Galweg- en Galblaascarcinoom

Initiatief: IKNL Aantal modules: 32

Galweg- en Galblaascarcinoom - Adjuvante radio- en/of chemotherapie

Disclaimer 

In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Deze richtlijn is eerder geplaatst geweest op Oncoline en is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zoals die nu is opgenomen voldoet nog niet aan alle kwaliteitseisen die aan publicatie in de Richtlijnendatabase worden gesteld en is daarom als PDF geplaatst. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden.

 

Zie het PDF-bestand 'Adjuvante radio- en/of chemotherapie' in de bijlagen.

Onderbouwing

Er zijn aanwijzingen dat na resectie van een extrahepatisch galwegcarcinoom aanvullende radiotherapie een verbetering van de lokale controle en ziektevrije overleving kan geven.
Anderson 2009 (8); Bonet Beltran 2012 (7)
 
Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat adjuvante chemotherapie van voordeel is na resectie van een galwegcarcinoom.
Takada 2002 (10); Anderson 2009 (8); Skipworth 2011 (11)

Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat adjuvante chemoradiotherapie van voordeel is na resectie van een galwegcarcinoom.
Anderson 2009 (8); Skipworth 2011 (11)

Er zijn aanwijzingen dat na resectie van een extrahepatisch galwegcarcinoom aanvullende radiotherapie een verbetering van de lokale controle en ziektevrije overleving kan geven.
Anderson 2009 (8); Bonet Beltran 2012 (7); Horgan 2012 (1)

Radiotherapie
In een recente systematic review van niet gerandomiseerde studies werd een voordeel gevonden van aanvullende radiotherapie na R1 resectie van een galwegcarcinoom (1). De individuele studies uit deze review waren echter negatief en het betrof een zeer heterogene groep galweg- en galblaascarcinomen door elkaar. Een Nederlandse retrospectieve analyse suggereerde een betere overleving voor patiënten die pre- en postoperatief bestraald werden wegens hilair galwegcarcinoom (2)  (3). Een grote review werd verricht van 1491 patiënten met een hilair galwegcarcinoom uit de Amerikaanse SEER database (4).
Tweeëndertig procent hiervan hadden aanvullende radiotherapie gehad (473/1491 patiënten). De mediane overleving was 33 maanden voor patiënten met lokale ziekte en 18 maanden voor patiënten met locoregionale ziekte. Wel of geen aanvullende radiotherapie maakte in dit cohort geen verschil (5). Een nadeel van deze analyse is dat er geen details bestonden over belangrijke zaken als resectiemarges, aanvullende chemotherapie en de reden om wel of geen radiotherapie te kiezen. Bonet Beltran et al. publiceerden een serie waarin hun bestraalde patiënten het beter deden dan degenen die alleen een resectie hadden ondergaan en adviseerden gerandomiseerd onderzoek (6). Dezelfde auteurs verrichtten een systematische review van observationele studies waaruit ze concludeerden dat in het algemeen de bestraalde patiënten slechtere prognostische kenmerken hadden en toch een betere overleving hadden (7). Dit wordt ook in een andere recente review gesuggereerd (8). Er zijn dus aanwijzingen dat aanvullende radiotherapie kan helpen, maar gerandomiseerde evidence ontbreekt.

Chemotherapie en chemoradiotherapie
Ook op het gebied van adjuvante chemotherapie is de evidence schaars. Er is een gerandomiseerde trial die voor irresectabel en/of gemetastaseerd galwegcarcinoom een voordeel liet zien van de combinatie van gemcitabine en cisplatinum boven alleen gemcitabine (9). Met betrekking tot adjuvante behandeling na resectie van galwegcarcinomen is één gerandomiseerde fase 3 trial gepubliceerd die geen voordeel liet zien van adjuvante mitomycine-C met 5-FU (10). Ook op het gebied van chemotherapie zijn observationele studies die een mogelijk voordeel laten zien, maar in voornoemde review wordt geconcludeerd dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat chemotherapie in de adjuvante setting nuttig is (8).
Ook over het gebruik van chemoradiotherapie is vrijwel geen deugdelijke literatuur. Opmerkelijk is dat Skipworth et al. in hun uitgebreide recente review een enquête onder 331 instituten wereldwijd beschrijven waarbij in Noord en Zuid Amerika 71% van de instituten adjuvante chemoradiotherapie gebruiken, in Azie 55% en in Europa 29% van de instituten (11). Ondanks dit uitgebreide gebruik van chemoradiotherapie is de werkgroep van mening dat er onvoldoende evidence is om chemoradiotherapie als standaard behandeling te adviseren.

