Cross-sectionele beeldvorming
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van Magnetic Resonance Imaging (MRI) in de work-up van patiënten met een verdenking op kanker van de galweg of galblaas?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Overweeg een MRI of echo met contrast voor patiënten met een galblaas afwijking als er op CT onvoldoende zekerheid is of er sprake is van een benigne of een (pre)maligne afwijking.
Aanbeveling 2
Overweeg een MRI voor de differentiatie met andere maligne leverlaesies (met name hepatocellulair carcinomen) bij patiënten met een verdenking op een intrahepatisch cholangiocarcinoom als dit het beleid kan wijzigen. Zie hiervoor ook de module diagnostiek in de richtlijn ‘Hepatocellulair carcinoom’.
Aanbeveling 3
Overweeg een MRI als er op CT onzekerheid bestaat bij patiënten met een mogelijk resectabel perihiliair cholangiocarcinoom over de uitbreiding van de tumor in de galwegen (Bismuth-Corlette classificatie) en dit het beleid kan wijzigen.
Aanbeveling 4
Overweeg een MRI bij patiënten met intrahepatisch cholangiocarcinoom en galblaascarcinoom, die in aanmerking komen voor een resectie voor de detectie van occulte levermetastasen.
Overwegingen
De zoekstrategie heeft geen studies opgeleverd die data rapporteerden over de effecten van MRI op de overleving van patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom. Tevens werd er geen enkele studie gevonden die rapporteerde over de verandering van het beleid door een aanvullende MRI of de kosteneffectiviteit hiervan. Alleen voor de diagnostische accuratesse van MRI waren studies beschikbaar. Echter, het vertrouwen in de gepoolde test karakteristieken werd overwegend als laag beoordeeld.
Galblaascarcinoom (GBC): onderscheid benigne en (pre)maligne afwijking
Solide afwijkingen van de galblaas worden meestal initieel gevonden met een conventionele echo abdomen. Veelvoorkomende benigne afwijkingen zijn poliepen, cholecystotlithiasis, en adenomyomatosis. MRI (met DWI) bleek redelijk goed in het differentiëren tussen galblaaskanker en benigne galblaas afwijkingen met een gepoolde sensitiviteit van 0,90 en specificiteit van 0,87. Dit wordt onderschreven in een ander systematisch literatuuronderzoek (sensitiviteit van 0,87; specificiteit van 0,84), die niet in de huidige zoekstrategie gevonden was (Kuipers 2021). Alternatieve diagnostiek is een echo met contrast of een CT om te beoordelen of de afwijking contrast opneemt. Solide afwijkingen die contrast opnemen zijn verdacht voor GBC of een premaligne galblaaspoliep (zie module 'indicatie resectie'). Er is onvoldoende bewijs om te concluderen of MRI beter is dan CT of echo met contrast om dit onderscheid te maken. Een target echo met aandacht voor andere aspecten dan de grootte van de poliep draagt bij aan verdere differentiatie. Een lobulair oppervlak, sessiele poliep, verdikking van de focale wand, vasculaire kern en hypoechogeen intern patroon of foci zijn geassocieerd met neoplastische poliepen en zouden aanvullende argumenten opleveren zijn voor een cholecystectomie. Hyperechoïsch intern patroon of foci komen vaker voor bij cholesterolpoliepen.
Perihiliair cholangiocarcinoom (pCCA): resectabiliteit
Resectabiliteit van pCCA (zie ook Module 'indicatie resectie') hangt af van de betrokkenheid van de vena portae en de arteria hepatica, evenals de uitgebreidheid van de tumor in de galwegen (Bismuth classificatie). De kans is 30%-50% dat tijdens de operatie blijkt dat pCCA toch niet resectabel is. Dit komt door occulte metastasen op het peritoneum of de lever of door lokale uitgebreidheid, die door preoperatieve beeldvorming is onderschat. Een MRI beoogt de kans op een operatie zonder resectie te verkleinen door detectie van occulte lever metastasen en betere beoordeling van de uitgebreidheid van de tumor in de galwegen. MRI bleek enigszins in staat om de resectabiliteit van pCCA te beoordelen met een gepoolde sensitiviteit van 0,94 en specificiteit van 0,71. Hoewel de test karakteristieken redelijk zijn, is niet onderzocht hoe vaak de MRI heeft geleid tot een verandering in beleid of een verbetering in overleving.
Intrahepatisch cholangiocarcinoom (iCCA): onderscheid met HCC
Het onderscheid tussen iCCA en een hepatocellulair carcinoom (HCC) is vooral bij onderliggende lever ziekte en kleine tumoren soms niet eenduidig. Verschillende aspecten van de MRI (met contrast) zijn onderzocht voor de differentiatie tussen HCC en iCCA. De gepoolde specificiteit van kapsel intrekking, randaankleuring en progressieve/persisterende aankleuring was groter dan 93%. De gepoolde sensitiviteit was echter kleiner dan 66%. Vooral de specificiteit is goed, maar de meerwaarde ten opzichte van CT is onvoldoende onderzocht.
Detectie levermetastasen
De aanwezigheid van levermetastasen is (vrijwel) altijd doorslaggevend om geen chirurgische resectie te doen voor galweg- en galblaaskanker. De kans om bij diagnostische laparoscopie occulte lever of peritoneale metastasen te vinden varieert in studies van 10% tot 30%. MRI is niet sensitief voor peritoneale metastasen, maar mogelijk sensitiever voor de detectie van levermetastasen dan CT. Helaas zijn er geen studies gevonden die MRI en CT vergelijken ten aanzien van de detectie van levermetastasen. Een prospectieve studie (CAMINO trial) heeft recent de aanvullende waarde van MRI onderzocht voor patiënten met colorectale levermetastasen. MRI ontdekte bij 31% van de patiënten extra metastasen resulterend in een verandering van beleid (publicatie volgt). Het is aannemelijk dat MRI ook voor galweg- en galblaaskanker meerwaarde heeft voor de detectie van lever metastasen die occult zijn op CT. Bij pCCA en dCCA komen lever metastasen weinig voor bij initiële presentatie. Bij iCCA en GBC is de kans hierop groter en dus ook de kans dat het beleid verandert door MRI.
