Preoperatieve vena porta embolisatie
Uitgangsvraag
Welke patiënten met galwegkanker moeten preoperatief een vena porta embolisatie ondergaan?
Aanbeveling
Verricht een percutane pre-operatieve vena portae embolisatie bij patiënten met galblaas of galwegkanker bij wie een leverresectie gepland wordt en het volume en/ of de functie van de future remant liver onvoldoende wordt geacht.
- Bij deze patiënten is het aannemelijk dat er onderliggend leverlijden is of galwegobstructie als etiologische factor. Daarom is het advies om een restvolume van minstens 40% aan te houden.
Overwegingen
De 90-dagen mortaliteit van een major hepatectomie was 7,4% in een meta-analyse voor iCCA en 9% in een meta-analyse voor pCCA (Van Keulen 2023; Franken 2019) De mortaliteit is nog hoger bij patiënten met een gecompromitteerd leverparenchym als gevolg van obstructie door galwegkanker, levercirrose, of na chemotherapie. Leverfalen is veruit de belangrijkste oorzaak van mortaliteit na partiele hepatectomie en ernstig leverfalen heeft een mortaliteit tot 50%. De grootte van de restlever is een sterke voorspeller van postoperatief leverfalen en mortaliteit. Het volume op CT van de restlever is de meest eenvoudige manier om de restfunctie te schatten. Experts hanteren een minimum volume van 30% voor een normale lever en 40% voor een gecompromitteerde lever.
Vena portae embolisatie (VPE) enkele weken voor de operatie van het deel van de lever dat bij de operatie wordt verwijderd heeft als doel om de restlever te laten groeien. Of VPE de kans op leverfalen en mortaliteit na resectie van iCCA of pCCA verkleint is niet onderzocht in gerandomiseerde trials. De enige twee vergelijkende studies die voldeden aan de inclusiecriteria waren klein (n=35 en 33). Deze studies waren ook nog retrospectief en daardoor onderhevig aan selectie bias. Mogelijk kregen juist die patiënten VPE met een kleinere restlever of gecompromitteerd leverparenchym. Deze patiënten hadden a priori al een verhoogde kans op leverfalen. De geëxcludeerde studies gingen over andere indicaties voor leverresecties of vergeleken niet een cohort met en zonder VPE. Het bewijs was onvoldoende om conclusies te trekken over de effectiviteit van VPE.
Bovendien includeerden beide studies alleen patiënten die daadwerkelijk een resectie hebben ondergaan. Hierdoor bleven patiënten ten onrechte buiten beschouwing, als ze door onvoldoende toename van de geplande restlever of complicaties van VPE geen operatie konden ondergaan. Een later verschenen studie beschreef dat er na VPE voor biliaire tumoren bij 133 patiënten (133/172, 77,3%) een chirurgische procedure is verricht (Yamashita 2017). Een andere grote studie van 494 patiënten (Ebata 2012) was gëxcludeerd in het literatuuroverzicht omdat de uitkomsten van interesse niet waren gerapporteerd voor de vergelijking tussen de VPE versus non-VPE groepen. Deze studie vond dat 372 patiënten (75,3%) na VPE voor biliaire tumoren een partiele hepatectomie ondergingen. Bij 122 patiënten (24,7%) was géén hepatectomie verricht wegens peritoneale, lever, of lymfklier metastases, en/of een lokaal uitgebreide ziekte.
Slechts twee studies voldeden aan de vooraf gekozen inclusiecriteria. Enkele grote series die niet aan de inclusiecriteria voldeden geven ons echter enkele duidelijke handvatten voor het gebruik van PVE.
Voor pCCA geldt dat bij een rechtszijdige resectie leverfalen vaker lijkt voor te komen dan bij een linkszijdige, dit wordt verklaard door het verschil in volume tussen de rechter- en linkerzijde van de lever (Franken, 2021). Op functie en volumemeting gebaseerde VPE lijkt in de praktijk vooral rechtszijdige resecties te betreffen. Olthof (2020) beschrijft in een retrospectieve muti-institutionele, internationale cohortstudie van 1667 patiënten, na vergelijking middels propensity score matching, duidelijke voordelen voor VPE met betrekking tot post-operatief leverfalen (van 36% naar 8%), gallekkage (van 35% naar 10%), intra-abdominale abcessen (van 34% naar 19%) en een reductie van de 90-dagen mortaliteit van 18% naar 7%. In een studie van Huiskens (2018) werd in een retrospectieve analyse van bijna 800 patiënten reeds gesuggereerd dat er geen negatieve impact van VPE op lange termijn uitkomsten zijn na leverresectie voor oncologische aandoeningen. Dit is in lijn met de ervaring in een groot Nederlands centrum waar de mortaliteit drastisch daalde na het routinematig gebruik van VPE (Franken, 2020). Deze studies maken ook duidelijk dat het doen van een VPE naast een therapeutische tool ook een diagnostische en prognostische waarde heeft in demanagement van patiënten met perihilair cholangiocarcinoom. Uitblijven van hypertrofie is een indicator voor matig regeneratief potentieel. Er zijn een paar keerzijdes van het liberaal toepassen van PVE; Ten eerste worden bij patiënten die na VPE geen resectie ondergaan in het ziektebeloop meer leverabcessen gezien dan bij patiënten die geen VPE ondergingen (Huisman, 2017). Ten tweede betekent embolisatie van een kant van de lever dat er niet meer per-operatief van kant kan worden gewisseld. Dit is vooral bij pCCA soms een probleem omdat de uitbreiding van de tumor op beeldvorming dikwijls onbetrouwbaar te beoordelen is. Bij een wissel van linker resectie naar rechter resectie moet men er op beducht zijn dat de restlever kleiner zal zijn en wellicht eerst een PVE nodig is. Eerst PVE en resectie in tweede tempo lijkt dan een soms een betere optie. Verandering van strategie per operatief bleek in een Franse root-cause analyse een sterke indicator voor postoperatief leverfalen en mortaliteit (Khaoudy, 2018).
