Terug naar zoekresultaten

Gliomen

Volgen
Initiatief: NVN Aantal modules: 51
Bijlagen
Download richtlijn

Beeldvorming ter nadere differentiatie

Beoordeeld: 11-07-2023

Uitgangsvraag

Wat is de gewenste beeldvorming bij patiënten met een verdenking glioom ter vaststelling van de diagnose?

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van DWI en perfusie MRI voor het onderscheid tussen glioom en lymfoom of hersenmetastase.

 

Overweeg perfusie MRI voor het onderscheid tussen hoog- en laaggradig glioom.

 

Overleg bij klinische consequenties en twijfel in een neuro-oncologisch MDO met aanwezigheid van terzake kundig radioloog.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag was om de aanvullende waarde van geavanceerde beeldvorming bij patiënten met een verdenking op een glioom (bij wie al iets is gezien op beeldvorming), in vergelijking met alleen conventionele beeldvorming te beoordelen. Er is één systematische review (Dunet, 2016), waarin FET-PET vergeleken werd met FDG-PET. Naast methodologische beperkingen werd de vergelijking niet getrokken met conventionele beeldvorming alleen (indirect bewijs). Bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaten was zeer laag. Dit betekent dat andere studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Er kunnen op basis van enkel de literatuur geen sterke aanbevelingen geformuleerd worden over de aanvullende waarde van geavanceerde beeldvorming vergeleken met conventionele beeldvorming alleen voor patiënten een verdenking op een glioom.

 

Meest relevante studies ter beschrijving

Diverse systematische/meta-analyses werden niet meegenomen in de literatuursamenvatting omdat deze niet voldeden aan de PICO. Deze studies betroffen over het algemeen onderzoeken waarbij de geavanceerde techniek niet werd vergeleken met conventionele MRI als controle. Daarnaast hadden veel studies een geselecteerde populatie met reeds bevestigd glioom (danwel andere laesie) waarbij retrospectief of in een case-control /two gate design de techniek werd onderzocht. Aangezien de literatuursamenvatting slechts één van de geavanceerde beeldvormende techniek beschrijft, zijn beknopt in tabel 1 en 2 de resultaten van studies naar andere geavanceerde technieken uitgelicht. Voor het onderscheid tussen gliomen en andere laesies (lymfoom, metastasen) zijn perfusie MRI met DSC en ASL, MRS en DTI/DWI onderzocht (tabel 1). Hooggradig glioom en lymfoom werden met hoge sensitiviteit en specificiteit onderscheiden middels DSC (Liang, 2014). Metastase en hooggradig glioom konden eveneens met hoge sensitiviteit en specificiteit van elkaar worden onderscheiden middels perfusie MRI met DSC, ASL of DCE (Suh, 2018), ASL (Fu, 2019) en MRS (Wang, 2017). Zhang et al (2020) rapporteert hoge sensitiviteit en specificiteit in het onderscheiden van glioblastoom, metastase en lymfoom met DWI en DTI. Overigens werd bij deze laatste studie geen referentietechniek gerapporteerd. Mede gezien het gehanteerde studie-design in veel van deze studies dienen deze resultaten met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.

Ook in het onderscheid tussen hoog- en laaggradige gliomen (tabel 2) wordt er een hoge sensitiviteit en specificiteit gerapporteerd van diverse perfusie MRI technieken en parameters (DSC, ASL, DCE). De gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van MRS is iets lager, hoewel nog steeds >70% (Wang, 2019). Een directe vergelijking tussen perfusie MRI en MRS is in deze studies overigens niet verricht. Ook hier geldt dat de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.

In de studie door Shaw (2019) werd onderzocht of FDG-PET-CT alleen, of in combinatie met MRI kan bijdragen aan het differentiëren tussen hooggradige histologie (WHO

IV glioblastoom, WHO III glioom en metastasen) en laaggradige histologie (WHO II glioom en benigne afwijkingen). De studiepopulatie bestond voor een deel uit patiënten die diagnostiek voor verdenking glioom ondergingen en voor een deel uit patiënten met reeds vastgesteld glioom. Vanwege beperkte sensitiviteit en negatief voorspellende waarde, concludeerden de auteurs dat een negatieve FDG-PET-CT alleen of in combinatie met MRI, niet leidend moet zijn in de beslissing voor observatie waar anders chirurgie aanbevolen zou worden.

