Beeldvorming ten behoeve van chirurgie/radiotherapie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van nieuwe radiologische technieken bij patiënten met een glioom t.b.v. planning van chirurgie/radiotherapie?
Aanbeveling
Overweeg het gebruik van neuronavigatie tijdens resectie van een glioom.
Overweeg bij (verdenking op) een glioom in of nabij eloquente gebieden functie localiserende beeldvorming te gebruiken zoals DTI en/of fMRI voorafgaand aan de resectie.
Overweeg voor het identificeren van de meer maligne tumorcomponenten gebruik te maken van aanvullende beeldvorming zoals PET, perfusie MRI (ASL, DSC, DCE) of MRS.
Overweeg voor een (supra)maximale resectie de infiltratie beter af te beelden door bijvoorbeeld PET, perfusie MRI, MRS of intra-operatieve echografie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de waarde van geavanceerde beeldvorming (DTI, fMRI, MRS, CEST, ASL DSC, DCE, MRS, intra-operatieve echografie, neuronavigatie, PET) is bij het plannen van de lokale behandeling bij patiënten met een verdenking op een glioom, in vergelijking met conventionele beeldvorming. Er is voor neurochirurgie één gerandomiseerde trial beschreven (Willems, 2006), waarin resectie met neuronavigatie vergeleken werd met resectie zonder neuronavigatie. Naast methodologische beperkingen was de studiepopulatie zeer klein en divers (zowel glioblastoom als metastase). Bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaten was zeer laag. Dit betekent dat andere studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Er kunnen op basis van enkel de literatuurgeen sterke aanbevelingen geformuleerd worden over de waarde van geavanceerde beeldvorming vergeleken met conventionele beeldvorming voor lokale behandeling van patiënten een verdenking op een glioom.
Ondanks de uitkomst van deze underpowerde RCT is neuronavigatie voor vermoedelijke glioom chirurgie wereldwijd als standaard geaccepteerd en wordt deze techniek ook wereldwijd toegepast. De werkgroep is niet bekend met eventuele lopende studies naar deze techniek. In alle Nederlandse klinieken wordt neuronavigatie toegepast en door vele neurochirurgen als effectief en veilig ervaren voor glioomchirurgie.
Voor andere geavanceerde beeldvormende technieken (PET, DTI, fMRI, MRS, CEST, ASL DSC, DCE, intra-operatieve echografie)werden geen artikelen gevonden die aan de PICO voldeden. Wel zijn er twee systematische reviews over dit onderwerp gepubliceerd, alle in het kader van het plannen van een operatie. Caras et al (2020) includeerden uit 435 geïdentficeerde artikelen drie studies over DTI, vijf studies over fMRI en 21 over intra-operatieve MRI. Intra-operatieve MRI wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten, omdat deze faciliteit niet in Nederland beschikbaar is noch verwacht te zullen komen. Geen van deze studies betrof een RCT. Hoewel patiënten met deze geavanceerde technieken vaker een totale resectie en minder permanente neurologische uitval leken te hebben, was er geen statistisch significant verschil in vergelijking met neuronavigatie. In een Cochrane review (Barone, 2016) werden vier RCT’s geïncludeerd met elk een andere geavanceerde beeldvormende techniek: intra-operatieve MRI, 5-ALA fluorescentie, neuronavigatie (de hierboven beschreven RCT van Willems et al 2006), DTI. Alle studies hadden een groot risico op bias, metname de DTI-studie. Vanwege de grote heterogeniteit was een meta-analyse niet mogelijk. Ook in deze review was er in de individuele studies een grotere mate van resectie met geavanceerde beeldvorming (behoudens neuronavigatie), maar de bewijskracht was zeer laag. Er was geen bewijs voor verbeterde overleving. Op basis van de beschikbare literatuur is er geen bewijs dat het al dan niet toepassen van een van deze beeldvormende technieken zou leiden tot een verandering van operatierisico. Desalniettemin acht de werkgroep het verstandig om bij (verdenking op) een glioom in of nabij eloquente gebieden functie localiserende beeldvorming te gebruiken zoals DTI of fMRI als extra informatie tijdens de resectie. Het kan daarnaast verstandig zijn om voor het identificeren van de meer maligne tumorcomponenten gebruik te maken van aanvullende beeldvorming zoals PET, perfusie (ASL, DSC, DCE) of MRS. De werkgroep is eveneens van mening dat het verstandig kan zijn voor een (supra)maximale resectie de infiltratie beter af te beelden door bijvoorbeeld PET, MRS of intra-operatieve echografie. Eenduidig bewijs voor een individuele aanvullende vorm van beeldvorming naast conventionele MRI ontbreekt echter.
