Behandeling bij verstandelijke beperking bij epilepsie
Uitgangsvraag
Wat is het effect van behandeling met anti-epileptica bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking?
Aanbeveling
Behandel patiënten met een verstandelijke beperking net als andere patiënten. Ga daarbij uit van de standaard uitgangspunten voor het gebruik van anti-epileptica (zie anti-epileptica) en neem daarbij in acht dat aanvalsvrijheid bij deze patiënten doorgaans moeilijker te bereiken is.
Overweeg het omzetten naar een middel met minder cognitieve bijwerkingen wanneer patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking fenytoïne of fenobarbital gebruiken.
Wees alert op moeilijk als zodanig te herkennen bijwerkingen op stemming en gedrag. Wees ook alert op somatische bijwerkingen die zich anders presenteren bij mensen met een verstandelijke beperking dan bij mensen zonder verstandelijke beperking.
Overwegingen
In het algemeen geldt dat anti-epileptica even werkzaam zijn bij mensen met een verstandelijke beperking als bij de algemene patiëntenpopulatie. Wel wordt bij de patiënten met een verstandelijke beperking een toename van gedragsproblemen beschreven. Er kunnen geen duidelijke uitspraken over bijwerkingen gedaan worden op basis van de literatuur. Placebobehandeling laat volgens de literatuur over het algemeen minder bijwerkingen zien.
Volgens de “Working group of the International Association of the Scientific Study of Intellectual Disability” (2001) geldt er voor de behandeling van patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking het volgende:
- bij gegeneraliseerde aanvallen (absence, primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen en myoclonieën): eerste keus valproaat en lamotrigine; tweede keus topiramaat; derde keus carbamazepine als er geen absences en/of myocloniëen zijn;
- bij Lennox Gastaut: eerste keus lamotrigine en topiramaat of felbamaat;
- bij partiële aanvallen: valproaat, carbamazepine en lamotrigine. Lamotrigine bij cognitieve problemen;
- bij langdurige of clusters aanvallen: diazepam oraal of rectaal en midazolam intranasaal of buccaal, waarbij voor de individuele patiënt een protocol voor duur, ernst en maximale dagdosis moet worden afgesproken;
- intermitterend benzodiazepine gebruik kan zinvol zijn. Hierbij kan sufheid een probleem vormen;
- add-on medicatie is mogelijk met gabapentine of levetiracetam. Deze middelen zijn beide werkzaam, er zijn geen significante verschillen in werking aangetoond;
- fenobarbital en difantoïne liever vermijden vanwege de cognitieve bijwerkingen;
- vigabatrin wordt ontraden vanwege risico op visuele problemen;
- monotherapie verdient de voorkeur. Add-on medicatie is pas aan te bevelen na wisseling van tweede middel monotherapie.
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking het belangrijk is om bij therapieresistentie de medicatie te evalueren en zo nodig te herzien. Dit kan leiden tot een betere aanvalscontrole en kwaliteit van leven. De oude middelen fenytoïne en fenobarbital worden door oudere patiënten nog vaak gebruikt. Ze geven veel bijwerkingen en hebben een negatieve invloed op de cognitie (Carpay et al., 2009). Het effect van het gebruik van nieuwere anti-epileptica wordt positief beoordeeld door enkele auteurs. Met name responderrates van lamotrigine, topiramaat en levetiracetam leiden tot de de voorzichtige conclusie dat omzetten naar deze middelen bij therapieresistente epilepsie in de groep met een verstandelijke beperking een positief effect op aanvalsfrequentie kan hebben (Carpay et al., 2009; Huber et al., 2007; Huber et al., 2005). De literatuur laat geen significante verschillen in werking zien.
Patiënten die getest werden terwijl ze wel en geen topiramaat gebruikten, lieten betere cognitieve functies zien na afbouwen van topiramaat. Er was minder traagheid, het verbale kortetermijngeheugen en ook het werkgeheugen waren beter. De effecten van topiramaat op cognitie zijn bij mensen met een verstandelijke beperking niet goed te herkennen en komen pas tot uiting bij specifieke neuropsychologische tests (Brandt et al., 2015).
