Geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 27

Pijnbestrijding osteotomie bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Uitgangsvraag

Wat is de optimale peri- en postoperatieve pijnbestrijding bij een osteotomie bij een patiënt met unicompartimentele knieartrose?

Aanbeveling

Beperk en verkort het gebruik van sterke opiaten postoperatief zoveel mogelijk vanwege de negatieve effecten.

 

Stel in overleg met de patiënt een plan op voor het postoperatieve multimodale pijnmanagement met sterke pijnstilling in de eerste postoperatieve dagen. Maak hierbij bij voorkeur gebruik van niet-opioïde of zwak opioïde analgetica, co-analgetica en aanvullende technieken en indien nodig sterke opiaten.

 

Maak gebruik van perifere zenuwblokkades (femoralis met ischiadicus (subgluteaal/popliteaal) blokkade) om opiaten te vermijden indien nodig en als dit procesmatig binnen de instelling mogelijk is.

 

Vermijd epidurale pijnstilling voor postoperatieve pijnstilling vanwege het matige risico/benefitprofiel.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de optimale postoperatieve pijnbestrijding (regionale zenuwblokkade versus intraveneus (i.v.) PCA) na een osteotomie bij patiënten met unicompartimentele artrose van de knie. Er zijn geen studies gevonden die regionale zenuwblokkade vergeleken met een PCA intraveneus. Op basis van directe vergelijkende literatuur kan niet bepaald worden wat de beste behandeling is. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

Postoperatieve pijnbestrijding

Een osteotomie rondom de knie is te beschouwen als een relatief grote electieve orthopedische ingreep aan de onderste extremiteit. Als gevolg hiervan is de postoperatieve pijn gedurende de eerste postoperatieve dagen ernstig, die over het algemeen behandeling behoeft met sterke opioïden. Het postoperatieve pijnmanagement is gericht op het bevorderen van het comfort van de patiënt met de mogelijkheid tot snelle mobilisatie door optimale pijnstilling, met minimale risico’s en bijwerkingen (Chou, 2016). Door het strategisch toepassen van een multimodaal pijnmanagement, waarbij complementaire medicatie en technieken worden toegepast, kan een optimaal analgetisch effect worden bereikt terwijl het postoperatieve opiaatgebruik beperkt blijft. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Postoperatieve pijn. Er zijn diverse redenen voor het terugdringen van postoperatief opiaatgebruik (Frauenknecht, 2019). Een hoge dosis sterke opioïden leidt tot significant meer mortaliteit en morbiditeit (Shafi, 2018). Bovendien blijkt dat orthopedische chirurgie een risicofactor is voor het begin van een langdurig opiaat gebruik (Pagé, 2018; Brummett, 2017; Maradit-Kremers, 2015).

 

In het algemeen kan goede postoperatieve pijnstilling na een orthopedische ingreep aan de onderste extremiteit bereikt worden met multimodale analgesie door systemische analgetica te combineren met een regionale analgesietechniek. Echter bij ingrepen met het risico op een acuut compartimentsyndroom zoals een proximale tibia osteotomie blijft het toepassen van regionale anesthesie controversieel. De vrees bestaat dat regionale anesthesie de ischemische doorbraakpijn bij een acuut compartimentsyndroom zou kunnen maskeren waardoor de diagnostiek zou worden vertraagd of zelfs gemist zou kunnen worden. Tot dusver ontbreekt hiervoor echter bewijs. De ischemische pijn bij het ontstaan van een compartimentsyndroom is dermate ernstig, dat de doorbraakpijn ook optreedt bij een goed functionerend regionaal blok. In een systematische review werd vastgesteld dat in de meerderheid van alle case reports (75%) en in twee prospectieve studies geen verhoogd risico op een vertraagde diagnose van een compartimentsyndroom bij regionale anesthesie kon worden aangetoond (Driscoll, 2016). In een critical review stelt Klucka (2017) dat er verschillende gepubliceerde case reports zijn, waarbij het gebruik van PCA i.v. met opioïden zelfs geleid zou hebben tot vertraging in diagnostiek van het compartimentsyndroom.