Over het gebruik van geavanceerde beeldvormende technieken ten behoeve van het bepalen van het doelgebied voor bestraling is geen afdoende literatuur beschikbaar en acht de werkgroep dat er hiervoor geen indicatie is.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten/ mantelzorgers)
Veel patienten zullen het advies van het neurochirurgisch en radiotherapeutisch team volgen, dat ingevuld wordt naar overtuiging, lokale beschikbaarheid en middelen. Neuronavigatie, DTI en intraoperatieve echografie lijken niet extra belastend voor de patiënt. Het uitvoeren van CEST, fMRI en ASL neemt meer tijd in beslag, maar wordt door de werkgroep als vergelijkbaar belastend voor de patiënt ingeschat. PET (-CT) wordt door de werkgroep ingeschat als zijnde extra belastend.
Een deel van deze beeldvorming kan bijdragen aan het localiseren van functionele structuren (DTI, fMRI), een ander deel kan bijdragen aan het localiseren van de meest maligne tumorcomponenten (PET, CEST, perfusie, MRS) of aan het localiseren van de infiltratieve tumorzone (MRS, intraoperatieve echografie). Deze technieken zijn niet overal beschikbaar en worden niet altijd toegepast, zonder dat dit betekent dat de kwaliteit van de behandeling hiermee vermindert.
Kosten (middelenbeslag)
Naar inschatting van de werkgroep gaan kosten gepaard met pre-therapeutische MRI-scan met apparatuur. Het is onduidelijk of onder de streep een van de technieken leidt tot hogere danwel lagere kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
DSC-MRI, intra-operatieve echografie en neuronavigatie zijn alle breed beschikbaar, aanvaardbaar en haalbaar. MRI-beeldvorming met ASL, CEST, fMRI, DTI, DCE en MRS behoren niet tot de diagnostische standaard, en zijn niet overal geïmplementeerd in de MRI protocollen. Wel zijn ASL, fMRI, DTI, DCE en MRS in de academische centra beschikbaar. CEST bevindt zich nog overwegend in het onderzoeksdomein, maar is potentieel wel implementeerbaar op bestaande MRI-scanners. PET, en met name met aminozuur tracers, is daarnaast niet overal beschikbaar.
Onderbouwing
Achtergrond
Momenteel wordt neurochirurgische en radiotherapeutische behandeling van een (verdenking op) glioom gebaseerd op structurele, conventionele beeldvorming met MRI, bestaande uit pre- en post-contrast T1-gewogen beelden en T2-gewogen (al dan niet met vochtonderdrukking: FLAIR) beelden. Het is bekend dat de afwijkingen die hiermee zichtbaar worden gemaakt niet volledig overeenkomen met de microscopische tumoruitbreiding, noch met de meest agressieve delen van de tumor. Daarnaast verschaffen structurele, conventionele MRI-beelden geen informatie over functionele hersengebieden, noch over het verloop van essentiële witte stofbanen. Ten derde is het de vraag of beeldvorming tijdens een operatie de resectie kan ondersteunen en daarmee de uitkomst voor de patiënt kan verbeteren.
Met meer geavanceerde beeldvormende technieken kan meer informatie worden verkregen over tumoruitbreiding en functioneel relevante hersenstructuren. Het is echter de vraag of deze daadwerkelijk kunnen of zouden moeten worden ingezet voor het plannen van behandeling, zoals het bepalen van de uitgebreidheid van operatie in relatie tot eloquente hersengebieden, het identificeren van het optimale target voor een biopt, of het bepalen van doelgebied van bestraling.
