Galweg- en Galblaascarcinoom - Preoperatieve voorbereiding
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Deze richtlijn is eerder geplaatst geweest op Oncoline en is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zoals die nu is opgenomen voldoet nog niet aan alle kwaliteitseisen die aan publicatie in de Richtlijnendatabase worden gesteld en is daarom als PDF geplaatst. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. |
Zie het PDF-bestand 'Preoperatieve voorbereiding' in de bijlagen.
Onderbouwing
Conclusies
Ruys 2011 (5)
Bij patiënten met galwegcarcinoom waarbij uitgebreide partiële leverresectie is geïndiceerd wordt uitgegaan van een minimaal leverrestvolume van 40% na optimale galwegdrainage, gezien het door (recente) cholestase gecompromitteerde leverparenchym. Bij kleiner leverrestvolume kan preoperatieve embolisatie van de contralaterale vena portae worden uitgevoerd om het volume en de functie van de leverrest te vergroten.
Nagino 2006 (8); Ebata 2012 (9)
De werkgroep is van mening dat preoperatieve radiotherapie (3 x 3.5Gy) om vrije tumorcellen in de gal onschadelijk te maken geen bewezen voordeel heeft.
Ten Hoopen 1990 (10)
De werkgroep is van mening dat voor het galblaascarcinoom dat aanleiding heeft gegeven tot een obstructie-icterus, dezelfde preoperatieve voorbereidingen gelden als bij het galwegcarcinoom. Indien bij het galblaascarcinoom de leverhilus vrij is, hangt de preoperatieve voorbereiding af van de uitgebreidheid van de partiële leverresectie. Bij een (uitgebreide) rechtszijdige hemihepatectomie wordt een toekomstig restlevervolume van >30% nagestreefd. Bij een kleiner restlevervolume kan preoperatieve embolisatie van de contralaterale vena portae worden overwogen.
Samenvatting literatuur
In een aantal centra wordt bij patiënten met galwegcarcinoom die op grond van beeldvormend onderzoek resectabel worden geacht, routinematig een diagnostische laparoscopie verricht. Door dit onderzoek werd bij 25-40% van de patiënten een onnodige laparotomie voorkomen, meestal door het vinden van kleine lever- of peritoneaalmetastasen (1) (2) (3) (4). Door de recente, verbeterde opbrengsten van beeldvormende technieken (CT, MRI) heeft diagnostische laparoscopie geen meerwaarde meer. Laparoscopie wordt nu alleen nog aanbevolen in geselecteerde gevallen (5).
Bij de voorbereiding voor resectie spelen het volume van de beoogde leverrest en opheffen van de obstructie-icterus een cruciale rol (6).
Hoewel bij patiënten met normaal leverparenchym kan worden volstaan met een leverrest van 25-30% van het totale levervolume, wordt bij patiënten met galwegcarcinoom uitgegaan van een minimaal leverrestvolume van 40% na optimale galwegdrainage, gezien het door (recente) cholestase gecompromitteerde leverparenchym (7). Bij kleiner leverrestvolume kan preoperatieve embolisatie van de contralaterale vena portae worden uitgevoerd teneinde het volume en de functie van de leverrest te vergroten (8) (9).
In een beperkt aantal studies is een verband gesuggereerd tussen preoperatieve galwegdrainage en het postoperatief optreden van entmetastasen in operatielittekens door losgeraakte tumorcellen die bij de resectie van de gal de buikholte kunnen contamineren. In een enkel centrum worden patiënten om deze reden op drie opeenvolgende dagen voor de operatie kortdurend bestraald (3 x 3.5Gy) om de tumorcellen in de gal onschadelijk te maken (10). De effectiviteit van deze voorbehandeling is echter niet aangetoond.
Voor het galblaascarcinoom dat aanleiding heeft gegeven tot een obstructie-icterus als gevolg van infiltratie van de leverhilus, gelden dezelfde overwegingen als bij het galwegcarcinoom waar een uitgebreide partiële leverresectie voor geïndiceerd is. Indien bij het galblaascarcinoom de leverhilus vrij is, hangt de preoperatieve voorbereiding af van de uitgebreidheid van de benodigde partiële leverresectie. Bij een voorgenomen (uitgebreide) rechtszijdige hemihepatectomie wordt een toekomstig restlevervolume van >30% nagestreefd, en bij (recente) cholestase >40%nagestreefd. Bij een kleiner restlevervolume kan preoperatieve embolisatie van de contralaterale vena portae worden overwogen.