 

Blijkbaar is het type postoperatieve analgesietechniek niet van invloed op het missen van een compartimentsyndroom. Om het ontstaan van een compartimentsyndroom vroegtijdig te signaleren is het belangrijker om postoperatief alert te zijn (high index of suspicion) op doorbraakpijn of een grotere behoefte aan analgetica (Vonn Keudell, 2015; Lönnqvist, 2017; Walker, 2012). Dus duidelijke afspraken over de postoperatieve signalering en monitoring van een compartimentsyndroom dient op basis van de aard van de ingreep te geschieden zoals in geval van een osteotomie rondom de knie. Voorlichting aan de patiënt over de symptomen en tekenen van het compartimentsyndroom of andere complicaties is van cruciaal belang.

 

Toch worden de volgende adviezen gegeven door internationale organisaties (Nysora, ESRA, ASRA) op het gebied van regionale anesthesie voor regionale anesthesietechnieken bij chirurgie van het tibiale compartiment:

  • Verlaag de concentratie van lokale anesthetica (0,1% tot 0,25% bupivacaïne, levobupivacaïne of ropivacaïne), aangezien lagere concentraties ischemische pijn waarschijnlijk minder maskeren.
  • Beperk de concentraties van bupivacaïne, levobupivacaine of ropivacaïne tot 0,1% bij continue toediening.
  • Het is ook raadzaam om het volume van het lokaal anestheticum te beperken.
  • Patiënten moeten een zorgvuldige follow-up krijgen door een acute pijndienst (APS) om vroegtijdig mogelijke tekenen en symptomen te kunnen signaleren.

 

Indien een regionale techniek na zorgvuldige afweging wordt toegepast, wordt lumbale epidurale analgesie niet aanbevolen. Argumenten om af te zien van lumbale epidurale analgesie zijn:

  • Ongunstige risico/benefit ratio met een verhoogd aantal epidurale hematomen bij orthopedische patiënten (Moen, 2004; Cameron, 2007; Christie, 2007).
  • Postoperatieve tromboseprofylaxe en de timing van verwijdering van epidurale katheter (Douketis, 2002; Horlocker, 2003).
  • Epidurale analgesie leidt tot meer hypotensie (Gramigni, 2013).
  • Immobilisatie van beide benen, waardoor de patiënt bedlegerig is en de opnameduur nodeloos verlengd kan worden (Zafar, 2010).

 

Bovendien is er de noodzaak tot gebruik van een katheter à demeure met bijkomende risico’s (Laan, 2020).

 

Een selectieve regionale techniek van het operatiegebied met perifere zenuwblokkades heeft niet de bovenstaande nadelen van een epidurale techniek, terwijl toch de opiaatbehoefte kan worden beperkt.

 

Het operatiegebied bij een proximale tibiakoposteotomie bevindt zich in het verzorgingsgebied van zowel de n. femoralis als de n. ischiadicus. Bij het toepassen van een perifere zenuwblokkade is dan ook een combinatie nodig van een n. femoralisblokkade (of een gedeeltelijke blokkade zoals een adductorkanaal blokkade) met een ischiadicusblokkade (popliteablokkade). In geval van een femurosteomie kan een n. femoralisblokkade volstaan.

 

Het gebruik van niet-medische technieken zoals Virtual Reality als onderdeel van het postoperatieve pijnmanagement is in opkomst. De rol van deze technieken zal in de komende jaren duidelijk moeten worden (Ding, 2020). Voor pijnmanagement en -voorlichting in bredere zin wordt verwezen naar de richtlijn Conservatieve behandeling van heup en knie.

