Organisatie van zorg
Uitgangsvraag
Wat zijn redenen om patiënten met refluxklachten 1) in consult te nemen in de tweedelijn, en 2) vanuit de tweedelijn te verwijzen naar een centrum met specifieke expertise?
Aanbeveling
Accepteer in de volgende situaties patiënten met refluxklachten in consult (zie ook NHG-Standaard Maagklachten):
- Bij therapieresistente refluxklachten (als na ≥ 12 weken gebruik van de dubbele dosis protonpompremmers therapieresistentie bestaat), om de diagnose te bevestigen en de mogelijkheid van refluxchirurgie te bespreken.
- Onduidelijkheid over de diagnose (geen passende diagnostiek beschikbaar of diagnostiek levert geen passende verklaring voor klachten op).
- Gebruikelijke medicamenteuze en chirurgische behandeling lijkt niet effectief te zijn, en/of medicatie kan niet worden gestaakt als ze wel effectief is.
Houd hierbij rekening met de volgende factoren:
- Aanwezigheid van alarmsymptomen;
- Aanwezigheid van invaliderende klachten;
- Disbalans tussen draaglast en draagkracht van de patiënt;
- Eventuele expertise van behandelend specialist ten aanzien van diagnostiek en behandeling van GORZ.
Overleg (voorafgaand aan het consult) met de verwijzend zorgverlener, als er twijfel is over de toegevoegde waarde van een consult bij de MDL-arts.
Overwegingen
Redenen voor consult in de tweedelijn*
De belangrijkste reden voor verwijzing naar de MDL-arts is vooral van diagnostische aard. Een gastroscopie kan echter ook worden aangevraagd vanuit de eerste lijn of door andere specialismen en hiervoor is geen poliklinisch consult van de MDL-arts nodig. In de praktijk blijkt ook dat in bepaalde gevallen bevestiging van de diagnose in een gesprek met een MDL-arts diagnostische onzekerheid bij de patiënt kan wegnemen. Daarmee zou een gastroscopie kunnen worden vermeden en dit zou ook met andere verwijsvormen, zoals teleconsultatie, kunnen worden opgelost. Daarnaast is meer geavanceerde diagnostiek (o.a. 24-uurs refluxmetingen, drukmetingen) niet rechtstreeks vanuit de eerste lijn beschikbaar en ook is duiding van de resultaten van diagnostiek door een MDL-arts vaak van aanvullende waarde.
Medicatie voor de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) wordt door de MDL-arts voorgeschreven, maar ook binnen de eerste lijn en door andere medisch specialisten. Op het vlak van medicatiekeuze heeft de MDL-arts geen extra mogelijkheden. In een poliklinisch gesprek kan er nogmaals aandacht gegeven worden aan leefstijlfactoren en de medicatie (dosis, innametijd en medicatietrouw) en dat kan van toegevoegde waarde zijn. Uiteindelijk kan de MDL-arts op basis van een uitvoeriger diagnostisch traject, de patiënt informeren over chirurgische opties en over lange termijn complicaties van refluxziekte en de behandeling ervan. De afweging voor een poliklinische verwijzing naar de MDL-arts, of voor een consultatieve verwijzing t.b.v. diagnostiek, wordt in de eerste lijn gemaakt en het verdient aanbeveling die in de tweede lijn te accepteren.
*Waar in deze module de term MDL-arts wordt gebruikt, kan ook worden gelezen: internist, internist met scopie certificaat of geriater.
Redenen voor verwijzing vanuit de 2e lijn naar een centrum met specifieke expertise
De definitie van wat een expertisecentrum moet bieden is niet goed omlijnd, binnen een centrum met expertise bestaat de mogelijkheid tot ambulante refluxmetingen en slokdarmanometrie en vindt er doorgaans een regulier overleg plaats tussen een chirurg met kennis van de antirefluxchirurgie en de MDL-arts. Daarnaast wordt door de NVvH een minimum van 20 chirurgische antireflux ingrepen per jaar genoemd, om de kwaliteit van de behandeling te kunnen waarborgen. Bij diagnostische onzekerheid van verwijzer of patiënt na een gastroscopie en consult kan een verwijzing naar een centrum met specifieke expertise worden overwogen. Er kan dan functie onderzoek van de slokdarm uitgevoerd worden (24-uurs refluxmeting en slokdarm manometrie) om de diagnose GORZ te bevestigen of te verwerpen. Dit is essentieel wanneer chirurgie wordt overwogen.
