Preoperatieve galwegdrainage
Uitgangsvraag
Welke methode van preoperatieve galwegdrainage heeft de voorkeur bij patiënten met een (verdenking) resectabel perihilair cholangiocarcinoom?
Aanbeveling
Overweeg de endoscopische benadering als eerste keus in de galwegdrainage bij patiënten met een (verdenking) resectabel perihilair cholangiocarcinoom afhankelijk van beschikbaarheid en expertise.
Indien de endoscopische benadering niet succesvol is, is de percutane benadering te overwegen.
Overleg bij een (verdenking) resectabele tumor welke galwegen de voorkeur hebben om te draineren met het oog op een operatie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Onze systematische zoekactie in diverse databases resulteerde in één relevante RCT (Coelen, 2018). Deze RCT - de DRAINAGE-trial - toonde dat bij patiënten met een potentieel resectabel perihilair cholangiocarcinoom PTCD vaker leidde tot een therapeutisch succes (belangrijke uitkomstmaat) dan endoscopische galwegdrainage via ERCP (78% versus 63%; relatief risico (RR): 1.94; 95%-BI: 1.26 tot 2.98), waarbij therapeutisch succes gedefinieerd was als een niet-afwijkende diameter van de galwegen van de toekomstige leverrest bij echografie en een daling van de totale bilirubineconcentratie van ten minste 20% op dag 7 ten opzichte van de bilirubine waarde bij randomisatie. Daarnaast hadden patiënten bij wie PTCD werd uitgevoerd minder vaak 2 procedures nodig tot de operatie (belangrijke uitkomstmaat) dan patiënten bij wie endoscopische galwegdrainage via ERCP werd uitgevoerd (22% versus 56%; p = 0.02). Dit resultaat is echter moeilijk te interpreteren; bij patiënten in de PTCD groep leken namelijk weer vaker drie of meer procedures te worden uitgevoerd. Daarnaast werd een klinisch relevant verschil gevonden in mortaliteit vanaf randomisatie tot 90 dagen na operatie, waarbij meer patiënten in de PTCD groep dan in de ERCP groep overleden (41% versus 11%; RR 3.67 (95%CI: 1.15 to 11.69).
Er werden geen klinisch relevante verschillen gevonden voor kwaliteit van leven (cruciale uitkomstmaat) en voor postoperatieve mortaliteit, perioperatieve complicaties en ernstige drainage-gerelateerde complicaties (belangrijke uitkomstmaten) tussen PTCD of endoscopische galwegdrainage via ERCP voorafgaand aan de operatie. De totale overleving (cruciale uitkomstmaat) werd niet gerapporteerd in de RCT. De bewijskracht voor de cruciale en belangrijke uitkomstmaten was zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor het risico op bias (vanwege het vroegtijdig stoppen van de trial) en voor imprecisie (vanwege het geringe aantal deelnemers en het feit dat er maar één RCT is geïncludeerd).)
De aard van de perioperatieve complicaties verschilt tussen PTCD en ERCP. Tussen randomisatie en operatie kwam bij PTCD vaker cholangitis (59% vs. 37%) en draindislocatie (19% vs. 4%) voor en minder vaak pancreatitis (4% vs. 19%). Binnen 90 dagen na operatie werd bij PTCD vaker leverfalen (25% vs. 9%) en relaparotomie (25% vs. 14%) en minder vaak cholangitis (15% vs. 27%) gezien. Echter, gezien de kleine aantallen is geen van de verschillen statistisch significant.
Bij patiënten met cholestase als gevolg van maligne obstructie op hilair niveau, of een vermoeden daarvan, is de optimale drainagemethode - PTCD of endoscopische galwegdrainage via ERCP - onderzocht in de INTERCPT-trial (Elmunzer, 2021). Deze multicentrische RCT in de Verenigde Staten is op advies van de ‘data safety monitoring board’ voortijdig gestopt vanwege een trage inclusie. Op dat moment waren slechts 13 patiënten geïncludeerd, van wie er 8 (62%) binnen 90 dagen waren overleden. De inclusiecriteria van de trial kwamen echter niet overeen met onze klinische vraag, aangezien ook patiënten bij wie de perihilaire tumor (potentieel) niet resectabel was in aanmerking kwamen voor deelname.
Er zijn enkele systematische reviews verschenen (onder andere Hameed (2016) en Tang (2017)) die bij patiënten met hilaire galwegobstructie op basis van een (verdenking) resectabele maligniteit hebben gekeken naar PTCD versus een vorm van endoscopische drainage. In deze reviews zijn echter zowel ERCP met stentplaatsing als ERCP met nasobiliaire drainage in de groep van endoscopische drainage ter vergelijking meegenomen. Hierdoor is het veelal niet goed mogelijk om separaat PTCD te vergelijken met ERCP met stentplaatsing. Daarnaast werden alleen kleine retrospectieve studies geïncludeerd waarin niet werd gecorrigeerd voor confounders. Derhalve werden deze reviews niet meegenomen in de bewijslast.
Een potentieel nadeel van percutane drainage dat niet in de DRAINAGE-trial is onderzocht, is het ontstaan van metastasen (entmetastasen) langs het traject van de uitwendige drain in de galweg die middels PTCD wordt geplaatst. In de review van Tang (2017) treedt deze complicatie op bij 8 van de 177 patiënten (4.5%) in de PTCD-groep en in 17.5% in een meta-analyse van Wang (2019). Echter, ondanks het kleine verhoogde risico op entmetastasen wordt in de huidige richtlijn voor levertransplantatie bij patiënten met een pCCA een PTCD niet meer beschouwd als contra-indicatie voor levertransplantatie.