 

Tabel 1 Differentiatie gliomen ten opzichte van niet gliomen

Study ID

N studies (totaal patiënten)

Differentieert tussen

Techniek (interventie)

Conventionele beeldvormende techniek (controle)

Techniek (referentie)

Diagnostische accuratessemaat (95% CI)

QUADAS beoordeeld

Liang, 2014

3 (79)

Hooggradig/ lymfoom

DSC-MRI (rCBV)

-

Histopathologie

Sensitiviteit: 0.90 (0.76 tot 0.97)

Ja

Specificiteit: 0.98 (0.89 tot 1.00)

Zhang, 2020

19 (1558)

Glioblastoom/ lymfoom/ metastasen

DTI

-

NR

Sensitiviteit: 0.87 (0.78 tot 0.93)

Nee

Specificiteit: 0.91 (0.83 tot 0.96)

AUC: 0.95 (0.93 tot 0.97)

DWI

-

NR

Sensitiviteit: 0.81 (0.71 tot 0.88)

Specificiteit 0.84 (0.78 tot 0.89)

AUC: 0.90 (0.87 tot 0.92)

Suh, 2018

18 (900)

Glioom/ metastasen

Perfusie MRI: DSC (13), ASL (4), DCE (2) – m.n. peritumorale rCBV/rCBF

-

Histopathologie

Sensitiviteit: 0.90 (0.84 tot 0.94)

Ja

Specificiteit: 0.91 (0.84 tot 0.95)

AUC: 0.96 (0.94 tot 0.98)

Fu, 2019

5 (346)

Hooggradig/ metastasen

ASL

-

Histopathologie/ klinische follow-up

Sensitiviteit: 0.88 (0.65 tot 0.96)

Ja

Specificiteit: 0.85 (0.74 tot 0.92)

AUC: 0.92 (0.89 tot 0.94)

Wang, 2017

7 (261)

Hooggradig/ metastasen

MRS

-

Histopathologie en/of klinische follow-up

Sensitiviteit: 0.85 (0.79 tot 0.90)

Ja

Specificiteit: 0.84 (0.75-0.90)

AUC: 0.90 (NR)

 

Tabel 2 Differentiatie hooggradige /laaggradige gliomen

Study ID

N studies

Techniek (interventie)

Conventionele beeldvormende techniek (controle)

Techniek (referentie)

Diagnostische accuratessemaat

QUADAS beoordeeld

Luan, 2020

20

ASL (rCBF)

-

Pathologie

Sensitiviteit: 0.88 (0.83 tot 0.92)

Ja

Specificiteit: 0.91 (0.84 tot 0.94)

AUC: 0.95 (0.93 tot 0.97)

22

DSC-MRI (rCBV)

-

Pathologie

Sensitiviteit: 0.92 (0.83 tot 0.96)

Specificiteit: 0.81 (0.73 tot 0.88)

AUC: 0.91 (0.89 tot 0.94)

Liang, 2018

13

DCE-MRI ) Ktrans )

-

Pathologie

Sensitiviteit: 0.88 (0.81 tot 0.93)

Ja

Specificiteit: 0.80 (0.72 tot 0.86)

AUC: 0.90 (0.87 tot 0.92)

6

DCE-MRI (Ve)

-

Pathologie

Sensitiviteit: 0.85 (0.73 tot 0.92)

Specificiteit: 0.84 (0.75 tot 0.91)

AUC: 0.88 (0.85 tot 0.91)

5

DSC-MRI (rCBF)

-

Pathologie

Sensitiviteit: 0.88 (0.77 tot 0.94)

Specificiteit: 0.68 (0.56 tot 0.77)

