Geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 27

Toegevoegde waarde van MRI bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van MRI bij het stellen van de diagnose unicompartimentele knieartrose?

Aanbeveling

Verricht in principe geen preoperatieve MRI, tenzij er twijfel bestaat over de status van het vermoedelijk niet-aangedane gewrichtscompartiment.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de toegevoegde waarde van MRI bij het stellen van de diagnose unicompartimentele versus bi- of tricompartimentele knieartrose gericht op de operatieve behandelingsmogelijkheden (respectievelijk unicompartimentele en totale knieprothese). Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor het standaard toepassen van een MRI bij de preoperative work-up voor een osteotomie en deze wordt dan ook niet standaard uitgevoerd. Met een MRI wordt vanzelfsprekend wel in een voeger stadium de mate en locatie van een de artrose/chondropathie aangetoond en kan de indicatie voor een osteotomie eerder gesteld worden. Drie studies beschreven de cruciale uitkomstmaat diagnostische waarde van MRI in verschillende populaties met de indicatie voor een knieprothese. Door de zeer lage bewijskracht ten gevolge van beperkingen in de studieopzet, tegenstrijdige resultaten en kleine patiëntaantallen is het onduidelijk wat de diagnostische waarde is van MRI in de het vaststellen van unicompartimentele knieartrose. Bovendien kwamen de patiëntpopulaties in twee van de studies niet volledig overeen met de PICO. Over de diagnostische waarde van MRI voor een osteotomie is geen literatuur gevonden. MRI zou het meest waardevol zijn in het aantonen/uitsluiten van significante kraakbenige defecten in het vermoedelijk niet aangedane tibiofemorale gewrichtscompartiment. In de geïncludeerde studies zijn echter vooral andere aspecten beoordeeld met MRI. De cruciale uitkomstmaten pijn en functie werden niet beschreven en konden niet bijdragen aan de besluitvorming. Het is derhalve onduidelijk of het toevoegen van MRI aan de diagnostische work-up toegevoegde waarde heeft. Er ligt hier een kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

Een aanverwant artikel dat niet binnen de zoekopdracht viel, onderzocht bij patiënten die een UKP ondergingen retrospectief of op MRI waargenomen degeneratieve veranderingen in andere compartimenten dan het geopereerde, leidde tot een slechtere uitkomst op parameters pijn, functie en heroperatie. De conclusie was dat dit niet het geval was en dat MRI de mate van artrose in deze compartimenten overschat, hetgeen zou kunnen leiden tot het onterecht niet plaatsen van een UKP (Hurst, 2013).

 

MRI zou van waarde kunnen zijn bij patiënten met unicompartimentele knieartrose, bij twijfel over de integriteit van de voorste kruisband (VKB), omdat vooral bij een mobile bearing UKP een intacte VKB is vereist. Als het gaat om de integriteit van de VKB, is het op dit moment echter gebruikelijk om voorafgaand aan de operatie met patiënten te bespreken dat er een kleine kans is dat de VKB niet intact is. Als de VKB dan peroperatief niet intact blijkt volgt geen UKP met een mobile bearing, maar een TKP (shared decision making).

 

Voor de indicatie van een osteotomie kan de MRI aanvullende informatie geven over het “gezonde” compartiment waar de belasting naar verplaatst gaat worden. Bovendien kan afhankelijk van de status van de voorste en achterste kruisband ook de slope van de tibia met de osteotomie veranderd worden om de stabiliteit te verbeteren.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Mocht een MRI gebruikt worden bij het vaststellen van de uitgebreidheid van de knieartrose en daarbij als decision maker voor welke operatieve behandeling verricht kan worden, heeft dat als voordeel dat zowel arts als patiënt voor de ingreep weet waar hij/zij aan toe zijn is.

 

De nadelen hebben direct te maken met het extra MRI-onderzoek. De patiënt mag geen contra-indicaties hebben voor het onderzoek, moet (bij veel ziekenhuizen) een keer extra naar het ziekenhuis komen en de patiënt moet ongeveer een half uur in de MRI kunnen liggen. Anderzijds zijn er geen schadelijke bijwerkingen bekend van een MRI, zoals röntgenstraling.