Over gebruik van PVE, maar ook andere methoden om de FLR te vergroten, is bij resecties voor andere indicaties dan galweg- of galblaaskanker is aanzienlijk meer gepubliceerd. In het review van Heil et al. worden de verschillende technieken in historische context beschreven. Associated liver partition and portal vein ligation (ALLPS) is een combinatie van transectie van het leverparenchym en onderbinden of emboliseren van de vena portae naar het deel van de lever met de tumor. De lever met de tumor wordt vervolgens pas verwijderd bij een tweede operatie circa 2 weken later. De initiële resultaten waren verbluffend en er is een aanzienlijk grotere hypertrofie respons na ALPPS in vergelijking met PVE. Voor colorectale levermetastasen is daarom een ALPPS procedure een gedegen alternatief gebleken als VPE niet voldoende lijkt. Met ook een oncologisch voordeel op lange termijn (Hasselgren, 2021). Voor patiënten met pCCA lijkt ALPPS te leiden tot minder goede resultaten. Er worden veel infectieuze complicaties gezien met beschreven een 90-dagen mortaliteit tot 48% (Olthof 2017). In geselecteerde gevallen kan het wel worden gebruikt als reddingsstrategie als een PVE onvoldoende heeft opgeleverd (Lang, 2020).
In meer recente literatuur wordt ook PVE met simultane deprivatie van een levervene beschreven (venous deprivation, DVE). DVE/PVE leidt tot een snellere en grotere hypertrofie respons dan PVE alleen. Het complicatie profiel lijkt meer op dat van PVE en is dus veel veiliger dan ALPPS. Voor patiënten die onvoldoende respons op PVE (zullen) hebben is een VPE met DVE een beter alternatief dan ALPPS. Er is een grote internationale studie opgezet om de waarde en vooral ook selectie van patiënten voor gecombineerde PVE/DVE te bepalen. (DRAGON Study)
Om onnodige complicaties, kosten en overbehandeling te voorkomen is het zinvol om juist die patiënten te selecteren die baat hebben bij een PVE. Hiervoor is schatting van de restleverfunctie nodig. De meest voor de hand liggende methode is schatting van het restlevervolume middels CT of MR- volumetrie. Volumetrie veronderstelt dat de leverfunctie homogeen is verdeeld over de lever. Bij gezonde patiënten met een normale lever is dit waarschijnlijk. Bij een onderliggende leverziekte kan volumetrie de restfunctie onderschatten of juist overschatten. Aanvullende tests van de totale leverfunctie kunnen de benodigde informatie opleveren. Algemene laboratoriumtesten en bijvoorbeeld een berekende ALBI-score zijn alleen van waarde bij patiënten met een ernstige onderliggende ziekte. De meeste patiënten met matige leverbeschadiging zullen normale laboratoriumbevindingen hebben. Andere tests zoals de ICG-klaringstest of de LIMAX-stofwisselingstest kunnen in deze gevallen aanvullende informatie bieden. Bij een door cholestase gecompromitteerde lever is vaak de functie ook nog eens ongelijkmatig en asymmetrisch verdeeld, de totale leverfunctie zegt dan weinig over de FLR-leverfunctie. Hepatobiliaire scintigrafie met 99mTC gelabeld mebrofenine is een techniek die ruimtelijke verdeling, volume en totale functie combineert. Hepatobiliaire scintigrafie is klinisch gevalideerd en kan mogelijk beter postoperatief leverfalen voorspellen dan volume alleen (Olthof, 2023; Arntz, 2023). De absolute toegevoegde klinische waarde van deze technieken boven alleen volumetrie is echter nog onvoldoende bewezen.
Tot slot is duidelijk dat de geïntegreerde work-up van patiënten met pCCA waarbij drainage strategie (zie module ‘Preoperatieve galwegdrainage’) en lever augmentatie van de FRL nauw op elkaar af gestemd dienen te worden bij uitstek in een chirurgisch expertise centrum dient plaats te vinden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Om voldoende restlever te verkrijgen lijkt een percutane VPE tot minder complicaties te leiden dan een onveiliger geachte ALPPS procedure, terwijl beiden tot een toename van de restlever leiden. Het lijkt aannemelijk dat hierdoor de patiënt voor een percutane VPE zou kiezen wanneer de restlever te klein blijkt. Ondanks dat er in case series weinig complicaties en mortaliteit worden geobserveerd die gerelateerd kunnen worden aan de VPE, is het wel een aanvullende ingreep die de patiënt ondergaat voorafgaand aan een resectie. Het kan in sommige gevallen blijken dat de percutane VPE niet zal leiden tot de mogelijkheid om een chirurgische resectie te doen. Het is daarom belangrijk om de aanwezige risico’s en eventuele gevolgen met de patiënt te bespreken en de voor- en nadelen gezamenlijk af te wegen.
Kosten (middelenbeslag)
Omdat de effectiviteit van VPE onduidelijk is, geldt dat ook voor de kosteneffectiviteit. Een VPE kost enkele duizenden euro’s. Echter, het middelenbeslag is beperkt omdat het aantal patiënten met galwegkanker dat mogelijk in aanmerking komt voor een VPE slechts ongeveer 100 is per jaar. Daarbij komt dat de kosten van leverfalen en daarbij komende IC en langere afdelingsopname van één patiënt al voldoende zal zijn om alle PVE procedures in Nederland van dat jaar te bekostigen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De leverfunctie en het levervolume van de restlever kan onvoldoende blijken bij metingen. Volumetrie is breed beschikbaar en kan al worden uitgevoerd in de praktijk; het is haalbaar en er worden hier geen implementatieproblemen bij verwacht. Bij het uitvoeren van de VPE lijkt in prospectieve case series een laag aantal procedure-gerelateerde complicaties en zelden procedure-gerelateerde mortaliteit geobserveerd te worden. De aanbeveling is in overeenstemming met de huidige zorg in de praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Prospectieve case series en systematic reviews laten zien dat VPE bij patiënten met intrahepatisch en perihilair galwegcarcinoom leidt tot een laag aantal procedure gerelateerde complicaties en een hoge resection rate met een laag percentage postoperatief leverfalen. Er zijn geen goede vergelijkende studies waarin dit bevestigd wordt, maar zulke studies zijn niet uitvoerbaar omdat resectie bij patiënten met een te kleine FRL tot een onaanvaardbaar hoge mortaliteit ten gevolgde van postoperatief leverfalen zal leiden. De aanbeveling komt derhalve tot stand met bovenbeschreven best available evidence. Case series laten ook zien dat het aantal complicaties bij een percutane VPE lager is dan bij een ALPPS, terwijl beide technieken tot een significante toename van FLRb volume en functie leiden. Ook hier zijn geen goede directe vergelijkende studies beschikbaar
Onderbouwing
Achtergrond
Wanneer bij een grote leverresectie voor galwegkanker een te kleine leverrest in de patiënt achterblijft bestaat er een grote kans op het ontstaan van postoperatief leverfalen met een zeer hoge mortaliteit. Vena portae embolisatie (VPE) is een techniek waarbij door het pre-operatief afsluiten van de portale vaten van het te verwijderen deel van de lever een toename van het volume en de functie geïnduceerd wordt van de toekomstige leverrest. Hierdoor wordt het mogelijk om resectie te verrichten bij patiënten die een te kleine toekomstige leverrest hebben om veilig geopereerd te worden. Omdat VPE een techniek is die zelf ook potentieel tot complicaties, zoals bloeding, trombose en infectie en zelfs mortaliteit kan leiden is het belangrijk om te weten welke patiënten voordeel hebben van deze ingreep en welke niet.