AUC: 0.73 (0.69 tot 0.77)

Abrigo, 2018

7

DSC-MRI (rCBV () (n= 6)

DCE-MRI (Ktrans ) (n= 1)

-

Histopathologie

Sensitiviteit: 0.83 (0.66 tot 0.93)

Ja

Specificiteit: 0.48 (0.09 tot 0.90)

Wang, 2016

19

MRS (Cho/Cr)

 

-

Histopathologie en/of klinische follow-up

Sensitiviteit: 0.75 (0.71 tot 0.79)

Ja

Specificiteit: 0.60 (0.55 tot 0.66)

AUC: 0.83 (NR)

16

MRS(Cho/NAA)

 

-

Histopathologie en/of klinische follow-up

Sensitiviteit: 0.80 (0.76 tot 0.84)

Specificiteit: 0.76 (0.70 tot 0.82)

AUC: 0.87 (NR)

11

MRS NAA/Cr)

-

Histopathologie en/of klinische follow-up

Sensitiviteit: 0.71 (0.65 tot 0.77)

Specificiteit: 0.70 (0.61 tot 0.78)

AUC: 0.78 (NR)

Abbreviations: ASL, arterial spin labeling; CBV, cerebral blood flow; DCE-MRI, Dynamic Contrast Enhanced-MRI; DSC-MRI, dynamic susceptibility contrast--MRI; DTI, diffusion tensor imaging; DWI, diffusion weighted imaging; MK, mean kurtosis; MRS, Magnetic resonance spectroscopy; NR, not reported

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten/ mantelzorgers)

Geavanceerde MRI-technieken zijn relatief weinig belastend voor de patiënt, aangezien deze over het algemeen worden toegevoegd aan de standaard MRI scan. Een PET-scan is meer belastend, aangezien dit een separaat en – de voorbereidingstijd in ogenschouw nemend – meer langdurig onderzoek is. Daarnaast gaat dit gepaard met (beperkte) stralenbelasting, hetgeen sommige patiënten als meer ingrijpend beschouwen. Niet alle geavanceerde technieken zijn overal allemaal beschikbaar. Het kan zijn dat patiënten wel een bepaalde voorkeur hebben voor een bepaalde techniek. Omdat er geen eenduidig bewijs is dat een specifieke techniek beter is dan een andere, is er geen reden om te denken dat de topografische variatie invloed heeft op de behandeling of uitkomst. 

 

Kosten (middelenbeslag)

Het aantal nieuwe patiënten met een glioom in Nederland bedraagt ±1300 per jaar.

 

De kosten van geavanceerde MRI zullen over het algemeen met name betrekking hebben op een verlenging van het standaard uitgevoerde MRI-onderzoek. Deze verlenging is relatief beperkt (5-15 min), maar is gezien de schaarste van MRI-capaciteit wel van belang. PET betreft een geheel additioneel onderzoek dat duurder is dan MRI, en waarvoor de tracer (FET) niet standaard overal beschikbaar is. Bij de werkgroep zijn geen studies naar kosteneffectiviteit voor deze geavanceerde technieken bekend.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

DWI en DSC MRI zijn in Nederland breed beschikbaar en geïmplementeerd. De overige geavanceerde MRI-technieken (ASL, DCE, MRS) zijn niet in alle centra beschikbaar. PET is minder toegankelijk en de tracer (FET) is niet standaard overal beschikbaar.

 

De werkgroep is van mening dat bij klinische consequenties en twijfel de patiënt besproken dient te worden in een neuro-oncologisch multidisciplinair overleg met aanwezigheid van een terzake kundig radioloog. Zie document ‘Kwaliteitscriteria neuro-oncologie’ (LWNO, 2022 voor de kwaliteitseisen van terzake kundig radioloog.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Er is onvoldoende bewijs dat PET-onderzoek bijdraagt aan de differentiële diagnostiek bij patiënten met een verdenking op glioom. Hierbij is de sensitiviteit van FDG-PET beduidend lager (en onder de norm) dan FET-PET.

