Galweg- en Galblaascarcinoom

Initiatief: IKNL Aantal modules: 32

Galweg- en Galblaascarcinoom - Galblaaspoliepen

Disclaimer 

In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Deze richtlijn is eerder geplaatst geweest op Oncoline en is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zoals die nu is opgenomen voldoet nog niet aan alle kwaliteitseisen die aan publicatie in de Richtlijnendatabase worden gesteld en is daarom als PDF geplaatst. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden.

 

Zie het PDF-bestand 'Galblaaspoliepen' in de bijlagen.

Onderbouwing

Het is aannemelijk om de grootte van een poliep als indicatie te gebruiken voor het opstellen van een expectatief beleid (<10 mm) of een cholecystectomie (≥10mm).
Kozuka 1982 (2); Collective review 1986 (3); Koga1988 (4)

Er zijn aanwijzingen om in geval van bijkomende risicofactoren, zoals bijvoorbeeld een (primair scleroserende cholangitis) PSC, de bovengrens voor poliep grootte naar beneden bij te stellen tot 5.
Terzi 2000 (5); Yang 1992 (6); Shinkai 1998 (7); Goldin 2009 (8); Leung 2007 (15)

Er zijn aanwijzingen dat het veilig is om galblaaspoliepen kleiner dan 15 mm te verwijderen door middel van laparoscopische cholecystectomie.
Kubota 1995 (12); Huang 2001 (13)

Er zijn geen eenduidige literatuurgegevens met betrekking tot het optimale tijdsinterval bij follow-up maar de meeste clinici houden een periode van 12 maanden aan.

Het is niet mogelijk om op basis van wetenschappelijke argumenten een uitspraak te doen over de duur van follow-up bij galblaaspoliepen.
Poliepen in de galblaas worden over het algemeen bij toeval gevonden bij transabdominale echo, endoscopische ultrasonografie (EUS), CT of MR scan. Van klinisch belang is het onderscheid tussen:
  • neoplastische poliepen (adenomen, carcinoma in situ) en
  • niet-neoplastische poliepen bijvoorbeeld adenomyomatosis, cholesterol poliepen of inflammatoire poliepen.

De niet-neoplastische varianten zijn verantwoordelijk voor 95% van alle galblaaspoliepen (1). Adenomyomatosis van de galblaas is een degeneratieve, goedaardige aandoening welke bij beeldvorming wordt gekarakteriseerd door een verdikte galblaaswand met intramurale divertikels (sinussen van Rokitansky-Aschoff). Adenomyomatosis is meestal asymptomatisch. In geval van symptomen en indien andere differentiaal diagnostische overwegingen gelden, inclusief de verdenking op een mogelijke maligniteit, is een cholecystectomie aangewezen.

Er wordt algemeen aangenomen dat ook de overgrote meerderheid van de neoplastische galblaaspoliepen geen klinische symptomen veroorzaakt. De klinische relevantie van galblaaspoliepen is gelegen in de kans dat een adenomateuze galblaaspoliep maligne ontaardt. De frequentie waarmee dit gebeurt is onbekend. Wel is een aantal risicofactoren bekend waarvan de poliepgrootte de beste correlatie toont met het risico op maligne ontaarding. In een Japanse serie van 1605 patiënten die een galblaas resectie ondergingen werd bij 18 patiënten een galblaasadenoom (poliep) gevonden waarvan 7 foci bevatten met maligne cellen (2). Alle maligne ontaarde poliepen waren >12 mm. Een Japanse multicenter datareview betreffende 503 galblaaspoliepen <20 mm, toonde dat in poliepen <10 mm de incidentie van maligniteit 6% bedroeg maar dat bij poliepen tussen de 10 en 20 mm dit opliep tot 37,5% (3). In een andere serie van 411 patiënten werd bij 32 (8%) een benigne en in 8 (2%) een maligne poliep in het galblaasresectiepreparaat gevonden. Het grootse deel van de benigne poliepen betroffen cholesterol poliepen en geen adenomen. Van de benigne poliepen was 94% <10 mm, 88% van de kwaadaardige poliepen waren >10 mm (4). Overige risicofactoren voor maligne ontaarding van een adenomateuze galblaaspoliep die in de literatuur worden gemeld zijn:

  • leeftijd  (5) (6)
  • multipel voorkomen van galblaaspoliepen (7)
  • combinatie met galblaasstenen (8)
  • bijkomende premaligne condities zoals een PSC (primair scleroserende cholangitis) (9)

Mede op basis van de eerder genoemde data werd in de literatuur veelvuldig en consistent geadviseerd om in geval van galblaaspoliepen >10 mm een cholecystectomie te verrichten. Een tweetal recentere studies stellen de 10 mm grens ter discussie en opperen een lagere bovengrens omdat zij een klinische relevant hoger percentage maligne poliepen <10 mm vonden (10) (11). Het betreft hier echter wel tertiaire verwijscentra waarbij mogelijk selectie bias een rol speelt. In het geval van een patiënt met een PSC (premaligne conditie) verdient het in ieder geval de overweging deze bovengrens naar beneden bij te stellen en een cholecystectomie uit te voeren bij poliepen >5 mm.