Conclusies
1. Overall survival (critical)
|
No GRADE |
No sufficient information was found regarding the effect of an advanced imaging technique on overall survival when compared with non-neuronavigation surgery in patients suspected of glioblastoma for whom a treatment is planned.
Source: - |
2. Extent of resection (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of neuronavigation on extent of resection when compared with standard surgery in patients suspected of glioblastoma in whom gross total resection is planned.
Source: Willems (2006) |
3. Quality of life (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of neuronavigation on quality of life when compared with standard surgery in patients suspected of glioblastoma in whom gross total resection is planned.
Source: Willems (2006) |
4. Progression free survival and (intracranial) response (important)
|
No GRADE |
No information was found regarding the effect of an advanced imaging technique on progression free survival and (intracranial) response when compared with using only conventional imaging in patients suspected of glioblastoma for whom a treatment is planned.
Source: - |
5. Neurological/cognitive deterioration (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of neuronavigation on neurological/cognitive deterioration when compared with non-neuronavigation surgery in patients suspected of glioblastoma in whom gross total resection is planned.
Source: Willems (2006) |
6. PET, DTI, fMRI, MRS, CEST, ASL DSC, DCE, intra-operative ultrasound
|
No GRADE |
No information was found regarding the effect of advanced imaging techniques on any outcome when compared with conventional, structural MRI in patients suspected of glioma for whom a local treatment (surgery/radiotherapy) is planned.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of study
In the RCT by Willems (2006), 45 participants were randomly assigned to either surgery involving neuronavigation (n= 23) or ‘standard’ surgery (n= 22), between 11-1999 and 12-2002. Patients with a solitary intracerebral space-occupying lesion with (partial) contrast enhancement, eligible for surgical debulking with intention of gross-total resection were included. Patients who already received surgical treatment, or with other known primary tumors elsewhere in the body, were excluded. All included participants were preoperatively evaluated using 0.5T MRI. In participants assigned to surgery involving neuronavigation, a surgical plan was made by localizing the fiducial markers, determination of surgical trajectories and segmentation of the tumor boundaries on the MR image. Neuronavigational equipment could include (when applicable) an infrared pointer device and a mechanically tracked operating microscope with heads-up display. In participants assigned to ‘standard’ surgery, no use was made of the MR images during surgery. Final diagnosis in patients receiving ‘standard’ and neuronavigation surgery was glioblastoma in 16 respectively 15, anaplastic glioma in 5 respectively 3, and metastasis in 1 respectively 5. No subgroup analyses by diagnosis were performed. Relevant outcome measures included extent of resection, (subjective) cognitive deterioration and quality of life.
Table 1. Description of included studies
|
Studie |
Intervention |
Comparator |
Follow-up |
Outcomes |
||
|
|
Characteristics |
Interventie type/ dose |
Characteristics |
Type of usual care |
|
|
|
Willems (2006) |
Arm 1 (n= 23) Mean age (SD): 60.6 (12.1) Female: 74% Mean total tumor volume in cm3 (SD): 54.2 (31.4) Mean KPS (SD): 77.4 (19.4) Median KPS: 80 (IQR not reported) |
Surgery involving neuronavigation |
Arm 2 (n= 22) Mean age (SD): 60.8 (12.1) Female: 64% Mean total tumor volume in cm3 (SD): 68.4 (48.9) Mean KPS (SD): 78.6 (15.5) Median KPS: 80 (IQR not reported) |
Standard surgery |
72-hours postoperative (extend of resection)
3-month postoperative ((subjective) neurological/cognitive deterioration, quality of life) |
Extent of resection (%), (subjective) cognitive deterioration (EORTC QLQ-C30 (cognitive functioning subscale)), quality of life (EORTC QLQ-C30 (global health status)) |
|
Abbreviations: EORTC QLQ-C30; European organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire C30 |
||||||
Results
Since no dispersion measures were reported, bar graphs for all outcomes were analyzed using the web-application WebPlotDigitizer.
Surgery with neuronavigation versus conventional MRI without neuronavigation
1. Overall survival (critical)
Median survival time was 5.6 months for participants in the group assigned to surgery involving neuronavigation, and 9 months for participants in the group assigned to ‘standard’ surgery. The corresponding hazard ratio was 1.6, however measures of dispersion were not reported.