 

Omdat er geen bewijs is dat een preoperatieve MRI leidt tot een betere indicatiestelling welke operatie verricht moet worden ten opzichte van standaard conventionele röntgenonderzoeken is het vanuit patiëntperspectief niet zinvol dit onderzoek standaard te verrichten bij deze indicatie.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van een MRI knie bedragen momenteel rond de 230 euro en zijn daarmee behoorlijk. Indien een MRI een goede voorspeller blijkt te zijn of patiënten in aanmerking komen voor een UKP of een osteotomie, en er dus voor kan zorgen dat een revisie van een UKP/correctieosteotomie voorkomen kan worden, dan lijken deze kosten verantwoordbaar. Hier is vanuit de huidige literatuurgegevens echter geen bewijs voor.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een procesevaluatie om een MRI standard te implementeren is niet verricht. Er is momenteel geen bewijskracht dat een MRI voor een betere indicatiestelling zorgt ten aanzien van welke operatie verricht dient te worden. Daarnaast zijn de extra kosten die een MRI met zich mee brengt behoorlijk. De faciliteiten om een MRI te maken zijn wel standaard in elk ziekenhuis aanwezig. Omdat er geen bewijskracht is om een preoperatieve MRI te vervaardigen, lijkt het evenwel niet zinvol om een procesevaluatie te doorlopen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Fixed flexion opname en een laterale knieopname zijn samen met de AP hele been opname de meest gebruikte röntgenopnames voor het constateren van unicompartimentele artrose in combinatie met een afwijkende stand. Op basis van anamnese of klinisch onderzoek kan er soms twijfel bestaan of er alleen sprake is van unicompartimentele artrose of dat er toch sprake is van (röntgenologisch occulte) bi- of tricompartimentele artrose. In dat geval kunnen valgus varus stressopnames gemaakt worden (zie de module Stressopname). Ook zou MRI gebruikt kunnen worden om meer informatie over het andere compartiment of de andere componenten te krijgen, om te zien of er een indicatie is voor een UKP of correctieosteotomie, hoewel onbekend is bij welke mate van ernst van de gevonden afwijkingen leidt tot het voortijdig falen van deze operaties. Omdat er geen bewijs is dat een preoperatieve MRI leidt tot een betere indicatiestelling voor een UKP/correctieosteotomie is het vanuit kosten-, patiënten- en artsenperspectief niet zinvol dit onderzoek standaard standaard te verrichten. Een uitzonderlijke reden om toch een MRI te verrichten is als er na de stressopnames nog steeds twijfel blijft bestaan over de aanwezigheid van significante kraakbenige defecten in het vermoedelijk niet aangedane tibiofemorale gewrichtscompartiment.

Onderbouwing

De diagnose voor unicompartimentele knieartrose wordt in de huidige situatie gesteld op basis van conventioneel röntgenologisch onderzoek (een fixed-flexion opname (FFV), een laterale opname en een AP hele been opname). In geval van twijfel over het niet-aangedane compartiment bij standaard röntgenonderzoek kan een MRI gemaakt worden om meer informatie te krijgen over de aanwezigheid van artrose in het vermoedelijk niet-aangedane tibiofemorale compartiment en de status van de voorste kruisband. Een preoperatieve MRI zou daarmee kunnen zorgen voor een betere diagnosestelling dan de standaard röntgenonderzoeken, en dan met name gericht op de keuze tussen een correctieosteotomie, een unicompartimentele knieprothese en een totale knieprothese.

Very low GRADE

The added value of MRI in addition to clinical findings and pre-operative X-ray examination with respect to diagnostic value in the work-up of patients considered for unicompartmental knee arthroplasty is unclear.

 

Sources: (Hamilton, 2017; Sharpe, 2001; Yamabe, 2013)

 

-

GRADE

The added value of MRI in addition to clinical findings and pre-operative X-ray examination with respect to clinical outcomes in the work-up of patients considered for unicompartmental knee arthroplasty could not be determined due to a lack of data.

Description of studies

Sharpe (2001) aimed to assess the potential usefulness of MRI in the preoperative work-up for unicompartmental knee replacement. In a study conducted in the UK, fifteen knees listed for the Oxford unicompartmental knee replacement in 1998 were assessed by means of an MRI scan in the six months prior to surgery. Fourteen of these knees were assessed for clinical anteromedial osteoarthritis of the knee and one for lateral unicompartmental osteoarthritis. All of the MRI scans were reported in a standardized format with particular reference to the anterior cruciate ligament. MRI reports were not used by the surgeon preoperatively and the radiologist was unaware of the operative findings, since the report was typed preoperatively. Of the fifteen knees with treatment decision “UKP”, based on clinical parameters and pre-operative X-ray examination, two received a TKP (peroperative decision). MRI and operative anterior cruciate ligament findings were compared with these treatment decisions. Data were reported per knee. The number of patients and patient characteristics were not specified. The study had a high risk of bias due to a lack of information about the index test threshold and inclusion/exclusion criteria for patients/knees/data for analysis.