Detectie lymfkliermetastasen
Hoewel de lymfeklierstatus relevant is voor stadiëring van galweg- en galblaaskanker, is het onduidelijk wat de optimale beeldvorming is voor de detectie van lymfekliermetastasen (de Savornin Lohman, 2019). Studies over CT en MRI laten veel heterogeniteit zien in zowel de sensitiviteit als specificiteit, en zowel CT als MRI lijken op dit moment nog onbetrouwbaar te zijn voor de detectie van lymfekliermetastasen kleiner dan 10 millimeter (de Savornin Lohman, 2019). MRI heeft geen toegevoegde waarde voor de detectie van lymfklieren. Endoscopische echografie met lymfklierbiopten zou hier van meerwaarde kunnen zijn, maar is nog niet prospectief onderzocht.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het grootste nadeel dat het gemiddeld een dagdeel kost om naar het ziekenhuis te gaan voor een MRI. De kans op complicaties (b.v., contrastallergie) is gering. Sommige patiënten willen geen MRI ondergaan in verband met claustrofobie. Tenslotte is er nog een kleine kans dat de MRI fout-positieve bevindingen heeft waardoor een patiënt aanvullende diagnostiek nodig heeft (zoals een leverbiopt) of ten onrechte geen chirurgische exploratie ondergaat.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van de MRI zelf zijn ongeveer 250 euro. Dit kan kosteneffectief zijn als bij een aanzienlijk percentage (b.v., 10%) dankzij de bevindingen van de MRI een verandering in beleid optreedt, zoals het niet verrichten van een diagnostische laparoscopie of soms zelfs grote leverresectie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het inzetten van MRI voor alle patiënten met iCCA, pCCA of GBC die in aanmerking komen voor een resectie op basis van CT, zou haalbaar zijn omdat het om slechts ongeveer 150 patiënten per jaar gaat. De aanbevelingen om een MRI te overwegen zijn in overeenstemming met de huidige zorg in de praktijk.
Rationale van aanbeveling 1
Het onderscheid tussen een benigne en (pre)maligne afwijking van de galblaas is soms moeilijk te maken op basis van een CT.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is onvoldoende bewijs om MRI als standaard aanvullende diagnostiek te adviseren voor de diagnose van intrahepatisch cholangiocarcinoom.
Rationale van aanbeveling 3: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Er is onvoldoende bewijs om MRI als standaard aanvullende diagnostiek te adviseren voorafgaand aan chirurgische exploratie. Echter, een MRI kan aanvullende informatie verschaffen naast een CT als er onzekerheid is over de uitgebreidheid van de tumor in de galwegen bij patiënten met pCCA die in aanmerking komen voor een chirurgische exploratie.
Rationale van aanbeveling 4: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Patiënten met iCCA en GBC hebben bij presentatie soms kleine intrahepatische metastasen ontwikkelen, die niet goed zichtbaar zijn met CT. Een MRI heeft mogelijk meerwaarde voor de detectie van deze occulte metastasen.
Onderbouwing
Achtergrond
De meeste patiënten die zich presenteren met (een verdenking op) kanker van de galweg of galblaas ondergaan (na een abdominale echografie) een CT als eerste cross-sectionele diagnostiek. Vaak is het bij presentatie nog niet zeker of er sprake is van kanker. Patiënten met aspecifieke buikklachten krijgen dan een CT-abdomen met een veneuze contrast fase; patiënten met stille icterus krijgen een meerfasen CT-abdomen met zowel een blanco, arteriële als portoveneuze (en soms late) contrast fase. Een MRI is mogelijk van toegevoegde waarde. Allereerst is de MRI mogelijk beter in het onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen in de lever of galwegen, of voor het onderscheid tussen hepatocellulair carcinoom (HCC) en intrahepatisch cholangiocarcinoom (iCCA). Bovendien is de MRI mogelijk sensitiever voor metastasen in de lever. De detectie van metastasen bij galblaaskanker (GBC) en bij iCCA kan doorslaggevend zijn om af te zien van een chirurgische resectie. Tenslotte brengt een MRI voor patiënten met perihilair cholangiocarcinoom (pCCA) de galwegen mogelijk beter in beeld. Dit kan het interpreteren van de uitgebreid van de tumor en anatomische varianten van de galwegen vereenvoudigen. Hierdoor kan besloten worden tot een ander type lever resectie of om zelfs af te zien van een chirurgische resectie.
Conclusies
Gallbladder carcinoma
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the effects of using a diagnostic strategy with MRI on the survival of patients suspected of a GBC.
|
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the change in management when using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of a GBC.
|
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the cost-effectiveness of using a diagnostic strategy with MRI in patients suspected of a GBC.
|
|
VERY LOW GRADE |
The confidence in the sensitivity of DWI-MRI found in literature to differentiate GBC from a benign lesion in patients suspected of a GBC is very low.
Sources: You, 2018 |
|
VERY LOW GRADE |
The confidence in the specificity of DWI-MRI found in literature to differentiate a malign GBC from a benign lesion in patients suspected of a GBC is very low.
Sources: You, 2018 |
Perihilar cholangiocarcinoma
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the effects of using a diagnostic strategy with MRI on survival of patients suspected of a pCCA.
|
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the change in management when using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of a pCCA.
|
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the cost-effectiveness of using a diagnostic strategy with MRI in patients suspected of a pCCA.
|
|
MODERATE GRADE |
The confidence in the sensitivity of MRI found in literature to assess the resectability of a perihilar cholangiocarcinoma in patients with a pCCA is moderate.
