Het is aannemelijk dat zowel door immunohistochemisch onderzoek van de mismatch repair eiwitten MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6 als door MSI-analyses vrijwel alle colorectale carcinomen die zijn ontstaan als gevolg van een kiembaanmutatie in een mismatch repair gen kunnen worden herkend.
Niveau 2: B Hampel 2005 (6), Cunningham 2001 (2), Piñol 2005 (3), Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)

Het is aannemelijk dat de meerwaarde van de combinatie van beide methoden (MSI-analyse,immunohistochemisch onderzoek) in een screenings setting voor de detectie van colorectale carcinomen die zijn ontstaan als gevolg van een kiembaan-mismatch repair defect vrijwel nihil is, mits de analyses zorgvuldig worden uitgevoerd en de juiste criteria worden gebruikt voor de interpretatie van de analyses. Binnen een klinisch genetische analyse van (zeer) suspecte families kan het uitvoeren van de combinatie van IHC en MSI waardevol zijn om op het spoor te komen van voor dysfunctioneel eiwit coderende missense mutaties: zie opmerkingen in de hieronder volgende paragraaf ‘missense mutaties'.
Niveau 2: B Hampel 2005 (6), Cunningham 2001 (2), Piñol 2005 (3), Southey 2005 (4)

Het is aannemelijk dat de immunohistochemische kleuring van de verschillende mismatch repair eiwitten in het merendeel van de tumoren het gen met het kiembaandefect kan voorspellen.
Niveau 2: B Hampel 2005 (6), Cunningham 2001 (2), Piñol 2005 (3), Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)

Het is aannemelijk dat in geval van een colorectaal carcinoom met MSI zowel de aanwezigheid van hypermethylering van de MLH1 promoter als de aanwezigheid van de BRAF p.Val600Glu mutatie het waarschijnlijk maken dat het een sporadische tumor betreft, die niet is ontstaan als gevolg van een kiembaanmutatie in een mismatch repair gen.
Niveau 2: B McGivern 2004 (8), Samowitz 2005 (9), Ogino 2006 (10), Domingo 2004 (12), Koinuma 2004 (7), Domingo 2005 (13), C Deng 2004 (11)

Het is aannemelijk dat afwezigheid van hypermethylering van de MLH1 promoter in een colorectaal carcinoom met MSI een hogere voorspellende waarde heeft voor het ontstaan van de tumor als gevolg van Lynch syndroom dan afwezigheid van de BRAF p.Val600Glu mutatie in de tumor.
Niveau 2: B McGivern 2004 (8), Samowitz 2005 (9), Ogino 2006 (10), Koinuma 2004 (7)

Selectiecriteria literatuur richtlijn 2008
Microsatelliet instabiliteitsanalyse en immunohistochemie
Analyse van zowel microsatelliet instabiliteit, immunohistochemie van MLH1, MSH2, en bij voorkeur ook MSH6 en PMS2, kiembaanmutatie-analyse van MLH1, MSH2, en bij voorkeur ook MSH6 en PMS2 bij minimaal alle patiënten met microsatelliet instabiliteit en/of een negatieve immunohistochemische kleuring van een van de mismatch repair eiwitten. Alleen artikelen, waarin de kiembaanmutaties zijn gespecificeerd zijn geïncludeerd. Mutaties waarvan de betekenis nog onduidelijk is (variants of unknown significance (VUS)) zijn niet als pathogene mutatie meegeteld.
Hypermethylering MLH1 promoter en BRAF mutatiedetectie
Analyse van aanwezigheid van BRAF p.Val600Glu (alias V600E en V599E) mutatie in microsatelliet instabiele tumoren met bekende status van hypermethylering van de MLH1 promoter en/of bewezen kiembaanmutatie.