 

Anesthesietechniek tijdens de ingreep

Welke anesthesietechniek tijdens de operatie van een proximale tibia osteotomie tot de beste uitkomst resulteert, is onbekend doordat er geen studies zijn op dit gebied. Conform andere ingrepen aan de onderste extremiteit zoals plaatsing van een totale heup- of knie prothese bestaat een lichte voorkeur voor neuraxiale (spinale) anesthesie (Memtsoudis, 2019). De toevoeging van intrathecale opiaten bij de spinale anesthesie heeft beperkte meerwaarde aangezien voordelen over het algemeen van een lichte verbetering in pijnstilling niet opwegen tegen de nadelen zoals jeuk en postoperatieve misselijkheid de (Fenten, 2014).

 

Eenmalige infiltratie van de wondranden met een langwerkend locaal anesthesticum heeft effect op de oppervlakkige wondpijn gedurende de eerste postoperatieve uren en is daardoor van beperkte waarde. Diepere infiltraties zoals de LIA technieken met eenmalige of continue infiltratie zoals vaak wordt toegepast bij een TKP plaatsing, worden voor een tibiakoposteotomie niet beschreven.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Belangrijkste doel van de anesthesie en het postoperatieve pijnmanagement bij een proximale tibiakoposteotomie, is dat de patiënt zo spoedig mogelijk herstelt en zo min mogelijk postoperatieve pijn ervaart met zo min mogelijk risico’s en bijwerkingen van de anesthesie en pijnstillende medicatie en technieken. Hiervoor zal bij de preoperatieve screening de meest passende anesthesietechniek en vorm van multimodale postoperatieve pijnbestrijding individueel afgestemd moeten worden in overleg met de patiënt. Hierbij kunnen absolute of relatieve contra-indicaties voor locoregionale technieken reden zijn om af te zien van spinale anesthesie of perifere zenuwblokkades. Bij patiënten met opiaatintolerantie, chronische pijn en opiaatgebruik, obesitas of slaapapnoe syndroom wordt zoveel mogelijk een opiaatvrije techniek toegepast zowel voor de anesthesie als ook bij de postoperatieve pijnmanagement en zijn locoregionale technieken daarin een onmisbaar onderdeel (Gabriel, 2019, Wick, 2017; Kumar, 2017).

 

Kosten (middelenbeslag)

Spinale anesthesie in combinatie met multimodale postoperatieve pijnstilling, waarbij gebruik wordt gemaakt van PCA iv met opiaten is waarschijnlijk de meest efficiënte vorm van anesthesie en postoperatieve pijnstilling aangezien dit een laag complexe vorm van anesthesiologische techniek is, die weinig tijd vergt. Toch wordt in de literatuur in toenemende mate de nadelige effecten van postoperatieve opiaten genoemd in relatie tot postoperatieve opiaat-gerelateerde morbiditeit, het risico van chronisch opiaatgebruik en het ontwikkelen van persisterende post-chirurgische pijn ten gevolge van een opiaat geïnduceerde hyperalgesie (Rawal, 2016; Nagappa, 2017; Sun, 2016; Glare, 2019).

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor de aanvaardbaarheid en haalbaarheid ten aanzien van locoregionale anesthesie technieken met perifere zenuwblokkades voor de postoperatieve pijnstilling, is uitgebreid onderzoek verricht bij patiënten die een TKP operatie ondergaan, maar niet specifiek voor patiënten met een proximale tibiakoposteotomie. De vermindering van spierkracht door toepassing van perifere zenuwblokkades in het been na osteotomie zal geen zwaarwegend probleem zijn doordat de patiënt postoperatief gemobiliseerd wordt met 2 krukken.

 

In het algemeen vergt het toepassen van perifere zenuwblokkades meer tijd en vaardigheid van de anesthesioloog, maar door hiervoor tijd in te plannen bij de voorbereiding is dit goed uitvoerbaar. Patiënten kunnen het bezwaarlijk vinden het verlies van controle te ervaren over hun been, maar daar staat tegenover dat ze minder last hebben van opiaatafhankelijke bijwerkingen in de postoperatieve fase. Met preoperatieve uitleg over waarom gestreefd wordt zo min mogelijk opiaten toe te passen, zijn veel patiënten gemotiveerd voor toepassing van regionale anesthesie zowel per- als postoperatief.