Aangezien galblaas- en galwegcarcinomen zeer zeldzaam zijn is het uitvoeren van gerandomiseerde trials een uitermate moeilijke zaak. Aan de hand van de beperkte literatuur wordt hieronder geschetst wat de mogelijke rol van radiotherapie, chemotherapie of de combinatie daarvan kan zijn.

  1. 1 - Horgan AM, Amir E, Walter T, Knox JJ. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1934-40. Epub 2012 Apr 23.
  2. 2 - González González D, Gouma DJ, Rauws EA, van Gulik TM, Bosma A, et al. Role of radiotherapy, in particular intraluminal brachytherapy, in the treatment of proximal bile duct carcinoma. Ann Oncol. 1999;10:215-20.
  3. 3 - Gerhards MF, van Gulik TM, González González D, Rauws EA, Gouma DJ. Results of postoperative radiotherapy for resectable hilar cholangiocarcinoma. World J Surg. 2003 Feb;27(2):173-9.
  4. 4 - Vern-Gross TZ, Shivnani AT, Chen K, Lee CM, Tward JD, MacDonald OK, et al. Survival outcomes in resected extrahepatic cholangiocarcinoma: effect of adjuvant radiotherapy in a surveillance, epidemiology, and end results analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Sep 1;81(1):189-98
  5. 5 - Velde CJH van de, Krieken JHJM van, Mulder PHM de, Vermorken JB. Oncologie, 7e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.
  6. 6 - Bonet Beltrán M, Roth AD, Mentha G, Allal AS. Adjuvant radio-chemotherapy for extrahepatic biliary tract cancers. BMC Cancer. 2011 Jun 24;11:267.
  7. 7 - Bonet Beltrán M, Allal AS, Gich I, Solé JM, Carrió I. Is adjuvant radiotherapy needed after curative resection of extrahepatic biliary tract cancers? A systematic review with a meta-analysis of observational studies. Cancer Treat Rev. 2012 Apr;38(2):111-9.
  8. 8 - Anderson C, Kim R. Adjuvant therapy for resected extrahepatic cholangiocarcinoma: a review of the literature and future directions. Cancer Treat Rev. 2009 Jun;35(4):322-7.
  9. 9 - Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham D, Anthoney A, Maraveyas A, et al. ABC-02 Trial Investigators. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362(14):1273-81.
  10. 10 - Takada T, Amano H, Yasuda H, Nimura Y, Matsushiro T, Kato H, et al; Study Group of Surgical Adjuvant Therapy for Carcinomas of the Pancreas and Biliary Tract. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer. 2002 Oct 15;95(8):1685-95.
  11. 11 - Skipworth JR, Olde Damink SW, Imber C, Bridgewater J, Pereira SP, Malagó M. Review article: surgical, neo-adjuvant and adjuvant management strategies in biliary tract cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Nov;34(9):1063-78.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 20-05-2013

Laatst geautoriseerd  : 20-05-2013

Geplande herbeoordeling  :

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren gaf in haar activiteitenplan 2011 aan behoefte te hebben aan revisie van de richtlijnen galgangcarcinoom en galblaascarcinoom. Het idee was om beide richtlijnen te bundelen in één nieuwe, evidence based richtlijn. De vorige consensus based versies van deze richtlijnen dateerden van respectievelijk oktober 2003 (galgang) en mei 2004 (galblaas).

 

Al bij het bespreken van de uitkomsten van de knelpunteninventarisaties onder professionals en patiënten (tweede bijeenkomst, mei 2011) waren er binnen de werkgroep, die met de revisie van de richtlijn aan de slag ging, twijfels over de haalbaarheid van een evidence based aanpak. De lage incidentie van beide tumorsoorten (zie onder Cijfers) brengt met zich mee dat er relatief weinig onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. De werkgroep opteerde daarom uiteindelijk voor een opnieuw consensus based revisie van de richtlijn. Een consensus based gereviseerde richtlijn maakt óók gebruik van wetenschappelijke literatuur, echter zonder voorafgaande systematische zoektocht naar en beoordeling van literatuur door een (externe) methodoloog.

