Maagcarcinoom - Algemeen
Inleiding
Het maagcarcinoom is wereldwijd een van de meest voorkomende tumorsoorten. Er zijn aanzienlijke geografische verschillen in incidentie, met bijvoorbeeld hoge incidenties in Noordoost-Azië.
In Nederland neemt het jaarlijks aantal nieuwe gevallen van maagcarcinoom al een aantal decennia - vanaf de jaren vijftig - af
|
Incidentie maagcarcinoom 1990 - 2015 (NKR, http://www.cijfersoverkanker.nl/, april 2016) |
|||
|
Jaartal |
Mannen |
Vrouwen |
Totaal |
|
1990 |
1143 |
767 |
1910 |
|
1995 |
1007 |
678 |
1685 |
|
2000 |
907 |
612 |
1519 |
|
2005 |
805 |
555 |
1360 |
|
2010 |
787 |
540 |
1327 |
|
2015[1] |
737 |
495 |
1232 |
|
[1] De cijfers over 2015 zijn voorlopige cijfers. |
|||
Anno 2015 treft de ziekte in Nederland jaarlijks ruim 1.200 patiënten (incidentie 7,30 per 100.000), waarvan circa 60% mannen (8,80 per 100.000) en 40% vrouwen (5,80 per 100.000). Maagcarcinoomkomt het meest voor bij 70-plussers.
Het aantal personen dat per jaar ten gevolge van maagcarcinoom overlijdt daalde van bijna 3.900 in 1950 naar ongeveer 1300 anno 2015.
Richtlijn
Voor het maagcarcinoom bestond in Nederland tot 2009 nog geen landelijke evidence based richtlijn; aanleiding voor de toenmalige Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren van de Vereniging voor Integrale Kankercentra (VIKC, voorloper van IKNL) aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based' richtlijn (versie 1.0) te ontwikkelen voor het beleid bij het maagcarcinoom.
Uitgangsvragen (versie 1.0 2009)
Voorafgaande aan de ontwikkeling van deze richtlijn werden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en (vertegenwoordigers van) patiënten. De meest relevante knelpunten werden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betrof een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en follow-up-beleid van patiënten met een maagcarcinoom. De uitgangsvragen vormden de basis voor de verschillende hoofdstukken van de richtlijn. De richtlijn beoogde daarmee dus niet volledig te zijn. Voor meer informatie over de destijds geïnventariseerde knelpunten en de uitgangsvragen.
Revisie 2016 (versie 2.1 2016)
December 2014 begon een eerste revisie van de richtlijn maagcarcinoom; deze bestond uit twee fasen. De voorjaar 2016 geautoriseerde resultaten van de eerste fase zijn in deze versie 2.1 verwerkt. De geheel nieuwe stukken over diagnostische laparoscopie en FDG-PET(CT) zijn geïntegreerd in de module ‘Stadiëring van het maagcarcinoom'. Het onderdeel adjuvante chemoradiatie van de module ‘(Neo)adjuvante behandelingen' is geactualiseerd. Het onderdeel systeemtherapie van de module ‘Recidief en metastasen' is geactualiseerd; een geheel nieuw stuk over HIPEC is aan deze module toegevoegd. Tenslotte is aan de module ‘Voeding' een specifiek stuk over de toedieningswijze van vitamine B12 toegevoegd.