 

Het uitvoeren van een femoralisblokkade (of een gedeeltelijke blokkade zoals een adductor kanaal blokkade) met een ischiadicusblokkade (popliteablokkade) vergt tijd en behoeft assistentie, monitoring en materialen. Anderzijds bestaan er ook kosten die verbonden zijn aan het gebruik van opiaten i.v. met een PCA pomp. In beide gevallen zal de techniek onderdeel uitmaken van een multimodale pijnmanagement en is postoperatieve controle op de verpleegafdeling nodig door een APS team.

 

Belangrijkste punt in de postoperatieve fase na een osteotomie blijft de controle op het ontwikkelen van een compartimentsyndroom waar verpleegkundigen in getraind moeten zijn en in een lokaal protocol vermeld moet staan met welke frequentie controle moet plaatsvinden, wat de eerste symptomen zijn en welke acties ondernomen moeten worden. Ook is het belangrijk om de patiënt hierin te betrekken omdat de patiënt zelf de eerste symptomen kan signaleren. Zoals hierboven al is toegelicht staat het ontwikkelen en het tijdig herkennen van een acuut compartimentsyndroom los van de technieken voor postoperatieve pijnstilling.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er bestaat een lichte voorkeur voor neuraxiale (spinale) anesthesie gezien de postoperatieve morbiditeit. De techniek vergt geen extra tijd en is door elke anesthesioloog uitvoerbaar als er geen contra-indicaties bestaan. Perifere zenuwblokkades als onderdeel van het postoperatieve multimodale pijnmanagement zijn geïndiceerd bij patiënten waar opiaten zoveel mogelijk dienen te worden vermeden zoals opiaat intolerantie, obesitas, slaapapneu syndroom en chronische pijn met langdurig opiaatgebruik. Gezien het toenemend besef van de nadelige effecten van postoperatieve opiaten zou gestreefd moeten worden naar een opiaatvrij postoperatief pijnmanagement waar perifere zenuwblokkades een onderdeel van uitmaken. Echter dit staat enigszins op gespannen voet met efficiëntie van zorg, techniekbeheersing en gebruik van middelen, materialen en de benodigde assistentie. Hoe beter de toepassing van regionale anesthesie met perifeer zenuwblokkades is ingebed in de organisatie rond de operatie, hoe efficiënter dit kan plaats vinden. Postoperatieve epidurale pijnstilling wordt ontraden door het ongunstige risico/benefit profiel.

Onderbouwing

De meest optimale vorm van pijnbestrijding bij chirurgische behandeling van unicompartimentele knieartrose levert een grote mate van pijnstilling op met minimale risico’s of noemenswaardige bijwerkingen waarbij het postoperatief mogelijk is om al in een vroeg stadium te mobiliseren zonder valrisico. Het is momenteel niet duidelijk wat de beste postoperatieve pijnbestrijding is bij een osteotomie.

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for any outcome, due to the absence of studies comparing regional nerve block with patient controlled analgesia in patients who undergoing osteotomy of the knee.

Description of studies

No relevant studies were found. The working group formulated recommendations based on consensus and expert opinion from clinical practice, supported by (indirect) literature where possible.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the relevant outcomes could not be determined due to the absence of data.

The clinical question was: What is the optimal peri- and postoperative analgesia after surgical treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee?

 

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (dis)advantages of regional nerve block compared with patient controlled analgesia as postoperative analgesia after an osteotomy in patients with unicompartmental osteoarthritis of the knee?

 

P: patients with unicompartmental osteoarthritis of the knee who have received an osteotomy;

I: regional nerve block (peripheral or central);

C: patient controlled analgesia;

O: pain, complications/side effects, mobilization, patient satisfaction.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered pain and complications/side effects as critical outcomes for decision-making; and mobilization and patient satisfaction as important outcomes for decision-making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. As minimal clinically (patient) important differences, the working group used the GRADE default threshold of 25% for risk ratios (RR), 10% for continuous outcomes (VAS scales, patient satisfaction) and 0.5 for standardized mean differences.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until June 17, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 102 hits. Studies were selected if they compared regional nerve block with patient controlled analgesia in patients who had undergone osteotomy of the knee. One studie was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, the study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.