Sources: Ruys, 2012; Zhang, 2015 |
|
LOW GRADE |
The confidence in the specificity of MRI found in literature to assess the resectability of a pCCA in patients with a pCCA is low.
Sources: Ruys, 2012; Zhang, 2015 |
Intrahepatic cholangiocarcinoma
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the effects of using a diagnostic strategy with MRI on survival of patients suspected of an iCCA.
|
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the change in management when using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of an iCCA.
|
|
NO GRADE |
No study could be included that reported data on the cost-effectiveness of using a diagnostic strategy with MRI in patients suspected of an iCCA.
|
|
VERY LOW GRADE |
The confidence in the sensitivity of DWI-MRI found in the literature to differentiate an iCCA from a HCC in patients suspected of an iCCA is very low.
Sources: You, 2019 |
|
VERY LOW GRADE |
The confidence in the sensitivity of DWI-MRI found in literature to differentiate an iCCA from a HCC in patients suspected of an iCCA is very low.
Sources: You, 2019 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Gallbladder cancer (GBC)
You (2018) performed a systematic review for the accuracy of DWI-MRI to differentiate benign and malignant gallbladder lesions. EMBASE and PubMed were searched up to the 15th of January 2017. Studies were selected when the sample both contained patients with benign or malignant gallbladder lesions, DWI-MRI was used as the index test, surgical findings or clinical follow-up was used as the reference test, a 2-by-2 table could be constructed, and study reports were original articles. Studies were excluded when they were performed in nonhumans, were case-reports or series, were reviews, guidelines, consensus statements, letters, editorials, clinical trials, conference abstracts, were not in the field of interest, had insufficient data to construct a 2-by-2 table, or had overlapping patient populations. Eight retrospective studies with consecutive recruitment were included. These included studies originated from Japan (n=4), South Korea (n=3), or Turkey (n=1). Two studies used follow-up as a reference standard, while the other six studies used histopathology. Two authors independently extracted characteristics and assessed the individual study quality using the QUADAS-2 tool. The authors judged the ‘flow and timing’ item (50% low risk, 50% unclear risk), the ‘reference standard’ item (100% low risk), the ’index test’ item (75% low risk, 25% unclear risk), and the ‘patient selection’ item (63% low risk, 37% high risk) in the QUADAS-2 tool. Scanners in the studies used 1.5 or 3T and (single-shot) echo planar imaging in the axial plane. Minimum slice thickness ranged from 4 to 8 millimeters. Apparent diffusion coefficients ranged from 0.86 to 2.36 (not reported in one study). The mean age of patients in the samples of included studies ranged from 56.2 years to 69 years, with a prevalence of GBC ranging between 14.3% to 56.6%.
Perihilar cholangiocarcinoma (pCCA)
Ruys (2012) performed a systematic review to assess the performance of MRI (among other techniques) in assessing the resectability in patient with pCCA. The databases MEDLINE (from January 1966), EMBASE (from January 1980), and CDSR were searched up to March 2011. Studies were included when at least 10 patients were included with pCCA, concerned the primary staging, the reference standard was surgical of pathological confirmation, providing sufficient data for portal vein involvement, hepatic artery involvement, lymph node involvement, presence of distant metastasis, ductal extent. Studies were excluded when data from patients with pCCA could not be obtained or when duplicate data was reported (only the most recent study was included). Reference lists of included studies were manually searched for additional studies. Studies were assessed with the QUADAS-tool. Three of the included studies retrospectively assessed the performance of MRI (n=3 ductal extent, n=1 portal vein involvement). None of the included studies used MRI to assess the hepatic artery involvement, lymph node involvement, or metastases.
Zhang (2015) performed a systematic review and meta-analysis to assess the resectability with imaging modalities in patients with pCCA. The MEDLINE, EMBASE, CancerLit, and Cochrane Library databases were searched from January 1980 to March 2015. Studies were selected when imaging (CT, MRI, PET/CT) was used to evaluate the resectability, two-by-two tables could be constructed per-patient, 10 or more patients were included, and when published in English. The most recent or detailed articles were included when multiple articles presented the same data. A total of 16 studies were included, of which 5 studies concerned assessment with MRI (one study overlapped with Ruys, 2012) in 256 patients. Mean age within the study samples ranged from 53 to 66 years. The authors used the QUADAS-tool to appraise the risk of bias of the included studies. All included studies for MRI scored 12 points on the QUADAS tool.
Intrahepatic cholangiocarcinoma (iCCA)
You (2019) performed a systematic review for the accuracy of imaging features of contrast-enhanced MRI to differentiate between a hepatocellular carcinoma (HCC) and iCCA. EMBASE and PubMed were searched up to the 31st of July 2018. Studies were selected when they were original studies with a sample of patients with HCC and iCCA, when patients underwent a contrast-enhanced MRI, where patients had a histopathological diagnosis of HCC or iCCA, when the study design was observational, and when 2-by-2 tables could be constructed. Studies were excluded when they were case reports or series, reviews, editorials, letters, comments, conference proceedings, when not in the field of interest, when the 2-by-2 table could not be constructed, and when there were overlapping study populations. Fourteen studies were included. One author extracted the data and was checked by a second author. Two authors assessed the individual study quality using the QUADAS-2 tool. Authors judged the ‘flow and timing’ (10 studies at unclear risk, 4 studies at low risk), ‘index test’ (all studies at low risk), ‘reference standard’ (all studies at low risk), and ‘patient selection’ (3 studies at high risk, 11 studies at low risk). MR imaging was acquired in the studies using 1.5 to 3.0T with gadoxetic acid, gadopentetate dimeglumine (with/without ferucarbotran), gadoderate meglumine, gadovist, and/or gadodiamide as contrast agents. Minimum slice thickness ranged from 2 to 5 millimeters (not reported in one study) while various sequences were used (e.g., T1W1, T2WI, T1DCE, IP-OP, DWI, T1CE). The mean age of the samples from the includes studies ranged from 46 to 70 years in patients with HCC and from 55 to 68.3 years for patients with an iCCA. Six of the included studies recruited patients with chronic liver disease only. The other eight studies recruited a more heterogeneous patient population consisting of patients with normal livers and patients with chronic liver disease.