Antibiotische profylaxe
Een hilaire obstructie geeft een verhoogd risico op post-procedure cholangitis en is daarom een geaccepteerde indicatie voor profylactisch antibiotica. In de RCT van Coelen (2018) werd bij beide procedures standaard antibiotische profylaxe gegeven, maar de keus voor het type antibiotica varieerde tussen de centra. Niettemin werd in elk centrum dezelfde antibiotica gegeven bij de endoscopische en de percutane benadering. De meeste protocollen bevatten ceftriaxon al dan niet in combinatie met gentamycine, of amoxicilline/clavulaanzuur. De Nederlandse SWAB richtlijn geeft hier geen specifiek advies over. Wel wordt ceftriaxon als eerste keus aangemerkt voor de behandeling van cholangitis. Het is echter bekend dat de keus van antibioticum kan verschillen tussen regio’s vanwege verschillen in resistentie patronen. Echter, er is weinig bekend over welk type en duur van antibioticum bij deze specifieke procedures en bij deze patiëntengroep de voorkeur heeft.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt is het doel van de galwegdrainage dat de symptomen worden behandeld die ontstaan bij een obstructie icterus zoals jeuk, verminderde eetlust, misselijkheid, opgeblazen gevoel en afvallen. Maar ook soms pijn en koorts. Deze klachten bepalen in grote mate de kwaliteit van leven. Een duidelijke voorkeur voor een interventie leeft meestal niet bij de patiënt, want voor de meeste patiënten weegt de verwachte succeskans van een interventie zwaarder dan de potentiële nadelen. Zowel na de endoscopische als de percutane benadering kan de patiënt weerstand ervaren voor een van beide benaderingen. Jeukklachten ten gevolge van obstructie icterus zijn medicamenteus zeer beperkt te behandelen. Tot nu toe is de enige echt adequate oplossing effectieve galwegdrainage. In de richtlijn ‘Jeuk in de palliatieve fase (februari 2022)’ (https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/jeuk) staat meer informatie over de medicamenteuze behandelopties bij cholestatische jeukklachten.
Het voordeel van endoscopische drainage is dat er geen extra zorg nodig is na de interventie. Bij percutane drainage daarentegen is dagelijkse zorg vereist van de percutaan geplaatste drain. Door de verbinding van buiten naar de inwendige galwegen is er een verhoogde kans op infectie (port d’entree). De drain kan ook verstopt raken wat kan leiden tot een infectie, pijnklachten of lekkage van gal bij de insteek van drain. In bovenstaande gevallen dient de drain gewisseld te worden (re-interventie). De huid rondom de insteekopening van de drain kan ontstoken raken wat pijn, roodheid en zwelling kan veroorzaken. Dagelijkse verzorging van de insteekopening is belangrijk om dit te voorkomen. Er is echter weinig bewijs voor de beste verzorging voor een percutane drain (Pek, 2017). Echter, ook bij een endoscopisch geplaatste stent kunnen complicaties optreden waarvan een post-ERCP pancreatitis de belangrijkste en meest voorkomende is. Deze complicaties kunnen gepaard gaan met pijnklachten, koorts en extra dagen ziekenhuisopname en kunnen derhalve leiden tot uitstel van de behandeling. In de curatieve setting wordt de keuze voor het type drainage met name bepaald door effectiviteit en veiligheid. In de palliatieve setting lijken comfort, haalbaarheid voor de patiënt en omgeving en specifieke wensen meer op de voorgrond te staan. In beide gevallen is het belangrijk om door middel van Samen Beslissen gezamenlijk tot een plan te komen. Zie ook de module Communicatie en besluitvorming voor meer informatie over Samen Beslissen bij patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom.
Kosten (middelenbeslag)
Galwegdrainage bij obstructie door galwegkanker is een complexe procedure die in centra met voldoende expertise plaats behoort te vinden. Er zijn geen goedkope alternatieven en de kostenverschillen tussen de verschillende methoden zijn niet uitgebreid onderzocht. De belangrijkste kans om kosten te beperken is het voorkómen van complicaties en re-interventies. Het succespercentage van drainages en gerelateerde complicaties lijkt hoger in centra met meer expertise, de uitkomsten (inclusief overleving) beter en daarmee samenhangende kosten derhalve lager.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Galwegdrainage door middel van ERCP is in veel ziekenhuizen beschikbaar. Percutane drainage komt minder frequent voor en hiervoor is in minder centra expertise beschikbaar. Omdat de uitkomsten zoals overleving, kosten en re-interventies beter lijken te zijn in centra met meer expertise is een van de aanbevelingen van deze richtlijn om dit in juist deze centra primair te laten plaatsvinden. Mede gezien het feit dat in deze centra multidisciplinair overleg plaatsvindt waarbij alle benodigde disciplines (zoals bijvoorbeeld leverchirurgen, interventie radiologen, MDL-artsen en oncologen) vertegenwoordigd zijn die voorafgaande aan de drainage een behandelplan kunnen opstellen. Dit behandelplan beïnvloedt in grote mate de keuze voor drainage. Het is belangrijk dat bij een patient die in aanmerking komt voor een chirurgische resectie, de zijde wordt gedraineerd die niet gereserceerd wordt. Het type resectie wordt vastgesteld door een multidisciplinair team in een centrum met voldoende expertise. Daarnaast is er vaak nog geen weefseldiagnose en dient de manier waarop dit te verkrijgen en de differentiaaldiagnose van een auto-immuun ziekte van de galwegen te worden overwogen alvorens te draineren.