 

Hamilton (2017) examined the prospective database of consecutive patients undergoing medial phase 3 Oxford UKA to identify knees that were found to have partial-thickness cartilage loss in the medial compartment at the time of operation. UKA carried out for spontaneous osteonecrosis of the knee, based on radiological or histological diagnosis, or that did not meet other criteria for UKA, such as retained full thickness cartilage in the lateral compartment; functionally normal medial collateral ligament (MCL); functionally normal anterior cruciate ligament (ACL); and absence of bone loss with grooving to the lateral facet of the patella, were excluded from the analysis. Between November 2002 and November 2014, 94 UKAs (90 patients) were included. Subgroup analysis was performed on 36 UKAs in 36 patients who had undergone MRI prior to surgery. MRIs were assessed for evidence of full thickness cartilage loss and subchondral bone-marrow edema in the medial compartment. The scans were assessed by a radiologist blinded to the patient’s clinical status. The study had a high risk of bias due to the case-control design and limited applicability because patients did not meet the bone-on-bone criteria for UKA.

 

Yamabe (2013) retrospectively analyzed preoperative MRIs of the knee in 87 subjects who underwent knee arthroplasty (85 TKA, 2 UKA) using the Osteoarthritis Initiative data set.

 

The MRIs were assessed for cartilage thickness and defect size, ligaments, bone marrow edema and subchondral cysts. Each evaluation was performed by consensus of an orthopedic surgeon and a musculoskeletal radiologist. The actual treatment decision was compared with the treatment indication based on MRI criteria. It was not stated whether the MRI assessors were blinded to the actual treatment provided. The study had limited applicability due to the minimal number of patients treated with UKA.

 

Results

Diagnostic value

Sharpe (2001) compared the peroperative treatment decision with eligibility for UKP based on anterior cruciate ligament (ACL) condition scored on MRI in 15 knees. The comparison is presented in table 1. Sensitivity and specificity of MRI for UKP were 77% (95% CI 46.2 to 95.0) and 100% (95% CI 15.8 to 100.0), respectively. MRI was more sensitive to ACL damage than peroperative assessment and would have led to more TKA procedures.

 

Table 1 MRI and peroperative treatment decision

 

Disease (suitable for UKA peroperatively)

Indication by MRI

present

absent

Positive for UKA

True positive: 10

False positive: 0

Negative for UKA

False negative: 3

True negative: 2

Source: Sharpe (2001)

 

In the study of Yamabe (2013), 85 subjects (97.7%) were subjected to TKA, while only 2 subjects (2.3%) received UKA. Based on the preoperative MRI criteria, 51 of 87 subjects (58.6%) met the indication for TKA, including the 2 UKA subjects. Among 85 subjects who actually underwent TKA, 31 subjects (36.5%) and 5 subjects (5.9%) met the indication for bicompartmental and unicompartmental knee arthroplasty, respectively. Based on these values, presented in table 2, the sensitivity and specificity of MRI for the diagnosis of UKA are 0% (95% CI 0.0 to 84.2) and 94% (95% CI 86.8 to 98.1), respectively.

 

Table 2 MRI and peroperative treatment decision

 

Disease (suitable for UKA peroperatively)

Indication by MRI

present

absent

Positive for UKA

True positive: 0

False positive: 5

Negative for UKA

False negative: 2

True negative: 80

Source: Yamabe (2013)

 

In the study by Hamilton (2017), in the selection of patients with medial compartment partial cartilage thickness loss on the femur, tibia or both, the sensitivity and specificity of MRI at detecting full thickness loss were 68% and 80% for the medial femoral condyle and 67% and 55% for the medial tibial plateau (no 95% CI was reported).

 

Clinical outcomes

The clinical outcomes “pain” and “function” were not reported in the included studies.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence was based on diagnostic studies and therefore started at high. For the outcome diagnostic value, the level of evidence was downgraded by three levels to very low, because of study limitations (risk of bias due to the representativeness of the population), conflicting results (inconsistency) and limited population size (imprecision). The level of evidence for clinical outcomes could not be determined due to the absence of data.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the value of magnetic resonance imaging in addition to AP (standing) knee and AP (standing) hip-knee-ankle radiographs for patients with unicompartmental knee osteoarthritis in detecting cartilage defects/bone-on-bone contact in the presumably unaffected tibiofemoral compartment?