Een belangrijke methodologische verandering is dat sinds enkele jaren - met uitzondering van stukken over diagnostische interventies (zoals in dit geval diagnostische laparoscopie, FDG-PET(CT) - gewerkt wordt met GRADE in plaats van EBRO. GRADE is een internationaal ontwikkelde methode voor het beoordelen en graderen van wetenschappelijk bewijs. Anders dan EBRO doet GRADE per uitkomstmaat - voor alle gevonden studies samen - een uitspraak over de kwaliteit van het bewijs. De kwaliteit van het bewijs wordt onderverdeeld in vier niveaus (hoog, matig, laag, zeer laag). Hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte effect zeer waarschijnlijk dicht bij het werkelijke effect ligt. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, is daar toenemende onzekerheid over. Uitgangspunt bij de beoordeling met GRADE is dat RCT's aanvankelijk worden ingedeeld in de categorie ‘hoog'; observationele studies starten in de categorie ‘laag'. Vervolgens zijn er vijf factoren die de kwaliteit van het bewijs kunnen verlagen en die apart voor iedere uitkomstmaat moeten worden bepaald. Daarnaast zijn er drie factoren die de kwaliteit van het bewijs voor observationeel onderzoek kunnen verhogen. Zo kan bewijs van RCT's uitkomen op lage of zeer lage kwaliteit van bewijs en bewijs van observationeel onderzoek in uitzonderlijke gevallen op hoge kwaliteit van bewijs.
Niet alleen qua formulering van conclusies (op basis van de vier niveaus), maar ook qua formulering van aanbevelingen verschilt GRADE van EBRO. GRADE maakt een onderverdeling in sterke en zwakke (conditionele) aanbevelingen. (Bron: van Everdingen JJE, Dreesens DHH, Burgers JS, et al. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling - Een leidraad voor de praktijk. Tweede herziene druk, 2014)
Het bovenstaande verklaart waarom in sommige modules zowel ‘oude' formuleringen (op basis van EBRO) als - voor de nu gereviseerde stukken over therapeutische interventies - formuleringen op basis van GRADE door elkaar voorkomen.
Naast bovenstaande inhoudelijke wijzigingen is ook de vorm op onderdelen ietwat aangepast. De volgorde van de hoofdstukken (modules) is nu anders dan in versie 1.0 en sommige modules zijn - om toekomstig (modulair) onderhoud te vergemakkelijken - ‘opgeknipt' in meerdere submodules. Zo worden nu bijvoorbeeld neoadjuvante en adjuvante behandelingen (in module ‘(Neo)adjuvante behandelingen') en preoperatief en postoperatief beleid (in module ‘Voeding') als onderscheiden submodules gepresenteerd.
Revisie 2017 (versie 2.2)
Najaar 2015 startte de tweede fase van de eind 2014 ingezette revisie van de richtlijn. De in deze fase gereviseerde - in februari 2017 geautoriseerde - onderdelen zijn in versie 2.2 verwerkt.
Het onderdeel behandeling vroegcarcinoom (module ‘Early gastric cancer’) bevat niet alleen een update van de ‘oude’ vergelijking tussen endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD), maar vergelijkt nu ook de effecten van beide varianten afzonderlijk met die van chirugische maagresectie.
In de module ‘Chirurgie’ is het onderdeel lymfadenectomie (inclusief de bijbehorende bijlage maagresectietechniek) geactualiseerd. Daarnaast zijn twee geheel nieuwe onderdelen (laparoscopische versus open maagresectie; omentectomie) toegevoegd.
In de module ‘Pathologie’ is een grotendeels op internationale aanbevelingen gebaseerd stuk over Her2Neu toegevoegd; de bijlage gebruikte definities pathologie is geactualiseerd.
In de module ‘Voeding’ zijn de overwegingen m.b.t. het postoperatief (voedings)beleid geactualiseerd, met name gebaseerd op een update van het Handboek Voeding bij kanker. Op basis daarvan zijn enkele aanbevelingen toegevoegd.
Probleemomschrijving
Deze richtlijn betreft nog altijd vooral patiënten met een adenocarcinoom in de maag (circa 95% van alle patiënten met een maagcarcinoom). In principe wordt voor cardiatumoren verwezen naar de richtlijn oesofaguscarcinoom, tenzij anders in de tekst is vermeld. De erfelijke vormen worden kort toegelicht in de module 'Screening' en verder wordt verwezen naar de richtlijn erfelijke tumoren: familiair/hereditair maagcarcinoom.
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Voor meer informatie over:
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2017
Laatst geautoriseerd : 01-03-2017
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld