Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Gonadotoxiciteit radiotherapie
Uitgangsvraag
Welke patiënten hebben een verhoogd risico op verlies van fertiliteit na radiotherapie en dienen verwezen te worden voor counseling naar de gynaecoloog met expertise op het gebied van voortplantingsgeneeskunde en met welke bestralingstechniek(en) kan de schade beperkt worden?
Aanbeveling
De oncologisch behandelaar dient patiënten met kinderwens bij wie de ovaria, uterus en/of hypothalamus/hypofyse in het bestralingsgebied liggen (bekken, schedel, craniospinale bestraling, totale lichaamsbestraling), te informeren over de gevolgen voor hun fertiliteit en indien gewenst voorafgaand aan de radiotherapie te verwijzen voor counseling over en eventuele toepassing van fertiliteitspreservatie naar een ter zake kundig gynaecoloog.
Er wordt geadviseerd de bestralingsdosis in de hypothalamus/hypofyse, ovaria en uterus zo laag mogelijk te houden. Hierbij wordt geadviseerd om van de modernste bestralingstechnieken zoals IMRT, VMAT en eventueel protonentherapie gebruik te maken.
Indicaties voor radiotherapie, inclusief gevolgen voor fertiliteit
Overzichtstabel met een schematische, verkorte weergave van indicaties voor radiotherapie en de mogelijke gevolgen hiervan op de fertiliteit. Een uitgebreide toelichting is te vinden in de module Tumorspecifieke interventies.
|
|
Radiotherapie |
Dosis |
Uterus en/of ovaria in RT-veld |
Ovarium-transpositie zinvol? |
|
Bot en wekedelentumoren |
||||
|
|
Osteosarcoom: zelden |
41,4-70 Gy |
Afhankelijk van lokalisatie tumor. Bij lokalisatie in bekken, fertiliteit bedreigd. Uterus mogelijk te sparen |
ja |
|
Gastro-intestinale stromatumor (GIST) |
Soms, alleen palliatief |
|
|
|
|
Dermatologie |
||||
|
Zelden |
70 Gy |
Soms bij bekkenklier metastasen |
ja |
|
|
Soms, bij irradicaliteit of ongunstige locatie (gelaat/ hoofdhuid) |
60-70 Gy |
Niet in veld |
nee |
|
|
Gastro-enterologie |
||||
|
|
Vaak |
45-70 Gy |
Vaak in veld, uterus soms te sparen, ovaria minder waarschijnlijk |
ja |
|
Rectumcarcinoom: |
25-50 Gy |
Uterus mogelijk te sparen, ovaria minder waarschijnlijk |
ja |
|
|
|
Zelden, alleen indien pt niet geschikt is voor resectie |
>100 Gy (stereotaxie) |
Niet in veld |
nee |
|
|
Bij irresectabiliteit of irradicaliteit |
45-50 Gy |
Niet in veld |
nee |
|
Gastro-intestinale stromatumor (GIST) |
Soms, alleen palliatief |
|
|
|
|
Gynaecologie |
||||
|
Primair of postoperatief: ja |
45-85 Gy |
Uterus en ovaria in veld |
ja, bij PAO RT afhankelijk van RT veld en anatomie patiënte |
|
|
Postoperatief |
45-66 Gy |
n.v.t., want status na uterus- en adnexextirpatie |
nee |
|
|
Soms, alleen palliatief |