 

P: patients with (medial) unicompartmental knee osteoarthritis;

I: AP knee and AP hip-knee-ankle radiographs plus MRI;

C: AP knee and AP hip-knee-ankle radiographs;

Reference test: intraoperative observations;

O: clinical outcomes (pain, function), diagnostic value.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered clinical outcomes (pain and function) and diagnostic value to be critical outcomes for decision-making.

 

The working group did not define the outcomes listed above a priori, but used the definitions used in the studies. The working group defined 10% as a minimal clinically (patient) important difference for sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of diagnostic tests, and 10% as a minimal clinically important difference for the clinical outcomes “pain” and “function”.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 2, 2019. The detailed search strategy is outlined in the Methods section. The systematic literature search resulted in 127 hits. Based on title and abstract screening, 11 studies were initially selected. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion in the Methods section), and three studies were included.

 

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Hamilton TW, Pandit HG, Inabathula A, et al. Unsatisfactory outcomes following unicompartmental knee arthroplasty in patients with partial thickness cartilage loss: a medium-term follow-up. Bone Joint J. 2017;99-B(4):475-482. doi:10.1302/0301-620X.99B4.BJJ-2016-1061.R1.
  2. Hurst JM, Berend KR, Morris MJ, Lombardi AV Jr. Abnormal preoperative MRI does not correlate with failure of UKA. J Arthroplasty. 2013;28(9 Suppl):184-186. doi:10.1016/j.arth.2013.05.011.
  3. Sharpe I, Tyrrell PN, White SH. Magnetic resonance imaging assessment for unicompartmental knee replacement: a limited role. Knee. 2001;8(3):213-218. doi:10.1016/s0968-0160(01)00086-2.
  4. Yamabe E, Ueno T, Miyagi R, Watanabe A, Guenzi C, Yoshioka H. Study of surgical indication for knee arthroplasty by cartilage analysis in three compartments using data from Osteoarthritis Initiative (OAI). BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:194. Published 2013 Jun 25. doi:10.1186/1471-2474-14-194.

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: What is the diagnostic value of MRI in addition to AP (standing) knee and AP (standing) hip-knee-ankle radiographs for patients with unicompartmental knee osteoarthritis?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Sharpe, 2001

Type of study:

Diagnostic study

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

United Kingdom

 

Conflicts of interest:

Not stated.

Inclusion criteria:

Knees listed for the Oxford unicompartmental

knee replacement. Fourteen of these knees were for clinical anteromedial osteoarthritis of the knee and one for lateral unicompartmental osteoarthritis.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N=15 knees

 

Mean age ± SD: Not reported.

 

Sex: Not reported.

 

Other important characteristics: Not reported.

 

Describe index test:

MRI scan in the 6 months prior to surgery.

 

Cut-off point(s):

All of the MRI scans were reported in a standardised format with particular reference to the anterior cruciate ligament. Commentary was made on: the menisci; the cruciate and collateral ligaments; subchondral bone changes; the status of the articular cartilage where feasible; and the degree and location of osteophyte formation.

Describe reference test:

Inspection of anterior cruciate ligament during operation.

 

Cut-off point(s):

The anterior cruciate ligament was inspected, manually stressed and probed in the usual way to assess its structure and function, and the decision to proceed to unicompartmental knee arthroplasty or not was made according to the state of the anterior cruciate ligament and visualisation of the lateral compartment.

Endpoint of follow-up:

Unicompartmental or total knee arthroplasty.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not specified.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic value:

True positive for UKP: 10

False positive: 0

False negative: 3

True negative: 2

 

Sensitivity: 76.9%

(95% CI 46.19 – 94.96)

Specificity: 100%

(95% CI 15.81 – 100)

 

Clinical outcomes

Not reported.

Number of knees reported, not patients. No information provided about patient characteristics.

 

Authors’ conclusions:

MRI is extremely sensitive to ACL degeneration and in all cases where MRI showed an intact ligament, at surgery the anterior cruciate ligament was indeed found to be intact. A surgeon relying on such reports would be less liable to insert a unicompartmental device into an unsuitable patient. On the other hand there is the disadvantage that some patients may be excluded unnecessarily for the MRI scan is sensitive to trivial damage. Because of this we conclude that MRI plays only a very limited role in the evaluation of the arthritic knee in patients specifically selected by a surgeon for consideration of unicompartmental replacement.