Shankar et al. (Shankar et al., 2017) vonden over perampanelgebruik bij mensen met een verstandelijke beperking en epilepsie 50% een aanvalsreductie van 24% bij lichte verstandelijke beperking en een aanvalsreductie van 26 % bij matige tot zeer ernstige verstandelijke beperking. In deze laatste groep leek perampanel beter verdragen te worden. Terughoudendheid is geboden bij mensen met een verstandelijke beperking en epilepsie en psychische en gedragsproblemen.
Er zijn weinig onderzoeksgegevens bekend over de effecten van het stoppen met middelen. Mogelijk leidt het stoppen van pregabaline tot minder gedragsproblemen (Hanzel et al., 2000).
Bij de behandeling van patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking met anti-epileptica moet er aandacht zijn voor de volgende aspecten:
- Er is een verhoogd risico op het onderschatten van bijwerkingen. Dit vraagt om kennis van de bijzondere presentatievormen van gezondheidsklachten bij mensen met een verstandelijke beperking.
- Reacties van patiënten met een verstandelijke beperking op medicatie zijn anders dan bij mensen zonder verstandelijke beperking. Vooral gedragsveranderingen die kunnen leiden tot probleemgedrag komen in deze groep, afhankelijk van het voorgeschreven middel, meer voor. Pre-existent probleemgedrag kan verergeren bij omzetting naar een ander middel.
- Gedragsbeïnvloedende medicatie in de vorm van antipsychotica en antidepressiva worden door patiënten met een verstandelijke beperking en epilepsie meer gebruikt dan door patiënten zonder verstandelijke beperking. Interactie met anti-epileptica vormt daarom een risico naast het uitlokken van aanvallen door de gebruikte psychiatrische medicatie. Het bepalen van serumspiegels van de gebruikte middelen is dan een hulpmiddel om doseringen aan te passen.
Naast de behandeling met anti-epileptica kunnen ook niet-medicamenteuze behandelingen bij mensen met een verstandelijke beperking geprobeerd worden. Deze behandelingen worden besproken in een tweede review van Jackson et al. (Jackson et al., 2015a). Hierin is gekeken naar literatuur over mensen met een verstandelijke beperking en epilepsie en de effecten van chirurgische procedures, speciale diëten zoals ketogeen dieet, vitamines en foliumzuur suppletie, psychologische interventies zowel voor patiënten als voor ouders/verzorgers; bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, EEG en biofeedback en opvoedkundige interventies, Yoga, Acupunctuur en ontspanningstherapie (muziektherapie).
Er werd slechts één studie (RCT) geïncludeerd waarin 2 chirurgische procedures werden vergeleken. Het betrof corpus callosotomie met anterieure lobectomie van de temperaalkwab versus anterieure lobectomie van de temporaalkwab alleen. Er werd geen verschil gevonden voor wat betreft de aanvalscontrole. Wel was er verbetering van de kwaliteit van leven en waren er betere resultaten bij de IQ-testen. De praktische consequentie hiervan is niet groot.
De review van Jackson et al. (Jackson et al., 2015a) concludeert dat goed onderzoek met betrekking tot niet-medicamenteuze interventies vooralsnog ontbreekt. Er is behoefte aan goed opgezette RCTs om de effecten van niet- medicamenteuze interventies bij mensen met een verstandelijke beperking en epilepsie verder te onderzoeken.