 

Naamgeving De vorige versie van de richtlijn hanteerde nog de term galgangcarcinoom. Diverse instanties (bijvoorbeeld de Maag Lever Darm Stichting) gebruiken in de regel de term galweg- of cholangiocarcinoom. Ook de TNM classificatie (zie hoofdstuk TNM) spreekt over galwegcarcinoom, en maakt daarbij onderscheid tussen kanker van de intra- of extrahepatische (binnen of buiten de lever gelegen) galwegen. De extrahepatische galwegcarcinomen worden vervolgens verder onderverdeeld in distale en proximale (of perihilaire) galwegcarcinomen. Laatstgenoemden worden ook wel Klatskin tumoren genoemd. Klatskin tumoren zijn de meest voorkomende vorm van galwegkanker.
De werkgroep heeft ervoor gekozen bovenstaande terminologie (galweg in plaats van galgang) in deze gereviseerde versie van de richtlijn over te nemen. Daarbij richt deze richtlijn zich met name op het proximaal gelokaliseerd galwegcarcinoom. Het distaal galwegcarcinoom komt aan bod in de richtlijn voor het pancreas(kop)carcinoom (zie richtlijn pancreascarcinoom) Galwegcarcinoom in de context van Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) is een aparte entiteit die buiten het kader van deze richtlijn valt. Graag verwijzen wij hieromtrent naar de EASL richtlijn voor PSC (www.easl.eu/_newsroom/press-release/easl-clinical-practice-guidelines-management-of-cholestatic-liver-diseases). Naast aandacht voor het proximaal galwegcarcinoom besteedt de gereviseerde richtlijn uiteraard opnieuw aandacht aan het galblaascarcinoom.
Cijfers Er zijn wat betreft proximaal galweg- en galblaascarcinoom relatief weinig (Nederlandse) cijfers over incidentie en prevalentie, sterfte en overleving. De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) maakt pas sinds 2010 onderscheid tussen het distaal en het proximaal galwegcarcinoom. Dit resulteert in het volgende overzicht.

Incidentie, 2010 (bron: Nederlandse Kankerregistratie)

Galblaas

148

Extrahepatische galwegen (exclusief Papil van Vater), waarvan:

297

+ Proximaal

171

+ Distaal

105

+ Onbekend

21

Kanker van de galblaas of galwegen komt vooral voor bij mensen die ouder zijn dan zestig jaar. Het wordt meestal pas in een laat stadium ontdekt.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze consensus based richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een proximaal galweg- of galblaascarcinoom. De onderwerpen waarop deze aanbevelingen betrekking hebben vloeien voort uit een voorafgaande inventarisatie onder professionals en patiënten van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom. Het betreft vooral maag-darm-leverartsen, chirurgen, internisten/medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Vereniging

Prof. dr. T.M. van Gulik, voorzitter

Chirurg

AMC, Amsterdam

NVvH

prof.dr. M.J. Bruno

MDL-arts

EMC, Rotterdam

NVMDL

Mw. prof.dr. A.S.H. Gouw

Patholoog

UMCG, Groningen

NVVP

Dr. E. v.d. Linden

Radioloog

MCH, Den Haag

NVvR

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMC St Radboud, Nijmegen

NVVP

Mw. A. Ormeling

Patiëntenvertegenwoordiger

NFK

NFK

Mw. C. Pek

Nurse-practioner

EMC, Rotterdam

V&VN

Prof. dr. D.J. Richel

Internist-oncoloog

AMC, Amsterdam

NIV

H.J. Roelants

Patiëntenvertegenwoordiger

NFK

NFK

Mw. A. Schoorlemmer

Verpleegkundig consulent

AMC, Amsterdam

V&VN

Dr. E. Sieders

Chirurg

UMCG, Groningen

NVVH

Dr. G. van Tienhoven

Radiotherapeut-oncoloog

AMC, Amsterdam

NVRO

drs. J.J.F. de Groot, procesbegeleider

Adviseur richtlijnen

IKNL loc. Maastricht

 

Mw. S. Janssen-van Dijk

Secretaresse

IKNL loc. Rotterdam

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben door middel van het invullen van een belangenverklaring verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiƫntenperspectief

De werkgroep bestond uit zowel vertegenwoordigers van een aantal professionele disciplines als ook uit een tweetal patiëntenvertegenwoordigers (namens Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)). Een van beide patiëntenvertegenwoordigers was betrokken bij het aanpassen van de algemene tekst over nazorg en nacontrole voor patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.