Hamilton, 2017

Type of study:

Case-control study

 

Setting:

Single centre

 

Country:

United Kingdom

 

Conflicts of interest:

The author or one or more of the authors have received or will receive benefits for personal or professional use from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article. In addition, benefits have been or will be directed to a research fund, foundation, educational institution, or other nonprofit organisation with which one or more of the authors are associated.

Inclusion criteria:

Prospective database (November 2002 to November 2014) of consecutive patients undergoing medial phase 3 Oxford UKA via a minimally invasive approach who had undergone MRI prior to UKA (MRI subgroup of larger cohort).

 

Exclusion criteria:

UKA carried out for spontaneous osteonecrosis of the knee, based on radiological or histological diagnosis, or that did not fulfil other criteria for UKA such as: retained full thickness cartilage in the lateral compartment; functionally normal medial collateral ligament (MCL); functionally normal anterior cruciate ligament (ACL); and absence of bone loss with grooving to the lateral facet of the patella, were excluded from the analysis

 

N= 36

 

Mean age ± SD*:

64.2 ± 11

 

Sex*: 54 % F

 

BMI*:

29.1 ± 5

 

*of whole cohort, not specified for MRI subgroup.

Describe index test:

MRIs were assessed for evidence of full thickness

cartilage loss and subchondral bone-marrow oedema in the medial compartment, which has been associated with full thickness loss, synovitis and the presence of a moderate to large suprapatellar effusion, using methodology and criteria outlined by Hunter et al. The scans were assessed by an experienced musculoskeletal radiologist who was blinded to the patient’s clinical status.

 

 

Describe reference test:

Clinical and X-ray assessment of knee osteoarthritis.

 

Cut-off point(s):

-

Endpoint of follow-up:

5 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic value

(detecting full thickness loss)

 

Medial femoral condyle: Sensitivity 68%

Specificity 80%

 

Medial tibial plateau

Sensitivity 67%

Specificity 55%

 

Clinical outcomes

Not reported.

 

 

Authors’ conclusions:

Whilst some patients with partial thickness loss achieve a good result, we cannot currently identify which these will be and in this situation MRI is not only unhelpful but may also be misleading.

Yamabe, 2013

Type of study:

Retrospective study

 

Setting:

Osteoarthritis Initiative open use dataset.

 

Country:

USA

 

Conflicts of interest:

The authors declare that they have no competing interests.

Inclusion criteria:

Symptomatic knee osteoarthritis (February 2004

to March 2010); preoperative knee MRI and type of arthroplasty (TKA, BKA or UKA) received could be identified.

 

Exclusion criteria:

Not specified.

 

N=87

 

Mean age ± SD:

Not reported

 

Sex: % M / % F

Not reported

Describe index test:

preoperative MRI findings of cartilage loss, ligamentous injury, bone marrow edema, and subchondral cyst size.

 

We assessed the cartilage thickness and defect size in the medial femorotibial joint (FTJ), lateral FTJ, and patellofemoral joint (PFJ) as well as ligamentous injury, bone marrow edema, and subchondral cyst size from 2D coronal turbo spin echo (TSE), 2D sagittal TSE, 3D coronal T1-weighted water-excitation fast low angle shot (FLASH), and 3D sagittal water-excitation double echo steady-state (DESS) with axial and coronal reformat images

Describe reference test:

Treatment decision based on clinical examination, X-ray and peroperative findings, not specified..

Endpoint of follow-up:

Arthroplasty

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic value:

True positive for UKP: 0

False positive: 5

False negative: 2

True negative: 80

 

Sensitivity: 0%

(95% CI 0.0 to 84.2)

Specificity: 94%

(95% CI 86.8 to 98.1)

 

Clinical outcomes

Not reported.

Authors’ conclusions:

Our results suggest the

potential indication for UKA or BKA, which should be supported only when long-term results are expected, might increase by reviewing preoperative MRI findings including cartilage loss, ligamentous injury, bone marrow edema, and subchondral cyst.

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: What is the diagnostic value of MRI in addition to AP (standing) knee and AP (standing) hip-knee-ankle radiographs for patients with unicompartmental knee osteoarthritis?