In een meta-analyse hebben Sourbron et al. (Sourbron et al., 2017) zeven studies gevonden waarbij de effecten van NVS werden vergeleken bij kinderen met epilepsie en met en zonder verstandelijk beperking. NVS bleek minder effectief bij kinderen met een verstandelijke beperking dan bij kinderen zonder verstandelijke beperking. Er is vooral enige verbetering van kwaliteit van leven. Negatief effect op cognitie en gedrag werden niet gemeld. Ook deze onderzoeksgroep concludeert dat goed onderzoek ontbreekt. Bij de zeven geanalyseerde studies gaat het om retrospectieve studies met verschillende wijzen van follow-up, heterogene populaties, te weinig controlegegevens en kleine aantallen patiënten. De kans op bias is aanzienlijk. De conclusie van de auteurs was dat bij de behandeling van epilepsie, NVS overwogen zou kunnen worden in de groep kinderen met epilepsie en verstandelijke beperking. Meer over NVS in de module 'Nervus vagus stimulatie'.
Copeland et al. (Copeland et al., 2017) heeft een systematische review uitgevoerd waarbij gekeken werd naar welke instrumenten er zijn om bijwerkingen van anti-epileptica te scoren, zowel in de algehele populatie als bij mensen met een verstandelijk beperking. De resultaten zijn niet weergegeven in een meta-analyse, maar in een narrative review. Tevens beantwoordt deze studie de uitgangsvraag bij deze module niet: het geeft een beeld van wat er aan meetinstrumenten is en dat er meer meetinstrumenten nodig zijn die specifiek bij patiënten met een verstandelijke beperking kijken naar de impact van anti-epileptica.
Economische evaluaties
Er zijn geen bruikbare economische evaluaties gevonden met betrekking tot deze uitgangsvraag.
Onderbouwing
Achtergrond
De systematische review van Beavis et al. (Beavis et al., 2009) includeerde 12 randomized controlled trials waarin acht verschillende anti-epileptica bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking werden onderzocht. Significant meer aanvalsreductie werd gevonden voor lamotrigine ten opzichte van een placebo, topiramaat ten opzichte van een placebo, clobazam ten opzichte van clonazepam en voor felbamaat in combinatie met valproaat ten opzichte van placebo met valproaat. Andere studies konden alleen een trend aantonen of vonden geen verschil tussen verschillende medicatie. Mogelijk wordt dit verklaard door kleine onderzoekspopulaties of andere beperkingen van de studies.
Voor de verschillen in bijwerkingen voerde een studie laboratoriumonderzoek uit. Hieruit bleek dat patiënten die felbamaat gebruikten een significante afname in aantal witte bloedcellen vertoonden. Patiënten die valproaat gebruikten lieten een significante daling in aantal bloedplaatjes zien. Lamotrigine veroorzaakte niet meer bijwerkingen dan een placebo, maar wel significant meer griep of virale ziekten. Andere vergelijkingen tussen een anti-epilepticum en een placebo lieten over het algemeen minder bijwerkingen zien bij het gebruik van een placebo, maar significante verschillen werden niet gevonden.
Topiramaat liet een trend zien (p=0.08) naar een verbetering in kwaliteit van leven ten opzichte van een placebo.
De review van Beavis et al. (Beavis et al., 2009) werd in 2015 geüpdatet door Jackson et al. (Jackson et al., 2015b). In deze review werden twee extra RCTs geïncludeerd. Deze studie leidde echter niet tot andere inzichten dan eerder beschreven. Geconcludeerd wordt dat de resultaten voor wat betreft effect en bijwerkingen vergelijkbaar zijn met de resultaten bij mensen zonder verstandelijke beperking en epilepsie.
Conclusies
|
Matig |
Het is aannemelijk dat lamotrigine, topiramaat en felbamaat met toevoeging van valproaat voor een aanvalsreductie zorgen bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking.
(Beavis et al., 2009, Jackson et al., 2015b |
|
Matig |
Het is aannemelijk dat clobazam voor een grotere aanvalsreductie zorgt dan clonazepam bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking.
(Beavis et al., 2009, Jackson et al., 2015b) |
|
Matig |
Het is aannemelijk dat het gebruik van felbamaat een daling in aantal witte bloedcellen kan veroorzaken bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking.
(Beavis et al., 2009, Jackson et al., 2015b) |
|
Matig |
Het is aannemelijk dat het gebruik van lamotrigine tot een verhoogde kans op griep en virale infecties leidt bij patiënten met epilepsie en een verstandelijke beperking.
