Galweg- en Galblaascarcinoom

Initiatief: IKNL Aantal modules: 32

Galweg- en Galblaascarcinoom - Resectiecriteria galwegcarcinoom

Disclaimer 

In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Deze richtlijn is eerder geplaatst geweest op Oncoline en is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zoals die nu is opgenomen voldoet nog niet aan alle kwaliteitseisen die aan publicatie in de Richtlijnendatabase worden gesteld en is daarom als PDF geplaatst. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden.

 

Zie het PDF-bestand 'Resectiecriteria galwegcarcinoom' de bijlagen.

Onderbouwing

De werkgroep is van mening dat de resectabiliteit van het galwegcarcinoom wordt bepaald door de mate van proximale infiltratie in de segmentele galwegen volgens de classificatie van Bismuth-Corlette en de lokale anatomie van de galwegen in de leverhilus.
Baton 2007 (2); Van Gulik 2007 (13)

De werkgroep is van mening dat bij aanwezigheid van metastasen op afstand er geen resectie van het galwegcarcinoom moet plaatsvinden.
Kitagawa 2001 (14); Ito 2010 (15)

De werkgroep is van mening dat de resectabiliteit van het galwegcarcinoom wordt bepaald door de ingroei in (de takken van) de arteria hepatica en/of vena portae. Bij ingroei in de vena portae is resectabiliteit afhankelijk van de mogelijkheden voor resectie en reconstructie van de vena portae.
Neuhaus 1999 (7); Ebata 2003 (16); Neuhaus 2008 (17)

De werkgroep is van mening dat ingroei in (de takken van) de arteria hepatica naar de toekomstige restlever een contra-indicatie is voor resectie.
Miyazaki 2007 (18)

De werkgroep is van mening dat de resectabiliteit van het galwegcarcinoom mede wordt bepaald door het volume van de toekomstige restlever vastgesteld door middel van CT-volumetrie. Bij een geschat leverrestvolume van <40% kan preoperatieve vena portae embolisatie worden overwogen.
Kawasaki 2003 (19); Nagino 2006 (20); Ebata 2012 (21

De belangrijkste prognostische factor voor overleving na resectie van galwegcarcinoom is het verrichten van een R0 resectie (1)  (2)  (3)  (4). Resectabiliteit van het galwegcarcinoom wordt bepaald door (5)  (6)  (7)  (8):

  • de mate van proximale infiltratie in de segmentele galwegen,
  • de afwezigheid van afstandsmetastasen,
  • mate van tumor ingroei in het leverparenchym,
  • ingroei in (takken van) de arteria hepatica en/of vena portae en
  • het volume van de toekomstige restlever.

De indeling van het galwegcarcinoom volgens de Bismuth-Corlette classificatie berust op proximale ingroei van de tumor in de eerste segmentele vertakkingen van de linker en rechter ductus hepaticus in de lever (9). Voor een galwegcarcinoom dat zich beperkt tot de confluens van de linker en rechter ductus hepaticus zonder uitbreiding proximaal in de segmentele galwegen (Bismuth type I en sommige type II tumoren) volstaat lokale resectie van de extrahepatische galweg (10). Bij unilaterale betrokkenheid van de segmentele galwegen (Bismuth type IIIa of IIIb) wordt het galwegcarcinoom verwijderd in combinatie met een (uitgebreide) hemihepatectomie (11)  (12). Bilaterale ingroei in de segmentele galwegen (Bismuth type IV tumoren) werd voorheen als een contra-indicatie voor resectie beschouwd. Bij bilaterale segmentele ingroei geldt dat de resectabiliteit wordt bepaald door de lokale anatomie van de galwegen (2)  (13).
Intra- of extrahepatische metastasering is in de regel een contra-indicatie voor resectie. Bij lymfekliermetastasen beperkt tot het ligamentum hepatoduodenale (N1) is er een overlevingsvoordeel voor resectie met lymfadenectomie van het ligamentum hepatoduodenale (14)  (15). Lymfekliermetastasen langs de arteria hepatica communis en/of truncus coeliacus wordt in het algemeen als een contra-indicatie voor resectie beschouwd.
De nauwe relatie van (takken van) de arteria hepatica en vena portae tot het galwegcarcinoom in de leverhilus maakt dat vaak sprake is van vasculaire ingroei hetgeen mede de resectabiliteit van de tumor bepaalt. Bij ingroei in het gebied van de vena portae bifurcatie, is resectabiliteit afhankelijk van de mogelijkheden voor resectie en reconstructie van de vena portae (7)  (16)  (17). Ingroei in (takken van) de arteria hepatica naar de toekomstige restlever is meestal een contra-indicatie voor resectie (18)  (6).
Bij patiënten met galwegcarcinoom die resectie van de galwegen met een partiële leverresectie dienen te ondergaan, wordt uitgegaan van een minimaal leverrestvolume van 40% (CT volumetrie) na optimale galwegdrainage, gezien het door (recente) cholestase gecompromitteerde leverparenchym. Bij kleiner leverrestvolume kan preoperatieve embolisatie van de contralaterale vena portae worden uitgevoerd om het leverrestvolume te vergroten (19)  (20)  (21).