Conclusies
|
VERY LOW GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PVE before surgery on the post-operative 90-day mortality in patients with a perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma, when compared to no PVE before surgery.
Sources: Hong, 2011; Kang, 2013 |
|
VERY LOW GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PVE before surgery on the resection rate in patients with a perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma, when compared to no PVE before surgery.
Sources: Hong, 2011; Kang, 2013 |
|
VERY LOW GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PVE before surgery on the post-surgery complications in patients with a perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma, when compared to no PVE before surgery.
Sources: Kang, 2013 |
|
VERY LOW GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PVE before surgery on the post-operative liver failure in patients with a perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma, when compared to no PVE before surgery.
Sources: Hong, 2011; Kang, 2013 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Hong (2011) selected patients from a Korean hospital database scheduled for a right extended hemihepatectomy for pCCA and divided the groups by whether the patient had received preoperative portal vein embolization or not. Exclusion criteria were not described. Thirty-five patients were selected of whom 14 received preoperative portal vein embolization (PVE-group) and 21 did not (non-PVE-group). An interventional radiologist used a percutaneous transhepatic ipsilateral approach to access the right portal vein under ultrasound guidance to perform a preoperative portal vein embolization. Portography was used to assess the portal vein anatomy, whereafter the portal vein was embolized. Several embolic materials were used for embolization, such as a gelatine sponge, thrombin, coil, or polidocanol. Thirteen patients received a right portal vein embolization, while one patient received a right portal vein embolization including a segment 4 portal vein branches embolization. Fourteen patients received a right liver resection (hemihepatectomy: n=4, trisectionectomy: n=10) after embolization (time interval not specified). The PVE-group (8 males, 6 females) had a median age of 62 years (range: 49-76). Twelve patients (12/14, 86%) received preoperative biliary drainage in the PVE-group. The non-PVE-group received a right liver resection only (hemihepatectomy: n=4, trisectionectomy: n=17), without PVE. This non-PVE-group group (9 males, 12 females) had a median age of 58 years (range: 37-72). Fifteen patients (15/21, 71%) in the non-PVE-group required preoperative biliary drainage. No corrections for possible confounders were applied.
Kang (2013) selected patients undergoing a partial hepatectomy for pCCA between 2005 and 2010 with a future liver remnant of ≤30% from a Korean hospital database. Patients undergoing left extended hepatectomies were excluded. Groups were divided by whether the patient received preoperative right portal vein embolization (PVE-group, n=11) or not (non-PVE-group, n=22). In the PVE-group, the mean age was 65.4 years (SD: 10.3) with a sex ratio of 1.2:1 (M:F). Patients in this group had either a Bismuth type IV (n=9, 81.8%) or type IIIa (n=2, 18.2%) and all received biliary drainage. The initial future liver remnant was 20.8% (SD: 4.3) in the PVE-group. Patients with preoperative right portal vein embolization underwent either a right trisectionectomy (n=6, 54.5%) or an extended right hemihepatectomy (n=5, 45.5%). The non-PVE-group had a mean age of 64.6 years (SD: 4.4) and a male to female ratio of 2.7:1. The observed Bismuth classification wat either type IV (n=4, 18.2%) or type IIIa (n-18, 81.8%), while 18 patients (81.8%) received biliary drainage. The initial future liver remnant was 22.4% (SD: 3.6). Patients in the non-PVE-group received either a right trisectionectomy (n=2, 9.1%) or an extended right hemihepatectomy (n=20, 90.9%). The exact difference between extended right resection and a trisectionectomy is not exactly stated but probably refers to an anatomical (including complete S4) vs non-anatomical (partial S4) resection. No corrections for possible confounders were applied.
Results
Resection rate
Hong (2011) reviewed patient records and selected patients that underwent a right extended hemihepatectomy and thus all patients in the study received a resection. Kang (2013) selected patients undergoing right extended hepatectomy with a FLR≤30% for their study. Therefore, all patients received a resection.
Post-operative 90-day mortality
Hong (2011) reported the mortality after surgery. In the preoperative PVE-group, three deaths (3/14, 21.4%) were observed within 90 days post-surgery. Two deaths (2/21, 9.5%) were observed after surgery in the group which had not received preoperative PVE. All patients died because of liver failure.
Kang (2013) reported only in-hospital mortality after surgery. All eleven patients who received a PVE received surgery. Two patients (2/11, 18.2%) who received a PVE died (myocardial infarct: n=1, liver failure: n=1). No patients (0/22, 0%) without PVE had an in-hospital death. From this data we performed a Chi2 test (p=0.04).
Post-operative complications
Post-surgery complications were reported by Kang (2013). Intra-abdominal bleeding was observed in 4 patients who received a preoperative PVE (36.4%) compared to 3 patients in the group not receiving a preoperative PVE (13.6%). Postoperative bleeding was observed in 1 patient with preoperative PVE (9.1%) compared to 2 patients without embolization (9.1%). Sepsis was observed in 2 patients receiving preoperative embolization (18.2%) compared to 1 patient in the group not receiving embolization (4.5%).
Overall, the postoperative morbidity rate in the PVE-group was 64% (7/11) compared to 32% (7/22) in the non-PVE group (p=0.136).
Post-operative liver failure
Liver failure seemed to be reported as a cause of death in the studies, not as an event for the overall incidence of liver failure in the sample.