Referenties
- 1 - Tilleman EH, de Castro SM, Busch OR, Bemelman WA, Van Gulik TM, Obertop H, et al. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasound for staging of patients with malignant proximal bile duct obstruction. J Gastrointest Surg. 2002 May-Jun;6(3):426-30; discussion 430-1.
- 2 - Weber SM, DeMatteo RP, Fong y, Blumgart LH, Jarnagin WR. Staging laparoscopy in patients with extra-hepatic biliary carcinoma. Ann Surg. 2002;235:392-9.
- 3 - Goere D, Wagholikar GD, Pessaux P, Carrere N, Sibert A, Vilgrain V et al. Utility of staging laparoscopy in subsets of biliary cancers : laparoscopy is a powerful diagnostic tool in patients with intrahepatic and gallbladder carcinoma. Surg Endosc 2006; 20(5):721-5.
- 4 - Joseph S, Connor S, Garden OJ. Staging laparoscopy for cholangiocarcinoma. HPB 2008; 10: 116-9.
- 5 - Ruys AT, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TM. Staging laparoscopy for hilar cholangiocarcinoma: is it still worthwhile? Ann Surg Oncol. 2011 Sep;18(9):2647-53.
- 6 - Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer. Application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003; 238: 84-92.
- 7 - Van Gulik TM, Kloek JJ, Ruys AT, Busch OR, van Tienhoven GJ, Lameris JS, Rauws EA, Gouma DJ. Multidisciplinary management of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor): extended resection is associated with improved survival. Eur J Surg Oncol 2011; 37(1): 65-71.
- 8 - Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two Hundred Forty Consecutive Portal Vein Embolizations Before Extended Hepatectomy for Biliary Cancer: Surgical Outcome and Long-term Follow-Up. Ann Surg 2006; 243(3): 364-72.
- 9 - Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, Takahashi Y, Nagino M. Portal Vein Embolization before Extended Hepatectomy for Biliary Cancer: Current Technique and Review of 494 Consecutive Embolizations. Dig Surg. 2012;29(1): 23-9.
- 10 - Ten Hoopen-Neumann H, Gerhards MF, van Gulik TM, Bosma A, Verbeek PC, Gouma DJ. Occurrence of implantation metastases after resection of Klatskin tumors. Dig Surg 1999; 16(3):209-13.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-05-2013
Laatst geautoriseerd : 20-05-2013
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
De Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren gaf in haar activiteitenplan 2011 aan behoefte te hebben aan revisie van de richtlijnen galgangcarcinoom en galblaascarcinoom. Het idee was om beide richtlijnen te bundelen in één nieuwe, evidence based richtlijn. De vorige consensus based versies van deze richtlijnen dateerden van respectievelijk oktober 2003 (galgang) en mei 2004 (galblaas).
Al bij het bespreken van de uitkomsten van de knelpunteninventarisaties onder professionals en patiënten (tweede bijeenkomst, mei 2011) waren er binnen de werkgroep, die met de revisie van de richtlijn aan de slag ging, twijfels over de haalbaarheid van een evidence based aanpak. De lage incidentie van beide tumorsoorten (zie onder Cijfers) brengt met zich mee dat er relatief weinig onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. De werkgroep opteerde daarom uiteindelijk voor een opnieuw consensus based revisie van de richtlijn. Een consensus based gereviseerde richtlijn maakt óók gebruik van wetenschappelijke literatuur, echter zonder voorafgaande systematische zoektocht naar en beoordeling van literatuur door een (externe) methodoloog.