  1. 1 - Wakai T, Shiraiu Y, Moroda T, Yokoyama N, Hatakeyama K. Impact of ductal resection margin status on long-term survival in patients undergoing resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer 2005; 103: 1210-6.
  2. 2 - Baton O, Azoulay D, Adam DV, Castaing D. Major hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma type 3 and 4: prognostic factors and longterm outcomes. J Am Coll Surg 2007; 204(2):250-60.
  3. 3 - Kloek JJ, Ten Kate FJ, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TM. Surgery for extrahepatic cholangiocarcinoma: predictors of survival. HPB (Oxford) 2008; 10(3):190-5.
  4. 4 - DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL, Kamangar F, Winter JM, Lillemoe KD et al. Cholangiocarcinoma: thirty-one-year experience with 564 patients at a single institution. Ann Surg 2007; 245(5):755-62.
  5. 5 - Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BJ et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001; 234(4):507-17
  6. 6 - Van Gulik TM, Gouma DJ. Changing perspectives in the assessment of resectability of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2007 Jul;14(7):1969-71.
  7. 7 - Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, Lohmann R, Radke C, Kling N et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1999; 230(6):808-18.
  8. 8 - Van Gulik TM, Kloek JJ, Ruys AT, Busch OR, van Tienhoven GJ, Lameris JS, Rauws EA, Gouma DJ. Multidisciplinary management of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor): extended resection is associated with improved survival. Eur J Surg Oncol 2011; 37(1): 65-71.
  9. 9 - Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975;140(2):170-8.
  10. 10 - Ikeyama T, Nagino M, Oda K, Ebata T, Nishio H, Nimura Y. Surgical approach to Bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2007; 246: 1052-7.
  11. 11 - Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M. Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg. 1999 Nov;230(5):663-71.
  12. 12 - Seyama Y, Kubota K, Sano K, Noie T, Takayama T, Kosuge T et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg 2003; 238(1):73-83.
  13. 13 - Van Gulik TM, Dinant S, Busch OR, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ. New surgical approaches to the Klatskin tumour. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 Suppl 2:127-32.
  14. 14 - Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, Sano T, Yamamoto H, et al. Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma: Audit of 110 patients who underwent regional and paraaortic node dissection. Ann Surg 2001; 233: 385-92.
  15. 15 - Ito K, Ito H, Allen PJ, Gonen M, Klimstra D, D’Angelica MI, Fong Y, et al. Adequate lymph node assessment for extrahepatic bile duct adenocarcinoma. Ann Surg 2010; 251: 675-81
  16. 16 - Ebata T, Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, Nagasaka T, Nimura Y. Hepatectomy with portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2003; 238: 720-7
  17. 17 - Neuhaus P, Thelen A. Radical surgery for right-sided klatskin tumor. HPB (Oxford) 2008; 10(3):171-3.
  18. 18 - Miyazaki M, Kato A, Ito H, Kimura F, Shimizu H, Ohtsuka M, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: Does it work or not? Surgery 2007; 141: 581-8.
  19. 19 - Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer. Application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003; 238: 84-92.
  20. 20 - Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two Hundred Forty Consecutive Portal Vein Embolizations Before Extended Hepatectomy for Biliary Cancer: Surgical Outcome and Long-term Follow-Up. Ann Surg 2006; 243(3): 364-72.
  21. 21 - Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, Takahashi Y, Nagino M. Portal Vein Embolization before Extended Hepatectomy for Biliary Cancer: Current Technique and Review of 494 Consecutive Embolizations. Dig Surg. 2012;29(1): 23-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 20-05-2013

Laatst geautoriseerd  : 20-05-2013

Geplande herbeoordeling  :

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren gaf in haar activiteitenplan 2011 aan behoefte te hebben aan revisie van de richtlijnen galgangcarcinoom en galblaascarcinoom. Het idee was om beide richtlijnen te bundelen in één nieuwe, evidence based richtlijn. De vorige consensus based versies van deze richtlijnen dateerden van respectievelijk oktober 2003 (galgang) en mei 2004 (galblaas).