Results
Gallbladder carcinoma
Change of management
No study could be included that reported the proportion of changes in management when using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of GBC.
Survival
No study could be included that reported on the effects of using a diagnostic strategy with MRI on the survival of patients suspected of GBC.
Cost-effectiveness
No study could be included that reported the cost-effectiveness of using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of GBC.
Sensitivity
You (2018) reported the overall sensitivity of DWI-MRI to differentiate benign from malignant gallbladder lesions, pooling data from eight studies. A sensitivity of 0.91 (95%CI: 0.91-0.91) was reported (I2: 56%). When reporting the sensitivity of the qualitative assessment of DWI (i.e. visual assessment), You (2018) found a sensitivity of 0.90 (95%CI: 0.77-0.96, I2: 71%) by pooling data from six studies. Pooled sensitivity of quantitative DWI assessment was 0.82 (95%CI: 0.73-0.89, I2: 38%) from six studies.
Specificity
You (2018) reported the overall specificity of DWI-MRI to differentiate malign from benign gallbladder lesions, pooling data from eight studies (I2: 80%). The reported specificity was 0.87 (95%CI: 0.87-0.87) was reported. The pooled specificity of the qualitative assessment of DWI (i.e. visual assessment) was 0.87 (95%CI: 0.78-0.92, I2: 77%) from six studies. Quantitative assessment of DWI showed a specificity of 0.86 (95%CI: 0.68-0.94, I2: 84%) pooling data from six studies.
Perihilar cholangiocarcinoma
Change of management
No study could be included that reported the proportion of changes in management when using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of pCCA.
Survival
No study could be included that reported on the effects of using a diagnostic strategy with MRI on the survival of patients suspected of pCCA.
Cost-effectiveness
No study could be included that reported the cost-effectiveness of using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of pCCA.
Sensitivity
Ruys (2012) reported that one study used MRI to assess the portal vein involvement. The sensitivity was 0.79 (95%CI: 0.49-0.95). Zhang (2015) used a fixed effects model to pool 5 studies (I2: 48%) and reported a pooled sensitivity estimate of 0.94 (95%CI: 0.90-0.97, fixed effects model) for resectability assessment.
Specificity
Ruys (2012) reported that one study used MRI to assess the portal vein involvement. The specificity was 0.00 (95%CI: 0.00-0.71), although only 1 patient without the target condition was assessed. Zhang (2015) reported a pooled specificity estimate of 0.71 (95%CI: 0.60-0.81) from 5 studies (fixed effects, I2: 0%) for resectability assessment with MRI.
Accuracy
Three studies included in Ruys (20212) assessed the ductal extend with MRI. Accuracy was calculated as the correct diagnosis of the ductal extent following the Bismuth-Corlette classification divided by the total number of patients. The calculated accuracies from three studies were: 0.80 (12/15), 0.75 (15/20), and 0.71 (10/14), respectively.
Intrahepatic cholangiocarcinoma
Change of management
No study could be included that reported the proportion of changes in management when using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of iCCA.
Survival
No study could be included that reported on the effects of using a diagnostic strategy with MRI on the survival of patients suspected of iCCA.
Cost-effectiveness
No study could be included that reported the cost-effectiveness of using a diagnostic strategy with MRI for patients suspected of iCCA.
Sensitivity
You (2019) pooled the sensitivity of eight contrast-enhanced MRI features individually that favour iCCA in differentiating with HCC. Sensitivities of single MRI features are reported in Table 1.
Specificity
You (2019) pooled the specificity of eight contrast-enhanced MRI features individually that favour iCCA in differentiating with HCC. Specificities of single MRI features are reported in Table 1.
Table 1 – Sensitivity and specificity of MRI features favouring iCCA in differentiating with HHC (from You, 2019).
|
MRI feature |
Sensitivity (95%CI) |
Specificity (95%CI) |
|
Lobulate shape
|
0.55 (95%CI: 0.39-0.70) |
0.82 (95%CI: 0.60-0.93) |
|
Capsular retraction
|
0.26 (95%CI: 0.19-0.34) |
0.95 (95%CI: 0.88-0.98) |
|
Arterial rim enhancement
|
0.66 (95%CI: 0.44-0.80) |
0.93 (95%CI: 0.72-0.99) |
|
Progressive enhancement
|
0.48 (95%CI: 0.24-0.73) |
0.96 (95%CI: 0.91-0.99) |
|
Persistent enhancement
|
0.24 (95%CI: 0.11-0.44) |
0.98 (95%CI: 0.90-1.00) |
|
Target appearance on diffusion-weighted images
|
0.62 (95%CI: 0.41-0.83) |
0.91 (95%CI: 0.53-0.99) |
|
Target appearance on hepatobiliary phase images
|
0.65 (95%CI: 0.41-0.83) |
0.87 (95%CI: 0.44-0.98) |
|
Bile duct dilatation
|
0.40 (95%CI: 0.29-0.51) |
0.95 (95%CI: 0.92-0.97) |
Level of evidence of the literature
Gallbladder carcinoma
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity and specificity were downgraded by 3 levels because of study limitations (1 level for risk of bias: authors [You, 2018] indicated that three studies had a high risk for patient selection [two studies excluded wall thickening <3 or 4mm, the other excluded patients with obvious inflammations); conflicting results (1 level for inconsistency: unexplained heterogeneity); applicability (1 level due to indirectness: authors [You, 2018] indicated that there were high concerns due to different cut-off values used to differentiate between benign and malign in quantitative assessment); publication bias was assessed by the authors of the systematic review [You, 2018] with the Deek’s funnel plot and the asymmetry test, and concluded that there was no influence of publication bias. Imprecision was not downgraded, because inconsistency was already downgraded which potentially caused a wide confidence interval in the summary estimates.