Ook uit een landelijke studie naar de behandeling van patiënten die tussen 2010 en 2018 gediagnosticeerd werden met een perihilair cholangiocarcinoom kwamen verschillen in behandeling en behandeluitkomsten tussen de verschillende type centra naar voren (Van Keulen, 2021c). Bij 32% van de patiënten die gediagnosticeerd waren in een academisch centrum (n=245) en 13% van de patiënten die gediagnosticeerd waren in een niet-academisch centrum (n=1,784) werd een resectie uitgevoerd (p<0.001). De mediane overleving van patiënten die in een academisch centrum waren gediagnosticeerd (9,7 maanden (95% BI 7,7 tot 11,7)) was beter dan de mediane overleving van patiënten die in een niet-academisch centrum waren gediagnosticeerd (4,9 maanden (95%BI 4,3 tot 5,4 maanden) (p<0,001).
Het is daarom erg belangrijk dat de centra met meer expertise (in Nederland uitsluitend de academische centra) een leidende rol nemen in de oncologische netwerken en de zorg rond deze patiënten goed organiseren. Duidelijke afspraken zijn cruciaal om samenwerking met eerste en tweede lijn te optimaliseren en niet in de laatste plaats om voor de patiënt een helder beeld te schetsen welke zorg zij op welke plek kan verwachten. Stimulatie van landelijke samenwerking tussen de centra met meer expertise moet worden aangemoedigd. De lage incidentie van deze aandoening vereist bundeling van expertise en gezamenlijke (research) projecten ter innovatie en verbetering van de zorg.
De zorg rond patiënten met galwegkanker valt in volle breedte onder de basisverzekering.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Galwegdrainage bij patiënten met een verdenking op een resectabel perihilair cholangiocarcinoom is zeer complex. De patiënten zijn vaak bij presentatie al in een matige conditie, er bestaat een belangrijke differentiaaldiagnose waarbij zorgvuldige afwegingen gemaakt moeten worden en als er wordt besloten te draineren dient men het beoogde behandelplan mee te nemen in het drainageplan. Daarom is een multidisciplinaire aanpak in centra met de benodigde expertise bij deze zeldzame ziekte van essentieel belang om de patiënt de beste kans te bieden. Op basis van de huidige spaarzame literatuur bestaat een lichte voorkeur voor de endoscopische benadering voor galwegdrainage bij deze specifieke patiëntengroep. Echter, de bewijsvoering is gebaseerd op één RCT die voortijdig werd afgebroken vanwege verhoogde algehele mortaliteit in de percutane groep. Het relatieve risico op mortaliteit vanaf randomisatie tot 90 dagen na exploratieve chirurgie was 3.67 (95%CI: 1.15 tot 11.69; p=0.03) in het nadeel van PTCD. Dit verschil gaf aanleiding voor de DSMB van de DRAINAGE trial om de studie voortijdig te stoppen.
Diezelfde RCT toonde niettemin een statistisch significant en klinisch relevant verschil in therapeutisch succes en re-interventie ten faveure van de percutane benadering. Bovendien had meer dan 50% van de patiënten die een endoscopische drainage hadden ondergaan aanvullend een percutane drainage nodig. Andere reviews over dit onderwerp konden helaas niet meegenomen worden in de overwegingen vanwege de matige kwaliteit van de geïncludeerde studies en de heterogeniteit van de patiëntengroepen en procedures. Over patiëntvoorkeuren is er bij deze patiëntengroep weinig bekend. De geïncludeerde RCT van Coelen (2018) toonde geen verschil in kwaliteit van leven tussen beide benaderingen. Ook is het niet bekend of er een verschil in kosten bestaat.
Bovenstaande in overweging nemende lijkt de endoscopische benadering de eerste keus voor drainage van de galwegen bij patiënten met een verdenking op een resectabel perihilair cholangiocarcinoom. Daarbij heeft het sterk de voorkeur dit te laten plaatsvinden in centra waar beide benaderingen beschikbaar zijn binnen regionale oncologische netwerken en derhalve de percutane benadering kan worden verricht indien endoscopisch niet succesvol.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met een obstructie van de galwegen door een niet-resectabel cholangio- of galblaascarcinoom kan een drain of stent geplaatst worden om te zorgen voor adequate galafvloed en om de preoperatieve conditie te verbeteren. Galwegdrainage voorafgaand aan de operatie vermindert geelzucht en verbetert de voedingstoestand, de leverfunctie en de mogelijkheid van leverregeneratie. Er kunnen echter door de drainage ernstige complicaties optreden, zoals cholangitis. Deze complicaties leiden tot uitstel van de operatie en verhogen het risico op (ernstige) postoperatieve complicaties. Al jaren worden er 2 drainagemethoden toegepast: (1) percutane transhepatische galwegdrainage (PTCD), waarbij via percutane transhepatische cholangiografie een drain wordt geplaatst; en (2) endoscopische galwegdrainage, waarbij via endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) een plastic stent wordt geplaatst. Het is echter niet geheel duidelijk welke drainagemethode de voorkeur heeft voorafgaand aan de operatie.