Patient tailored |
Uterus en ovaria in veld |
nee i.v.m. palliatieve intentie |
|
|
|
Regelmatig, postoperatief bij N+ of R1 resectie. |
50-66 Gy |
Uterus en ovaria in veld, uterus mogelijk te sparen. Ovaria minder waarschijnlijk |
ja |
|
Vaak, primair |
45-85 Gy |
Uterus en ovaria in veld, uterus mogelijk te sparen. Ovaria minder waarschijnlijk |
ja |
|
|
Urologie |
||||
|
|
Alleen bij Wilms tumor |
10,8-25 Gy |
Uterus en ovaria over het algemeen te sparen, |
nee
|
|
|
Soms, bij contra-indicatie |
55-70 Gy |
Uterus en ovaria in veld |
ja |
|
Hemato-oncologie |
||||
|
|
Soms, bij indicatie voor TBI voor stamceltransplantatie |
2-10-14 Gy |
Uterus en ovaria in veld, |
nee |
|
|
Soms, bij indicatie voor TBI voor stamceltransplantatie |
2-10-14 Gy |
Uterus en ovaria in veld, |
nee |
|
Soms, palliatief |
2-8Gy |
Afhankelijk van indicatie (bijv. splenomegalie) |
nee i.v.m. palliatieve intentie |
|
|
|
Soms, afhankelijk van stadium en respons op chemotherapie |
20-36 Gy |
Afhankelijk van lokalisatie. |
ja |
|
|
Soms, afhankelijk van stadium, type en respons |
4-40 Gy |
Afhankelijk van lokalisatie. Bij lokalisatie in bekken, ovaria niet te sparen, uterus mogelijk wel |
ja |
|
|
Vaak |
60-70 Gy |
Niet in veld |
nee |
|
|
Vaak, bij borstsparende behandeling |
50-60 Gy |
Niet in veld |
nee |
|
Neuro-oncologie |
||||
|
Gliomen |
Regelmatig, m.n. bij graad 3 en 4 glioom, chordoom, medulloblastoom en ependymoon. |
45-60 Gy |
Niet in veld |
nee, echter kans op ovariële dysfunctie door secundair hypogonadisme |
|
Neuro-endocriene tumoren |
||||
|
Soms, bij R2- of R1-resectie |
60-70 Gy |
Niet in veld |
nee |
|
|
Neuro-endocriene tumor (NET) |
Afhankelijk van lokalisatie; |
60-70 Gy |
Bij lokalisatie in bekken, uterus en ovaria in veld |
ja |
Overwegingen
Indien de ovaria in het bestralingsveld liggen, kan overwogen worden om de ovaria operatief buiten het bestralingsgebied te plaatsen (zie Ovariële transpositie).
Indien de ovaria in het bestralingsveld liggen, kan eicelvitrificatie (zie Cryopreservatie van eicellen en embryo's), cryopreservatie van embryo's of ovariumweefsel overwogen worden. Hierbij dient een risico-inschatting gemaakt te worden of uitstel van start van de oncologische behandeling een negatieve invloed op de prognose van patiënte heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Radiotherapie kan op verschillende manieren de fertiliteit negatief beïnvloeden, namelijk bij bestraling ter plaatse van de hypothalamus/hypofyse, ovaria en uterus. De negatieve effecten zijn afhankelijk van het bestraalde gebied en -dosis (zie onderstaande tabel Indicaties voor radiotherapie, inclusief gevolgen voor fertiliteit).