Verwijsredenen voor patiënten met een Barrett slokdarm worden besproken in de richtlijn Barrett.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Een realistisch verwachtingspatroon met betrekking tot het beloop en de prognose van refluxklachten onder patiënten is op basis van informatie uit Thuisarts.nl en door (evt. extended) consultatie in de eerste lijn bij te stellen. Er zijn bekende culturele verschillen waarmee ook artsen in Nederland te maken hebben. Bijvoorbeeld een imperatieve wens om onder alle omstandigheden (extra) diagnostiek te kunnen ondergaan is in de Nederlandse gezondheidszorg niet altijd honoreerbaar, maar is in sommige culturen mede naar aanleiding van andere financieringsmogelijkheden meer gebruikelijk. Dit soort discussies vraagt geavanceerde consultatievaardigheid, “shared-decision making” en bereidheid tijd te investeren, die niet altijd beschikbaar is.
Kosten (middelenbeslag)
Eerstelijnsgezondheidszorg is per definitie doelmatiger en betaalbaarder dan de zorg na verwijzing. Alle huisartsen zijn zich bewust van hun positie in de zorg en verwijzing leidt ook tot het aanspreken van het “eigen risico” van de patiënt. Wanneer in de eerste lijn tot verwijzing wordt besloten, gebeurt dat op basis van vastgestelde richtlijnen en moet de verwijzing (poliklinisch of consultatief t.b.v. diagnostiek) in principe in de tweede lijn worden geaccepteerd. Triage achteraf, na de verwijzing, resulterend in terugverwijzing of vermijden van het aangevraagde onderzoek, in aanwezigheid van de patiënt, verstoort de arts-patiënt relatie. Wel kunnen alternatieve triagetrajecten vóóraf worden afgestemd.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Uitgaande van het belang van de patiënt, is optimale diagnostiek belangrijk en dit moet in onderlinge afstemming worden georganiseerd. Regionale afspraken over verwijzing, afgeleid van landelijke samenwerkingssuggesties en standaarden, moeten daarvoor worden georganiseerd via bestaande instituties (FTO, interdisciplinair overleg, nascholingen).
Onderbouwing
Achtergrond
Adequate zorg voor patiënten met klachten van reflux en refluxziekte wordt bij patiënten thuis, bij de huisarts in de eerste lijn, door de specialist in de tweede lijn, expertisecentra in de tweede lijn en in de topreferente derde lijn georganiseerd. Deze richtlijn is bedoeld voor gebruik in de specialistische zorg, de tweede en derde lijn. Enkele adviezen m.b.t. de organisatie van de zorg op de overgangen van eerste naar tweede lijn van de tweede lijn naar de expertisecentra zijn hier geformuleerd.
Samenvatting literatuur
Voor bovenstaande vraag/vragen is gezien de aard van de vragen geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-10-2024
Laatst geautoriseerd : 14-10-2024
Geplande herbeoordeling : 14-10-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met GORZ.
