Toegevoegde waarde van stressopname bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van stressopnames bij het stellen van de diagnose unicompartimentele knieartrose?
Aanbeveling
Overweeg varus-valgus stressopnames om de aanwezigheid van artrose in het vermoedelijk niet-aangedane gewrichtscompartiment uit te sluiten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van anamnese of klinisch onderzoek kan er soms twijfel bestaan of er alleen sprake is van unicompartimentele knieartrose of dat er toch sprake is van bi- of tricompartimentele knieartrose. In zo’n geval zouden aanvullende stressopnames gebruikt kunnen worden om meer informatie over de overige compartimenten te krijgen, om zo een betere indicatie te kunnen stellen welke prothese te plaatsen. Bij de diagnostische work-up voor een osteotomie is er geen toegeveogde waarde van de stress opname aangetroond en wordt deze ook niet standaard toegepast (Waldstein, 2013).
Het is onduidelijk of het toevoegen van de stressopnames aan de diagnostische work-up voor een unicompartimentele artrose van de knie leidt tot het wijzigen van de indicatie van een unicompartimentele knieprothese (UKP) naar een totale knieprothese (TKP) preoperatief of tot minder intra-operatieve conversies van een UKP naar een TKP. Er is literatuuronderzoek verricht naar de toegevoegde waarde van stressopname voor de keuze van behandeling en de diagnostische waarde van plaatsing van een UKP versus een TKP. De cruciale uitkomstmaat diagnostische waarde lijkt niet toe te nemen door het toevoegen van stressopname aan de diagnostische work-up, met beperkt hogere sensitiviteit, specificiteit, positieve voorspellende waarde en negatieve voorspellende waarde. Er zijn geen data beschikbaar over de andere cruciale uitkomstmaat, behandelbeslissing. De totale bewijskracht, de laagste bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten, kan niet worden bepaald, door ontbreken van data over de behandelbeslissing. Het is daarom uit literatuurgegevens niet duidelijk of stressopnames van toegevoegde waarde zijn in de diagnostische work-up voor een UKP. Er is hier sprake van een kennislacune.
Leden van de werkgroep merken in de dagelijkse praktijk echter dat stressopnames In het geval van prothesiologie wel van nut kunnen zijn om artrose in een ander compartiment aan te tonen of uit te sluiten, ondanks dat dit niet met hooggradig bewijs kan worden hardgemaakt. Stressopnamen worden in de praktijk soms ook gebruikt om de aanwezigheid van artrose in het aangedane compartiment aan te tonen, maar wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Als een UKP ten onrechte is uitgevoerd omdat er ook sprake was van artrose in een ander compartiment kan dat leiden tot een extra operatie. De patiënten en de werkgroep hechten daarom veel waarde aan de terechte exclusie van patiënten voor een UKP. Voor de patiënt kunnen aanvullende stressopnames van belang zijn om tot een juiste indicatiestelling te komen of een UKP wel of niet uitgevoerd moet worden. Hiervoor kan het noodzakelijk zijn dat er een of meerdere extra opnames gemaakt worden, waarbij het kan zijn dat er een zijwaartse kracht op de knie wordt aangebracht. Dit kan als een extra belasting of als onprettig ervaren worden. Deze kracht is zodanig dat deze doorgaans goed te verdragen is. Aanvullende opnames zorgen voor een geringe mate van extra blootstelling aan röntgenstraling. Deze opnames vallen echter goed te verantwoorden indien hiermee een verkeerde indicatiestelling voor een UKP kan worden voorkomen.