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Sharpe, 2001

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N/A

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Hamilton, 2017

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Yes

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Yamabe, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

  • Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
  • A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
  • Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
  •  Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

  • When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

  • If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
  • If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
  • All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

 

Index test:

if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Berend, 2017

Did not fit PICO: association between bone marrow lesions and clinical outcomes

Hurst, 2013

Did not fit PICO: abnormal MRI compared with "normal MRI / no MRI" as one group

Waldstein, 2014

Did not fit PICO: only patellofemoral facet

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 30-09-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • ReumaNederland
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het beschrijven de gewenste diagnostiek en behandeling voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met geïsoleerde mediale of laterale knieartrose. De richtlijn informeert ook de patiënt zodat deze samen met de arts een besluit kan nemen over de behandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie.

 

Werkgroep

  • Dr. R.W. Brouwer, orthopedisch chirurg in Martini ziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
  • Dr. R.C.I. van Geenen, orthopedisch chirurg in Amphia Ziekenhuis, NOV
  • Drs. A. Goud, orthopedisch chirurg in Diakonessenhuis, NOV
  • Dr. N. van Egmond, orthopedisch chirurg in UMC Utrecht, NOV
  • Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen in Erasmus MC, NOV
  • Drs. T.W.G.M. Meys, radioloog in Martiniziekenhuis, NVvR
  • Dr. J.T. Wegener, anesthesioloog-pijnspecialist in Sint Maartenskliniek, NVA
  • Dr. M. van der Esch, senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade en hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, KNGF
  • N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
  • M. Frediani-Bolwerk, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
  • Drs. P. Pennings, beleidsmedewerker Communicatie & Participatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer (voorzitter)

Orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis

 

Medische staf FC Groningen (betaald),

ODEP member (onbetaald), bestuurslid DKS (onbetaald)

COIC (onbetaald)

Bestuurslid WAR (betaald).

Geen

Geen actie

Van Geenen

Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis

Consultant Zimmer Biomet (betaald),

Secretaris werkgroep knie/Dutch Knee Society (onbetaald)

De orthopedische onderzoekstichting FORCE ontvangt gelden van verschillende industriële partners (Mathys, Stryker, Zimmer Biomet)

Geen auteur van uitgangsvragen met betrekking tot keuze van prothese

Frediani-Bolwerk

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen actie

Patricia Pennings

Beleidsmedewerker Communicatie & Participatie bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Geen

Geen

Geen actie

Van der Esch

Senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam; Hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheid.

Geen

Geen

Geen actie

Meys

Radioloog Martini Ziekenhuis Groningen met aandachtsgebied musculoskeletaal

Geen

Geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland

Geen

Geen

Geen actie

Van Egmond

Orthopedisch chirurg, UMC Utrecht

Geen

In het UMC Utrecht is kniedistractie ontwikkeld, daar is een spin-off bedrijf uit voortgekomen (arthrosave), welke nu zelfstandig is en geen relatie meer heeft met UMC Utrecht. Persoonlijk ben ik niet betrokken bij de ontwikkeling hiervan, maar UMC Utrecht is wel expertise centrum.

Geen actie

Bierma-Zeinstra

Hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen,

Erasmus MC

Associate editor Osteoarthritis & Cartilage (betaald),

Commisielid Swedisch Research Council - clinical studies (onbetaald),

Ethical board OARSI (onbetaald),

Scientific advisory board Arthritis UK Pain Centre Nottingham University (onbetaald), Commissielid Annafonds (onbetaald), Editorial board member Maturitas (onbetaald),
OARSI guideline commissielid voor behandeling van artrose van de knie of heup (onbetaald).

Ik heb meerdere subsidies voor epidemiologisch en klinisch artrose onderzoek van ZonMW, CZ, Europesche Unie, Foreum, en ReumaNederland.

Geen actie

Goud

Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis

Bestuurslid Dutch knee society, (onbetaald),

Bestuurslid Nederlandse vereniging voor Arthroscopy, (onbetaald).

Geen

Geen actie

Wegener

Anesthesioloog-Pijnspecialist
Sint Maartenskliniek

Instructuur DARA (betaald), Examinator EDRA (onkostenvergoeding), Course Director ESRA Instructor Course (onkostenvergoeding), Lid ledenraad NVA sectie Pijn (geen onkostenvergoeding).

Geen

Geen actie

Hofstede

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van diverse patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Gedurende de richtlijnontwikkeling zaten vertegenwoordigers van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Er is verder specifiek een module gewijd aan patiëntvoorlichting en communicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntorganisaties die ook waren uitgenodigd voor de Invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Conservatieve behandeling