Conclusies
Overall survival
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on overall survival in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma |
Quality of life
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on quality of life in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma.
Sources: (Coelen, 2018) |
Therapeutic success
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on therapeutic success in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma.
Sources: (Coelen, 2018) |
Perioperative mortality
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on perioperative mortality in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma.
Sources: (Coelen, 2018) |
Perioperative complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on perioperative complications in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma.
Source: (Coelen, 2018) |
Number of procedures until surgery
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on the number of procedures until surgery in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma.
Sources: (Coelen, 2018) |
Severe drainage-related complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage versus endoscopic biliary drainage on severe drainage-related complications in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma.
Sources: (Coelen, 2018) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Coelen (2018) conducted a multicentre, randomised controlled trial at 4 academic centres in the Netherlands (DRAINAGE trial). Eligible patients were at least 18 years of age, had a potentially resectable PCC requiring major liver resection, and had biliary obstruction of the future liver remnant. They were randomly assigned (1:1) to receive PTBD (n = 27) or EBD via ERCP (n = 27). EBD involved the use of a polyethylene endoprosthesis. Patients with a previous endoscopic drainage attempt in the referring hospital were eligible for randomisation if they had a persistently elevated total bilirubin concentration > 50 μmol/L, or persistent biliary dilatation in the future liver remnant based on imaging. The primary outcome was the number of severe drainage-related complications between randomisation and exploratory laparotomy (defined as any complication leading to additional invasive interventions, admission to hospital, or death). Secondary outcomes included quality of life, measures of the therapeutic success of biliary drainage (defined as normal calibre bile ducts in the future liver remnant on ultrasound examination and at least a 20% decrease in total bilirubin level at day 7 compared with the reference at randomisation), and 90-day postoperative morbidity (i.e. posthepatectomy liver failure, cholangitis, biliary leakage, intra-abdominal abscess formation, wound infection, portal vein thrombosis, haemorrhage, emergency re-laparotomy, and pneumonia) and mortality. The authors also report the total number of procedures until surgery. The study was prematurely stopped (on interim analysis at 50% accrual) because of significantly higher all-cause mortality in the PTBD group. Only 12 of 27 patients (44%) in the PTBD group and 19 of 27 patients (70%) in the EBD completed 90-day follow-up after laparotomy.
Results
Quality of life
Scores for the disease-specific (EORTC-QLQ-C30 and BIL-21) and generic (EQ-5D) quality of life questionnaires were available at baseline for 22 patients in the PTBD group and 24 patients in the EBD group. At 90 days of follow-up, these numbers dropped to 7 patients in the PTBD group and 13 patients in the EBD group. Results did not show a significant benefit for either of the allocated treatments.
Therapeutic success
Therapeutic success 1 week after biliary drainage was achieved in 21 of 27 patients (78%) in the PTBD group and in 17 of 27 patients (63%) in the EBD group. The corresponding relative risk (RR) was 1.94 (95%CI: 1.26-2.98), with the point estimate favouring PTBD. In the EBD group, 15 out of 27 patients (56%) subsequently underwent percutaneous biliary drainage. In the PTBD group, 1 out of 27 patients (4%) subsequently received endoscopic drainage.
Perioperative mortality
Mortality from randomisation until 90-day follow-up after surgery occurred in 11 out of 27 patients (41%) in the PTBD group and 3 out of 27 patients (11%) in the endoscopic biliary drainage group. The corresponding RR was 3.67 (95%CI: 1.15 to 11.69; p=0.03), with the point estimate favouring EBD.
With regard to postoperative mortality, 8 out of 20 patients (40%) in the PTBD group and 3 out of 22 patients (14%) in the EBD group died within 90 days after surgery. The corresponding RR was 2.93 (95%CI: 0.91 to 9.55; p=0.08), with the point estimate favouring EBD.
Perioperative complications
Between randomisation and surgery, 17 out of 27 patients (63%) in the PTBD group and 18 out of 27 patients (67%) in the EBD group experienced any severe complications. The corresponding RR was 0.94 (95%CI: 0.64 to 1.40; p=0.78), with the point estimate favouring PTBD. There were no statistically significant differences with regard to specific complications between the groups. These complications included cholangitis, cholecystitis, pancreatitis, haemorrhage, perforation, portal vein thrombosis, stent or drain dysfunction, stent or drain dislocation, or death.
Severe complications within 90 days after exploratory surgery occurred in 13 of 20 patients (65%) in the PTBD group and in 12 of 22 patients (55%) in the EBD group. The corresponding RR was 1.19 (95%CI: 0.73 to 1.96; p=0.49), with the point estimate favouring EBD. No statistically significant difference was found between the treatment groups for specific complications, including cholangitis, intra-abdominal abscess, wound infection, pneumonia, haemorrhage, portal vein thrombosis, biliary leakage, liver failure, and re-laparotomy.
Number of procedures until surgery
One procedure was required by 9 of 27 patients (33%) in the PTBD group and 4 of 27 patients (15%) in the EBD group. The corresponding RR was 2.25 (95%CI: 0.79 to 6.43).