Kosten (middelenbeslag)
Röntgenonderzoek is goedkoop, makkelijk toegankelijk, snel en goed reproduceerbaar. Het is onduidelijk of het standaard uitvoeren van stress opnames in de work-up voor een UKP kosteneffectief is. Op indicatie, zoals bij klinische twijfel of er ook artrose is in een ander compartiment, is het vanuit kostenoogpunt zeker aanvaardbaar om laagdrempelig stress opnames te laten maken als hiermee een verkeerde indicatiestelling voorkomen kan worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een procesevaluatie om stressopnames standaard te implementeren is niet verricht. Het vervaardigen van aanvullende stressopnames zorgt ervoor dat zorgpersoneel meer tijd kwijt is per patiënt. Om gestandaardiseerde varus/valgus stress opnames te maken dient een apparaat aanwezig te zijn dat een gestandaardiseerde kracht geeft. Dit is niet in alle ziekenhuizen voorhanden. Het alternatief, handmatige krachttoediening, zorgt voor een wisselende varus/valgus kracht en verdient daarom niet de voorkeur. Het effect van de extra blootstelling aan röntgenstraling is als gering te beschouwen. Omdat het op dit moment onduidelijk is of standaard stressopnames zorgen voor een betere behandeling lijkt het ook niet zinvol om een procesevaluatie te doorlopen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Fixed flexion opname (FFV) en een laterale knieopname zijn samen met de AP hele been opname de meest gebruikte opnames voor het constateren van unicompartimentele knieartrose in combinatie met een afwijkende stand. Op basis van anamnese of klinisch onderzoek kan er soms twijfel bestaan of er alleen sprake is van unicompartimentele artrose of dat er toch sprake is van bi- of tricompartimentele artrose. In zo’n geval zouden aanvullende stressopnames gebruikt kunnen worden om meer informatie over de overige compartimenten te krijgen, om zo een betere indicatie te kunnen stellen welke prothese te plaatsen. De extra tijd die het maken van deze opnames per patiënt met zich mee brengt, de geringe extra blootstelling aan röntgenstraling en de beperkte extra kosten lijken geen reden om af te zien van deze opnames.
Onderbouwing
Achtergrond
De minimale röntgenologische onderzoeken die verricht worden voor het vaststellen van unicompartimentele knieartrose zijn bij voorkeur een fixed flexie opname (FFV) + laterale knie opname en een anteroposterior (AP) hele been opname. Aanvullende (varus/valgus) stressopnames en skyline (knee skyline Laurin view of inferieure-superieure projectie van de patella) opname geven meer informatie over de andere kniecompartimenten dan de FFV + laterale opname en de hele been opname. Het vervaardigen van deze opnames zou artrose in meerdere kniecompartimenten aan het licht kunnen brengen, waardoor de diagnose unicompartimentele artrose mogelijk onterecht gesteld zou zijn. Het is de vraag of het toevoegen van stress-opnames leidt tot het wijzigen van de diagnose unicompartimentele knieartrose naar bi- of tricompartimentele knieartrose en daarmee leidt tot een andere behandeling.
Conclusies
|
- GRADE |
No conclusion could be drawn for the outcome treatment decision, because the outcome was not reported in the included studies. |
|
Low GRADE |
Stress radiographs may not increase the specificity, negative predictive value, sensitivity and positive predictive value to a clinically relevant extent when added to other radiographical and clinical findings in the work-up of patients with unicompartmental knee osteoarthritis considered for unicompartmental knee arthroplasty.
Sources: (Hamilton, 2016) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
In a validation study by Hamilton (2016) at Oxford University, UK, a previously developed radiographic Decision Aid was validated in a cohort of 550 consecutive knees undergoing primary unicompartmental (UKA) or total knee arthroplasty (TKA) in 2008. The atlas-based decision aid for pre-operative radiographs, including stress views (valgus stress, varus stress and skyline view), was based on the five criteria that must be met in order to perform medial meniscal-bearing UKA for anteromedial osteoarthritis. The performance of the Decision Aid in predicting suitability for unicompartmental knee arthroplasty was tested. In addition, a sensitivity analysis was performed to determine the additional value of skyline and stress radiographs. Being a single study reporting the positive diagnostic value of a new tool, the study has a high risk of publication bias.
Results
Treatment decision
Hamilton (2016) described the performance of the Decision Aid in predicting suitability for UKA. However, both the Decision Aid and the actual decision for treatment included data from stress radiographs. Therefore, the value of stress radiographs for the outcome “treatment decision” could not be determined.
Diagnostic values
Hamilton (2016) performed a sensitivity analysis for predicting suitability for UKA, both with and without stress radiographs. Based on all radiographic and clinical findings, sensitivity was 93%, specificity 96%, positive predictive value (PPV) 95%, and negative predictive value (NPV) 94%. When excluding stress radiographs, specificity decreased by 6%, and sensitivity, positive predictive value and negative predictive value all decreased by 5%.
According to the data presented by Hamilton (2016), the addition of stress radiographs would improve both the detection of patients eligible for UKA and the exclusion of patients not eligible for UKA. The difference of 5% is not clinically relevant.
Level of evidence
The level of evidence regarding diagnostic values started at high, as it was based on diagnostic studies, but was downgraded by 2 levels to low because of the limited study population size (imprecision) and the risk of publication bias.
The level of evidence for the outcome “treatment decision” could not be determined due to a lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
What is the diagnostic value of stress radiographs in addition to AP (standing) plus fixed flexion view (knee)and AP (standing) hip-knee-ankle radiographs for patients with unicompartmental knee osteoarthritis?