Hong (2011) reported for three patients (3/14, 21%) in the embolization group that liver failure occurred (as the cause of their death), compared to two patients (2/21, 10%) in the non-embolization group. From this data we performed a Chi2 test (p=0.32).
Kang (2013) only reported liver failure (as a cause of death) for one patient in the embolization-group (1/11, 9%).
Level of evidence of the literature
GRADE starts on ‘LOW’ when the body of evidence contains observational studies due to a serious risk of selection bias.
The level of evidence regarding the outcome measure resection rate was downgraded by 4 levels because of applicability (2 level for indirectness: patients were selected for the study when they had received a resection thus all patients received a resection); number of included patients (2 levels for imprecision: low number of participants); publication bias was not assessed (not graded, reason: less than 10 studies included in the body of evidence).
The level of evidence regarding the outcome measure (90-day) mortality was downgraded by 2 levels because of study limitations; number of included patients (2 levels for imprecision: low number of participants causing very wide confidence intervals); publication bias was not assessed (not graded, reason: less than 10 studies included in the body of evidence).
The level of evidence regarding the outcome measure post-operative complications was downgraded by 3 levels because of study limitations (1 levels for risk of bias: there is probably a lack of blinding of patients and healthcare providers [the latter possibly also being the outcome assessors]); number of included patients (2 levels for imprecision: low number of participants); publication bias was not assessed (not graded, reason: less than 10 studies included in the body of evidence).
The level of evidence regarding the outcome measure post-operative liver failure was downgraded by 3 levels because of study limitations (1 levels for risk of bias: there is probably a lack of blinding of patients and healthcare providers [the latter possibly also being the outcome assessors]); number of included patients (2 levels for imprecision: low number of participants); publication bias was not assessed (not graded, reason: less than 10 studies included in the body of evidence).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of a preoperative portal vein embolization on the post-surgery 90-day mortality, quality of life, and post-surgery complications in patients with a confirmed perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma when compared to a situation where patients do not receive a preoperative portal vein embolization?
P: Patients with a confirmed perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma
I: Portal vein embolization before surgery
C: No portal vein embolization before surgery
O: Resection rate, post-operative mortality (90-day), post-operative complications, post-operative liver failure
Relevant outcome measures
The guideline development group considered resection rate and mortality as a critical outcome measure for decision making; and complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following minimal clinically (patient) relevant differences:
- >2% absolute difference for 90-day post-operative mortality.
- >5% absolute difference for resection rate.
- >5% difference for post-operative complications, including lethal complications (such as liver failure).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for systematic reviews with relevant search terms until 31-08-2021. Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were also searched until 12-01-2021 for trials with relevant search terms. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature searches resulted in 1861 hits.
A preselection of potentially relevant literature for sections of the guideline was made by the guideline methodologists supporting the working group, excluding all obvious non-relevant articles for this section. When in slightest doubt the literature remained in the preselection. This resulted in the preselection of 316 hits from the total of 1861 hits. Thereafter, 7 studies were initially selected based on title and abstract screening by members of the working group. Studies were eligible for inclusion based on the following criteria; patients had a confirmed perihilar or intrahepatic cholangiocarcinoma, preoperative portal vein embolization was compared to a situation without preoperative portal vein embolization, at least one of the outcomes of interest was reported. Systematic reviews that included eligible (non)randomized comparative studies were selected. Primary studies needed to have a randomized comparative design to be selected for this guideline module. Primary non-randomized studies were excluded from the literature analysis when not included in a systematic review. After reading the full text, 6 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one systematic review was further assessed (Glantzounis, 2017).
Glantzounis (2017) performed a systematic review to gather information about the effect of preoperative portal vein embolization in the surgical management of patients with primary liver or biliary cancer. A search was conducted in PubMed and the Cochrane Library with the search period limited from the 1st of January 1990 to the 30th of September 2015. Studies were selected when concerning portal vein embolization and hepatobiliary tumors and when assessing clinical parameters of interest (patient characteristics, indications for PVE, technique and materials, success rate, complications, morbidity, mortality, survival). Studies were excluded when they were case reports or case studies with less than 10 participants, non-English, or animal studies. Furthermore, studies were excluded when patients underwent portal vein embolization solely for metastases. Studies with mixed populations were included when there were at least 10 patients with primary liver cancer. Risk of bias of the included studies was not presented. From 40 included studies, 12 non-randomized studies specifically concerned patients with primary biliary cancer. Two of these studies (Hong, 2011; Kang, 2013) eventually met the previously mentioned eligibility criteria for the literature analysis in the current guideline module, while the other 10 studies did not match our eligibility criteria (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
Two non-randomized studies (Hong, 2011; Kang, 2013) identified by a previously published systematic review (Glantzounis, 2017) were included for the literature analysis. Our initial search strategy in Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) did not identify any additional relevant trials or systematic reviews after the search date of Glantzounis (2017). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Arntz PJ, Deroose CM, Marcus C, Sturesson C, Panaro F, Erdmann J, Manevska N, Moadel R, de Geus-Oei LF, Bennink RJ. Joint EANM/SNMMI/IHPBA procedure guideline for [99mTc] Tc-mebrofenin hepatobiliary scintigraphy SPECT/CT in the quantitative assessment of the future liver remnant function. HPB. 2023 Jun 2.
- Denecke T, Seehofer D, Steffen IG, Grieser C, Stelter L, Schnapauff D, Rothe JH, Weigelt A, Pech M, Langrehr J, Podrabsky P, Neuhaus P, Hänninen EL. Arterial versus portal venous embolization for induction of hepatic hypertrophy before extended right hemihepatectomy in hilar cholangiocarcinomas: a prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol. 2011 Sep;22(9):1254-62. doi: 10.1016/j.jvir.2011.04.014. Epub 2011 May 31. PMID: 21624837.
- Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, Takahashi Y, Nagino M. Portal vein embolization before extended hepatectomy for biliary cancer: current technique and review of 494 consecutive embolizations. Dig Surg. 2012;29(1):23-9. doi: 10.1159/000335718. Epub 2012 Mar 15. PMID: 22441616.
- Franken LC, Olthof PB, Erdmann JI, van Delden OM, Verheij J, Besselink MG, Busch OR, van Gulik TM. Short- and long-term outcomes after hemihepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma: does left or right side matter? Hepatobiliary Surg Nutr. 2021 Apr;10(2):154-162. doi: 10.21037/hbsn-19-948. PMID: 33898556; PMCID: PMC8050564.