Two procedures were required by 6 of 27 patients (22%) in the PTBD group and 15 of 27 patients (56%) in the EBD group. The corresponding RR was 0.40 (95%CI: 0.18 to 0.87).
Three or more procedures were required by 12 of 27 patients (44%) in the PTBD group 8 of 27 patients (30%) in the EBD group. The corresponding RR was 1.50 (95%CI: 0.73 to 3.08).
Severe drainage-related complications
The percentage of patients with severe preoperative drainage-related complications was similar between the groups: 17 of 27 patients (63%) in the PTBD group versus 18 of 27 patients (67%) in the EBD group. The corresponding RR was 0.94 (95%CI: 0.64 to 1.40), with the point estimate favouring PTBD. For specific complications, no statistically significant difference was found between the treatment groups.
Overall survival
No data were reported for this outcome measure.
Level of evidence of the literature
The evidence was derived from one RCT. Therefore, the level of evidence for all reported outcome measures started at ‘high quality’.
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to the premature termination of the study); and the low number of included patients in a single RCT (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure therapeutic success was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to the premature termination of the study); and the low number of included patients in a single RCT (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure perioperative mortality was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to the premature termination of the study); and the low number of included patients in a single RCT (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure perioperative complications was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to the premature termination of study); and the low number of included patients in a single RCT (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure number of procedures until surgery was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to the premature termination of study); and the low number of included patients in a single RCT (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure severe drainage-related complications was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to the premature termination of study); and the low number of included patients in a single RCT (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival could not be assessed because the included RCT did not report this outcome measure.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)beneficial effects of preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) compared to endoscopic biliary drainage (EBD) in patients with a suspected potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma (pCCA)?
P: patients with a suspected potentially resectable pCCA;
I: preoperative PTBD;
C: preoperative EBD via ERCP;
O: overall survival, quality of life, therapeutic success, perioperative mortality, perioperative complications, number of procedures until surgery, severe drainage-related complications.
Relevant outcome measures
The working group considered overall survival and quality of life as critical outcome measures for decision making; and therapeutic success, perioperative mortality, perioperative complications, number of procedures until surgery, and severe drainage-related complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but, instead, used the definitions used in the studies.
The working group defined a minimal clinically important difference as follows:
- Overall survival: absolute difference > 12 weeks or hazard ratio (HR) < 0.7.
- Quality of life: absolute difference ≥ 10 points on the EORTC QLQ-C30 or a difference of a similar magnitude on other disease-specific quality of life questionnaires.
- Therapeutic success: statistically significant difference in therapeutic success rate.
- Perioperative mortality: statistically significant difference in perioperative mortality.
- Perioperative complications: statistically significant difference in perioperative complication rate.
- Number of procedures until surgery: statistically significant difference in the number of procedures until surgery.
- Severe drainage-related complications: statistically significant difference in severe drainage-related complication rate.
Search and select (Methods)
For the update of this guideline (2020-2023), 2 broad systematic literature searches were performed to identify relevant publications involving patients with biliary tract cancer. First, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched using relevant search terms for systematic reviews published between January 1st 2012 and December 31st 2019 for Medline, and between January 1st 2012 and August 31rd 2020 for Embase. Second, the databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (via Wiley) were searched for RCTs published between January 1st 2015 and October 12th 2020. The detailed search strategies are depicted under the tab Methods.
The systematic literature searches resulted in 547 unique hits for systematic reviews and 1304 unique hits for RCTs. A preselection of systematic reviews and RCTs based on study population and study design was made. In case of doubt about the eligibility of a particular publication, this publication was included in the preselection. Potentially relevant studies were divided into four categories: diagnosis, surgery, systemic treatment, and other treatment options. The preselection in the category ‘other’, included 449 hits of which 310 were related to biliary drainage.
Subsequently, publications were screened based on title and abstract using the following selection criteria: (a) systematic review or RCT; (b) involving patients with a suspected potentially resectable PCC, ICC or gallbladder cancer; (c) comparing preoperative PTBD to preoperative EBD; and (d) reporting at least 1 of the aforementioned outcome measures. Observational studies were considered eligible if they: (a) compared at least 2 interventions; (b) included a total of at least 50 patients; and (c) corrected for at least 1 plausible confounder, for example by matching cases and controls, stratification, or statistical correction by performing a multivariable analysis. This resulted in 21 publications. After reading the full text, 1 RCT was included in the analysis of the literature. A table with reasons for exclusion is presented under the tab Methods.
Results
One RCT (Coelen, 2018)) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3:681-90. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30234-6. PMID: 30122355.
- Elmunzer BJ, Smith ZL, Tarnasky P, Wang AY, Yachimski P, Banovac F, Buscaglia JM, Buxbaum J, Chak A, Chong B, Coté GA, Draganov PV, Dua K, Durkalski V, Geller BS, Jamil LH, Keswani RN, Khashab MA, Law R, Lo SK, McCarthy S, Selby JB, Singh VK, Taylor JR, Willingham FF, Spitzer RL, Foster LD; INTERCPT study group and the United States Cooperative for Outcomes Research in Endoscopy (USCORE). An Unsuccessful Randomized Trial of Percutaneous vs Endoscopic Drainage of Suspected Malignant Hilar Obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Jun;19(6):1282-1284. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.035. Epub 2020 May 23. PMID: 32454259; PMCID: PMC8776356.