P: patients with (medial) unicompartmental knee osteoarthritis;
I: AP knee and AP hip-knee-ankle radiographs plus stress radiographs;
C: AP knee and AP hip-knee-ankle radiographs;
R: reference test: intraoperative observations;
O: treatment decision (TKA/UKA), diagnostic value.
Relevant outcomes
The guideline development group considered treatment decision and diagnostic value to be critical outcomes for decision-making.
The working group did not define the outcomes listed above a priori but used the definitions used in the studies. The working group considered specificity and negative predictive value as the most important criteria for diagnostic tests and defined 10% as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 2, 2019. The detailed search strategy is outlined in the Methods section. The systematic literature search resulted in 127 hits. Based on title and abstract screening, 11 studies were initially selected. After reading the full text, 10 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion in the Methods section), and one study was included.
Results
One diagnostic study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Hamilton TW, Pandit HG, Lombardi AV, Adams JB, Oosthuizen CR, Clavé A, Dodd CA, Berend KR, Murray DW. Radiological Decision Aid to determine suitability for medial unicompartmental knee arthroplasty: development and preliminary validation. Bone Joint J. 2016 Oct;98-B(10 Supple B):3-10. PubMed PMID: 27694509; PubMed Central PMCID: PMC5047136.
- Waldstein W, Bou Monsef J, Buckup J, Boettner F. The value of valgus stress radiographs in the workup for medial unicompartmental arthritis. Clin Orthop Relat Res. 2013 Dec;471(12):3998-4003. doi: 10.1007/s11999-013-3212-3. Epub 2013 Aug 6. PMID: 23917994; PMCID: PMC3825882.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Index test (test of interest) |
Reference test |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Hamilton, 2016 |
Type of study: Cohort study for decision aid validation.
Setting and country: Single center, University of Oxford, United Kingdom.
Funding and conflicts of interest: The author or one or more of the authors have received or will receive benefits for personal or professional use from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article. In addition, benefits have been or will be directed to a research fund, foundation, educational institution, or other non-profit organisation with which one or more of the authors are associated. |
Inclusion criteria: 550 consecutive primary TKA or primary medial meniscal-bearing UKA performed at an independent centre not involved with the development of the Decision Aid.
Exclusion criteria: Complete sets of radiographs not available.
N=540 knees, 356 patients
Mean age ± SD: Patients undergoing UKA: 63.2±10.3 Patients undergoing TKA: 65.8±10.2
Sex: % M / % F Patients undergoing UKA: 41% male Patients undergoing TKA: 40% male
BMI: Patients undergoing UKA: 31.9±7.3 Patients undergoing TKA: 33.3±7.6 |
An atlas-based radiographic Decision Aid, based on the five criteria that are required to be met to perform medial meniscal-bearing UKA for AMOA.
Cut-off point(s): Not reported |
Actual treatment received (UKA/TKA)
Cut-off point(s): Not reported |
Endpoint of follow-up: UKA/TKA
For how many participants were no complete outcome data available? For 83 knees, the set of radiographs was incomplete.
|
Radiographic Decision Aid: sensitivity 92%, specificity 92% at predicting suitability for meniscal-bearing UKA
Sensitivity analysis - All radiographic and clinical findings: Sensitivity 93% Specificity 96% Positive predictive value 95% Negative predictive value 94% Accuracy 94%
- All findings without stress radiograph: Sensitivity 88% (-5%) Specificity 90% (-6%) Positive predictive value 90% (-5%) Negative predictive value 89% (-5%) Accuracy 89% (-5%) |
Authors’ conclusions: In the absence of stress radiographs, 10% of knees would be inappropriately identified as suitable for meniscal-bearing UKA (PPV) as lateral compartment disease, demonstrated on valgus stress, would be missed. In addition, 11% of knees would be inappropriately identified as not suitable for meniscal-bearing UKA (NPV) due to medial bone-on-bone arthritis, demonstrated on varus stress, not being seen on standing anteroposterior radiographs. This highlights the importance of performing stress radiographs in the assessment of suitability for UKA, particularly as during visual intra-operative examination, it is often impossible to assess the cartilage thickness in the lateral compartment. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Hamilton, 2016 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? N/A
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Yes
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability:
Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.