Craniële bestraling met een hoge dosis kan leiden tot secundair hypogonadisme. Centraal hypogonadisme kan lijden tot een verminderde fertiliteit door verlaging van het LH en FSH en daarmee het oestrogeen en progesteron door een afgenomen (hormonale) stimulatie van de ovaria. Hormonale substitutie kan dit negatieve effect opheffen. Veel studies aangaande verminderde fertiliteit door secundair hypogonadisme na radiotherapie vonden plaats voor het tijdperk van de huidige bestralingstechnieken als Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) en protontherapie. Met deze huidige bestralingstechnieken kan de hypothalamus-hypofyse as beter gespaard worden dan voorheen, uitval is echter niet altijd te voorkomen. Hierbij is er sprake van een duidelijke dosis-effect relatie. Een kleine retrospectieve studie liet zien dat 70% van de postpuberale vrouwen, die bestraald werden voor een hersentumor met een gemiddelde dosis van 53,6 Gy, oligomenorroe ontwikkelde en 50% van de vrouwen had een laag estradiol gehalte [Constine 1993 (1)]. Een andere studie beschreef het tijdsbestek waarin radiotherapie geïnduceerde endocrinopathieën zich openbaren. Met een gemiddelde leeftijd van 41,2 jaar en een dosis van 68,4 Gy was het 5- en 10-jaars actuarieel voorkomen van hypogonadisme respectievelijk 29% en 36%. De mediane duur van optreden van secundair hypogonadisme was 4 jaar [Pai 2001 (2)]. Enkele studies suggereren dat ook lagere doses, gegeven op prepuberale leeftijd (zoals profylactische schedelbestraling bij ALL), kunnen leiden tot verminderde vruchtbaarheid [Soules 1989 (3), Nygaard 1991 (4)]. Er zijn aanwijzingen dat het geven van craniospinale radiotherapie bij de behandeling van acute lymfatische leukemie, vooral als de behandeling plaatsvindt rond de menarche, een aanzienlijke vermindering van het aantal zwangerschappen op latere leeftijd veroorzaakt (maximum relatief fertiliteitsrisico (RF): 0,27). Het is onduidelijk of dit komt door (subtiele) hormonale afwijkingen of dat psychosociale factoren van belang zijn [Byrne 2004 (5)]. Mogelijk speelt hierbij ook de dosis op de ovaria door strooistraling een rol. Herstel treedt zelden op, maar een jonge leeftijd ten tijde van de behandeling is gunstig.
Oöcyten zijn extreem gevoelig voor radiotherapie [Wallace 2003 (6)]. Uit studies blijkt dat de LD50 (de lethale dosis waarbij 50% van de oöcyten verloren gaat) kleiner is dan 2 Gy [Wallace 2003 (6)]. Wallace en collega's ontwikkelden een mathematisch model, gebaseerd op het eerder gepubliceerde Faddy-Gosden model [Faddy 1996 (7)], dat de leeftijd waarop ovarieel falen na radiotherapie optreedt kan voorspellen, hierbij rekening houdend met de leeftijd ten tijde van de bestraling en de gegeven bestralingsdosis [Wallace 2005 (8)]. De effectieve sterilisatiedosis (ESD), ofwel de dosis van gefractioneerde bestraling waarbij in 97,5% van de patiënten acuut ovarieel falen optreedt na de behandeling, bleek af te nemen als functie van de leeftijd. De voorspelde ESD bij geboorte was 20,3 Gy, bij 10 jaar 18,4 Gy, bij 20 jaar 16,5 Gy en bij 30 jaar 14,3 Gy [Wallace 2005 (8), Wo 2009 (9)].
In een retrospectieve case-control studie hing het geven van bestraling op het kleine bekken op de kinderleeftijd samen met een verhoogde kans op een vervroegde menopauze (RR 3,7) [Byrne 1992 (10)]. Twee latere grote studies van kinderen met kanker bevestigden dat bestraling van het bekkengebied een verhoogde kans op premature menopauze geeft. Dit risico was het grootst bij doses van >10 Gy. [Sklar 2006 (11), Chemaitilly 2006 (12)].
Na totale lichaamsbestraling in het kader van een beenmergtransplantatie (10, 12 en 15,75 Gy) werd een verhoogde kans op ovarieel falen gerapporteerd 7 jaar na de transplantatie (RR respectievelijk 7,0; 8,3 en 9,2) [Sanders 1988 (13)].