- Pek CJ, van Dijk M, Groot Koerkamp B, Moelker A, van Eijck CHJ. A National Survey on Peri-interventional Management of Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 Aug;27(4):253-256. doi: 10.1097/SLE.0000000000000445. PMID: 28708769.
- Tang Z, Yang Y, Meng W, Li X. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8372. doi: 10.1097/MD.0000000000008372. PMID: 29069029; PMCID: PMC5671862.
- Wang L, Lin N, Xin F, Ke Q, Zeng Y, Liu J. A systematic review of the comparison of the incidence of seeding metastasis between endoscopic biliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for resectable malignant biliary obstruction. World J Surg Oncol. 2019 Jul 5;17(1):116. doi: 10.1186/s12957-019-1656-y. PMID: 31277666; PMCID: PMC6612106.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison/control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Coelen, 2018
(DRAINAGE trial) |
Type of study: multicentre RCT
Setting and country: 4 academic centres in the Netherlands (AMC, EMC, UMCG, MUMC+)
Source of funding: Funding for data management was received from the Dutch Cancer Foundation. The funder had no role in the study design, data collection, analysis, or interpretation of the data or the writing of the report.
Conflicts of interest: One author reports personal fees from Boston Scientific, Cook Endoscopy, Fujifilm, Olympus, and Ethicon Endosurgery, all outside the submitted work. A different author reports grants from Cook Endoscopy and Medtronics, personal fees from Boston Scientific and Abbott, all outside the submitted work. All other authors declare no competing interests. |
patients with potentially resectable perihilar cholangiocarcinoma (pCCA)
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Randomised: N = 54 I: N = 27 C: N = 27 ITT population: N = 54
Important characteristics: I: 66 y (60-72) C: 61 y (47-71)
Sex, n/N (%) male: I: 18/27 (67%) C: 18/27 (67%)
Groups were comparable at baseline. |
percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) |
endoscopic biliary drainage (EBD)
(crossover treatment to PTBD was mandatory if EBD failed after 2 attempts) |
Length of follow-up: 90 days
Loss to follow-up: none
Incomplete outcome data: I: 15/27 (56%) Reasons
C: 8/27 (30%) Reasons
|
Clinical outcomes
Perioperative mortality (from randomisation until 90 days after surgery) I: 11/27 (41%) C: 3/27 (11%) RR 3.67 (95%CI: 1.15-11.69)
Postoperative mortality (within 90 days after surgery) I: 8/20 (40%) C: 3/22 (14%) RR 2.93 (95%CI: 0.91 to 9.55)
Procedural outcomes Therapeutic success at 7 days after technical success◊ I: 21/27 (78%) C: 17/27 (63%) p = 0.21
Number of procedures until surgery I: 1: 9/27 (33%) 2: 6/27 (22%) ≥ 3: 12/27 (44%) C: 1: 4/27 (15%) 2: 15/27 (56%) ≥ 3: 8/27 (30%) p = 0.04
Quality of life Disease-specific QoL (EORTC-QLQ-C30 and BIL-21) No significant benefit for either of the allocated treatments.
Generic QoL (ED-5D) No significant benefit for either of the allocated treatments.
Safety
Severe complications# between randomisation and surgery I: 17/27 (63%) C: 18/27 (67%) RR 0.94 (95%CI: 0.64 to 1.40)
Severe complications‡ within 90 days after exploratory surgery I: 13/20 (65%) C: 12/22 (55%) RR 1.19 (95%CI 0.73 to 1.96)
|
Definitions: * Criteria for resectable pCCA were an anticipated complete (R0) resection with adequate future liver remnant (> 30%) and no arterial involvement.
† Biliary obstruction was defined as a total bilirubin concentration > 50 μmol/L (2.9 mg/dL) before drainage in drainage naïve patients. For patients who underwent previous EBD procedures, it was defined as a persistent total bilirubin concentration > 50 μmol/L (i.e. no stent placed or insufficiently draining stent) or as persistent biliary dilatation in the future liver remnant on imaging (i.e. previous stent placed in contralateral side of liver).
‡ Complications included posthepatectomy liver failure, cholangitis, hepaticojejunostomy (biliary) leakage, intra-abdominal abscess formation, wound infection, portal vein thrombosis, haemorrhage, emergency re-laparotomy, or pneumonia.
◊ Therapeutic success was defined as normal calibre bile ducts in the future liver remnant on ultrasound examination and at least a 20% decrease in total bilirubin level at day 7 compared with the reference at randomisation.
# Any complication related to the drainage procedure, leading to an additional invasive intervention, (extended) hospitalization or death; potential severe drainage-related complications include cholangitis, cholecystitis, pancreatitis, stent or drain dysfunction or dislocation, haemorrhage, perforation, and portal vein thrombosis.
Remarks: The study was prematurely stopped because of higher all-cause 90-day mortality in the PTBD group than in the EBD group.