De breed beschikbare geavanceerde MRI-technieken DWI en perfusie MRI lijken van waarde bij het differentiëren tussen hooggradig glioom, metastase en lymfoom en voor het onderscheid tussen hoog- en laaggradig glioom, maar bij het ontbreken van goede studies valt niet te zeggen wat de daadwerkelijke diagnostische kracht van deze technieken is. MRS lijkt iets minder goed te zijn voor het onderscheid tussen hoog- en laaggradig glioom.

Onderbouwing

Nadat er een afwijking in de hersenen is vastgesteld die zou kunnen passen bij een glioom (middels CT dan wel MRI) blijft de diagnose soms onzeker. Belangrijke differentiële diagnosen zijn andere maligne aandoeningen (zoals metastase of lymfoom), demyelinisatie, abces, een infectie anderszins, of vasculaire aandoeningen. Deze vereisen alle een andere behandeling, die soms met spoed moet worden ingezet. Daarnaast is het type en graad van een vermoedelijk glioom van belang. Onzekerheid omtrent de diagnose leidt nu soms tot onnodig of onvolledig operatief ingrijpen en zou kunnen worden voorkomen met betere niet-invasieve, beeldvormende diagnostiek. Het is echter de vraag of en welke aanvullende beeldvormende technieken een toegevoegde waarde hebben boven de conventionele, structurele beeldvorming die routinematig wordt verricht, bestaande uit T2-gewogen (al dan niet met vochtonderdrukking: FLAIR) en pre- en post-contrast T1-gewogen sequenties.

1. Sensitivity (glioma or non-glioma) (critical)

Very low GRADE

It is unclear whether add-on FET-PET is more sensitive compared to add-on FDG-PET in discriminating between glioma and non-glioma lesions in patients suspected of glioma.

 

Source: Dunet, 2016

 

2. Specificity (glioma or non-glioma) (critical)

Very low GRADE

It is unclear whether add-on FET-PET is more specific compared to add-on FDG-PET in discriminating between glioma and non-glioma lesions in patients suspected of glioma.

 

Source: Dunet, 2016

 

3. Positive predictive value, negative predictive value (PPV, NPV) (important)

No GRADE

No information was found regarding the effect of initial imaging followed by add-on advanced imaging on positive predictive value or negative predictive value when compared with initial imaging only in patients suspected of glioma.

 

Source: -

 

4. Area under the curve (important) (glioma or non-glioma)

Very low GRADE

It is unclear whether add-on FET-PET had a higher discriminative value compared to add-on PDG-PET in discriminating between glioma and non-glioma lesions in patients suspected of glioma.

 

Source: Dunet, 2016

 

Effect of initial imaging followed by add-on advanced imaging (any outcome)

No GRADE

No information was found regarding the effect of initial imaging followed by add-on advanced imaging on any outcome when compared with initial imaging only in patients suspected of glioma.

 

Source: -

Description of studies

In the systematic review with meta-analysis by Dunet (2016), five diagnostic accuracy studies were included (190 patients). Eligible studies used both 18F-fluoro-ethyl-L-tyrosine (FET) positron emission tomography (PET) and 18F-fluoro-deoxy-glucose (FDG)-PET and compared both with histology (reference). Patients were newly diagnosed with brain lesions or suspected of a recurrent brain tumor and did not undergo treatment before diagnostics. The available data from the five studies were combined in the meta-analysis (n= 119), resulting in a pooled AUC for FDG-PET and for FET-PET separately. Histology was used as a reference, distinguishing between glioma and non-glioma and between low-grade and high-grade glioma. In 3 studies (Floeth, 2006; Lau, 2010;Pichler, 2010), histology as reference standard was not possible in all patients, thus longitudinal observation (clinical follow-up, imaging) was used as reference in some cases. In three studies, not all patients were included in the analysis (Floeth, 2006; Lau, 2010; Pichler, 2010). A more elaborate explanation is provided in the risk of bias tables.