Naamgeving De vorige versie van de richtlijn hanteerde nog de term galgangcarcinoom. Diverse instanties (bijvoorbeeld de Maag Lever Darm Stichting) gebruiken in de regel de term galweg- of cholangiocarcinoom. Ook de TNM classificatie (zie hoofdstuk TNM) spreekt over galwegcarcinoom, en maakt daarbij onderscheid tussen kanker van de intra- of extrahepatische (binnen of buiten de lever gelegen) galwegen. De extrahepatische galwegcarcinomen worden vervolgens verder onderverdeeld in distale en proximale (of perihilaire) galwegcarcinomen. Laatstgenoemden worden ook wel Klatskin tumoren genoemd. Klatskin tumoren zijn de meest voorkomende vorm van galwegkanker.
De werkgroep heeft ervoor gekozen bovenstaande terminologie (galweg in plaats van galgang) in deze gereviseerde versie van de richtlijn over te nemen. Daarbij richt deze richtlijn zich met name op het proximaal gelokaliseerd galwegcarcinoom. Het distaal galwegcarcinoom komt aan bod in de richtlijn voor het pancreas(kop)carcinoom (zie richtlijn pancreascarcinoom) Galwegcarcinoom in de context van Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) is een aparte entiteit die buiten het kader van deze richtlijn valt. Graag verwijzen wij hieromtrent naar de EASL richtlijn voor PSC (www.easl.eu/_newsroom/press-release/easl-clinical-practice-guidelines-management-of-cholestatic-liver-diseases). Naast aandacht voor het proximaal galwegcarcinoom besteedt de gereviseerde richtlijn uiteraard opnieuw aandacht aan het galblaascarcinoom.
Cijfers Er zijn wat betreft proximaal galweg- en galblaascarcinoom relatief weinig (Nederlandse) cijfers over incidentie en prevalentie, sterfte en overleving. De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) maakt pas sinds 2010 onderscheid tussen het distaal en het proximaal galwegcarcinoom. Dit resulteert in het volgende overzicht.
|
Incidentie, 2010 (bron: Nederlandse Kankerregistratie) |
|
|
Galblaas |
148 |
|
Extrahepatische galwegen (exclusief Papil van Vater), waarvan: |
297 |
|
+ Proximaal |
171 |
|
+ Distaal |
105 |
|
+ Onbekend |
21 |
Kanker van de galblaas of galwegen komt vooral voor bij mensen die ouder zijn dan zestig jaar. Het wordt meestal pas in een laat stadium ontdekt.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze consensus based richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een proximaal galweg- of galblaascarcinoom. De onderwerpen waarop deze aanbevelingen betrekking hebben vloeien voort uit een voorafgaande inventarisatie onder professionals en patiënten van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom. Het betreft vooral maag-darm-leverartsen, chirurgen, internisten/medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundigen.
Samenstelling werkgroep
|
Naam |
Functie |
Werkplek |
Vereniging |
|
Prof. dr. T.M. van Gulik, voorzitter |
Chirurg |
AMC, Amsterdam |
NVvH |
|
prof.dr. M.J. Bruno |
MDL-arts |
EMC, Rotterdam |
NVMDL |
|
Mw. prof.dr. A.S.H. Gouw |
Patholoog |
UMCG, Groningen |
NVVP |
|
Dr. E. v.d. Linden |
Radioloog |
MCH, Den Haag |
NVvR |
|
Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal |
Patholoog |
UMC St Radboud, Nijmegen |
NVVP |
|
Mw. A. Ormeling |
Patiëntenvertegenwoordiger |
NFK |
NFK |
|
Mw. C. Pek |
Nurse-practioner |
EMC, Rotterdam |
V&VN |
|
Prof. dr. D.J. Richel |
Internist-oncoloog |
AMC, Amsterdam |
NIV |
|
H.J. Roelants |
Patiëntenvertegenwoordiger |
NFK |
NFK |
|
Mw. A. Schoorlemmer |
Verpleegkundig consulent |
AMC, Amsterdam |
V&VN |
|
Dr. E. Sieders |
Chirurg |
UMCG, Groningen |
NVVH |
|
Dr. G. van Tienhoven |
Radiotherapeut-oncoloog |
AMC, Amsterdam |
NVRO |
|
drs. J.J.F. de Groot, procesbegeleider |
Adviseur richtlijnen |
IKNL loc. Maastricht |
|
|
Mw. S. Janssen-van Dijk |
Secretaresse |
IKNL loc. Rotterdam |
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben door middel van het invullen van een belangenverklaring verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep bestond uit zowel vertegenwoordigers van een aantal professionele disciplines als ook uit een tweetal patiëntenvertegenwoordigers (namens Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)). Een van beide patiëntenvertegenwoordigers was betrokken bij het aanpassen van de algemene tekst over nazorg en nacontrole voor patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.