2. Extent of resection (critical)
Willems (2006) reported on extent of resection using a bar graph showing the change between preoperative and 72-hours postoperative tumor volumes (range 0%-100%). In the group assigned to surgery involving neuronavigation (n= 15), a mean of 13.6% (SD 27.7) of the preoperative tumor volume was left. In the ‘standard’ surgery group (n= 18), a mean of 28.7% (SD 63.5) of the preoperative tumor volume was left. The mean difference between these residual volumes was -15.10 (95% CI -47.61 to 17.41). This difference was not clinically relevant.
3. Quality of life (QoL) (critical)
Willems (2006) measured quality of life using the EORTC QLQ C30, reported as the difference between pre-operative and 3-months’ post-operative QoL. Results for global health status were extracted for the purpose of this chapter (range 0-100, higher scores indicating a higher quality of life). In the group assigned to surgery with neuronavigation (n=8), the mean difference score was 4.8 (SD 24.7). In the ‘standard’ surgery group (n=11), the mean difference score was 8.5 (SD 53.7). The mean difference between the groups was -3.7 (95% CI -39.76 to 32.36). This difference was not clinically relevant.
4. Progression free survival and (intracranial) response (important)
These outcomes were not assessed in the study by Willems (2006).
5. Neurological/cognitive deterioration (important)
Willems (2006) measured subjective cognitive status with the European organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire (EORTC QLQ C30) cognitive subscale (range 0-100, higher scores indicating a higher level of cognitive functioning), reported as the difference between pre-operative and 3-months’ post-operative cognitive status. In the group assigned to surgery with neuronavigation (n=8), the mean difference score was 3.9 (SD 27.3). In the ‘standard’ surgery group (n=11), the mean difference score was 5.6 (SD 45.9). The mean difference between the groups was -1.70 (95% CI -34.77 to 31.37). This difference was not clinically relevant.
In the group assigned to surgery involving neuronavigation, 4 participants (18.2%) exhibited new or worsened neurological deficits, compared with 10 participants (45%) in the ‘standard surgery’ group. This resulted in an RR of 0.38 (95% CI 0.14 to 1.04). In 1 participant in the neuronavigation surgery group, and in 8 participants in the ‘standard surgery’ group, these deficits subsequently subsided either completely or partially. It is not reported how neurological deficits were defined in the study.
Level of evidence of the literature
1. Overall survival (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival was not assessed due to lack of measures of dispersion.
2. Extent of resection (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure extent of resection started as high as it was based on an RCT and was downgraded by three levels to very low because lack of blinding, incomplete outcome data (Willems, 2006) (-2 risk of bias), and confidence interval includes both harm and benefit (-1 imprecision).
3. Quality of life (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life started as high as it was based on an RCT and was downgraded by three levels to very low because lack of blinding, incomplete outcome data (Willems, 2006) (-2 risk of bias), and confidence interval includes both harm and benefit (-1 imprecision).
4. Progression free survival and (intracranial) response (important)
The level of evidence regarding the outcome measures progression free survival and (intracranial) response was not assessed.
5. Neurological/cognitive deterioration (important)
The level of evidence regarding the outcome measure neurological/cognitive deterioration started as high as it was based on an RCT and was downgraded by three levels to very low because lack of blinding, incomplete outcome data (Willems, 2006) (-2 risk of bias), and confidence interval includes both harm and benefit (-1 imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectivity of advanced imaging for the benefit of treatment planning (radiotherapy, neurosurgery), compared to conventional MRI in patients with glioma?
