Waar gaat deze richtlijn over?

Het betreft een nieuwe richtlijn over extravasaties van geneesmiddelen bij perifere katheters. Er is sprake van een extravasatie wanneer een intraveneus toegediend geneesmiddel (gedeeltelijk) onbedoeld buiten het bloedvat terechtkomt. Afhankelijk van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel en de aanwezigheid van hulpstoffen in de formulering, kan een extravasatie weefselschade veroorzaken. Het is daarom belangrijk om de kans op extravasaties te beperken, en om in het geval van een extravasatie adequaat te handelen. Er zijn verschillende handelingen die uitgevoerd kunnen worden, evenals het toedienen van antidota. Bij een extravasatie is afstemming tussen verschillende hulpverleners zoals de verpleegkundigen, behandelend arts, (ziekenhuis)apotheker, en waar nodig de plastisch chirurg, van belang.

In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

• Preventie van extravasatie, met aanbevelingen over de maatregelen die genomen kunnen worden om extravasaties te beperken en daarnaast aspecten voor vroegtijdige detectie om hiermee de ernst van de extravasatie te beperken.
• Behandeling van een extravasatie, met algemene aanbevelingen over verschillende soorten interventies waaronder chirurgie.
• Specifieke categorieën, met aanbeveling bij verschillende categorieën geneesmiddelen of populaties.
• Organisatie van zorg na extravasatie, met aanbevelingen ter bevordering van het comfort en herstel. Tevens wordt hierin een behandelstroomschema (waarbij meerdere modules) samenkomen behandeld.

De richtlijn betreft korte en lange perifere intraveneuze katheters en midlines. Een intraveneuze katheter kan op verschillende manieren geplaatst worden. Het plaatsen van een intraveneuze katheter, specifiek de perifere katheter, is een zorghandeling die veelal door verpleegkundigen wordt uitgevoerd. Het doel is simpel: het verkrijgen van een toegang voor veneuze toediening. Echter, de plaatsing omvat veel handelingen die succesvol moeten worden uitgevoerd. Er kan sprake zijn van complicerende factoren, zoals bij risicopatiënten (bijvoorbeeld een kind of een ondervulde patiënt), waardoor de plaatsing wordt bemoeilijkt (Park, 2016). Na plaatsing kan de patiënt zijn intraveneuze geneesmiddel(en) ontvangen. Bij een extravasatie speelt preventie een belangrijke rol. De plaatsing en het gebruik van intraveneuze katheters wordt tevens in SRI-richtlijnen besproken. Belanrijke toevoeging hieraan in de huidige richtlijn, is dat de borging van de bekwaamheid en controles met betrekking tot de plaatsing worden behandeld.

In de literatuur worden twee termen gebruikt die betrekking hebben op het onbedoeld lekken van vloeistoffen uit intraveneuze katheters naar het omliggende weefsel: infiltratie en extravasatie, ook wel ‘Peripheral Intravenous Infiltration and Extravasation’ (PIVIE) genoemd. De definities hiervan liggen dicht bij elkaar. Infiltratie verwijst naar het onbedoeld lekken van niet-blaarvormende vloeistoffen, zoals steriele zoutoplossing of niet schadelijk geneesmiddel, uit de veneuze wand naar het omliggende weefsel. Deze vloeistoffen veroorzaken doorgaans geen chemische brandwonden, maar kunnen wel mechanische schade aan interne structuren veroorzaken doordat extra vloeistof zich ophoopt in de interstitiële ruimte. Extravasatie is een ernstigere complicatie waarbij potentieel schadelijke oplossingen, zoals bloed of blaarvormende stoffen (bijvoorbeeld dopamine, cafeïne en veel chemotherapeutische middelen), uit de vene ontsnappen. Deze vloeistoffen verzamelen zich in het omliggende weefsel en kunnen aanzienlijke schade veroorzaken, zoals blaarvorming, chemische brandwonden en necrose van het weefsel. In de praktijk is het onderscheid vaak moeilijk te maken tussen infiltratie en extravasatie en worden de termen door elkaar gebruikt. In de richtlijn zal gebruikt gemaakt worden van de term ‘extravasaties’ en zal in het beleid onderscheid gemaakt worden in schadelijke en minder schadelijke geneesmiddelen (Amjad, 2011).

Een extravasatie kan ontstaan door mechanische oorzaak, bijvoorbeeld het doorprikken van het bloedvat met de kathetertip. Ook kunnen intrinsiek schadelijke infusievloeistoffen zoals cytostatica of hyperosmolaire infusievloeistoffen de structurele integriteit van de venen verstoren, wat lekkage van vloeistof buiten het bloedvat tot gevolg kan hebben (Amjad, 2011).

De incidentie van infiltratie en/of extravasaties wordt niet eenduidig in de literatuur gerapporteerd. Afhankelijk van de populatie en de geneesmiddelgroep verschillen incidenties. Voor de specifieke geneesmiddelgroep cytostatica wordt voor extravasatie een incidentie van 0,08% bij in totaal 43.557 patiënten gerapporteerd door Sakaida et al. (Sakaida, 2014). Watanabe et al rapporteert bij dezelfde patiëntencategorie met enkel perifere toedieningen een extravasatie-incidentie van 0,1 tot 7,0%. Dit was op basis van meerdere studies, waarbij de studies met de hoge incidenties enkel paclitaxel betroffen. (Watanabe, 2008) In een rondvraag onder neonatale intensive care units (NICUs) werd een prevalentie van 38 per 1000 neonaten gevonden waarbij necrose optrad, in de meeste gevallen bij premature neonaten met een zwangerschapsduur van onder de 26 weken (Wilkins, 2004).