 

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

  1. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New persistent opioid use after minor and major surgical procedures in US adults. JAMA Surg. 2017;152(6):e170504.
  2. Cameron CM, Scott DA, McDonald WM, Davies MJ. A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology 2007; 106:997–1002.
  3. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council (published correction appears in J Pain. 2016 Apr;17(4):508-10. Dosage error in article text). J Pain. 2016;17(2):131‐157. doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.
  4. Christie IW, McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia 2007; 62:335–341.
  5. Ding L, Hua H, Zhu H, Zhu S, Lu J, Zhao K, Xu Q. Effects of virtual reality on relieving postoperative pain in surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2020 Oct;82:87-94. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.08.033. Epub 2020 Aug 31. PMID: 32882400.
  6. Douketis JD, Kinnon K, Crowther MA. Anticoagulant effect at the time of epidural catheter removal in patients receiving twice-daily or once-daily low-molecular-weight heparin and continuous epidural analgesia after orthopedic surgery. Thromb Haemost. 2002 Jul;88(1):37-40. PMID: 12152674.
  7. Driscoll EB, Maleki AH, Jahromi L, et al. Regional anesthesia or patient-controlled analgesia and compartment syndrome in orthopedic surgical procedures: a systematic review. Local Reg Anesth. 2016;9:65‐81. Published 2016 Oct 6. doi:10.2147/LRA.S109659.
  8. Fenten MG, Keijzer BA, Stienstra R. No clinically relevant advantage of intrathecal morphine in total hip arthroplasty? Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):161-6. PMID: 2562238.
  9. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra-operative opioids versus. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019;74(5):651‐662.
  10. Gabriel RA, Swisher MW, Sztain JF, Furnish TJ, Ilfeld BM, Said ET. State of the art opioid- sparing strategies for post-operative pain in adult surgical patients. Expert Opin Pharmacother. 2019 Jun;20(8):949-961. doi: 10.1080/14656566.2019.1583743. Epub 2019 Feb 27. PMID: 30810425.
  11. Glare P, Aubrey KR, Myles PS. Transition from acute to chronic pain after surgery. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1537-1546. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30352-6. PMID: 30983589.
  12. Gramigni E, Bracco D, Carli F. Epidural analgesia and postoperative orthostatic haemodynamic changes: observational study. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jul;30(7):398-404. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835b162c. PMID: 23435278.
  13. Hermanides J, Hollmann MW, Stevens MF, Lirk P. Failed epidural: causes and management. Br J Anaesth. 2012 Aug;109(2):144-54. doi: 10.1093/bja/aes214. Epub 2012 Jun 26. PMID: 22735301.
  14. Horlocker TT. Thromboprophylaxis and neuraxial anesthesia. Orthopedics. 2003 Feb;26(2 Suppl):s243-9. PMID: 12597233.
  15. Jung WH, Takeuchi R, Chun CW, et al. Efficacy of periarticular multimodal drug injection after medial opening-wedge high tibial osteotomy: a randomized, controlled study. Arthroscopy. 2014;30(10):1261-1268. doi:10.1016/j.arthro.2014.04.104.
  16. Klucka J, Stourac P, Stouracova A, Masek M, Repko M. Compartment syndrome and regional anaesthesia: Critical review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2017;161(3):242‐251. doi:10.5507/bp.2017.025.
  17. Kumar K, Kirksey MA, Duong S, Wu CL. A Review of Opioid-Sparing Modalities in Perioperative Pain Management: Methods to Decrease Opioid Use Postoperatively. Anesth Analg. 2017 Nov;125(5):1749-1760. doi: 10.1213/ANE.0000000000002497. PMID: 29049119.
  18. Laan BJ, Vos MC, Maaskant JM, van Berge Henegouwen MI, Geerlings SE. Prevalence and risk factors of inappropriate use of intravenous and urinary catheters in surgical and medical patients (published online ahead of print, 2020 May 15). J Hosp Infect. 2020;S0195-6701(20)30231-0. doi:10.1016/j.jhin.2020.04.046