 

Al bij het bespreken van de uitkomsten van de knelpunteninventarisaties onder professionals en patiënten (tweede bijeenkomst, mei 2011) waren er binnen de werkgroep, die met de revisie van de richtlijn aan de slag ging, twijfels over de haalbaarheid van een evidence based aanpak. De lage incidentie van beide tumorsoorten (zie onder Cijfers) brengt met zich mee dat er relatief weinig onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. De werkgroep opteerde daarom uiteindelijk voor een opnieuw consensus based revisie van de richtlijn. Een consensus based gereviseerde richtlijn maakt óók gebruik van wetenschappelijke literatuur, echter zonder voorafgaande systematische zoektocht naar en beoordeling van literatuur door een (externe) methodoloog.

 

Naamgeving De vorige versie van de richtlijn hanteerde nog de term galgangcarcinoom. Diverse instanties (bijvoorbeeld de Maag Lever Darm Stichting) gebruiken in de regel de term galweg- of cholangiocarcinoom. Ook de TNM classificatie (zie hoofdstuk TNM) spreekt over galwegcarcinoom, en maakt daarbij onderscheid tussen kanker van de intra- of extrahepatische (binnen of buiten de lever gelegen) galwegen. De extrahepatische galwegcarcinomen worden vervolgens verder onderverdeeld in distale en proximale (of perihilaire) galwegcarcinomen. Laatstgenoemden worden ook wel Klatskin tumoren genoemd. Klatskin tumoren zijn de meest voorkomende vorm van galwegkanker.
De werkgroep heeft ervoor gekozen bovenstaande terminologie (galweg in plaats van galgang) in deze gereviseerde versie van de richtlijn over te nemen. Daarbij richt deze richtlijn zich met name op het proximaal gelokaliseerd galwegcarcinoom. Het distaal galwegcarcinoom komt aan bod in de richtlijn voor het pancreas(kop)carcinoom (zie richtlijn pancreascarcinoom) Galwegcarcinoom in de context van Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) is een aparte entiteit die buiten het kader van deze richtlijn valt. Graag verwijzen wij hieromtrent naar de EASL richtlijn voor PSC (www.easl.eu/_newsroom/press-release/easl-clinical-practice-guidelines-management-of-cholestatic-liver-diseases). Naast aandacht voor het proximaal galwegcarcinoom besteedt de gereviseerde richtlijn uiteraard opnieuw aandacht aan het galblaascarcinoom.
Cijfers Er zijn wat betreft proximaal galweg- en galblaascarcinoom relatief weinig (Nederlandse) cijfers over incidentie en prevalentie, sterfte en overleving. De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) maakt pas sinds 2010 onderscheid tussen het distaal en het proximaal galwegcarcinoom. Dit resulteert in het volgende overzicht.

Incidentie, 2010 (bron: Nederlandse Kankerregistratie)

Galblaas

148

Extrahepatische galwegen (exclusief Papil van Vater), waarvan:

297

+ Proximaal

171

+ Distaal

105

+ Onbekend

21

Kanker van de galblaas of galwegen komt vooral voor bij mensen die ouder zijn dan zestig jaar. Het wordt meestal pas in een laat stadium ontdekt.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze consensus based richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een proximaal galweg- of galblaascarcinoom. De onderwerpen waarop deze aanbevelingen betrekking hebben vloeien voort uit een voorafgaande inventarisatie onder professionals en patiënten van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom. Het betreft vooral maag-darm-leverartsen, chirurgen, internisten/medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Vereniging

Prof. dr. T.M. van Gulik, voorzitter

Chirurg

AMC, Amsterdam

NVvH

prof.dr. M.J. Bruno

MDL-arts

EMC, Rotterdam

NVMDL

Mw. prof.dr. A.S.H. Gouw

Patholoog

UMCG, Groningen

NVVP

Dr. E. v.d. Linden

Radioloog

MCH, Den Haag

NVvR

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMC St Radboud, Nijmegen

NVVP

Mw. A. Ormeling

Patiëntenvertegenwoordiger

NFK

NFK

Mw. C. Pek

Nurse-practioner

EMC, Rotterdam

V&VN

Prof. dr. D.J. Richel

Internist-oncoloog

AMC, Amsterdam

NIV

H.J. Roelants

Patiëntenvertegenwoordiger

NFK

NFK

Mw. A. Schoorlemmer

Verpleegkundig consulent

AMC, Amsterdam

V&VN

Dr. E. Sieders

Chirurg

UMCG, Groningen

NVVH

Dr. G. van Tienhoven

Radiotherapeut-oncoloog

AMC, Amsterdam

NVRO

drs. J.J.F. de Groot, procesbegeleider

Adviseur richtlijnen

IKNL loc. Maastricht

 