Authors conclusion: The study was prematurely stopped because of higher all-cause mortality in the PTBD drainage group. Post-drainage complications were similar between groups, but the data should be interpreted with caution because of the small sample size. The results call for further prospective studies and reconsideration of indications and strategy towards biliary drainage in this complex disease. |
Risk of bias assessment intervention studies (randomised controlled trials)
|
Study reference |
Was the allocation sequence adequately generated?a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW SOME CONCERNS HIGH |
|
Coelen, 2018
(DRAINAGE trial) |
Definitely yes
Patients were randomly assigned (1:1) to EBD or PTBD by minimisation through the use of computer-generated allocation. The randomisation procedure was stratified for (attempted) biliary drainage procedures before referral to the enrolling centre, the level of bile duct involvement, and enrolling centre. |
Probably yes
Randomisation was done by the trial coordinator (one of the authors) via a third party (www.aleaclinical.eu). |
Definitely no
Participants and care providers were not blinded to treatment allocation. However, the study was designed with a masked endpoint assessment. |
Probably no
In total, 15 of 27 patients (56%) in the PTBD group and 8 of 27 patients (30%) in the EBD group did not complete 90-day follow-up after laparotomy.
Reasons for discontinuation included the laparotomy being cancelled (4 vs. 5 patients) and patient death (11 vs.3).
In both groups, all 27 patients were included in the intention to treat analysis. |
Definitely yes
All outcome measures described in the trial protocol are reported in the full article. |
Definitely no
The study was prematurely stopped because of higher all-cause 90-day mortality in the PTBD group compared to the EBD group. The data should be interpreted with caution because of the small sample size. |
HIGH
The overall risk of bias is considered ‘high’ due to the premature termination of the study.
Most likely, the lack of blinding did not affect the study results. |
a Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
b Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules.
c Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
d If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
e Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
f Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
g Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Al Mahjoub, 2017 |
review of retrospective studies without correction for confounders |
|
Coelen, 2019 |
abstract of published trial |
|
Duan, 2017 |
wrong study population |
|
Elmunzer, 2020 |
wrong study population |
|
Hameed, 2016 |
wrong intervention |
|
Leng, 2014 |
wrong study population |
|
Liu, 2018 |
review of retrospective studies without correction for confounders |
|
Nakai, 2018 |
wrong intervention |
|
Roos, 2017 |
abstract of published trial |
|
Roos, 2018 |
wrong intervention |
|
Song, 2016 |
wrong intervention |
|
Tang, 2017 |
review of retrospective studies without correction for confounders |
|
Teng, 2020 |
wrong intervention |
|
Wang, 2019a |
wrong outcome |
|
Wang, 2019b |
wrong study population |
|
Yan, 2018 |
wrong intervention |
|
Yang, 2020 |
wrong outcome |
|
Zhang, 2020 |
wrong intervention |
|
Zhao, 2015 |
wrong study population |
|
Zhou, 2016 |
wrong study design |
|
NCT03172832, 2017 |
trial register |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-09-2023
Laatst geautoriseerd : 05-09-2023
Geplande herbeoordeling : 05-09-2026
De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Overzicht modules
Tranche 1 (deze modules zijn in 2023 geautoriseerd)
|
Hoofdstuk |
Nr |
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
1 |
Meerwaarde PET bij biliare tumoren |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
2 |
Preoperatieve galwegdrainage |
Nieuw ontwikkeld |
|
Pathologie |
3 |
Verslag en aanvraag pathologie |
Update van bestaande module |
|
Communicatie en besluitvorming |
4 |
Communicatie en besluitvorming |
Nieuw ontwikkeld |
|
Nazorg |
5 |
Nazorg en nacontrole |
Update van bestaande module |
Tranche 2 (huidige autorisatieronde)
|
Hoofdstuk |
|
Moduletitel |
Vorm |
|
Diagnostiek |
6 |
Cross-sectionele beeldvorming |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
7 |
Locoregionale behandeling met TACE of SIRT voor iCCA |
Nieuw ontwikkeld |
|
Behandeling |
8 |
Preoperatieve vena porta embolisatie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
9 |
Indicatie resectie |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
10 |
Adjuvante systemische behandeling |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
11 |
Palliatieve systemische behandeling in de 1e lijn |
Update van bestaande module |
|
Behandeling |
12 |
Palliatieve systemische behandeling na de 1e lijn |
Update van bestaande module |
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom.