Er bestaat weinig literatuur of, in geval van een galblaaspoliep >10 mm, een open dan wel laparoscopische cholecystectomie verricht moet worden. In een Japanse studie, waarbij in 16 van 72 patiënten met galblaaspoliepen een carcinoom werd vastgesteld, werd geconcludeerd dat indien een poliep <18 mm was, laparoscopisch cholecystectomie verricht kan worden (12). Deze grens werd aangenomen aangezien 7 van de 8 carcinomen in een vroeg stadium in een poliep < 18 mm waren ontstaan. In een andere studie werd bij 6 van 153 patiënten na laparoscopische cholecystectomie met galblaaspoliepen kleiner dan 15 mm een carcinoom vastgesteld (13). Bij twee van de zes werd aanvullende chirurgie verricht in verband met een T2 carcinoom. Met een follow-up variërend van 2-8 jaar zonder recidief tumor, concludeerden de auteurs dat laparoscopische cholecystectomie bij poliepen <15 mm gerechtvaardigd is. Op basis van deze studies menen ook anderen dat laparoscopische cholecystectomie verricht kan worden bij galblaaspoliepen <15 mm zonder verdenking op carcinoom (14). Transabdominale echografie lijkt het onderzoek van keuze om poliepen die niet voor resectie in aanmerking komen te vervolgen vanwege de goede mogelijkheid van visualisatie van de galblaas, kosten en beschikbaarheid. Een alternatief is EUS (endoscopische endosonografie).

  1. 1 - Persley KM. Acalculous cholecystitis, cholesterolosis, adenomyomatosis, and polyps of the gallbladder. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 8th edition. Philadelphia (PA): Saunders; 2006. p. 1450–6.
  2. 2 - Kozuka S, Tsubone N, Yasui A, et al. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer 1982; 50: 2226-34.
  3. 3 - No authors listed. Collective review of 503 cases of small polypoid lesions (less than 20mm in maximum diameter) of the gallbladder: size distribution in various diseases and the depth of carcinomatous invasion, Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1986;83:2086-7
  4. 4 - Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988;123:26-9.
  5. 5 - Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Uğurlu M. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications. Surgery 2000;127: 622–7.
  6. 6 -

    Yang HL, Sun YG, Wang Z. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery. Br J Surg 1992;79:227-9.

  7. 7 - Shinkai H, Kimura W, Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 1998;175:114–7.
  8. 8 - Goldin RD, Roa JC. Gallbladder cancer: a morphological and molecular update. Histopathology 2009;55:218–29.
  9. 9 - Leung UC, Wong PY, Roberts RH, Koea JB. Gall bladder polyps in sclerosing cholangitis: does the 1-cm rule apply? ANZ J Surg 2007;77:355–7.
  10. 10 - Park JY, Hong SP, Kim YJ, Kim HJ, Kim HM, Cho JH, et al. Long-term follow up of gallbladder polyps. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:219–22.
  11. 11 -

    Zielinski MD, Atwell TD, Davis PW, Kendrick ML, Que FG. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg 2009;13:19-25.

  12. 12 - Kubota K, Bandai Y, Noie T, et al. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1995;117:481-7.
  13. 13 - Huang CS, Lien HH, Jeng JY, Huang SH. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of polypoid lesions of the gallbladder. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11:242-7.
  14. 14 - Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg. 2004;188:186-90.
  15. 15 - Leung UC, Wong PY, Roberts RH, Koea JB. Gall bladder polyps in sclerosing cholangitis: does the 1-cm rule apply? ANZ J Surg 2007;77:355–7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 20-05-2013

Laatst geautoriseerd  : 20-05-2013

Geplande herbeoordeling  :

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren gaf in haar activiteitenplan 2011 aan behoefte te hebben aan revisie van de richtlijnen galgangcarcinoom en galblaascarcinoom. Het idee was om beide richtlijnen te bundelen in één nieuwe, evidence based richtlijn. De vorige consensus based versies van deze richtlijnen dateerden van respectievelijk oktober 2003 (galgang) en mei 2004 (galblaas).