  19. Lönnqvist PA, Ecoffey C, Bosenberg A, Suresh S, Ivani G. The European society of regional anesthesia and pain therapy and the American society of regional anesthesia and pain medicine joint committee practice advisory on controversial topics in pediatric regional anesthesia I and II: what do they tell us? Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Oct;30(5):613-620. doi: 10.1097/ACO.0000000000000508. PMID: 28786855.
  20. Nysora https://www.nysora.com/foundations-of-regional-anesthesia/sub-specialties/acute-compartment-syndrome-limb-implications-regional-anesthesia/ (November 2020)
  21. Maradit-Kremers H, Larson DR, Crowson CS, Kremers WK, Washington RE, Steiner CA, et al. Prevalence of total hip and knee replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(17):1386–1397.
  22. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Bekeris J, et al. Anaesthetic care of patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: consensus recommendations from the International Consensus on Anaesthesia-Related Outcomes after Surgery group (ICAROS) based on a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2019;123(3):269-287. doi:10.1016/j.bja.2019.05.042.
  23. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology 2004; 101:950–959.
  24. Nagappa M, Weingarten TN, Montandon G, Sprung J, Chung F. Opioids, respiratory depression, and sleep-disordered breathing. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Dec;31(4):469-485. doi: 10.1016/j.bpa.2017.05.004. Epub 2017 May 22. PMID: 29739536.
  25. Pagé MG, Kudrina I, Zomahoun HTV, et al. Relative frequency and risk factors for long-term opioid therapy following surgery and trauma among adults: a systematic review protocol. Syst Rev. 2018;7(1):97.
  26. Rawal N. Current issues in postoperative pain management. Eur J Anaesthesiol. 2016 Mar;33(3):160-71. doi: 10.1097/EJA.0000000000000366. PMID: 26509324);
  27. Richtlijn Postoperatieve pijn: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/postoperatieve_pijn/postoperatieve_pijn_-_startpagina.html.
  28. Richtlijn Totale knieprothese: https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/KD_RL_Richtlijn_Totale_Knieprothese.pdf.
  29. Shafi S, Collinsworth AW, Copeland LA, et al. Association of Opioid-Related Adverse Drug Events With Clinical and Cost Outcomes Among Surgical Patients in a Large Integrated Health Care Delivery System. JAMA Surg. 2018;153(8):757‐763. doi:10.1001/jamasurg.2018.1039.
  30. Sun EC, Darnall BD, Baker LC, Mackey S. Incidence of and Risk Factors for Chronic Opioid Use Among Opioid-Naive Patients in the Postoperative Period. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1286-93. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3298. Erratum in: JAMA Intern Med. 2016 Sep).
  31. von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT, Bae DS, Dyer GSM, Heng M, Jupiter JB, Vrahas MS. Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1299-1310. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00277-9. Erratum in: Lancet. 2015 Nov 7;386(10006):1824. Appelton, Paul T (corrected to Appleton, Paul T). Erratum in: Lancet. 2015 Nov 7;386(10006):1824. PMID: 26460664.
  32. Walker BJ, Noonan KJ, Bosenberg AT. Evolving compartment syndrome not masked by a continuous peripheral nerve block: evidence-based case management. Reg Anesth Pain Med. 2012 Jul-Aug;37(4):393-7. doi: 10.1097/AAP.0b013e31824df1ac. PMID: 22561421.
  33. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA Surg. 2017 Jul 1;152(7):691-697. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0898. PMID: 28564673.
  34. Zafar N, Davies R, Greenslade GL, Dixon AR. The evolution of analgesia in an 'accelerated' recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery with anastomosis. Colorectal Dis. 2010;12(2):119‐124. doi:10.1111/j.1463-1318.2009.01768.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 30-09-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het beschrijven de gewenste diagnostiek en behandeling voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met geïsoleerde mediale of laterale knieartrose. De richtlijn informeert ook de patiënt zodat deze samen met de arts een besluit kan nemen over de behandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie.