 

Table 1. Description of included studies in Dunet (2016)

Study

Study characteristics

 

 

 

 

n

Gender (F:M)

Mean age in years (SD)

Patients with a tumor

Diagnostic trajectory

Prevalence of glioma

Floeth, 2006

14

0:11

54 (12)

 

4

Contrast enhanced MRI à FET-PET and FDG-PET à histology (biopsies or clinical follow-up)

4/14 (29%)

Pauleit, 2009

52

16:36

46 (14)

45

MRI à FET-PET and FDG-PET à histology (biopsy)

43/52 (83%)

Lau, 2010

21

5:13

 42 (16)

 

12

Contrast enhanced MRI à FET-PET and FDG-PET à histology (surgical or clinical/imaging course)

10/21 (48%)

Plotkin, 2010

15

9:6

44 (11)

15

MRI à FET-PET and FDG-PET à histology (surgical)

15/15 (100%)

Pichler, 2010

88

NR

NR

14

MRI à FET-PET and FDG-PET à histology (surgical) or longitudinal observation

10/88 (11%)

Abbreviations: 18F-fluoro-deoxy-glucose; FDG, 18F-fluoro-ethyl-L-tyrosine; FET, NR; not reported

 

Results

1. Sensitivity (glioma or non-glioma) (critical)

For the sensitivity of FET-PET in discriminating between glioma and non-glioma lesions, data from four studies (Floeth, 2006; Pauleit, 2009; Lau, 2010 and Pichler, 2010) could be combined in meta-analysis. Pooled sensitivity was 0.92 (95% CI 0.75 to 0.98). For sensitivity of FDG-PET, pooling the same studies led to a sensitivity of 0.35 (95% CI 0.11 to 0.71).

 

2. Specificity (glioma or non-glioma) (critical)

For the specificity of FET-PET in discrimination between glioma and non-glioma lesions, data from four studies (Floeth, 2006; Pauleit, 2009; Lau, 2010 and Pichler, 2010) could be combined in meta-analysis. Pooled specificity was 0.62 (95% CI 0.43 to 0.79). For specificity of FDG-PET, pooling the same studies led to a specificity of 0.65 (95% CI 0.48 to 0.79).

 

3. Positive predictive value, negative predictive value (PPV, NPV) (important)

Neither positive predictive value nor negative value were reported.

 

4. Area under the curve (important) (glioma or non-glioma)

Data from all five studies could be combined in the meta-analysis for a pooled AUC. The AUC for FET-PET in discriminating between glioma and non-glioma lesions was 0.76 (95% CI 0.67 to 0.84) and for FDG-PET 0.49 (95% CI 0.40 to 0.58).

 

Level of evidence of the literature

1. Sensitivity (glioma or non-glioma) (critical)

The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity was downgraded by three levels because not all study participants were included in the analyses and inclusion of participants with a confirmed diagnosis of a brain tumor or suspected recurrence of a known low-grade glioma (Plotkin, 2010) (-2 risk of bias) and conflicting results within studies for FDG-PET compared with histology (-1, inconsistency).

 

2. Specificity (glioma or non-glioma) (critical)

The level of evidence regarding the outcome measure specificity was downgraded by two levels because not all study participants were included in the analyses and inclusion of participants with a diagnosis of a brain tumor or suspected recurrence of a known low-grade glioma (Plotkin, 2010) (-2, risk of bias); and two additional advanced imaging techniques were compared (-1, indirectness).

 

3. Positive predictive value, negative predictive value (PPV, NPV) (important)

The level of evidence regarding the outcome measure PPV and NPV could not be graded.

 

4. Area under the curve (important) (glioma or non-glioma)

The level of evidence regarding the outcome measure AUC was downgraded by three levels because not all study participants were included in the analyses and inclusion of participants with a diagnosis of a brain tumor or suspected recurrence of a known low-grade glioma (Plotkin, 2010) (-2, risk of bias); two additional advanced imaging techniques were compared (-1, indirectness).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: is initial imaging followed by advanced imaging recommended versus initial imaging or additionally imaging techniques only in patients suspected of glioma?