Table with reasons for exclusion after reading the full text
|
Author, year |
Reason of exclusion |
|
Beldame, 2012 |
No comparison of I and C from PICO |
|
Buckland-Wright, 2006 |
Narrative review, no usable data |
|
Chaisson, 2000 |
Does not fit PICO: no stress radiograph |
|
Eriksson, 2010 |
No comparison of I and C from PICO |
|
Koppens, 2019 |
No comparison of I and C from PICO |
|
Lee, 2019 |
No comparison of I and C from PICO |
|
Waldstein, 2017 |
No relevant outcomes |
|
Waldstein, 2013 |
No relevant outcomes |
|
Yue, 2018 |
Does not fit PICO: only postoperative imaging |
|
Zhang, 2018 |
No relevant outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-09-2021
Laatst geautoriseerd : 30-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Patiëntenfederatie Nederland
- ReumaNederland
- Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is het beschrijven de gewenste diagnostiek en behandeling voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met geïsoleerde mediale of laterale knieartrose. De richtlijn informeert ook de patiënt zodat deze samen met de arts een besluit kan nemen over de behandeling.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie.
Werkgroep
- Dr. R.W. Brouwer, orthopedisch chirurg in Martini ziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
- Dr. R.C.I. van Geenen, orthopedisch chirurg in Amphia Ziekenhuis, NOV
- Drs. A. Goud, orthopedisch chirurg in Diakonessenhuis, NOV
- Dr. N. van Egmond, orthopedisch chirurg in UMC Utrecht, NOV
- Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen in Erasmus MC, NOV
- Drs. T.W.G.M. Meys, radioloog in Martiniziekenhuis, NVvR
- Dr. J.T. Wegener, anesthesioloog-pijnspecialist in Sint Maartenskliniek, NVA
- Dr. M. van der Esch, senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade en hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, KNGF
- N. Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
- M. Frediani-Bolwerk, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
- Drs. P. Pennings, beleidsmedewerker Communicatie & Participatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Brouwer (voorzitter) |
Orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis
|
Medische staf FC Groningen (betaald), ODEP member (onbetaald), bestuurslid DKS (onbetaald) COIC (onbetaald) Bestuurslid WAR (betaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Van Geenen |
Orthopedisch chirurg Amphia Ziekenhuis |
Consultant Zimmer Biomet (betaald), Secretaris werkgroep knie/Dutch Knee Society (onbetaald) |
De orthopedische onderzoekstichting FORCE ontvangt gelden van verschillende industriële partners (Mathys, Stryker, Zimmer Biomet) |
Geen auteur van uitgangsvragen met betrekking tot keuze van prothese |
|
Frediani-Bolwerk |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Patricia Pennings |
Beleidsmedewerker Communicatie & Participatie bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Esch |
Senior onderzoeker/fysiotherapeut/epidemioloog in Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam; Hoofddocent/lector Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheid. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Meys |
Radioloog Martini Ziekenhuis Groningen met aandachtsgebied musculoskeletaal |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Lopuhaä |
Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Orthopedisch chirurg, UMC Utrecht |
Geen |
In het UMC Utrecht is kniedistractie ontwikkeld, daar is een spin-off bedrijf uit voortgekomen (arthrosave), welke nu zelfstandig is en geen relatie meer heeft met UMC Utrecht. Persoonlijk ben ik niet betrokken bij de ontwikkeling hiervan, maar UMC Utrecht is wel expertise centrum. |
Geen actie |
|
Bierma-Zeinstra |
Hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen, Erasmus MC |
Associate editor Osteoarthritis & Cartilage (betaald), Commisielid Swedisch Research Council - clinical studies (onbetaald), Ethical board OARSI (onbetaald), Scientific advisory board Arthritis UK Pain Centre Nottingham University (onbetaald), Commissielid Annafonds (onbetaald), Editorial board member Maturitas (onbetaald), |
Ik heb meerdere subsidies voor epidemiologisch en klinisch artrose onderzoek van ZonMW, CZ, Europesche Unie, Foreum, en ReumaNederland. |
Geen actie |
|
Goud |
Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis |
Bestuurslid Dutch knee society, (onbetaald), Bestuurslid Nederlandse vereniging voor Arthroscopy, (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Wegener |
Anesthesioloog-Pijnspecialist |
Instructuur DARA (betaald), Examinator EDRA (onkostenvergoeding), Course Director ESRA Instructor Course (onkostenvergoeding), Lid ledenraad NVA sectie Pijn (geen onkostenvergoeding). |
Geen |
Geen actie |
|
Hofstede |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Ruiter |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van diverse patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Gedurende de richtlijnontwikkeling zaten vertegenwoordigers van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. Er is verder specifiek een module gewijd aan patiëntvoorlichting en communicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntorganisaties die ook waren uitgenodigd voor de Invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met geïsoleerde mediale of laterale artrose van de knie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.