 

Werkgroep

  • Dr. R.W. Brouwer, orthopedisch chirurg in Martini ziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
  • Dr. R.C.I. van Geenen, orthopedisch chirurg in Amphia Ziekenhuis, NOV
  • Drs. A. Goud, orthopedisch chirurg in Diakonessenhuis, NOV
  • Dr. N. van Egmond, orthopedisch chirurg in UMC Utrecht, NOV
  • Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen in Erasmus MC, NOV
  • Drs. T.W.G.M. Meys, radioloog in Martiniziekenhuis, NVvR
  • Dr. J.T. Wegener, anesthesioloog-pijnspecialist in Sint Maartenskliniek, NVA
  • Dr. M. van der Esch, senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade en hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, KNGF
  • N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
  • M. Frediani-Bolwerk, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
  • Drs. P. Pennings, beleidsmedewerker Communicatie & Participatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer (voorzitter)

Orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis

 

Medische staf FC Groningen (betaald),

ODEP member (onbetaald), bestuurslid DKS (onbetaald)

COIC (onbetaald)

Bestuurslid WAR (betaald).

Geen

Geen actie

Van Geenen

Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis

Consultant Zimmer Biomet (betaald),

Secretaris werkgroep knie/Dutch Knee Society (onbetaald)

De orthopedische onderzoekstichting FORCE ontvangt gelden van verschillende industriële partners (Mathys, Stryker, Zimmer Biomet)

Geen auteur van uitgangsvragen met betrekking tot keuze van prothese

Frediani-Bolwerk

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen actie

Patricia Pennings

Beleidsmedewerker Communicatie & Participatie bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Geen

Geen

Geen actie

Van der Esch

Senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam; Hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheid.

Geen

Geen

Geen actie

Meys

Radioloog Martini Ziekenhuis Groningen met aandachtsgebied musculoskeletaal

Geen

Geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland

Geen

Geen

Geen actie

Van Egmond

Orthopedisch chirurg, UMC Utrecht

Geen

In het UMC Utrecht is kniedistractie ontwikkeld, daar is een spin-off bedrijf uit voortgekomen (arthrosave), welke nu zelfstandig is en geen relatie meer heeft met UMC Utrecht. Persoonlijk ben ik niet betrokken bij de ontwikkeling hiervan, maar UMC Utrecht is wel expertise centrum.

Geen actie

Bierma-Zeinstra

Hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen,

Erasmus MC

Associate editor Osteoarthritis & Cartilage (betaald),

Commisielid Swedisch Research Council - clinical studies (onbetaald),

Ethical board OARSI (onbetaald),

Scientific advisory board Arthritis UK Pain Centre Nottingham University (onbetaald), Commissielid Annafonds (onbetaald), Editorial board member Maturitas (onbetaald),
OARSI guideline commissielid voor behandeling van artrose van de knie of heup (onbetaald).

Ik heb meerdere subsidies voor epidemiologisch en klinisch artrose onderzoek van ZonMW, CZ, Europesche Unie, Foreum, en ReumaNederland.

Geen actie

Goud

Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis

Bestuurslid Dutch knee society, (onbetaald),

Bestuurslid Nederlandse vereniging voor Arthroscopy, (onbetaald).

Geen

Geen actie

Wegener

Anesthesioloog-Pijnspecialist
Sint Maartenskliniek

Instructuur DARA (betaald), Examinator EDRA (onkostenvergoeding), Course Director ESRA Instructor Course (onkostenvergoeding), Lid ledenraad NVA sectie Pijn (geen onkostenvergoeding).

Geen

Geen actie

Hofstede

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van diverse patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Gedurende de richtlijnontwikkeling zaten vertegenwoordigers van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Er is verder specifiek een module gewijd aan patiëntvoorlichting en communicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntorganisaties die ook waren uitgenodigd voor de Invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nazorg