Patients: Patients with glioma or suspected of glioma for whom a treatment is planned
Intervention: Advanced imaging technique[1]: PET, DTI, fMRI, MRS, CEST, ASL DSC, DCE, intra
operative ultrasound, neuronavigation
Comparitor: Conventional MRI, structural MRI
Outcomes: Overall survival, progression free survival, (intracranial) response, neurological/cognitive deterioration, extent of resection, quality of life
[1] DTI = diffusion tensor imaging; PET = positron emission tomography; fMRI = functional MRI; MRS = MR spectroscopy; CEST = chemical exchange saturation transfer; ASL = arterial spin labeling; DSC = dynamic susceptibility contrast; DCE = dynamic contrast enhanced.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered overall survival, extent of resection and quality of life as a critical outcome measure for decision making; and progression free survival and neurological/cognitive deterioration as important outcome measures for decision making.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
Survival (progression-free, or overall): hazard ratio < 0.7
Intracranial response: 0.5 SD
Extent of resection: 0.5 SD
Neurological/cognitive deterioration: EORTC cognitive functioning subscale ≥10 points
Quality of life: The minimum important difference (MID) has been estimated to be a difference of 0.08 or more points for the EQ-5D utility index, seven or more points for the EQ-5D VAS (Pickard, 2007), or EORTC global health status subscale ≥10 points
In all other cases, the working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 0.5 SD for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2014 until January 24th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 248 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trial or observational study comparing advanced imaging technique (PET, DTI, fMRI, MRS, CEST, ASL DSC, DCE, intra-operative ultrasound) with conventional MRI/structural MRI);
- Full-text English language publication;
- Studies according to PICO.
A total of 29 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included (Willems, 2006). One systematic review matched the predefined PICO (Barbosa, 2014). This review reported on six studies including Willems (2006), however only the randomized controlled trial by Willems et al. (2006) matched the predefined PICO.
Results
One study was included in the analysis of the literature (Willems, 2006). Important study characteristics and results are summarized in table 1 and the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 1 - Barone, D. G., Lawrie, T. A., & Hart, M. G. (2014). Image guided surgery for the resection of brain tumours. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).
- 2 - Caras, A., Mugge, L., Miller, W. K., Mansour, T. R., Schroeder, J., & Medhkour, A. (2020). Usefulness and impact of intraoperative imaging for glioma resection on patient outcome and extent of resection: a systematic review and meta-analysis. World neurosurgery, 134, 98-110.
- 3 - Willems, P. W., Taphoorn, M. J., Burger, H., van der Sprenkel, J. W. B., & Tulleken, C. A. (2006). Effectiveness of neuronavigation in resecting solitary intracerebral contrast-enhancing tumors: a randomized controlled trial. Journal of neurosurgery, 104(3), 360-368.
Evidence tabellen
Risk of bias table
|
Study reference
|
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded? Were data collectors blinded? Were outcome assessors blinded? Were data analysts blinded?
|
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
|
|
Willems, 2006
|
Definitely yes
Reason: A computer generated allocation |
Unknown
Reason: no information on allocation conceilment provided |
Definitely no
Reason: No blinding. |
Definitely no
Reason: A high amount of missing cases, 34/45 analyzed for extent of resection, 65% of participants reported on quality of life data. |
Probably no
Reason: Not registered at ClinicalTrials.gov. Primary and secondary outcomes reported as prespecified; however all measures of dispersion were missing, and only indicated in bar graphs. |
Probably no
Reason: |
HIGH concerns (all outcomes) |
Table of excluded studies
|
Abdalla 2020 |
Not according to PICO |
|
Albano 2019 |
Exclusion, no SR. |
|
Albano 2020 |
Not according to PICO |
|
Barbosa 2014 |
Not according to PICO |
|
Barone 2014 |
Not according to PICO |
|
Caras 2020 |
Not according to PICO |
|
Delgado 2017 |
Not according to PICO |
|
Eljamel 2016 |
Not according to PICO |
|
Fouke 2015 |
Not according to PICO |
|
Fountain 2021 |
Not according to PICO |
|
Fu 2019 |
Not according to PICO |
|
Goyal 2017 |
Not according to PICO |
|
Jiang 2014 |
Not according to PICO |
|
Lasocki 2021 |
Not according to PICO |
|
Liang 2014 |
Not according to PICO |
|
Lu 2016 |
Not according to PICO |
|
Lundy 2020 |
Not according to PICO |
|
Mahboob 2016 |
Incorrect study design |
|
Naslund 2018 |
Not according to PICO |
|
Okuchi 2020 |
Not according to PICO |
|
Quartuccio 2020 |
Incorrect study design |
|
Somme 2020 |
Incorrect study design |
|
Treglia 2019 |
Incorrect study design |
|
Trevisi 2020 |
Not according to PICO |
|
Verburg 2017 |
Not according to PICO |
|
Wang 2014 |
Not according to PICO |
|
Weilin 2017 |
Not according to PICO and incorrect study design |
|
Wu 2018 |
Not according to PICO |
|
Zhao 2019 |
Not according to PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-07-2023
Laatst geautoriseerd : 11-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Beeldvorming ter nadere differentiatie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Beeldvorming ten behoeve van behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met gliomen.