Mw. S. Janssen-van Dijk

Secretaresse

IKNL loc. Rotterdam

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben door middel van het invullen van een belangenverklaring verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiƫntenperspectief

De werkgroep bestond uit zowel vertegenwoordigers van een aantal professionele disciplines als ook uit een tweetal patiëntenvertegenwoordigers (namens Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)). Een van beide patiëntenvertegenwoordigers was betrokken bij het aanpassen van de algemene tekst over nazorg en nacontrole voor patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.

Als aanvulling op de enquête onder professionals vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK. Dit gebeurde aan de hand van een gestructureerde vragenlijst, waarbij met name onderwerpen als diagnose (wanneer en waar gesteld, met behulp van welke technieken?) behandeling (waar en welke?), contact met lotgenoten en ervaren knelpunten aan bod kwamen.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding, onder andere door middel van:

  • het publiceren van de richtlijn op www.oncoline.nl
  • het maken en verspreiden van een samenvattingskaartje deze kunt u bekijken en bestellen op www.iknl.nl
  • het schrijven en aanbieden van een artikel ter publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde alsmede een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Oncologie.

Een goede verspreiding alléén is nog geen garantie voor daadwerkelijk gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Als aanvulling daarop ontwikkelt IKNL een implementatieplan. Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van (mogelijk) belemmerende en bevorderende factoren voor toepassing van deze aanbevelingen. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
Evaluatie

De lage incidentie van galweg- en galblaascarcinoom (zie module Algemeen) bemoeilijkt statistisch verantwoord onderzoek naar naleving van deze richtlijn op basis van indicatoren. Om deze reden wordt afgezien van een evaluatie van de richtlijn op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).

Werkwijze

De werkgroep startte met de revisie van de richtlijn in maart 2011 (eerste bijeenkomst werkgroep). Kort daarop (april/mei 2011) volgde een knelpunteninventarisatie in de vorm van een web-based enquête onder professionals. Deze is verspreid via diverse (mandaterende en andere) verenigingen, landelijke werkgroepen en regionale werkgroepen c.q. netwerken.

De vraag naar prioritering en eventuele aanvulling van de vooraf door de werkgroep opgestelde lijst met mogelijke knelpunten is door 203 professionals, met name chirurgen (32%) en MDL-artsen (27%), beantwoord.
Als aanvulling hierop vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK (zie verder onder Patiëntenvertegenwoordiging).

Op basis van de uitkomsten van deze inventarisaties formuleerde de werkgroep een achttal uitgangsvragen (zie bijlage 4). Een van de kenmerken van een consensus based richtlijn is dat niet een (externe) methodoloog, maar de werkgroepleden zelf de voor beantwoording van deze vragen beschikbare literatuur aandragen. Om de volledigheid van deze zelf aangedragen literatuur te waarborgen, voerde een IKNL-adviseur een beperkte aanvullende literatuursearch uit. Zie voor een beschrijving van de daarbij gebruikte zoekstrategie (zie bijlage 5).

Naast het beantwoorden van de eerder genoemde uitgangsvragen heeft de werkgroep ook aandacht besteed aan het opnemen van het hoofdstuk over nazorg en nacontrole in de richtlijn galweg- en galblaascarcinoom. Dit hoofdstuk is een door het IKNL ontwikkelde algemene basistekst, gebaseerd op de richtlijnen ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' (juni 2010), ‘Herstel na kanker' (februari 2011) en ‘Oncologische revalidatie' (oktober 2011). Een aantal leden van de werkgroep (vertegenwoordigers van verpleegkundigen en patiënten) heeft de algemene tekst over nazorg en nacontrole op onderdelen verder toegespitst op patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.

Een in april 2012 (vierde bijeenkomst werkgroep) besproken concept versie van de richtlijn is daarna door een gedeelte van de werkgroep ook redactioneel helemaal klaargemaakt voor de commentaarronde. De concept richtlijn is daartoe (juli 2012) aangeboden aan de mandaterende verenigingen en relevante regionale werkgroepen.
De vijfde en laatste bijeenkomst van de werkgroep (oktober 2012) stond vooral in het teken van het bespreken en verwerken van de - naar aanleiding van verspreiding van de concept versie - ontvangen commentaren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Pathologie