The level of evidence regarding the outcome measures change in management, survival, and cost-effectiveness could not be graded since none of the included studies reported data for these outcomes.
Perihilar cholangiocarcinoma
The level of evidence regarding the outcome measure change of management, survival, and cost-effectiveness could not be graded since none of the included studies reported data for these outcomes.
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity was downgraded by 1 levels because of study limitations (not downgraded for risk of bias: Zhang 2015 assigned 12 out of 14 points to each of the included studies for MRI [although not specified on which items]); number of included patients (1 level for imprecision: only n=179 and n=15 were used for sensitivity).
The level of evidence regarding the outcome measure specificity was downgraded by 2 levels because of conflicting results (inconsistency: although results between systematic reviews are different we did not downgrade because Ruys 2012 only used 1 study that had n=1 assessed for specificity); and number of included patients (2 level for imprecision: Wide confidence interval of the pooled estimate, and n=78 and n=1 were used for specificity).
Intrahepatic cholangiocarcinoma
The level of evidence regarding the outcome measures change in management, survival, and cost-effectiveness could not be graded since none of the included studies reported data for these outcomes.
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity and specificity were downgraded by 3 levels because of study limitations (1 level for risk of bias: 10 out of 14 studies did not report the time between index test and reference test); conflicting results (2 levels for inconsistency: statistical measure for heterogeneity (I2) is not readable from the figures, eyeballing the forest plots of the relevant MRI features the plots show large unexplained heterogeneity); publication bias could not be assessed in diagnostic test accuracy studies. Imprecision was not downgraded, because inconsistency was already downgraded which potentially caused a wide confidence interval in the summary estimates of the imaging features.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy, the cost-effectiveness, and the effect on survival of an additional MRI scan and what is the impact on the management of patients with (suspected) gallbladder or cholangiocarcinoma when an MRI is added to the diagnostic work-up?
|
P: |
Patients suspected of cholangiocarcinoma (intrahepatic, perihilar, distal), and/or gall bladder carcinomas |
| I: | MRI |
| C: | - |
| R: | Pathology proven malignancy or a clinical course with a long enough follow-up |
| O: | Change of management, survival, cost-effectiveness, sensitivity, specificity |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered change in management and survival as a critical outcome measure and cost-effectiveness, sensitivity, and specificity as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined 10 MRI-scans to prevent 1 surgical exploration as a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for systematic reviews with relevant search terms until 31-08-2021. Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were also searched until 12-01-2021 for trials with relevant search terms. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature searches resulted in 1861 hits.
A preselection of potentially relevant literature for sections of the guideline was made by the guideline methodologists supporting the working group, excluding all obvious non-relevant articles for this section. When in slightest doubt the literature remained in the preselection. This resulted in the preselection of 238 hits from the total of 1861 hits. Thereafter, 11 studies were initially selected based on title and abstract screening by members of the working group. Studies were eligible for inclusion based on the following criteria: studies included patients suspected of cholangiocarcinoma’s (intrahepatic, perihilar, distal) and/or gall bladder carcinomas and/or occult liver metastases all without evidence on an abdominal CT-scan, used MRI as an index test, used pathology or a clinical course with a long enough follow-up as reference tests, or assessed survival in a comparative study design (comparing to a strategy without MRI) or assessed cost-effectiveness (preferably in a Dutch setting) or assessed the accuracy or change in management of MRI (preferably as an add-on after a CT-scan). Studies reporting the diagnostic test accuracy of imaging modalities had to be systematic reviews. After reading the full text, seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Four systematic reviews were included in the analysis of the literature. Individual study characteristics and their risk of bias assessments are found in the published systematic reviews, respectively (Ruys, 2012; Zhang, 2015; You, 2018; You, 2019). Quality of the systematic reviews were appraised and summarized.
Referenties
- Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol. 2010 Jun;17(6):1471-4. doi: 10.1245/s10434-010-0985-4. PMID: 20180029.
- Kuipers H, Hoogwater FJ, Holtman GA, van der Hoorn A, de Boer MT, de Haas RJ. Clinical value of diffusion-weighted MRI for differentiation between benign and malignant gallbladder disease: a systematic review and meta-analysis. Acta Radiol. 2021 Aug;62(8):987-996. doi: 10.1177/0284185120950115. Epub 2020 Aug 23. PMID: 32830511.
- Ruys AT, van Beem BE, Engelbrecht MR, Bipat S, Stoker J, Van Gulik TM. Radiological staging in patients with hilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol. 2012 Sep;85(1017):1255-62. doi: 10.1259/bjr/88405305. PMID: 22919007; PMCID: PMC3487057.
- De Savornin Lohman EAJ, de Bitter TJJ, van Laarhoven CJHM, Hermans JJ, de Haas RJ, de Reuver PR. The diagnostic accuracy of CT and MRI for the detection of lymph node metastases in gallbladder cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2019 Jan;110:156-162. doi: 10.1016/j.ejrad.2018.11.034. Epub 2018 Nov 28. PMID: 30599854.
- You MW, Yun SJ. Diagnostic performance of diffusion-weighted imaging for differentiating benign and malignant gallbladder lesions: A systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2018 Nov;48(5):1375-1388. doi: 10.1002/jmri.26035. Epub 2018 Apr 20. PMID: 29676860.
- You MW, Yun SJ. Differentiating between hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma using contrast-enhanced MRI features: a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 2019 May;74(5):406.e9-406.e18. doi: 10.1016/j.crad.2018.12.016. Epub 2019 Jan 28. PMID: 30704667.