De symptomen van een extravasatie liggen in de range van niet-ernstige weefselinflammatie tot necrose, ulceratie en aantasting van de onderliggende structuren. In zeer zeldzame gevallen kan een compartimentsyndroom (of beeld hiervan) optreden (Pare, 2018). Er wordt in de literatuur gebruikt gemaakt van verschillende modellen om extravasaties te kunnen graderen (Amjad, 2011). Het doel van een graderingsmodel is om op het moment dat een extravasatie is opgetreden de ernst in kader van lokale inflammatie en lokale druk in het weefsel ten gevolge van vloeistofophoping (met alle daaraan verbonden mogelijke consequenties op de lokale (capillaire) perfusie) vast te stellen.

In deze richtlijn is gebruikgemaakt van de gradering van Thigpen (2007). Deze gradering is ontwikkeld zodat deze ook voor neonaten geschikt is. Een Nederlandse vertaling van deze gradering is gebruikt in de publicatie van Becker (Becker, 2011). Deze graderingsschaal komt grotendeels overeen met die van de Infusion Nurses Society (INS) (no autors listed, 2021). De gradering gaat van graad 1 tot 4 in oplopende mate van ernst. De huidige werkwijze van vaststellen van de gradering bewust grotendeels op klinische subjectiviteit.

Tabel 1. Gradering volgens Thigpen (2007) naar Nederlandse vertaling

_{*bij aanwezigheid van minstens één van deze symptomen betreft het een graad 4 extravasatie}

Voor de gradering van de Common Terminology Criteria for adverse events (CTCAE, v5.0) van ‘infusion site extravasation’ is niet gekozen in deze richtlijn. De reden hiervoor is dat deze meer geschikt is voor het vaststellen van de complicaties van een extravasatie, zoals onderstaande tabel weergeeft. Deze complicaties hoeven niet direct bij presentatie van een extravasatie op te treden, maar bijvoorbeeld ten gevolge van weefselschade of langdurige ischemie. Om deze reden is deze graderingssystematiek niet geschikt om te gebruiken om beleid te maken op het moment dat een extravasatie zich voordoet, maar kan wel een plek hebben voor graderingen na langere termijn.

Tabel 2. Gradering van extravasatie volgens CTCAE

In de literatuur worden verschillende termen gebruikt om geneesmiddelen te classificeren met betrekking tot extravasaties. Veelal worden blaarvormend of irriterend genoemd. Blaarvormend (‘vesicant’, ‘exfolient’) wordt gebruikt voor geneesmiddelen die risico geven op blaren en ulcera. Irriterend (‘irritant’) wordt gebruikt voor geneesmiddelen die risico geven op inflammatie waarbij roodheid, zwelling en pijn ontstaan, zonder dat hierbij blaren of ulcera ontstaan. Hier kunnen verschillende stofeigenschappen en mechanismen tot schade aan ten grondslag liggen (Becker, 2011).

De richtlijn is algemeen toepasbaar voor alle patiëntencategorieën. Neonaten en kinderen vallen binnen de scope, maar vereisen populatie-specifieke interpretatie van aanbevelingen. Neonaten hebben een andere huidintegriteit, vaatdiameter en risicoprofiel. Waar mogelijk is er expliciet beschreven in hoeverre beleid bij deze patiëntpopulatie afwijkt.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die werkzaam zijn binnen de tweedelijnszorg en betrokken zijn bij toediening van intraveneuze perifeer toegediende geneesmiddelen, inclusief situaties waarin deze zorg wordt verplaatst naar de thuissituatie onder verantwoordelijkheid van de tweedelijnszorg. De richtlijn richt zich met name op klinisch verpleegkundigen, klinische artsen en (ziekenhuis)apothekers.

Voor patiënten

Deze richtlijn betreft het onbedoeld buiten het bloedvat lopen van geneesmiddelen. Indien een geneesmiddelvloeistof die in een bloedvat wordt toegediend toch buiten het bloedvat in omliggend huidweefsel terecht komt, noemen we dat een extravasatie. Dit kan gebeuren doordat de injectienaald naast het bloedvat wordt geprikt of doordat lekkage vanuit het bloedvat optreedt. De geneesmiddelvloeistof kan schade geven aan de huid of omgevend weefsel. Dit kan op korte termijn afwijkingen aan de huid en/of pijn veroorzaken, en kan tot blijvende schade leiden.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA). Er was geen landelijk beleid hoe om te gaan met extravasaties, dit stond als kennishiaat op de Kennisagenda van de NVZA. Wel wordt er al jarenlang een ‘crashkaart cytostatica’ onderhouden met geneesmiddel specifieke adviezen voor geneesmiddelen die bij kanker worden gebruikt. Deze is beschikbaar via de website van de NVZA.

Status van de richtlijn

De richtlijn bestaat uit vier modules: preventie van extravasaties, algemeen beleid bij extravasaties, specifieke maatregelen op basis van fysisch-chemische en farmacologische kenmerken bij extravasaties en lokale afspraken. De richtlijn staat naast de bestaande crashkaart cytostatica die geneesmiddel specifieke adviezen bevat voor oncologische middelen. Deze crashkaart wordt beschikbaar gesteld via de website van de NVZA en onderhouden door NVZA-leden en valt buiten beheer van de Richtlijnendatabase. Waar relevant wordt in de richtlijn verwezen naar deze crashkaart. Voor niet-cytostatica wordt gewerkt aan een landelijk platform met geneesmiddelspecifieke adviezen.