- Franken LC, Rassam F, van Lienden KP, Bennink RJ, Besselink MG, Busch OR, Erdmann JI, van Gulik TM, Olthof PB. Effect of structured use of preoperative portal vein embolization on outcomes after liver resection of perihilar cholangiocarcinoma. BJS Open. 2020 Jun;4(3):449-455. doi: 10.1002/bjs5.50273. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32181590; PMCID: PMC7260406.
- Franken LC, Schreuder AM, Roos E, van Dieren S, Busch OR, Besselink MG, van Gulik TM. Morbidity and mortality after major liver resection in patients with perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2019 May;165(5):918-928. doi: 10.1016/j.surg.2019.01.010. Epub 2019 Mar 11. PMID: 30871811.
- Geisel D, Malinowski M, Powerski MJ, Wüstefeld J, Heller V, Denecke T, Stockmann M, Gebauer B. Improved hypertrophy of future remnant liver after portal vein embolization with plugs, coils and particles. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Oct;37(5):1251-8. doi: 10.1007/s00270-013-0810-0. Epub 2013 Dec 6. PMID: 24310828.
- Glantzounis GK, Tokidis E, Basourakos SP, Ntzani EE, Lianos GD, Pentheroudakis G. The role of portal vein embolization in the surgical management of primary hepatobiliary cancers. A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2017 Jan;43(1):32-41. doi: 10.1016/j.ejso.2016.05.026. Epub 2016 Jun 1. PMID: 27283892.
- Hasselgren K, Røsok BI, Larsen PN, Sparrelid E, Lindell G, Schultz NA, Bjørnbeth BA, Isaksson B, Larsson AL, Rizell M, Björnsson B, Sandström P. ALPPS Improves Survival Compared With TSH in Patients Affected of CRLM: Survival Analysis From the Randomized Controlled Trial LIGRO. Ann Surg. 2021 Mar 1;273(3):442-448. doi: 10.1097/SLA.0000000000003701. PMID: 32049675.
- Hong YK, Choi SB, Lee KH, Park SW, Park YN, Choi JS, Lee WJ, Chung JB, Kim KS. The efficacy of portal vein embolization prior to right extended hemihepatectomy for hilar cholangiocellular carcinoma: a retrospective cohort study. Eur J Surg Oncol. 2011 Mar;37(3):237-44. doi: 10.1016/j.ejso.2010.12.010. Epub 2011 Jan 11. PMID: 21227625.
- Huiskens J, Olthof PB, van der Stok EP, Bais T, van Lienden KP, Moelker A, Krumeich J, Roumen RM, Grünhagen DJ, Punt CJA, van Amerongen M, de Wilt JHW, Verhoef C, Van Gulik TM. Does portal vein embolization prior to liver resection influence the oncological outcomes - A propensity score matched comparison. Eur J Surg Oncol. 2018 Jan;44(1):108-114. doi: 10.1016/j.ejso.2017.09.017. Epub 2017 Sep 20. PMID: 29126672.
- Huisman F, Cieslak KP, van Lienden KP, Bennink RJ, van Gulik TM. Liver related complications in unresectable disease after portal vein embolization. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017 Dec;6(6):379-386. doi: 10.21037/hbsn.2017.02.03. PMID: 29312972; PMCID: PMC5756764.
- Kakizawa H, Toyota N, Arihiro K, Naito A, Fujimura Y, Hieda M, Hirai N, Tachikake T, Matsuura N, Murakami Y, Itamoto T, Ito K. Preoperative portal vein embolization with a mixture of gelatin sponge and iodized oil: efficacy and safety. Acta Radiol. 2006 Dec;47(10):1022-8. doi: 10.1080/02841850600979063. PMID: 17135003.
- Kang MJ, Jang JY, Kwon W, Park JW, Chang YR, Kim SW. Does preoperative portal vein embolization have any impact on the outcome of right-side hepatectomy for Klatskin tumor? J Gastrointest Surg. 2013 Sep;17(9):1592-9. doi: 10.1007/s11605-013-2247-9. Epub 2013 Jul 9. PMID: 23835729.
- Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003 Jul;238(1):84-92. doi: 10.1097/01.SLA.0000074984.83031.02. PMID: 12832969; PMCID: PMC1422661.
- Khaoudy I, Farges O, Boleslawski E, Vibert E, Soubrane O, Adham M, Mabrut JY, Christophe L, Bachellier P, Scatton O, Le Treut YP, Regimbeau JM. Half of Postoperative Deaths After Hepatectomy may be Preventable: A Root-cause Analysis of a Prospective Multicenter Cohort Study. Ann Surg. 2018 Nov;268(5):792-798. doi: 10.1097/SLA.0000000000002837. PMID: 30080731.
- Lang H, Baumgart J, Mittler J. Associated Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) Registry: What Have We Learned? Gut Liver. 2020 Nov 15;14(6):699-706. doi: 10.5009/gnl19233. PMID: 32036644; PMCID: PMC7667932.
- Malinowski M, Geisel D, Stary V, Denecke T, Seehofer D, Jara M, Baron A, Pratschke J, Gebauer B, Stockmann M. Portal vein embolization with plug/coils improves hepatectomy outcome. J Surg Res. 2015 Mar;194(1):202-11. doi: 10.1016/j.jss.2014.10.028. Epub 2014 Oct 30. PMID: 25454977.
- Olthof PB, Aldrighetti L, Alikhanov R, Cescon M, Groot Koerkamp B, Jarnagin WR, Nadalin S, Pratschke J, Schmelze M, Sparrelid E, Lang H, Guglielmi A, van Gulik TM; Perihilar Cholangiocarcinoma Collaboration Group. Portal Vein Embolization is Associated with Reduced Liver Failure and Mortality in High-Risk Resections for Perihilar Cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2020 Jul;27(7):2311-2318. doi: 10.1245/s10434-020-08258-3. Epub 2020 Feb 26. Erratum in: Ann Surg Oncol. 2020 Apr 19;: PMID: 32103419; PMCID: PMC7311501.