 

Patients: Patients suspected of glioma in whom a lesion has been seen with imaging (CT or

conventional MRI)

Intervention: Initial imaging followed by advanced imaging technique1

Comparator: Initial imaging (CT, conventional MRI, structural MRI, pre- and post-contrast,

T1w, T2w and/or FLAIR)

Reference: Clinical course, histopathology

Outcomes: Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative

predictive value, Area Under the Curve (AUC))

 

Timing and setting: Outpatient clinic (neurology/neurosurgery/oncology)

Timing: Advanced imaging after initial imaging (term: <4 weeks)

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered sensitivity and specificity as a critical outcome measure for decision making; and negative predictive value, positive predictive value and AUC as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined minimal clinically (patient) important thresholds for accuracy measures as ≥70%

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2014 until January 24th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 248 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available) or observational study;
  • Full-text English language publication;
  • Studies according to PICO.

A total of 29 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one studies was included (Dunet, 2016).

 

Results

One study was included in the analysis of the literature (Dunet, 2016). Important study characteristics and results are summarized in table 1 and the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. 1 - Dunet V, Pomoni A, Hottinger A, Nicod-Lalonde M, Prior JO. Performance of 18F-FET versus 18F-FDG-PET for the diagnosis and grading of brain tumors: systematic review and meta-analysis. Neuro Oncol. 2016 Mar;18(3):426-34. doi: 10.1093/neuonc/nov148. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26243791; PMCID: PMC4767236.
  2. 2 - Jansen NL, Graute V, Armbruster L, Suchorska B, Lutz J, Eigenbrod S, Cumming P, Bartenstein P, Tonn JC, Kreth FW, la Fougère C. MRI-suspected low-grade glioma: is there a need to perform dynamic FET PET? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012 Jun;39(6):1021-9. doi: 10.1007/s00259-012-2109-9. Epub 2012 Apr 11. PMID: 22491781.
  3. 3 - LWNO,2014 https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/IKNL_in_ontw/Kwaliteitscriteria_Gliomen_def_mei2014.pdf
  4. 4 - Shaw TB, Jeffree RL, Thomas P, Goodman S, Debowski M, Lwin Z, Chua B. Diagnostic performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of glioma. J Med Imaging Radiat Oncol. 2019 Oct;63(5):650-656. doi: 10.1111/1754-9485.12929. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31368665.
  5. 5 - Wang S, Kim S, Chawla S, Wolf RL, Knipp DE, Vossough A, O'Rourke DM, Judy KD, Poptani H, Melhem ER. Differentiation between glioblastomas, solitary brain metastases, and primary cerebral lymphomas using diffusion tensor and dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Mar;32(3):507-14. doi: 10.3174/ajnr.A2333. Epub 2011 Feb 17. PMID: 21330399; PMCID: PMC8013110

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

 

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Floeth, 2006

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes (WHO classification)

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No, one patient refused but the lesion regressed with antibiotics.

 

Were all patients included in the analysis?

No. Of 14 included patients, 11 received FDG-PET.

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Unclear

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Lau, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Low

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes (WHO classification)

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

No, clinical follow up at 4-6 months, resultant histopathology were compared with PET-findings.

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No, in 9/21 patients clinical/imaging course determined accuracy.

 

Were all patients included in the analysis?

No. of 21 patients, 3 did not received histology and were excluded of analysis.

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Unclear

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Pauliet, 2009

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes/No/Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes (WHO classification)

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Unclear

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Pichler, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes (WHO classification)

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

No, since a few months were not enough in three patients to obtain reference standard.

 

Did all patients receive a reference standard?

No, three patients died after a few months because of rapid progression. No autopsy.

 

Did patients receive the same reference standard?

No, 28/88 patients did not receive histological examination and diagnosis was based on longitudinal observation.

 

Were all patients included in the analysis?

88 were evaluated, but PDG versus FET was only done in 23 patients.