Naast een verminderde ovariumfunctie kan ook de functie van de uterus gestoord zijn, indien de uterus in het bestralingsgebied heeft gelegen. Door een verminderde (prepuberale) groei, vasculaire schade en afgenomen elasticiteit van de bestraalde uterus is er een verhoogde kans op miskramen, partus prematures, placenta-afwijkingen en laag geboortegewicht [Wo 2009 (9), Critchley 2005 (14), Holm 1999 (15), Signorello 2006 (16), Signorello 2010 (17), Teh 2014 (18), Wo 2009 (9)]. De mate van schade is afhankelijk van de totale bestralingsdosis op de uterus en leeftijd van patiënte. De review van Critchley (2005 (14)) suggereert dat de prepuberale uterus gevoeliger is voor bestraling dan de uterus van een volwassen vrouw. De hierin beschreven studies laten uteriene dysfunctie zien bij doses tussen de 14 en 30 Gy [Critchley 2005 (14)]. Deze bestralingen zijn met name gegeven op kinderleeftijd. Directe bestraling op de gehele uterus van >25 Gy op de kinderleeftijd leidt over het algemeen tot irreversibele schade aan de uterus [Larsen 2004 , Teh 2014 (18)]. Een bestralingsdosis op kinderleeftijd van <4 Gy lijkt geen negatief effect te hebben op de fertiliteit [Teh 2014 (18)]. Bij een dosis van ≤40 Gy zijn zwangerschappen, leidend tot de geboorte van een levend, gezond kind beschreven [Perez 2004 (19), Letur-Könirsch 2005 (20)]. Hoewel er geen gerandomiseerde studies zijn gedaan tussen verouderde bestralingstechnieken (zoals 4-velden box techniek) en de huidige bestralingstechnieken zoals IMRT, VMAT en protontherapie, lijken de moderne bestralingstechnieken risico-organen als de ovaria en uterus beter te kunnen sparen dan voorheen [Pérez-Andújar 2013 (21), Teoh 2011 (22)]. Hierdoor zou het bijvoorbeeld mogelijk zijn de ovaria en uterus te sparen bij craniospinale as bestraling [Pérez-Andújar 2013 (21)]. Bij bekkenbestraling is echter in het algemeen de dosis op de ovaria alsnog dusdanig hoog, dat de ovaria tenminste 3 cm buiten het bestralingsveld dienen te worden verplaatst om ze voldoende te kunnen sparen (zie Ovariële transpositie).
Conclusies
IEr zijn aanwijzingen dat craniële bestraling met een hoge dosis (50-70 Gy) kan leiden tot secundair hypogonadisme en dientengevolge verminderde fertiliteit.
Constine 1993 (1), Pai 2001 (2) (2016)
Er zijn aanwijzingen dat het geven van craniospinale radiotherapie, vooral als de behandeling plaatsvindt rond de menarche, een aanzienlijke vermindering van het aantal zwangerschappen (op populatieniveau) op latere leeftijd veroorzaakt.
Byrne 2004 (5) (2007)
Het is aannemelijk dat radiotherapie, waarbij de ovaria in het bestralingsveld liggen en de dosis > 10 Gy is, gepaard gaat met een aanzienlijke kans op premature menopauze, maar ook bij lagere doses is het risico beduidend.
Faddy 1996 (7), Wallace 2003 (6), Wallace 2005 (8), Sklar 2006 (11) (2007)
Het is aannemelijk dat totale lichaamsbestraling leidt tot een aanzienlijke kans op ovarieel falen.
Sanders 1988 (13) (2007)
Het is aannemelijk dat bestraling van de uterus leidt tot uteriene dysfunctie resulterend in een verhoogde kans op miskramen, partus prematures, placenta-afwijkingen en een laag geboortegewicht. Bij een dosis van 40 Gy of minder op de uterus zijn zwangerschappen, leidend tot de geboorte van een levend, gezond kind beschreven.
Perez 2004 (19), Letur-Könirsch 2005 (20) (2007), Larsen 2004, Teh 2014 (18) (2016)
Er zijn aanwijzingen dat moderne bestralingstechnieken (IMRT, VMAT, protontherapie) beter de hypothalamus/hypofyse, ovaria en uterus kunnen sparen.
Teoh 2011 (22), Pérez-Andújar 2013 (21) (2016)
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.