- Olthof PB, Arntz P, Truant S, El Amrani M, Dasari BVM, Tomassini F, Troisi RI, Bennink RJ, Grunhagen D, Chapelle T, Op de Beeck B, Zanoni L, Serenari M, Erdmann JI. Hepatobiliary scintigraphy to predict postoperative liver failure after major liver resection; a multicenter cohort study in 547 patients. HPB (Oxford). 2023 Apr;25(4):417-424. doi: 10.1016/j.hpb.2022.12.005. Epub 2023 Jan 13. PMID: 36759303.
- Olthof PB, Coelen RJS, Wiggers JK, Groot Koerkamp B, Malago M, Hernandez-Alejandro R, Topp SA, Vivarelli M, Aldrighetti LA, Robles Campos R, Oldhafer KJ, Jarnagin WR, van Gulik TM. High mortality after ALPPS for perihilar cholangiocarcinoma: case-control analysis including the first series from the international ALPPS registry. HPB (Oxford). 2017 May;19(5):381-387. doi: 10.1016/j.hpb.2016.10.008. Epub 2017 Mar 6. PMID: 28279621; PMCID: PMC5662942.
- Regimbeau JM, Fuks D, Le Treut YP, Bachellier P, Belghiti J, Boudjema K, Baulieux J, Pruvot FR, Cherqui D, Farges O; AFC-HC study group. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: a multi-institutional update on practice and outcome by the AFC-HC study group. J Gastrointest Surg. 2011 Mar;15(3):480-8. doi: 10.1007/s11605-011-1414-0. Epub 2011 Jan 20. PMID: 21249527.
- Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Kosuge T. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):240-7. doi: 10.1097/01.sla.0000217605.66519.38. PMID: 16858186; PMCID: PMC1602147.
- van Keulen AM, Büttner S, Erdmann JI, Hagendoorn J, Hoogwater FJH, IJzermans JNM, Neumann UP, Polak WG, De Jonge J, Olthof PB, Koerkamp BG. Major complications and mortality after resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2023 Apr;173(4):973-982. doi: 10.1016/j.surg.2022.11.027. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36577599.
- Yamashita S, Sakamoto Y, Yamamoto S, Takemura N, Omichi K, Shinkawa H, Mori K, Kaneko J, Akamatsu N, Arita J, Hasegawa K, Kokudo N. Efficacy of Preoperative Portal Vein Embolization Among Patients with Hepatocellular Carcinoma, Biliary Tract Cancer, and Colorectal Liver Metastases: A Comparative Study Based on Single-Center Experience of 319 Cases. Ann Surg Oncol. 2017 Jun;24(6):1557-1568. doi: 10.1245/s10434-017-5800-z. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28188502.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Hong 2011 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting and country: Hospital, Korea
Funding and conflicts of interest: Supported by the Korean ministry for health, welfare and family affairs through a grant of the Korea Healthcare technology R&D project. Authors declare that there is no conflict of interest. |
Inclusion criteria: Patients had to undergo right extended hemihepatectomy, patients had hilar cholangiocellular carcinoma, patients underwent resection at the department of surgery in the Severance Hospital (Yonsei university collece of medicine, Korea).
Exclusion criteria: Not described.
N total at baseline: Intervention: 14 Control: 21
Important prognostic factors2: Median age (range): I: 62 (49-76) C: 58 (37-72)
Sex: I: 8M/6F C: 9M/12F
T-stage: I: T1-2 n=10 / T3-4 n=4 C: T1-2 n=9 / T3-4 n=12
Tumor differentiation: I: well to moderate n=12 / poor to mucinous n = 2 C: well to moderate n=17 / poor to mucinous n = 4
Nodal involvement (n involvement): I: 7 C: 11
Operative procedure: I: hemihepatectomy n=4 / trisectionectomy n= 10 C: hemihepatectomy n=4 / trisectionectomy n= 17
Tumor invasion: I: to fibromuscular layer n=9 / to subserosal layer or more n=5 C: to fibromuscular layer n=11 / to subserosal layer or more n=10
Preoperative biliairy drainage (n yes): I: 12 C: 15
Groups comparable at baseline? No |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
An interventional radiologist used a percutaneous transhepatic ipsilateral approach to access the right portal vein under ultrasound guidance to perform a portal vein embolization. Portography was used to assess the portal vein anatomy, whereafter the portal vein was embolized. Several embolic materials were used, such as gelatine sponge, thrombin, coil, or polidocanol.
Patients received a CT-scan 2-4 weeks after embolization.
Patients received a right liver resection for their hilar cholangiocellular carcinoma.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Patients received a right liver resection for their hilar cholangiocellular carcinoma without preoperative portal vein embolization.
|
Length of follow-up: Unclear
Loss-to-follow-up: Unclear, retrospective analysis
Incomplete outcome data: None described.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality (after liver resection), n/ntotal (%): I: 3/14 (21.4%) C: 2/21 (9.5%) Reasons: liver failure
Complications of embolization (intervention group only), n: Fever: 8/14 Abdominal pain: 5/14 Nausea: n=1 Biloma: 2/14 Hypotension: 1/14 |
No correction of possible confounding was found. |
|
Kang 2013 |
Type of study: Observational, database
Setting and country: Hospital, Korea
Funding and conflicts of interest: supported by a grant from Seoul National University Hospital.Potential CoI not reported by the authors/journal. |
Inclusion criteria: Surgically treated for hilar cholangiocarcinoma between 2005 and 2010 at Seoul National University Hospital, hepatectomy (for hilar cholangiocarcinoma) as a surgical intervention, future liver remnant ≤30%
Exclusion criteria: Left extended hepatectomy
N total at baseline: Intervention: 11 Control: 22
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 65.4 (10.3) C: 64.6 (4.4)
Sex ratio: I: 1.2M:1F C: 2.7M:1F
Bismuth classification: I: type IV n=9 (81.8%), type IIIa n=2 (18.2%) C: Type IV n=4 (18.2%), Type IIIa n=18 (81.8%
N received biliary drainage: I: 11 (100%) C: 18 (81.8%)
Initial future liver remnant (%, SD): I: 20.8% (4.3) C: 22.4% (3.6)
Type of hepatectomy: I: right trisectionectomy n=6 (54.5%), extended right hemihepatectomy n=5 (45.5%) C: right trisectionectomy n=2 (9.1%), extended right hemihepatectomy n=20 (90.9%)
Groups comparable at baseline? Probably not (Bismuth classification, type of surgery) |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Right sided portal vein embolization was performed prior to surgery (mean 15.8 days, range: 13-20 days).