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Unclear

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Plotkin, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No, all patients had diagnosed brain tumors or suspected recurrence of a known low-grade glioma.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes (WHO classification)

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Unclear

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

 

Table of excluded studies

Abdalla 2020

Not according to PICO.

Albano 2019

Incorrect study design

Albano 2020

Not according to PICO.

Barbosa 2014

Not according to PICO.

Barone 2014

Not according to PICO.

Caras 2020

Not according to PICO.

Delgado 2017

Not according to PICO.

Eljamel 2016

Not according to PICO.

Fouke 2015

Not according to PICO.

Fountain 2021

Not according to PICO.

Fu 2019

Not according to PICO and incorrect study design

Goyal 2017

Not according to PICO.

Jiang 2014

Not according to PICO.

Lasocki 2021

Not according to PICO.

Liang 2014

Not according to PICO.

 

Lu 2016

Not according to PICO.

Lundy 2020

Not according to PICO.

Mahboob 2016

Not according to PICO.

Naslund 2018

Not according to PICO.

Okuchi 2020

Not according to PICO.

Quartuccio 2020

Not according to PICO.

Somme 2020

Not according to PICO and incorrect study design.

Treglia 2019

Not according to PICO.

Trevisi 2020

Not according to PICO.

Verburg 2017

Not according to PICO.

Wang 2014

Not according to PICO.

Weilin 2017

Not according to PICO.

Wu 2018

Not according to PICO.

Zhao 2019

Not according to PICO.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-07-2023

Laatst geautoriseerd  : 11-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Hersenletsel.nl
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie

Algemene gegevens

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1
Indicatie geriatrisch assessment

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen

hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2
Behandeling  ouderen/kwetsbaren

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen

hebben voor de collectieve uitgaven.  

Module 3 Beeldvorming ter nadere differentiatie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen

hebben voor de collectieve uitgaven.  

Module 4 Beeldvorming ten behoeve van behandeling

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen

hebben voor de collectieve uitgaven.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met gliomen.

 

Werkgroep

  • Mevr. dr. Monique Anten, neuroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVN
  • Mevr. dr. Jacoline Bromberg, neuroloog/ neuro-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVN
  • Mevr. drs. Sammy Olijslagers, neuroloog-in-opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
  • Mevr. drs. Sandra Huijs, neuroloog-in-opleiding, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
  • Dhr. dr. Filip de Vos, internist-neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NIV
  • Mevr. prof. dr. Marion Smits, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
  • Dhr. drs. Wouter Teunissen, radioloog-in-opleiding, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
  • Dhr. Jelle de Vries, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
  • Dhr. Hugo van Bers, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
  • Dhr. dr. Joost Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NVRO
  • Dhr. prof. dr. Philip de Witt Hamer, neurochirurg, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam; NVvN
  • Mevr. Ilse Vosman, Verpleegkundig Specialist neuro-oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; V&VN (tot juni 2022)

Klankbordgroep

  • Dhr. prof. dr. Johan Kros, ordinarius neuropathologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVvP

Met ondersteuning van:

  • Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. Josefien Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. Marja Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (dec 2021 tot april 2022)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Anten (voorzitter)

Neuroloog, Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen

Bromberg

Neuroloog / neuro-oncoloog Erasmus MC, Rotterdam

Bestuur stichting hersentumor.nl, onbetaald

Geen

Geen

Olijslagers

AIOS neurologie,
CWZ Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Huijs

AIOS neurologie, Zuyderland Medisch Centrum

Onderzoeker sarcopenie en invloed hiervan op prognose bij patiënten met glioblastoma multiforme (geen PI), onbetaald.

Geen

Geen

Vos, de

Internist-oncoloog, UMC Utrecht

Lid palliatie consultatieteam UMC Utrecht, onbetaald
Lid voorzitter commissie Kwaliteit van Zorg NVMO (onbetaald)
Lid bestuur LWNO, onbetaald
Lid Raad van Advies DRCP, onbetaald
Lid commissie geneesmiddelen DRCP, onbetaald
Lid dagelijks bestuur DBTR, onbetaald
ESMO faculty member brain tumors, onbetaald
EANO member commission education, onbetaald
EORTC member commission quality assurance brain tumor group, onbetaald

Geen

Geen

Vosman
(tot juni 2022)

Verpleegkundig Specialist AGZ (neuro-oncologie), UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Smits

Radioloog, Erasmus MC afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde

Voorzitter sectie neuroradiologie van de NVvR, onbetaald (tot 2021).