- Zhang H, Zhu J, Ke F, Weng M, Wu X, Li M, Quan Z, Liu Y, Zhang Y, Gong W. Radiological Imaging for Assessing the Respectability of Hilar Cholangiocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:497942. doi: 10.1155/2015/497942. Epub 2015 Sep 1. PMID: 26448940; PMCID: PMC4569758.
Evidence tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question:
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
You 2018 |
Yes
Reason: PICO elements could have been described more precisely to be more informative and specific. Explicit inclusion and exclusion criteria were given. |
Yes
Reason: search date, sources and strategy were described. |
Yes
Reason: Reasons were provided and excluded studies were referenced in the text |
Yes
Reason: characteristics of studies and patient samples were provided. Characteristics seem relevant. |
Yes
Reason: QUADAS-2 was used. |
Unclear
Reason: Magnet strength and slice thickness were significant factors in the meta-regression analysis. |
Yes
Reason: Deek’s funnel plot and asymmetry test were used. |
No
Reason: not reported for the included studies. |
|
You 2019 |
Yes
Reason: PICO elements could have been described more precisely to be more informative and specific. Explicit inclusion and exclusion criteria were given. |
Yes
Reason: search date, sources and strategy were described. |
Yes
Reason: Reasons were provided and excluded studies were referenced in the text |
Yes
Reason: characteristics of studies and patient samples were provided. Characteristics seem relevant. |
Yes
Reason: QUADAS-2 was used. |
Unclear
Reason: meta-regression showed that the liver background was a significant factor for heterogeneity. |
Unclear
Reason: Reported in the methods but does not seem to be reported in the results or discussion. |
No
Reason: not reported for the included studies. |
|
Ruys 2012 |
Yes
Reason: PICO elements could have been described more precisely to be more informative and specific. Explicit inclusion and exclusion criteria were given. |
Yes
Reason: search date, sources and strategy were described |
No
Reason: Reasons were provided but excluded studies were not referenced. |
Yes
Reason: Provided in a table, but could be more elaborate. |
Yes
Reason: QUADAS-1 was used. |
Unclear
|
Yes
Reason: discussed in the discussion section. Although no plots were constructed. |
No
Reason: not reported for the included studies. |
|
Zhang 2015 |
Yes
Reason: PICO elements could have been described more precisely to be more informative and specific. Explicit inclusion criteria were given. |
Yes
Reason: search date, sources and strategy were described |
No
Reason: Reasons were provided but excluded studies were not referenced. |
Yes
Reason: Provided in a table, but could be more elaborate. |
Yes
Reason: QUADAS-1 was used. |
Unclear
|
Yes
Reason: Deek’s funnel plot was used |
No
Reason: not reported for the included studies. |
1 Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
2 Search period and strategy should be described; at least Medline searched
3 Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
4 Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
5 Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
6 Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
7 There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
8 Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Yang 2017 |
Type of study1: Retrospective study on prospective collected data.
Setting and country: Hospital, China
Funding and conflicts of interest: authors declare they have no conflict of interest. Statements about funding do not seem to be reported.
|
Inclusion criteria: Major clinical manifestations of jaundice, rising CA19-9 level
Exclusion criteria: Biliary obstruction from pancreatic mass, motion artifacts on imaging, incomplete data
N=63
Prevalence: 39/63 (61.9%)
Mean age: 63 years
Sex: 34 M / 29 F
Other important characteristics: Extrahepatic cholangio carcinoma type: Hepatic hilum: 19 Common bile duct: 14 Ampullar region: 6 |
Describe index test: MRCP (2D/3D) + DWI MRI
Cut-off point(s): MCRP: non-uniform dilatation of intrahepatic/extrahepatic duct + common bile duct with irregular narrow edge + asymmetric stenosis and abrubt cut-off MRI qualitative: high signal in DWI (b=0) with increasing signal between b=500-1200 compared to surrounding tissue + ADC-map has low signal intensity with a relative low ADC-value MRI quantitative: unclear
Comparator test[2]: None
Cut-off point(s): na |
Describe reference test[3]: Histology or cytology (not described).
Cut-off point(s): Not described
|
Time between the index test en reference test: Unclear
For how many participants were no complete outcome data available? None other than those excluded in the patient selection: 2 patients were excluded because they had incomplete data.
Reasons for incomplete outcome data described? Not described |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
Sensitivity MCRP + DWI at b=500: sensitivity =0.79 (95%CI: 0.64-0.91).
MRCP + DWI at both b=500 and b=1200: Sensitivity = 0.95 (95%CI: 0.83-0.99)
Specificity MRCP + DWI at b=500: Specificity = 0.75 (95%CI: 0.53-0.90)
MRCP + DWI at both b=500 and b=1200: Specificity = 1.00 (95%CI: 0.86-1.00) |
|
1 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
2 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
3 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Yang 2017 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No. Reason: 33 patients were excluded from analyses due to a final diagnosis of pancreatic cancer which may initially have been suspected cholangiocarcinomas / motion artifacts on imaging should probably not be excluded but assessed and included in the analysis / two patients were excluded due to insufficient data
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
Reason: two observers were not involved in the acquisition, and were blinded to clinical information, surgical information, and histological information.
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
Reason: the use of signal intensity, signal variation and adc-value were described for qualitative assessment, however the exact thresholds could have been described more precisely (e.g. ‘a relatively low adc’). For the qualitative assessment, the adc-value under several b-values was measured. However, a threshold did not seem to be described.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Reason: does not seem to be stated in the methods or results.
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Reason: diagnosed by histology or cytology
Were all patients included in the analysis? Yes
Reason: all 63 remaining patients seem to be included in the analyses.
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes
Reason: patients did not seem to receive a CT prior to the MRI, but rather the MRI was used as an add-on to MRCP.