 

Al bij het bespreken van de uitkomsten van de knelpunteninventarisaties onder professionals en patiënten (tweede bijeenkomst, mei 2011) waren er binnen de werkgroep, die met de revisie van de richtlijn aan de slag ging, twijfels over de haalbaarheid van een evidence based aanpak. De lage incidentie van beide tumorsoorten (zie onder Cijfers) brengt met zich mee dat er relatief weinig onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. De werkgroep opteerde daarom uiteindelijk voor een opnieuw consensus based revisie van de richtlijn. Een consensus based gereviseerde richtlijn maakt óók gebruik van wetenschappelijke literatuur, echter zonder voorafgaande systematische zoektocht naar en beoordeling van literatuur door een (externe) methodoloog.

 

Naamgeving De vorige versie van de richtlijn hanteerde nog de term galgangcarcinoom. Diverse instanties (bijvoorbeeld de Maag Lever Darm Stichting) gebruiken in de regel de term galweg- of cholangiocarcinoom. Ook de TNM classificatie (zie hoofdstuk TNM) spreekt over galwegcarcinoom, en maakt daarbij onderscheid tussen kanker van de intra- of extrahepatische (binnen of buiten de lever gelegen) galwegen. De extrahepatische galwegcarcinomen worden vervolgens verder onderverdeeld in distale en proximale (of perihilaire) galwegcarcinomen. Laatstgenoemden worden ook wel Klatskin tumoren genoemd. Klatskin tumoren zijn de meest voorkomende vorm van galwegkanker.
De werkgroep heeft ervoor gekozen bovenstaande terminologie (galweg in plaats van galgang) in deze gereviseerde versie van de richtlijn over te nemen. Daarbij richt deze richtlijn zich met name op het proximaal gelokaliseerd galwegcarcinoom. Het distaal galwegcarcinoom komt aan bod in de richtlijn voor het pancreas(kop)carcinoom (zie richtlijn pancreascarcinoom) Galwegcarcinoom in de context van Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) is een aparte entiteit die buiten het kader van deze richtlijn valt. Graag verwijzen wij hieromtrent naar de EASL richtlijn voor PSC (www.easl.eu/_newsroom/press-release/easl-clinical-practice-guidelines-management-of-cholestatic-liver-diseases). Naast aandacht voor het proximaal galwegcarcinoom besteedt de gereviseerde richtlijn uiteraard opnieuw aandacht aan het galblaascarcinoom.
Cijfers Er zijn wat betreft proximaal galweg- en galblaascarcinoom relatief weinig (Nederlandse) cijfers over incidentie en prevalentie, sterfte en overleving. De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) maakt pas sinds 2010 onderscheid tussen het distaal en het proximaal galwegcarcinoom. Dit resulteert in het volgende overzicht.

Incidentie, 2010 (bron: Nederlandse Kankerregistratie)

Galblaas

148

Extrahepatische galwegen (exclusief Papil van Vater), waarvan:

297

+ Proximaal

171

+ Distaal

105

+ Onbekend

21

Kanker van de galblaas of galwegen komt vooral voor bij mensen die ouder zijn dan zestig jaar. Het wordt meestal pas in een laat stadium ontdekt.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze consensus based richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een proximaal galweg- of galblaascarcinoom. De onderwerpen waarop deze aanbevelingen betrekking hebben vloeien voort uit een voorafgaande inventarisatie onder professionals en patiënten van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom. Het betreft vooral maag-darm-leverartsen, chirurgen, internisten/medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Vereniging

Prof. dr. T.M. van Gulik, voorzitter

Chirurg

AMC, Amsterdam

NVvH

prof.dr. M.J. Bruno

MDL-arts

EMC, Rotterdam

NVMDL

Mw. prof.dr. A.S.H. Gouw

Patholoog

UMCG, Groningen

NVVP

Dr. E. v.d. Linden

Radioloog

MCH, Den Haag

NVvR

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMC St Radboud, Nijmegen

NVVP

Mw. A. Ormeling

Patiëntenvertegenwoordiger

NFK

NFK

Mw. C. Pek

Nurse-practioner

EMC, Rotterdam

V&VN

Prof. dr. D.J. Richel

Internist-oncoloog

AMC, Amsterdam

NIV

H.J. Roelants

Patiëntenvertegenwoordiger

NFK

NFK

Mw. A. Schoorlemmer

Verpleegkundig consulent

AMC, Amsterdam

V&VN

Dr. E. Sieders

Chirurg

UMCG, Groningen

NVVH

Dr. G. van Tienhoven

Radiotherapeut-oncoloog

AMC, Amsterdam

NVRO

drs. J.J.F. de Groot, procesbegeleider

Adviseur richtlijnen

IKNL loc. Maastricht

 