Als aanvulling op de enquête onder professionals vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK. Dit gebeurde aan de hand van een gestructureerde vragenlijst, waarbij met name onderwerpen als diagnose (wanneer en waar gesteld, met behulp van welke technieken?) behandeling (waar en welke?), contact met lotgenoten en ervaren knelpunten aan bod kwamen.
Methode ontwikkeling
Consensus based
Implementatie
Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding, onder andere door middel van:
- het publiceren van de richtlijn op www.oncoline.nl
- het maken en verspreiden van een samenvattingskaartje deze kunt u bekijken en bestellen op www.iknl.nl
- het schrijven en aanbieden van een artikel ter publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde alsmede een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Oncologie.
Een goede verspreiding alléén is nog geen garantie voor daadwerkelijk gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Als aanvulling daarop ontwikkelt IKNL een implementatieplan. Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van (mogelijk) belemmerende en bevorderende factoren voor toepassing van deze aanbevelingen. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
Evaluatie
De lage incidentie van galweg- en galblaascarcinoom (zie module Algemeen) bemoeilijkt statistisch verantwoord onderzoek naar naleving van deze richtlijn op basis van indicatoren. Om deze reden wordt afgezien van een evaluatie van de richtlijn op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).
Werkwijze
De werkgroep startte met de revisie van de richtlijn in maart 2011 (eerste bijeenkomst werkgroep). Kort daarop (april/mei 2011) volgde een knelpunteninventarisatie in de vorm van een web-based enquête onder professionals. Deze is verspreid via diverse (mandaterende en andere) verenigingen, landelijke werkgroepen en regionale werkgroepen c.q. netwerken.
De vraag naar prioritering en eventuele aanvulling van de vooraf door de werkgroep opgestelde lijst met mogelijke knelpunten is door 203 professionals, met name chirurgen (32%) en MDL-artsen (27%), beantwoord.
Als aanvulling hierop vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK (zie verder onder Patiëntenvertegenwoordiging).
Op basis van de uitkomsten van deze inventarisaties formuleerde de werkgroep een achttal uitgangsvragen (zie bijlage 4). Een van de kenmerken van een consensus based richtlijn is dat niet een (externe) methodoloog, maar de werkgroepleden zelf de voor beantwoording van deze vragen beschikbare literatuur aandragen. Om de volledigheid van deze zelf aangedragen literatuur te waarborgen, voerde een IKNL-adviseur een beperkte aanvullende literatuursearch uit. Zie voor een beschrijving van de daarbij gebruikte zoekstrategie (zie bijlage 5).
Naast het beantwoorden van de eerder genoemde uitgangsvragen heeft de werkgroep ook aandacht besteed aan het opnemen van het hoofdstuk over nazorg en nacontrole in de richtlijn galweg- en galblaascarcinoom. Dit hoofdstuk is een door het IKNL ontwikkelde algemene basistekst, gebaseerd op de richtlijnen ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' (juni 2010), ‘Herstel na kanker' (februari 2011) en ‘Oncologische revalidatie' (oktober 2011). Een aantal leden van de werkgroep (vertegenwoordigers van verpleegkundigen en patiënten) heeft de algemene tekst over nazorg en nacontrole op onderdelen verder toegespitst op patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.
Een in april 2012 (vierde bijeenkomst werkgroep) besproken concept versie van de richtlijn is daarna door een gedeelte van de werkgroep ook redactioneel helemaal klaargemaakt voor de commentaarronde. De concept richtlijn is daartoe (juli 2012) aangeboden aan de mandaterende verenigingen en relevante regionale werkgroepen.
De vijfde en laatste bijeenkomst van de werkgroep (oktober 2012) stond vooral in het teken van het bespreken en verwerken van de - naar aanleiding van verspreiding van de concept versie - ontvangen commentaren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.