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH Reason: excluding certain cases might alter the discriminative capabilities of the index test in the remaining sample, compared to its capabilities when these cases would not have been excluded. |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH Reason: two different reference standards were used. It is unclear how many cases received cytology and how many received histology. It is unclear what the time interval between index and reference test was. |
|
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability:
Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Tamburrino, D. and Riviere, D. and Yaghoobi, M. and Davidson, B. R. and Gurusamy, K. S. (2016), Diagnostic accuracy of different imaging modalities following computed tomography (CT) scanning for assessing the resectability with curative intent in pancreatic and periampullary cancer |
seems to be the wrong population |
|
Zhao, X. Y. and Zhou, S. and Wang, D. Z. and He, W. and Li, J. X. and Zhang, S. (2015), Differential Diagnosis of Malignant Biliary Tract Cancer from Benign Tissues using Apparent Diffusion Coefficient Measurements with Diffusion Weighted Imaging in Asians |
did not seem to assess accuracy |
|
Gardner, C. S. and Bashir, M. R. and Marin, D. and Nelson, R. C. and Choudhury, K. R. and Ho, L. M. (2015), Diagnostic performance of imaging criteria for distinguishing autoimmune cholangiopathy from primary sclerosing cholangitis and bile duct malignancy |
seems to be wrong target conditions |
|
Eaton, J. E. and Welle, C. L. and Bakhshi, Z. and Sheedy, S. P. and Idilman, I. S. and Gores, G. J. and Rosen, C. B. and Heimbach, J. K. and Taner, T. and Harnois, D. M. and Lindor, K. D. and LaRusso, N. F. and Gossard, A. A. and Lazaridis, K. N. and Venkatesh, S. K. (2020), Early cholangiocarcinoma detection with magnetic resonance imaging versus ultrasound in primary sclerosing cholangitis |
seems to be the wrong population |
|
Lee, S. and Kim, M. J. and Kim, S. and Choi, D. and Jang, K. T. and Park, Y. N. (2019), Intraductal papillary neoplasm of the bile duct: Assessment of invasive carcinoma and long-term outcomes using MRI |
seems to be the wrong population |
|
Sun, N. and Xu, Q. and Liu, X. and Liu, W. and Wang, J. (2015), Comparison of preoperative evaluation of malignant low-level biliary obstruction using plain magnetic resonance and coronal liver acquisition with volume acceleration technique alone and in combination |
seems to be the wrong population (mixed population) |
|
Yang, X. and Ren, K. and Sun, W. and Qi, X. and Wang, Y. and Chu, J. and Xu, K. (2017), 3T diffusion weighted MR imaging in diagnosing extrahepatic cholangiocarcinoma |
Seems to be combined modalities |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2024
Laatst geautoriseerd : 25-06-2024
Geplande herbeoordeling : 25-06-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Overzicht modules
Tranche 1 (deze modules zijn in 2023 geautoriseerd)
|
Hoofdstuk |
Nr |
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
1 |
Meerwaarde PET bij biliare tumoren |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
2 |
Preoperatieve galwegdrainage |
Nieuw ontwikkeld |
|
Pathologie |
3 |
Verslag en aanvraag pathologie |
Update van bestaande module |
|
Communicatie en besluitvorming |
4 |
Communicatie en besluitvorming |
Nieuw ontwikkeld |
|
Nazorg |
5 |
Nazorg en nacontrole |
Update van bestaande module |
Tranche 2 (huidige autorisatieronde)
|
Hoofdstuk |
|
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
6 |
Cross-sectionele beeldvorming |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
7 |
Locoregionale behandeling met TACE of SIRT voor iCCA |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
8 |
Preoperatieve vena porta embolisatie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
9 |
Indicatie resectie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
10 |
Adjuvante systemische behandeling |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
11 |
Palliatieve systemische behandeling in de 1e lijn |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
12 |
Palliatieve systemische behandeling na de 1e lijn |
Update van bestaande module |
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galweg- of galblaascarcinoom.
Werkgroep
- Dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, Chirurg/ Epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. J.I. (Joris) Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. P.R. (Philip) de Reuver, Chirurg, Radboudumc, Nijmegen, NVvH
- Dr. M.T. (Marieke) de Boer, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH ((tot mei 2022)
- Dr. F.J.H. (Frederik) Hoogwater, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH (vanaf mei 2022)
- Dr. H.J. (Heinz-Josef) Klümpen, Internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV
- Dr. N. (Nadia) Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
- Drs. F.E.J.A. (Franꞔois) Willemsen, Abdominaal radioloog, Erasmus MC, NVvR
- Prof. dr. O.M. (Otto) van Delden, interventieradioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. L.M.J.W. van Driel, maag-darm-leverarts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
- Prof. dr. J. (Joanne) Verheij, klinisch patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVVP
- Dr. R.S. (Chella) van der Post, patholoog, Radboudumc, Nijmegen, NVVP (vanaf februari 2022)
- C. (Chulja) Pek, Verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
- Drs. M.A. (Marga) Schrieks, Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kankers, NFK
- A. (Anke) Bode MSc, Patiëntvertegenwoordiger, NFK (tot april 2023)
- Drs. A.C. (Christine) Weenink, Patiëntvertegenwoordiger/huisarts, NFK (vanaf april 2023)
Met dank aan
- M. (Mike) van Dooren, arts-onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen
Met ondersteuning van
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Elbert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.J.M. Oostendorp, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Groot Koerkamp |
Chirurg en epidemioloog, Erasmus MC |
Onbetaald: * secretaris wetenschappelijke commisssie van de Ducth Pancreatic Cancer Group (DPCG) * bestuurslid van de Dutch Hepatocellular and Cholangiocarcinoma Group (DHCG) * Lid van de audit commissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunden (NVvH) * Voorzitter van de werkgroep cholangiocarcinoom van de DHCG * Lid van de wetenschappelijke commissie van de DHCG |