Werkgroep
- Prof. dr. A.J. Bredenoord, MDL-arts, Amsterdam UMC, NVMDL (voorzitter)
- Dr. J.M. Conchillo, MDL-arts, Maastricht UMC+, NVMDL
- Dr. R.C.H. Scheffer, MDL-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVMDL
- Prof. dr. B.L.A.M. Weusten, MDL-arts, UMC Utrecht en Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, NVMDL
- Dr. V.B. Nieuwenhuijs, Chirurg, Isala, NVvH
- Dr. W.E. Hueting, Chirurg, Alrijne Ziekenhuis, NVvH
- Prof. dr. M.E. Numans, hoogleraar huisartsengeneeskunde/huisarts, Leiden Universitair Medisch Centrum, NHG
- I. van Ee, Adviseur patientenbelang, Patientenfederatie Nederland
Klankbordgroep
- M. Claassen, diëtist, Baseline Diëtisten, NVD
- Dr. J.W.K. van den Berg, longarts, Isala, NVALT
- Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO-arts, Amsterdam UMC, NVKNO
- Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP
- Drs. A. van der Beek, Internist, Ziekenhuis Rivierenland, NIV
- Drs. I.B.Y. Tack, arts VG, Erasmus MC, NVAVG
- A.M.M. Botter – Mulder MSc, apotheker, Brocacef Ziekenhuisfarmacie, NVAVG
Met ondersteuning van
- H. Olthuis-van Essen MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Kampstra, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. A.J. Bredenoord (voorzitter) |
MDL-arts, Amsterdam UMC |
Lid Medische Ethische Toetsing Commissie AMC (onbetaald), Voorzitter Europese EoE research Network EUREOS (onbetaald), Lid Raad van Toezicht MLDS (onbetaald) |
Onderwijsvergoedingen door Laborie en Medtronic, Organisator diverse symposia welke deels gesponsord werden door commerciële partijen; PI van onderzoek EoE, financier Nutricia; PI van onderzoek medicatie nuldelijn, financier Bayer en Norgine (afgerond bij start richtlijn, niet behandeld in richtlijn); betrokken bij onderzoek experimenteel behandelapparaat, financier SST (niet behandeld in richtlijn). |
Geen restricties |
|
Dr. J.M. Conchillo |
MDL-arts, Maastricht UMC+ |
Secretaris sectie Neurogastroenterologie en Motiliteit NVGE (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. R.C.H. Scheffer |
MDL-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. B.L.A.M. Weusten |
MDL-arts, UMC Utrecht |
Geen |
Allen buiten de scope van de richtlijn: Consultancy Pentax Medical en financiering voor onderzoek over cryoballonablatie (in het kader van Barrett-slokdarm en behandeling diabetes), PI van onderzoek naar cryonballonablatie in Barrett-slokdarm; PI van dosefinding onderzoek voor cryoablatieballon, financier C2-therapeutics en Pentax MEdical; PI van (dierexperimenteel) onderzoek naar nieuwe vorm van ablatie bij Barrett-slokdarm. |
Geen restricties |
|
Dr. V.B. Nieuwenhuijs |
Chirurg, Isala |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. W.E. Hueting |
Chirurg, Alrijne Ziekenhuis |
Voorzitter netwerk Zuur chirurgen antireflux en hiatale hernia, invited speaker B/D |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. M.E. Numans |
hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC
|
Huisarts in Utrecht (betaald); Richtlijnontwikkeling NHG: maagklachten, leveraandoeningen |
Project leefstijlinterventies bij refluxklachten, geen projectleider, financier: MLDS |
Geen restricties |
|
I. van Ee |
Adviseur patiëntenbelang, Patientenfederatie Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger EUPATI-fellow, Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en lid central redactie bij Psoriasis patiënten Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroep
|
Klankbord-groep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
M. Claassen |
Diëtist, Baseline Diëtisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.W.K. van den Berg |
Longarts, Isala |
Geen |
Chronische hoest studies, projectleider, financiële ondersteuning door MSD |
Geen restricties |
|
Drs. R.N.P.M. Rinkel |
KNO-arts, Amsterdam UMC |
Lid Beroepsgenoot Tuchtcollege; Raad van Advies Fontys Hogeschool Logopedie |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. A. Horikx |
Apotheker KNMP |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. A. van der Beek |
Internist, Ziekenhuis Rivierenland |
voorzitter adviescommissie GE NIV (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. I.B.Y. Tack |
Arts VG voor dokter Tack, Docent Erasmus MC |
Consulent CCe (betaald); gastdocent huisartsenopleiding/GZ Psychologen/LACCS (betaald); commissie onderwijs NVAVG (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
A.M.M. Botter – Mulder MSc |
Apotheker, Brocacef Ziekenhuisfarmacie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Patientenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patientenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt .
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met GORZ. Tevens zijn er (aanvullende) knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten, Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd (pending).
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.