Mw. S. Janssen-van Dijk

Secretaresse

IKNL loc. Rotterdam

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben door middel van het invullen van een belangenverklaring verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiƫntenperspectief

De werkgroep bestond uit zowel vertegenwoordigers van een aantal professionele disciplines als ook uit een tweetal patiëntenvertegenwoordigers (namens Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)). Een van beide patiëntenvertegenwoordigers was betrokken bij het aanpassen van de algemene tekst over nazorg en nacontrole voor patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.

Als aanvulling op de enquête onder professionals vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK. Dit gebeurde aan de hand van een gestructureerde vragenlijst, waarbij met name onderwerpen als diagnose (wanneer en waar gesteld, met behulp van welke technieken?) behandeling (waar en welke?), contact met lotgenoten en ervaren knelpunten aan bod kwamen.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding, onder andere door middel van:

  • het publiceren van de richtlijn op www.oncoline.nl
  • het maken en verspreiden van een samenvattingskaartje deze kunt u bekijken en bestellen op www.iknl.nl
  • het schrijven en aanbieden van een artikel ter publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde alsmede een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Oncologie.

Een goede verspreiding alléén is nog geen garantie voor daadwerkelijk gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Als aanvulling daarop ontwikkelt IKNL een implementatieplan. Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van (mogelijk) belemmerende en bevorderende factoren voor toepassing van deze aanbevelingen. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
Evaluatie

De lage incidentie van galweg- en galblaascarcinoom (zie module Algemeen) bemoeilijkt statistisch verantwoord onderzoek naar naleving van deze richtlijn op basis van indicatoren. Om deze reden wordt afgezien van een evaluatie van de richtlijn op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).

Werkwijze

De werkgroep startte met de revisie van de richtlijn in maart 2011 (eerste bijeenkomst werkgroep). Kort daarop (april/mei 2011) volgde een knelpunteninventarisatie in de vorm van een web-based enquête onder professionals. Deze is verspreid via diverse (mandaterende en andere) verenigingen, landelijke werkgroepen en regionale werkgroepen c.q. netwerken.

De vraag naar prioritering en eventuele aanvulling van de vooraf door de werkgroep opgestelde lijst met mogelijke knelpunten is door 203 professionals, met name chirurgen (32%) en MDL-artsen (27%), beantwoord.
Als aanvulling hierop vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK (zie verder onder Patiëntenvertegenwoordiging).

Op basis van de uitkomsten van deze inventarisaties formuleerde de werkgroep een achttal uitgangsvragen (zie bijlage 4). Een van de kenmerken van een consensus based richtlijn is dat niet een (externe) methodoloog, maar de werkgroepleden zelf de voor beantwoording van deze vragen beschikbare literatuur aandragen. Om de volledigheid van deze zelf aangedragen literatuur te waarborgen, voerde een IKNL-adviseur een beperkte aanvullende literatuursearch uit. Zie voor een beschrijving van de daarbij gebruikte zoekstrategie (zie bijlage 5).

Naast het beantwoorden van de eerder genoemde uitgangsvragen heeft de werkgroep ook aandacht besteed aan het opnemen van het hoofdstuk over nazorg en nacontrole in de richtlijn galweg- en galblaascarcinoom. Dit hoofdstuk is een door het IKNL ontwikkelde algemene basistekst, gebaseerd op de richtlijnen ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' (juni 2010), ‘Herstel na kanker' (februari 2011) en ‘Oncologische revalidatie' (oktober 2011). Een aantal leden van de werkgroep (vertegenwoordigers van verpleegkundigen en patiënten) heeft de algemene tekst over nazorg en nacontrole op onderdelen verder toegespitst op patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.

Een in april 2012 (vierde bijeenkomst werkgroep) besproken concept versie van de richtlijn is daarna door een gedeelte van de werkgroep ook redactioneel helemaal klaargemaakt voor de commentaarronde. De concept richtlijn is daartoe (juli 2012) aangeboden aan de mandaterende verenigingen en relevante regionale werkgroepen.
De vijfde en laatste bijeenkomst van de werkgroep (oktober 2012) stond vooral in het teken van het bespreken en verwerken van de - naar aanleiding van verspreiding van de concept versie - ontvangen commentaren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Palliatieve behandeling