Microsatelliet instabiliteit (MSI)
De aanwezigheid van een mismatch repair defect is een kenmerk van tumoren die zijn ontstaan als gevolg van Lynch syndroom. Een dergelijk mismatch repair defect is vast te stellen met een microsatelliet instabiliteitsanalyse (MSI)-analyse, waarbij DNA uit de tumor wordt vergeleken met DNA uit normaal weefsel. Er wordt gesproken van een microsatelliet- instabiele tumor wanneer een vastgesteld minimum aantal markers in een gevalideerde set microsatelliet instabiliteit (MSI) toont. Hiervoor wordt een standaard set markers gebruikt. Tot 2008 bestond deze uit D2S123, D5S346, D17S250, BAT25 en BAT26. Algemeen wordt aangenomen dat ruim 95% van de colorectale carcinomen die zijn ontstaan als gevolg van Lynch syndroom MSI vertoont. Met behulp van MSI-analyse kan dus de overgrote meerderheid van de colorectale carcinomen die zijn ontstaan als gevolg van Lynch syndroom worden herkend [Hampel 2005b (1), Cunningham 2001 (2), Pinol 2005 (3), Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)]. Van belang is echter wel dat de selectie van het juiste tumormateriaal goed is gewaarborgd [Hampel 2005a (6)]. Het MSI-beeld van MSH6- en wellicht ook van PMS2-tumoren is minder duidelijk dan dat van MLH1- en MSH2-tumoren. De microsatelliet instabiliteit bleef daardoor in een klein deel van de MSH6- en PMS2-tumoren onder de grenswaarde waardoor de tumoren niet als microsatelliet instabiel werden gescored [Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)]. Om dit probleem te ondervangen wordt tegenwoordig overwegend gebruik gemaakt van een set van 5 mononucleotide repeat markers (meestal BAT25, BAT26, NR21, NR24 en NR27).

Immunohistochemische kleuring op MMR-eiwitten
Een ander kenmerk van tumoren die zijn ontstaan als gevolg van Lynch syndroom is het verlies van mismatch repair eiwitten in de tumor, aan te tonen met behulp van een immunohistochemische kleuring, met antilichamen gericht tegen de mismatch repair eiwitten MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2. Afhankelijk van het gen en het type mutatie dat daarin wordt gevonden, gaat in de meeste van deze microsatelliet-instabiele tumoren één of een combinatie van twee mismatch repair eiwitten verloren (zie tabel 1).

Tabel 1. Immunohistochemische bevindingen in colorectale carcinomen, die zijn ontstaan als gevolg van MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2 kiembaanmutaties

* +: normale (aanwezige) aankleuring, -: abnormale (afwezigheid van kernkleuring) aankleuring

Ook met behulp van immunohistochemische kleuring van de mismatch repair eiwitten kan de overgrote meerderheid van tumoren, die zijn ontstaan als gevolg van Lynch syndroom worden herkend [Hampel 2005a (6), Cunningham 2001, (2) Pinol 2005 (3), Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)]. Er werden met immunohistochemische kleuring wel enkele microsatelliet-instabiele tumoren van MLH1-, MSH2- en MSH6-mutatiedragers gemist [Hampel 2005a (6), Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)]. Voor een optimale betrouwbaarheid van de test is het belangrijk de kleuring van alle vier mismatch repair eiwitten uit te voeren en deze goed te valideren op zowel MLH1-, PMS2-, MSH2- en MSH6-tumoren als negatieve controles.

Met behulp van de immunohistochemische kleuring kan vaak het mismatch repair gen dat is geïnactiveerd worden vastgesteld (zie tabel 1). In bovengenoemde studies [Hampel 2005a (6), Cunningham 2001 (2), Pinol 2005 (3), Southey 2005 (4), Niessen 2006 (5)] kon in 67 van 77 tumoren, die verklaard werden door een MMR-kiembaanmutatie, het gemuteerde mismatch repair gen worden voorspeld.

Sporadische CRC, hypermethylering, BRAF-mutatie
Ook in ongeveer 15% van de sporadische CRC kan MSI en verlies van de mismatch repair eiwitten MLH1 en PMS2 worden gevonden. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door hypermethylering van de MLH1 promoter.
In ongeveer 70% van de colorectale carcinomen met hypermethylering van de MLH1 promoter wordt tevens een bepaalde somatische mutatie gevonden in het BRAF gen (p.Val600Glu, in de literatuur ook bekend als V600E of V599E) [Koinuma 2004 (7), McGivern 2004 (8), Samowitz 2005 (9), Ogino 2006 (10)]. In colorectale carcinomen van patiënten met een kiembaanmutatie in een mismatch repair gen wordt deze BRAF- mutatie niet gevonden [McGivern 2004 (8), Deng 2004 (11), Domingo 2004 (12), Domingo 2005 (13)]. Het vinden van de BRAF -mutatie of van hypermethylering van de MLH1 promoter in een carcinoom met MSI maakt de kans dus zeer klein dat de tumor is ontstaan als gevolg van Lynch syndroom. Om een sporadische oorsprong aannemelijk te maken is het aantonen van hypermethylering van de MLH1 promoter gevoeliger dan het aantonen van de genoemde BRAF -mutatie.