Intellectuele belangen en reputatie Expertise op gebied van intra-arteriele chemotherapie. Ik ben PI vna een door KWF gefinancierde klinische studie van intra-arteriele chemotherapie voor niet-resectabel intrathepatisch cholangiocarcinoom |
Geen restricties (in deze herziening komt het onderwerp Hepatic Arterial Infusion niet aan de orde) |
|
Erdmann |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
De Reuver |
Chirurg gastro-enterologische chirurgie, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek PI van onderzoek naar Galblaascarcinoom, in 2017 gefinancieerd door Stichting ADP. Stichting heeft geen belang in het advies of de richtlijn. |
Geen restricties |
|
De Boer |
Chirurg UMCG afdeling chirurgie, HPB chirurgie en levertransplantatie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Hoogwater |
Chirurg, Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Bestuurslid - Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group (DHCG), onbetaald * Commissielid - Continue Professionele Educatie van de NVvH, onbetaald * Lid - Wetendchappelijke Commissie Dutch Hepato Biliary Audit (DHBA), vacatiegeld * Bestuurslid Nederlandse Vereniging Chirurgische Oncologie (NVCO), onbetaald
|
Geen |
Geen restricties |
|
Klümpen |
Internist-oncoloog in Amsterdam UMC |
* Subdomain leader for biliary tract cancer EURACAN (onbetaald) * Lid wetenschappelijke commissie van de DHCG (onbetaald) * Dutch representative for European Cooperation in Science and Technology COST (biliary tract cancer) grant by HORIZON 2020 (onbetaald, wel worden reizen vergoed die door COST georganiseerd worden) * Member of European Network for the Study of Cholangiocarcinoma ENSCCA (onbetaald) * Member international billary tract cancer consortium IBTCC (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek KWF financieert de ACTICCA studie en PUMP 2 studie, deze studies zijn gesloten voor inclusie
Het Amsterdam UMC met mij als lokale PI doet mee en heeft meegedaan aan studies voor galweg en galblaascarcinoom: * TAS-120 studie van TAIHO (fase I/II) * SIRCCA studie van SIRTEX (fase III, is vroegtijdig gestopt) * KEYNOTE 966 studie van MSD (fase III studie)
|
Geen restricties tenzij een van de middelen uit het extern gefinancierd onderzoek toch aan de orde komt in deze herziening. In dat geval volgt uitsluiting van de formulering van de aanbevelingen over de middelen in de betreffende trials.
TAS-120: futibatinib (TAIHO)
SIRCCA: selective internal radiotherapy SIRT met 90-Y microspheres i.c.m. chemotherapie (SIRTEX)
KEYNOTE-966: pembrolizumab (MSD)
|
|
Haj Mohammad |
Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
* Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald * Lid Wetenschappelijke raad DHCG, onbetaald * Member of European Network for the Study of Cholangiocarcinoma ENSCCA, onbetaald
Advisory boards: Astra Zenca, Servier, BMS, Merck, Lilly, betaald aan mijn afdeling
|
Extern gefinancierd onderzoek * Merck – MK 966 gemetastaseerd BTC fase 3, gem cis + placebo vs gem cis + pembrolizumab (lokale PI) * Incyte – FIGHT-302: FGFR fusie, fase 3 gerandomiseerd gem cis vs pemigatinib (lokale PI) * KWF - PUMP-2: irresectabel intrahepatisch cholangiocarcinoom, fase 2 haalbaarheid intrahepatische chemotherapie gecombineerd met systemische chemotherapie (lokale PI) * KWF - ACTICCA: adjuvant, fase 3 gerandomiseerd gem cis vs capecitabine (lokale PI)
|
Bij aanvang van het project waren geen restricties geformuleerd. Bij het herbevestigen van belangen werden een aantal nieuwe belangen gemeld. Om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen zijn de betreffende modules meegelezen door twee onafhankelijke deskundigen vanuit de NIV. |
|
Willemsen |
Abdominaal radioloog Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Delden |
Interventieradioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Driel |
MDL-arts, staflid, Erasmus MC Rotterdam - fulltime aanstelling |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Verheij |
Klinisch patholoog (1 fte) met specialisme Hepato-pancreatobiliaire pathologie Amsterdam UMC |
* Lid medisch Advies Raad Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV) (onbetaald) * Voorziter sectie HPB, Expertise Groep Gastrointestinale Pathologie, NVVP (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Post |
Klinisch patholoog, Radboud Universitair medisch centrum |
* Commissie lid Wetenschap NVVP (onbetaald) * Programmacommissie lid Kwaliteitsprojecten SKMS (vacatiegelden) * Voorzitter expertisegroep gastrointestinale pathologen EGIP, onderdeel NVVP (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek * Stichting ADP - From bench to bedside, the molecular characteristics of galbladder cancer - Projectleider * KWF kankerbestrijding - Dissecting the role of aberrant E-cadherin signaling in the initiation and progression of diffuse-type gastric cancer - Projectleider * Stichting Hanarth Fonds - Unmasking the invisible cancer: digital detection of diffuse-type gastric carcinomas - Projectleider |
Geen restricties |
|
Pek |
Verpleegkundig specialist Erasmus MC Rotterdam. Pancreas- en galwegchircurgie specialist obstructie icterus |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Schrieks |
Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kanker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bode |
* Patiënt vertegenwoordiger * Kinderfysiotherapeut MSc in ruste Zorggroep Almere (niet meer werkzaam) * Vrijwilliger bij patiëntenplatform Zeldzame kankers |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Weenink |
Patiënt vertegenwoordiger Huisarts bij HAP Binnenstad Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van het Patiëntenplatform Zeldzame Kankers om deel te nemen in de werkgroep en aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn zal tevens voor commentaar worden voorgelegd aan Patiëntenplatform Zeldzame Kankers.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ‘Cross-sectionele beeldvorming’ |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Galweg- en galblaascarcinoom. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2025 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVvH, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De notulen van de tweede werkgroepvergadering waarin de resultaten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn besproken zijn opgenomen als bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.