(Beavis et al., 2009, Jackson et al., 2015b) |
Zoeken en selecteren
Om de vraag te beantwoorden wat de effecten zijn van behandeling met anti-epileptica bij patiënten met een verstandelijke beperking is in de literatuur gezocht naar studies over de resultaten van behandeling met anti-epileptica bij patiënten met een verstandelijke beperking. Er is gezocht vanaf 1 januari 1995 in de databases Medline, the Cochrane Library en Embase. Er werd een Cochrane review over dit onderwerp gevonden. In deze review werd systematisch naar literatuur gezocht tot oktober 2006. Daarnaast werden geen artikelen gevonden die voldeden aan de selectiecriteria:
- Het betreft een onderzoek van goede kwaliteit (systematische review en gerandomiseerd onderzoek) naar de effectiviteit van anti-epileptica bij patiënten met een verstandelijke beperking.
- Het onderzoek heeft als uitkomstmaat aanvalsvrijheid (Engel 1 of 2), 50% aanvalsreductie, bijwerkingen en/of kwaliteit van leven.
- Het onderzoek werd gepubliceerd na oktober 2006.
Referenties
- Beavis J., Kerr M., Marson A.G., Pharmacological interventions for epilepsy in people with intellectual disabilities. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005399
- Brandt, C., Lahr, D., & May, T. W. (2015). Cognitive adverse events of topiramate in patients with epilepsy and intellectual disability. Epilepsy Behav. doi: 10.1016/j.yebeh.2014.12.043
- Carpay, J. A., Aalbers, K., Graveland, G. A., & Engelsman, M. (2009). Retention of new AEDs in institutionalized intellectually disabled patients with epilepsy. Seizure, 18(2), 119-123. doi: 10.1016/j.seizure.2008.07.007
- Clinical guidelines for the management of epilepsy in adults with an intellectual disability. (2001) Seizure (Vol. 10, pp. 401-409). England: 2001 BEA Trading Ltd.
- Copeland, L., Meek, A., Kerr, M., Robling, M., Hood, K., & McNamara, R. (2017). Measurement of side effects of anti-epileptic drugs (AEDs) in adults with intellectual disability: A systematic review. Seizure, 51, 61-73. doi: 10.1016/j.seizure.2017.07.013.
- Hanzel, T. E., Bauernfeind, J. D., Kalachnik, J. E., & Harder, S. R. (2000). Results of barbiturate antiepileptic drug discontinuation on antipsychotic medication dose in individuals with intellectual disability. J Intellect Disabil Res, 44 ( Pt 2), 155-163.
- Huber, B., Hauser, I., Horstmann, V., Jokeit, G., Liem, S., May, T., . . . Seidel, M. (2007). Long-term course of epilepsy in a large cohort of intellectually disabled patients. Seizure, 16(1), 35-42. doi: 10.1016/j.seizure.2006.10.005
- Huber, B., Hauser, I., Horstmann, V., Jokeit, G., Liem, S., Meinert, T., . . . Seidel, M. (2005). Seizure freedom with different therapeutic regimens in intellectually disabled epileptic patients. Seizure, 14(6), 381-386. doi: 10.1016/j.seizure.2005.05.005
- Jackson, C. F., Makin, S. M., Marson, A. G., & Kerr, M. (2015a). Non-pharmacological interventions for people with epilepsy and intellectual disabilities. Cochrane Database Syst Rev, 9, CD005502. doi: 10.1002/14651858.CD005502.pub3
- Jackson, C. F., Makin, S. M., Marson, A. G., & Kerr, M. (2015b). Pharmacological interventions for epilepsy in people with intellectual disabilities. Cochrane Database Syst Rev, 9, CD005399. doi: 10.1002/14651858.CD005399.pub3
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2012). The Epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care Nice Clinical Guideline 137. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
- NVAVG. (2008). Diagnostiek en behandeling van epilepsie bij volwassenen met een verstandelijke beperking NVAVG-Standaard 4. Enschede: NVAVG.