Embolic materials used: gel foam, ethanolamine oleate, microcoils
Right sided hepatectomy was performed after portal vein ombolization. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Right sided hepatectomy without portal vein embolization |
Length of follow-up: Unclear, database study
Loss-to-follow-up: None reported.
Incomplete outcome data: None reported for the outcomes of interest.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications of embolization (intervention group only), n: Fever (>38 degrees): 4
Postoperative complications, intra-abdominal bleeding, n: I: 4/11 C: 3/22
Postoperative complications, post-operative bleeding, n: I: 1/11 C: 2/22
Postoperative complications, sepsis, n: I: 2/11 C: 1/22
Mortality (in-hospital), n: I: 2/11 (reasons: n=1 liver failure, n=1myocardial infarction) C: not reported |
Unadjusted data |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Hong 2011 |
Unlikely
Reason: sampled from the same population |
Unlikely
Reason: The only loss to follow up in the relevant outcomes seem to be caused by death. No indications that follow-up substantially differed between study arms. |
Unlikely (all-cause mortality)
Reason: unlikely the outcomes of interest were differently measured between groups (or were specifically different for one of the groups) due to the designs (database) of the study. |
Likely
Reason: There does not seem to be any correction for possible confounding. |
|
Kang 2013 |
Unlikely
Reason: sampled from the same population |
Unlikely
Reason: The only loss to follow up in the relevant outcomes seem to be caused by death. No indications that follow-up substantially differed between study arms. |
Unlikely (all-cause mortality)
Reason: unlikely the outcomes of interest were differently measured between groups (or were specifically different for one of the groups) due to the designs (database) of the study. |
Likely
Reason: There does not seem to be any correction for possible confounding. |
|
Likely (complications)
Reason: There is probably a lack of blinding of the patient and healthcare provider (the latter possibly also being the outcome assessor). |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Table of excluded studies (search strategy)
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Higuchi 2014 |
Wrong comparison: PVE in PCCA vs other hepatic tumors; the PCCA-group only contained 71.4% patients with perihilar cholangiocarcinoma, while the rest were gallbladder or other hepatic tumors. |
|
Wajswol 2018 |
Did not report the outcomes of interest, seems to have no comparison |
|
Lang 2020 |
Narrative review |
|
Vivarelli 2015 |
Wrong intervention: ligation (in ALPPS procedure) instead of embolization, seems to include only single-arm studies |
|
Xiang 2019 |
Wrong intervention: ligation (in ALPPS procedure) instead of embolization, does not seem to have a comparison |
|
Yamashita 2017 |
Wrong comparison: compares PVE in different populations |
Table of excluded studies (Glantzounis, 2017)
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Kawasaki 2003 |
No comparison about PVE vs no PVE |
|
Kakizawa 2006 |
No comparison about PVE vs no PVE |
|
Denecke 2011 |
Wrong comparison: PVE vs hepatic artery embolization |
|
Ebata 2012 |
None of the outcomes of interest were compared on PVE vs non-PVE |
|
Malinowski 2015 |
Wrong comparison: PVE vs PVE+plug/coil |
|
Geisel 2014 |
Wrong comparison: PVE vs PVE+plug/coil |
|
Regimbeau 2011 |
No comparison about PVE vs no PVE |
|
Lee 2010 |
Wrong comparison: R0 vs R1 resection |
|
Sano 2006 |
Wrong comparison: with vs without complications |
|
Hwang 2015 |
No comparison about PVE vs no PVE |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2024
Laatst geautoriseerd : 25-06-2024
Geplande herbeoordeling : 25-06-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Overzicht modules
Tranche 1 (deze modules zijn in 2023 geautoriseerd)
|
Hoofdstuk |
Nr |
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
1 |
Meerwaarde PET bij biliare tumoren |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
2 |
Preoperatieve galwegdrainage |
Nieuw ontwikkeld |
|
Pathologie |
3 |
Verslag en aanvraag pathologie |
Update van bestaande module |
|
Communicatie en besluitvorming |
4 |
Communicatie en besluitvorming |
Nieuw ontwikkeld |
|
Nazorg |
5 |
Nazorg en nacontrole |
Update van bestaande module |
Tranche 2 (huidige autorisatieronde)
|
Hoofdstuk |
|
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
6 |
Cross-sectionele beeldvorming |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
7 |
Locoregionale behandeling met TACE of SIRT voor iCCA |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
8 |
Preoperatieve vena porta embolisatie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
9 |
Indicatie resectie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
10 |
Adjuvante systemische behandeling |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
11 |
Palliatieve systemische behandeling in de 1e lijn |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
12 |
Palliatieve systemische behandeling na de 1e lijn |
Update van bestaande module |
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galweg- of galblaascarcinoom.