Als aanvulling op de enquête onder professionals vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK. Dit gebeurde aan de hand van een gestructureerde vragenlijst, waarbij met name onderwerpen als diagnose (wanneer en waar gesteld, met behulp van welke technieken?) behandeling (waar en welke?), contact met lotgenoten en ervaren knelpunten aan bod kwamen.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding, onder andere door middel van:

  • het publiceren van de richtlijn op www.oncoline.nl
  • het maken en verspreiden van een samenvattingskaartje deze kunt u bekijken en bestellen op www.iknl.nl
  • het schrijven en aanbieden van een artikel ter publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde alsmede een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Oncologie.

Een goede verspreiding alléén is nog geen garantie voor daadwerkelijk gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Als aanvulling daarop ontwikkelt IKNL een implementatieplan. Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van (mogelijk) belemmerende en bevorderende factoren voor toepassing van deze aanbevelingen. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
Evaluatie

De lage incidentie van galweg- en galblaascarcinoom (zie module Algemeen) bemoeilijkt statistisch verantwoord onderzoek naar naleving van deze richtlijn op basis van indicatoren. Om deze reden wordt afgezien van een evaluatie van de richtlijn op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).

Werkwijze

De werkgroep startte met de revisie van de richtlijn in maart 2011 (eerste bijeenkomst werkgroep). Kort daarop (april/mei 2011) volgde een knelpunteninventarisatie in de vorm van een web-based enquête onder professionals. Deze is verspreid via diverse (mandaterende en andere) verenigingen, landelijke werkgroepen en regionale werkgroepen c.q. netwerken.

De vraag naar prioritering en eventuele aanvulling van de vooraf door de werkgroep opgestelde lijst met mogelijke knelpunten is door 203 professionals, met name chirurgen (32%) en MDL-artsen (27%), beantwoord.
Als aanvulling hierop vond een knelpunteninventarisatie plaats onder ervaringsdeskundigen; hiervoor werden vier patiënten geïnterviewd door een adviseur van de NFK (zie verder onder Patiëntenvertegenwoordiging).

Op basis van de uitkomsten van deze inventarisaties formuleerde de werkgroep een achttal uitgangsvragen (zie bijlage 4). Een van de kenmerken van een consensus based richtlijn is dat niet een (externe) methodoloog, maar de werkgroepleden zelf de voor beantwoording van deze vragen beschikbare literatuur aandragen. Om de volledigheid van deze zelf aangedragen literatuur te waarborgen, voerde een IKNL-adviseur een beperkte aanvullende literatuursearch uit. Zie voor een beschrijving van de daarbij gebruikte zoekstrategie (zie bijlage 5).

Naast het beantwoorden van de eerder genoemde uitgangsvragen heeft de werkgroep ook aandacht besteed aan het opnemen van het hoofdstuk over nazorg en nacontrole in de richtlijn galweg- en galblaascarcinoom. Dit hoofdstuk is een door het IKNL ontwikkelde algemene basistekst, gebaseerd op de richtlijnen ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg' (juni 2010), ‘Herstel na kanker' (februari 2011) en ‘Oncologische revalidatie' (oktober 2011). Een aantal leden van de werkgroep (vertegenwoordigers van verpleegkundigen en patiënten) heeft de algemene tekst over nazorg en nacontrole op onderdelen verder toegespitst op patiënten met proximaal galweg- of galblaascarcinoom.

Een in april 2012 (vierde bijeenkomst werkgroep) besproken concept versie van de richtlijn is daarna door een gedeelte van de werkgroep ook redactioneel helemaal klaargemaakt voor de commentaarronde. De concept richtlijn is daartoe (juli 2012) aangeboden aan de mandaterende verenigingen en relevante regionale werkgroepen.
De vijfde en laatste bijeenkomst van de werkgroep (oktober 2012) stond vooral in het teken van het bespreken en verwerken van de - naar aanleiding van verspreiding van de concept versie - ontvangen commentaren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Pathologie