- Shankar, R., Henley, W., Wehner, T., Wiggans, C., McLean, B., Pace, A., . . . Sander, J. W. (2017). Perampanel in the general population and in people with intellectual disability: Differing responses. Seizure, 49, 30-35. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2017.05.012.
- Sourbron, J., Klinkenberg, S., Kessels, A., Schelhaas, H. J., Lagae, L., & Majoie, M. (2017). Vagus Nerve Stimulation in children: A focus on intellectual disability. Eur J Paediatr Neurol, 21(3), 427-440. doi: 10.1016/j.ejpn.2017.01.011.
Evidence tabellen
| Evidence table for systematic reviews | |||||||||||
| Study reference | Design | Inclusion Criteria | Quality | Results | Comments | ||||||
|
Beavis, 2009 |
Cochrane review of RCT’s |
Inclusion criteria: (Quasi-)randomised controlled trials of pharmalogical interventions for people with epilepsy and learning disability
Exclusion criteria: studies specifically recruiting children under 12 yr, studies restricted to patients with infantile spasms or West syndrome
|
Search: adequate
Selection: adequate
Quality assessment of individual studies: adequate |
12 RCT’s were included with a total of 761 randomised participants comparing 8 different pharmacological agents.
Seizure freedom Felbamate vs. placebo: 8.1% vs. 2.8% Gabapentin vs. Lamotrigine: 7.7% vs 11.4%
Reduction in seizure frequency Cinromide vs placebo: no significant reduction (<12 wk follow-up)
Felbamate vs placebo: 11% vs 1% reduction (p=0.32)
Gabapentin vs lamotrigine: 50.6 vs. 50.8% reduction, >50% reduction: 50% vs 48.6 (not sign)
Lamotrigine vs placebo: 32 vs 9% reduction (p=0.002), >50% reduction: 33% vs 16% (p=0.01) (as well for drop attacks as for GTCS)
Topiramate vs placebo: 20.6% vs 8.8% reduction (not significant, but significant for drop attacks), >50% reduction: not significant, but significant for major seizures (33% vs 8%, p=0.002)
Topiramate vs placebo: 25.8% vs 5.2% (p=0.015)
Topiramate vs placebo: 32.43-46.59% vs 1.08-80.63% (p=0,099), >50% reduction: 29.7% vs 25.7% (not significant)
Clobazam vs clobazepam: clobazam higher reduction (p=0.001)
Conventional carbamazepine vs slow-release carbamazepine: number of seizures nearly equal, >50% reduction: 61.8% vs 21.9%.
Felbamate+valproic acid vs. Placebo+valproic acid: felbamate 46% lower seizure frequency (p<0.014) and 39% lower drop attacks (p<0.027)
Flunarizine vs placebo: no significant differences (74 vs 78)
Flunarazine vs placebo: no significant differences
Lamotrigine vs placebo: 9/15 >50% reduction with lamotrigine, only 1 no reduction.
Adverse events Felbamate s placebo: no significant differences in nr of reported side effects. Severe side effects: 8 vs 3 patients
Felbamate: laboratory results showed significantly decreased nr of white blood cells Valproic acid: significantly decreased platelet counts
Gabapentin vs lamotrigine: 62% vs 50% of patient group had adverse events. Drug-related: 33% vs 25%. Serious adverse events: 10% vs 11%^
Lamotrigine vs placebo: no significant differences, except for colds or viral illness (p=0.05)
Topiramate vs placebo: 23% vs 10% had adverse events/ 92% vs 84%. Serious adverse events: 16% vs 11%.
Clobazam vs clonazepam: 41.7% vs 57.5%
Quality of life Topiramate vs placebo: epilepsy outcome scale showed no significant differences (p=0.856), epilepsy and learning disabilities quality of life scale showed trend towards significant improvement for topiramate (p=0.08) |
|||||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.