Werkgroep
- Dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, Chirurg/ Epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. J.I. (Joris) Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. P.R. (Philip) de Reuver, Chirurg, Radboudumc, Nijmegen, NVvH
- Dr. M.T. (Marieke) de Boer, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH ((tot mei 2022)
- Dr. F.J.H. (Frederik) Hoogwater, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH (vanaf mei 2022)
- Dr. H.J. (Heinz-Josef) Klümpen, Internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV
- Dr. N. (Nadia) Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
- Drs. F.E.J.A. (Franꞔois) Willemsen, Abdominaal radioloog, Erasmus MC, NVvR
- Prof. dr. O.M. (Otto) van Delden, interventieradioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. L.M.J.W. van Driel, maag-darm-leverarts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
- Prof. dr. J. (Joanne) Verheij, klinisch patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVVP
- Dr. R.S. (Chella) van der Post, patholoog, Radboudumc, Nijmegen, NVVP (vanaf februari 2022)
- C. (Chulja) Pek, Verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
- Drs. M.A. (Marga) Schrieks, Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kankers, NFK
- A. (Anke) Bode MSc, Patiëntvertegenwoordiger, NFK (tot april 2023)
- Drs. A.C. (Christine) Weenink, Patiëntvertegenwoordiger/huisarts, NFK (vanaf april 2023)
Met dank aan
- M. (Mike) van Dooren, arts-onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen
Met ondersteuning van
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Elbert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.J.M. Oostendorp, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Groot Koerkamp |
Chirurg en epidemioloog, Erasmus MC |
Onbetaald: * secretaris wetenschappelijke commisssie van de Ducth Pancreatic Cancer Group (DPCG) * bestuurslid van de Dutch Hepatocellular and Cholangiocarcinoma Group (DHCG) * Lid van de audit commissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunden (NVvH) * Voorzitter van de werkgroep cholangiocarcinoom van de DHCG * Lid van de wetenschappelijke commissie van de DHCG |
Intellectuele belangen en reputatie Expertise op gebied van intra-arteriele chemotherapie. Ik ben PI vna een door KWF gefinancierde klinische studie van intra-arteriele chemotherapie voor niet-resectabel intrathepatisch cholangiocarcinoom |
Geen restricties (in deze herziening komt het onderwerp Hepatic Arterial Infusion niet aan de orde) |
|
Erdmann |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
De Reuver |
Chirurg gastro-enterologische chirurgie, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek PI van onderzoek naar Galblaascarcinoom, in 2017 gefinancieerd door Stichting ADP. Stichting heeft geen belang in het advies of de richtlijn. |
Geen restricties |
|
De Boer |
Chirurg UMCG afdeling chirurgie, HPB chirurgie en levertransplantatie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Hoogwater |
Chirurg, Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Bestuurslid - Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group (DHCG), onbetaald * Commissielid - Continue Professionele Educatie van de NVvH, onbetaald * Lid - Wetendchappelijke Commissie Dutch Hepato Biliary Audit (DHBA), vacatiegeld * Bestuurslid Nederlandse Vereniging Chirurgische Oncologie (NVCO), onbetaald
|
Geen |
Geen restricties |
|
Klümpen |
Internist-oncoloog in Amsterdam UMC |
* Subdomain leader for biliary tract cancer EURACAN (onbetaald) * Lid wetenschappelijke commissie van de DHCG (onbetaald) * Dutch representative for European Cooperation in Science and Technology COST (biliary tract cancer) grant by HORIZON 2020 (onbetaald, wel worden reizen vergoed die door COST georganiseerd worden) * Member of European Network for the Study of Cholangiocarcinoma ENSCCA (onbetaald) * Member international billary tract cancer consortium IBTCC (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek KWF financieert de ACTICCA studie en PUMP 2 studie, deze studies zijn gesloten voor inclusie
Het Amsterdam UMC met mij als lokale PI doet mee en heeft meegedaan aan studies voor galweg en galblaascarcinoom: * TAS-120 studie van TAIHO (fase I/II) * SIRCCA studie van SIRTEX (fase III, is vroegtijdig gestopt) * KEYNOTE 966 studie van MSD (fase III studie)
|
Geen restricties tenzij een van de middelen uit het extern gefinancierd onderzoek toch aan de orde komt in deze herziening. In dat geval volgt uitsluiting van de formulering van de aanbevelingen over de middelen in de betreffende trials.
TAS-120: futibatinib (TAIHO)
SIRCCA: selective internal radiotherapy SIRT met 90-Y microspheres i.c.m. chemotherapie (SIRTEX)
KEYNOTE-966: pembrolizumab (MSD)
|
|
Haj Mohammad |
Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
* Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald * Lid Wetenschappelijke raad DHCG, onbetaald * Member of European Network for the Study of Cholangiocarcinoma ENSCCA, onbetaald
Advisory boards: Astra Zenca, Servier, BMS, Merck, Lilly, betaald aan mijn afdeling
|
Extern gefinancierd onderzoek * Merck – MK 966 gemetastaseerd BTC fase 3, gem cis + placebo vs gem cis + pembrolizumab (lokale PI) * Incyte – FIGHT-302: FGFR fusie, fase 3 gerandomiseerd gem cis vs pemigatinib (lokale PI) * KWF - PUMP-2: irresectabel intrahepatisch cholangiocarcinoom, fase 2 haalbaarheid intrahepatische chemotherapie gecombineerd met systemische chemotherapie (lokale PI) * KWF - ACTICCA: adjuvant, fase 3 gerandomiseerd gem cis vs capecitabine (lokale PI)
|
Bij aanvang van het project waren geen restricties geformuleerd. Bij het herbevestigen van belangen werden een aantal nieuwe belangen gemeld. Om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen zijn de betreffende modules meegelezen door twee onafhankelijke deskundigen vanuit de NIV. |
|
Willemsen |
Abdominaal radioloog Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Delden |
Interventieradioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Driel |
MDL-arts, staflid, Erasmus MC Rotterdam - fulltime aanstelling |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Verheij |
Klinisch patholoog (1 fte) met specialisme Hepato-pancreatobiliaire pathologie Amsterdam UMC |
* Lid medisch Advies Raad Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV) (onbetaald) * Voorziter sectie HPB, Expertise Groep Gastrointestinale Pathologie, NVVP (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Post |
Klinisch patholoog, Radboud Universitair medisch centrum |
* Commissie lid Wetenschap NVVP (onbetaald) * Programmacommissie lid Kwaliteitsprojecten SKMS (vacatiegelden) * Voorzitter expertisegroep gastrointestinale pathologen EGIP, onderdeel NVVP (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek * Stichting ADP - From bench to bedside, the molecular characteristics of galbladder cancer - Projectleider * KWF kankerbestrijding - Dissecting the role of aberrant E-cadherin signaling in the initiation and progression of diffuse-type gastric cancer - Projectleider * Stichting Hanarth Fonds - Unmasking the invisible cancer: digital detection of diffuse-type gastric carcinomas - Projectleider |
Geen restricties |
|
Pek |
Verpleegkundig specialist Erasmus MC Rotterdam. Pancreas- en galwegchircurgie specialist obstructie icterus |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Schrieks |
Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kanker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bode |
* Patiënt vertegenwoordiger * Kinderfysiotherapeut MSc in ruste Zorggroep Almere (niet meer werkzaam) * Vrijwilliger bij patiëntenplatform Zeldzame kankers |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Weenink |
Patiënt vertegenwoordiger Huisarts bij HAP Binnenstad Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van het Patiëntenplatform Zeldzame Kankers om deel te nemen in de werkgroep en aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn zal tevens voor commentaar worden voorgelegd aan Patiëntenplatform Zeldzame Kankers.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ‘Preoperatieve vena porta embolisatie’ |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Galweg- en galblaascarcinoom. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2025 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVvH, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De notulen van de tweede werkgroepvergadering waarin de resultaten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn besproken zijn opgenomen als bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.