Werkgroep
- Mevr. dr. Monique Anten, neuroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVN
- Mevr. dr. Jacoline Bromberg, neuroloog/ neuro-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVN
- Mevr. drs. Sammy Olijslagers, neuroloog-in-opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
- Mevr. drs. Sandra Huijs, neuroloog-in-opleiding, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
- Dhr. dr. Filip de Vos, internist-neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NIV
- Mevr. prof. dr. Marion Smits, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
- Dhr. drs. Wouter Teunissen, radioloog-in-opleiding, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
- Dhr. Jelle de Vries, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
- Dhr. Hugo van Bers, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
- Dhr. dr. Joost Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NVRO
- Dhr. prof. dr. Philip de Witt Hamer, neurochirurg, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam; NVvN
- Mevr. Ilse Vosman, Verpleegkundig Specialist neuro-oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; V&VN (tot juni 2022)
Klankbordgroep
- Dhr. prof. dr. Johan Kros, ordinarius neuropathologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVvP
Met ondersteuning van:
- Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Josefien Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Marja Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (dec 2021 tot april 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Anten (voorzitter) |
Neuroloog, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bromberg |
Neuroloog / neuro-oncoloog Erasmus MC, Rotterdam |
Bestuur stichting hersentumor.nl, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Olijslagers |
AIOS neurologie, |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Huijs |
AIOS neurologie, Zuyderland Medisch Centrum |
Onderzoeker sarcopenie en invloed hiervan op prognose bij patiënten met glioblastoma multiforme (geen PI), onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Vos, de |
Internist-oncoloog, UMC Utrecht |
Lid palliatie consultatieteam UMC Utrecht, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vosman |
Verpleegkundig Specialist AGZ (neuro-oncologie), UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Smits |
Radioloog, Erasmus MC afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde |
Voorzitter sectie neuroradiologie van de NVvR, onbetaald (tot 2021). Lid bestuur NVvR, portefeuille Wetenschap en internationale betrekkingen, onbetaald. Voorzitter van de Research Committee van de European Society of Radiology, onbetaald. |
Extern gefinancierde onderzoeksprojecten: - Deep Medical Imaging, gefinancierd door Convergence. - The Sound of Flow, gefinancierd door NWO Hestia. Consultancy Sprekershonorarium |
Geen |
|
Witt Hamer, de |
Neurochirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Bestuurder stichting Hersentumor.nl, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vries, de |
Projectmanager VanMeijel Automatisering |
Lid van het dagelijks bestuur van de Hersentumoren Contactgroep van hersenletsel.nl |
|
|
|
Bers, van |
ex-Patient |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verhoeff |
Associate professor radiotherapy UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Teunissen |
Arts-onderzoeker afdeling radiologie en nucleaire geneeskunde, Erasmus MC Rotterdam
|
Geen |
Leading the change - Waarde van perfusie MRI bij hersentumoren - Geen projectleider |
Geen |
|
Kros (klankbordgroep) |
Hoogleraar / medisch specialist neuropathologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Onbetaalde lidmaatschappen: |
Geen |
Geen |
|
Molag |
Adviseur, Kennisinstituut, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Buddeke |
Senior adviseur, Kennisinstituut, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Vogelaar |
Junior adviseur, Kennisinstituut, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een glioom. Het verzoek om knelpunten aan te leveren is voorgelegd aanVerenso, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Verpleegkundingen & Verzorgenden Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging voor Neurologie, de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (via Vereniging voor Neurologie), Nederlandse vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging van Klinische geriatrie via enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.