Werkgroep
- Dr. B. (Bas) Groot Koerkamp, Chirurg/ Epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. J.I. (Joris) Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. P.R. (Philip) de Reuver, Chirurg, Radboudumc, Nijmegen, NVvH
- Dr. M.T. (Marieke) de Boer, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH ((tot mei 2022)
- Dr. F.J.H. (Frederik) Hoogwater, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH (vanaf mei 2022)
- Dr. H.J. (Heinz-Josef) Klümpen, Internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV
- Dr. N. (Nadia) Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
- Drs. F.E.J.A. (Franꞔois) Willemsen, Abdominaal radioloog, Erasmus MC, NVvR
- Prof. dr. O.M. (Otto) van Delden, interventieradioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. L.M.J.W. van Driel, maag-darm-leverarts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
- Prof. dr. J. (Joanne) Verheij, klinisch patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVVP
- Dr. R.S. (Chella) van der Post, patholoog, Radboudumc, Nijmegen, NVVP (vanaf februari 2022)
- C. (Chulja) Pek, Verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
- Drs. M.A. (Marga) Schrieks, Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kankers, NFK
- A. (Anke) Bode MSc, Patiëntvertegenwoordiger, NFK (tot april 2023)
Met dank aan
- M. (Mike) van Dooren, arts-onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen
Met ondersteuning van
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Elbert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.J.M. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Groot Koerkamp |
Chirurg en epidemioloog, Erasmus MC |
Onbetaald: * secretaris wetenschappelijke commisssie van de Ducth Pancreatic Cancer Group (DPCG) * bestuurslid van de Dutch Hepatocellular and Cholangiocarcinoma Group (DHCG) * Lid van de audit commissie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunden (NVvH) * Voorzitter van de werkgroep cholangiocarcinoom van de DHCG * Lid van de wetenschappelijke commissie van de DHCG |
Intellectuele belangen en reputatie Expertise op gebied van intra-arteriele chemotherapie. Ik ben PI vna een door KWF gefinancierde klinische studie van intra-arteriele chemotherapie voor niet-resectabel intrathepatisch cholangiocarcinoom |
Geen (in deze herziening komt het het onderwerp Hepatic Arterial Infusion niet aan de orde) |
|
Erdmann |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
De Reuver |
Chirurg gastro-enterologische chirurgie, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek PI van onderzoek naar Galblaascarcinoom, in 2017 gefinancieerd door Stichting ADP. Stichting heeft geen belang in het advies of de richtlijn. |
Geen |
|
De Boer |
Chirurg UMCG afdeling chirurgie, HPB chirurgie en levertransplantatie |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoogwater |
Chirurg, Hepato-Pancreato-Biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Bestuurslid - Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group (DHCG), onbetaald * Commissielid - Continue Professionele Educatie van de NVvH, onbetaald * Lid - Wetendschappelijke Commissie Dutch Hepato Biliary Audit (DHBA), vacatiegeld * Bestuurslid Nederlandse Vereniging Chirurgische Oncologie (NVCO), onbetaald
|
Geen |
Geen |
|
Klümpen |
Internist-oncoloog in Amsterdam UMC |
* Subdomain leader for biliary tract cancer EURACAN (onbetaald) * Lid wetenschappelijke commissie van de DHCG (onbetaald) * Dutch representative for European Cooperation in Science and Technology COST (biliary tract cancer) grant by HORIZON 2020 (onbetaald, wel worden reizen vergoed die door COST georganiseerd worden) * Member of European Network for the Study of Cholangiocarcinoma ENSCCA (onbetaald) * Member international billary tract cancer consortium IBTCC (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek KWF financieert de ACTICCA studie en PUMP 2 studie maar deze studies zijn nog ongoing.
Het Amsterdam UMC met mij als lokale PI doet mee en heeft meegedaan aan studies voor galweg en galblaascarcinoom, maar geen hiervan hebben invloed op de richtlijn: * TAS-120 studie van TAIHO (fase I/II) * SIRCCA studie van SIRTEX (fase III, is vroegtijdig gestopt) * KEYNOTE 966 studie van MSD (fase III studie ongoing)
|
Geen actie, tenzij een van de middelen uit het extern gefinancierd onderzoek toch aan de orde komt in deze herziening. In dat geval volgt uitsluiting van de formulering van de aanbevelingen over de middelen in de betreffende trials.
TAS-120: futibatinib (TAIHO)
SIRCCA: selective internal radiotherapy SIRT met 90-Y microspheres i.c.m. chemotherapie (SIRTEX)
KEYNOTE-966: pembrolizumab (MSD)
|
|
Haj Mohammad |
Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald |
Intellectuele belangen en reputatie Lid wetenschappelijke raad Dutch Hepato and Cholangio Carcinoma Group (DHCG)
|
Geen |
|
Willemsen |
Abdominaal radioloog Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Delden |
Interventieradioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Driel |
MDL-arts, staflid, Erasmus MC Rotterdam - fulltime aanstelling |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verheij |
Klinisch patholoog (1 fte) met specialisme Hepato-pancreatobiliaire pathologie Amsterdam UMC |
* Lid medisch Advies Raad Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV), onbezoldigd * Lid Landelijke visitatie commissie Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Van der Post |
Klinisch patholoog, Radboud Universitair medisch centrum |
* Commissie lid Wetenschap NVVP (onbetaald) * Programmacommissie lid Kwaliteitsprojecten SKMS (vacatiegelden) * Voorzitter expertisegroep gastrointestinale pathologen EGIP, onderdeel NVVP (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek * Stichting ADP - From bench to bedside, the molecular characteristics of galbladder cancer - Projectleider * KWF kankerbestrijding - Dissecting the role of aberrant E-cadherin signaling in the initiation and progression of diffuse-type gastric cancer - Projectleider * Stichting Hanarth Fonds - Unmasking the invisible cancer: digital detection of diffuse-type gastric carcinomas - Projectleider |
Geen |
|
Pek |
Verpleegkundig specialist Erasmus MC Rotterdam. Pancreas- en galwegchircurgie specialist obstructie icterus |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schrieks |
Projectleider Patiëntenplatform Zeldzame Kanker |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bode |
* Patiënt vertegenwoordiger * Kinderfysiotherapeut MSc in ruste Zorggroep Almere (niet meer werkzaam) * Vrijwilliger bij patiëntenplatform Zeldzame kankers |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van het Patiëntenplatform Zeldzame Kankers om deel te nemen in de werkgroep en aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn zal tevens voor commentaar worden voorgelegd aan Patiëntenplatform Zeldzame Kankers.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module ‘Preoperatieve galwegdrainage’ |
geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een galweg- of galblaascarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVvH, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse (zie aanverwante producten voor het verslag). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.