Lid bestuur NVvR, portefeuille Wetenschap en internationale betrekkingen, onbetaald.

Voorzitter Imaging Committee van de Brain Tumour Group van de EORTC, onbetaald.
Voorzitter van de Publications Committee van de European Society of Radiology (tot 2022), onbetaald.

Voorzitter van de Research Committee van de European Society of Radiology, onbetaald.
Lid bestuur (past chair) Imaging Group van de EORTC, onbetaald.
Lid bestuur (past president) van de European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, ESMRMB, onbetaald (tot 2021).
Lid beoordelingscommisssie KWF, onbetaald.

Extern gefinancierde onderzoeksprojecten:
- PERISCOPE: the clinical value of perfusion MRI in primary and secondary brain tumour surveillance, gefinancierd door Leading the Change
- GLASS-NL: glioma longitudinal analysis in the Netherlands, gefinancierd door KWF
- Vascular signature mapping of brain tumour genotypes, gefinancierd door NWO- TTW
- Making the invisible visible: in vivo mapping of molecular biomarkers in adult diffuse glioma with CEST MRI, gefinancierd door de Brain Tumour Charity,UK.
- Cancer Diagnostics 3.0: big data science of in & ex vivo imaging, gefinancierd door Medical Delta
- New methodology for developing biomarkers of radiation-induced toxicity in brain tumour patients, gefinancierd door HollandPTC-Varian

- Deep Medical Imaging, gefinancierd door Convergence.

- The Sound of Flow, gefinancierd door NWO Hestia.

Consultancy
Bracco, betaald aan instituut
Advies over een scorelijst waarmee de raters de kwaliteit van de scan, zichtbaarheid van de laesie etc moesten kwantificeren.
Producten van Bracco zijn geen onderdeel van deze richtlijnherziening.

Sprekershonorarium
AuntMinnie, betaald aan instituut

Geen

Witt Hamer, de

Neurochirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Bestuurder stichting Hersentumor.nl, onbetaald
Consultant DEKRA certification, betaald
Bestuurder QuantiVision Institute, onbetaald
Bestuurder LWNO, onbetaald
Bestuurder NVvN, onbetaald

Geen

Geen

Vries, de

Projectmanager VanMeijel Automatisering

Lid van het dagelijks bestuur van de Hersentumoren Contactgroep van hersenletsel.nl

 

 

Bers, van

ex-Patient

Geen

Geen

Geen

Verhoeff

Associate professor radiotherapy UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Teunissen

Arts-onderzoeker afdeling radiologie en nucleaire geneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

 

Geen

Leading the change - Waarde van perfusie MRI bij hersentumoren - Geen projectleider

Geen

Kros (klankbordgroep)

Hoogleraar / medisch specialist neuropathologie, Erasmus MC, Rotterdam

Onbetaalde lidmaatschappen:
* WHO editie tumors in the CNS
* Lid / patholoog EORTC BTG
* Lecturer Euro CNS courses brain tumors en basic neuropathology
* Gasthoogleraar Nagoya (JP), Singapore NIN, Hospital Surabaya dept Pathology

Geen

Geen

Molag

Adviseur,

Kennisinstituut, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Buddeke

Senior adviseur,

Kennisinstituut, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Vogelaar

Junior adviseur,

Kennisinstituut, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep.  De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een glioom. Het verzoek om knelpunten aan te leveren is voorgelegd aanVerenso, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Verpleegkundingen & Verzorgenden Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging voor Neurologie, de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (via Vereniging voor Neurologie), Nederlandse vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging van Klinische geriatrie via enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling Laaggradig glioom