersentumor.nl, onbetaald Consultant DEKRA certification, betaald Bestuurder QuantiVision Institute, onbetaald Bestuurder LWNO, onbetaald Bestuurder NVvN, onbetaald	Geen	Geen
*Vries, de*	Projectmanager VanMeijel Automatisering	Lid van het dagelijks bestuur van de Hersentumoren Contactgroep van hersenletsel.nl
*Bers, van*	ex-Patient	Geen	Geen	Geen
*Verhoeff*	Associate professor radiotherapy UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen
*Teunissen*	Arts-onderzoeker afdeling radiologie en nucleaire geneeskunde, Erasmus MC Rotterdam	Geen	Leading the change - Waarde van perfusie MRI bij hersentumoren - Geen projectleider	Geen
*Kros* *(klankbordgroep)*	Hoogleraar / medisch specialist neuropathologie, Erasmus MC, Rotterdam	Onbetaalde lidmaatschappen: * WHO editie tumors in the CNS * Lid / patholoog EORTC BTG * Lecturer Euro CNS courses brain tumors en basic neuropathology * Gasthoogleraar Nagoya (JP), Singapore NIN, Hospital Surabaya dept Pathology	Geen	Geen
*Molag*	Adviseur, Kennisinstituut, Utrecht	Geen	Geen	Geen
*Buddeke*	Senior adviseur, Kennisinstituut, Utrecht	Geen	Geen	Geen
*Vogelaar*	Junior adviseur, Kennisinstituut, Utrecht	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een glioom. Het verzoek om knelpunten aan te leveren is voorgelegd aanVerenso, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Verpleegkundingen & Verzorgenden Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging voor Neurologie, de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (via Vereniging voor Neurologie), Nederlandse vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging van Klinische geriatrie via enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.