Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met epilepsie is neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd?

Aanbeveling

Wees bij een patiënt met de diagnose epilepsie alert op de cognitieve ontwikkeling en de stemming.

 

Overweeg neuropsychologische screening als de klachten van een patiënt met epilepsie daartoe aanleiding geven of als er sprake is van een veranderend functioneren in het dagelijks leven. Zet eventueel screeningsinstrumenten in.

 

Overweeg doorverwijzing voor neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met epilepsie in de volgende gevallen:

  • Bij het optreden van aanhoudende cognitieve klachten, zeker indien cognitieve verslechtering wordt gerapporteerd of vermoed.
  • Bij het optreden van psychosociale reacties op de epilepsie. Bijzondere aandacht moet er zijn voor psychosociale reacties bij een epilepsiedebuut in de puberteit.
  • Bij kinderen met leer- en/of gedragsproblemen.
  • Bij verdenking op stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen en/of andere cognitieve stoornissen met als vermoedelijke oorzaak medicatie, zeker wanneer de klachten aan bepaalde wijzigingen in behandelregime kunnen worden gekoppeld.
  • Indien sprake is van anti-epileptica waarmee weinig ervaring is of bij antiepileptica met een hoog risico op cognitieve bijwerkingen (met name fenobarbital, fenytoïne en topiramaat) of op stemmingsstoornissen (levetiracetam).
  • Bij niet-medicamenteuze behandelingen waarmee weinig ervaring is (epilepsiechirurgie, neurostimulatie, ketogeen dieet).
  • Bij epilepsiesyndromen die mede gekenmerkt worden door specifieke cognitieve stoornissen (zoals localisatiegebonden frontaalkwabepilepsie) of door cognitieve achteruitgang (Landau Kleffner syndroom of Lennox Gastaut syndroom).

Overweeg neuropsychologisch onderzoek in combinatie met video-EEG-registratie bij patiënten met epilepsie in de volgende gevallen:

  • Bij het optreden van gedrags- of cognitieve veranderingen met als mogelijke oorzaak frequente epileptiforme ontladingen in het EEG.
  • Bij het optreden van gedrags- of cognitieve veranderingen met als mogelijke oorzaak frequente moeilijk te detecteren ‘subtiele’ aanvallen.
  • Bij vragen naar rijgeschiktheid indien de patiënt aanvalsvrij is, maar het EEG nog frequente epileptiforme activiteit laat zien.

Overweeg follow-up met neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met epilepsie in de volgende gevallen:

  • Bij patiënten die gebruik maken van anti-epileptica waarmee weinig ervaring is.
  • Bij patiënten met chronische epilepsie en cognitieve klachten.

Inleiding

Epilepsie kan gepaard gaan met het optreden van cognitieve- en/of stemmingsstoornissen. In de praktijk moet daar aandacht voor zijn. Bij de vraag of doorverwijzing voor neuropsychologisch onderzoek nodig is, is de klacht van de patiënt en een inschatting door de neuroloog van mogelijke gevolgen van belang. Soms zal de neuroloog zelf met behulp van generieke screeningstesten de problemen bevestigen en de ernst hiervan vaststellen.

 

Voor neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met epilepsie zijn een afzonderlijke expertise en infrastructuur vereist. Zo is het belangrijk een onderscheid te maken tussen de gedragsmatige bijwerkingen van de medicatie, het effect van de epileptische aanvallen (ook als deze subtiel of subklinisch zijn) en het effect van het onderliggend lijden of van comorbide stoornissen. Bij het frequent optreden van epileptiforme ontladingen kan neuropsychologisch onderzoek worden gecombineerd met EEG-diagnostiek met videomonitoring. Daarnaast wordt soms functionele MRI ingezet in combinatie met neuropsychologisch onderzoek. Dit is echter thans alleen beschikbaar in enkele academische centra. De patiënt wordt dan neuropsychologisch onderzocht (op geheugen, taal, enzovoorts) in de MRI-scanner. Daarna kan een relatie gelegd worden tussen het gedrag en de afwijkingen van de hersenfunctie-organisatie en/of structuur.

Conclusies

Matig

De cognitieve status van kinderen laat verslechtering zien bij frequente interictale epileptiforme EEG-afwijkingen.

(Aldenkamp & Arends, 2004; Nicolai et al., 2012)

 

 Matig

De cognitieve status van kinderen laat verslechtering zien bij subtiele, moeilijk te detecteren aanvallen.

(Aldenkamp & Arends, 2004; Nicolai et al., 2012)

 

Laag

Het aantal gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen dat een patiënt in zijn leven gehad heeft is van invloed op het IQ en de hersenactiviteit in prefrontale, frontotemporale en cingulate regio. Dit is te zien met functionele MRI.

(Vlooswijk et al., 2008)

 

Laag

Bij patiënten met chronische locatie-gerelateerde epilepsie bestaat een relatie tussen het IQ en de locale segregatie in de hersenen. Dit is te zien met functionele MRI.

(Vlooswijk et al., 2011)

 

Zeer laag

Anti-epileptica kunnen cognitieve bijwerkingen hebben, afhankelijk van de karakteristieken en gevoeligheid van de patiënt.

(Eddy et al., 2011)

Samenvatting literatuur

In de NICE-richtlijn 2012 staan de volgende aanbevelingen over de indicatie voor neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met epilepsie (NICE-richtlijn, 2012):

  • Neuropsychologisch onderzoek moet overwogen worden bij kinderen, adolescenten en volwassenen bij wie het van belang is om cognitieve en leerproblemen te evalueren, vooral waar het taal en geheugen betreft.
  • Er is een indicatie voor neuropsychologisch onderzoek
    • wanneer een kind, adolescent of volwassene met epilepsie problemen heeft op het gebied van school of werk;
    • wanneer met MRI een afwijking is aangetoond in hersengebieden die belangrijk zijn voor cognitie;
    • wanneer een kind, adolescent of volwassene klachten heeft op het gebied van geheugen, of cognitieve problemen en/of cognitieve achteruitgang ervaart.

Uit het aanvullend literatuuronderzoek blijkt dat de literatuur voor deze uitgangsvraag beperkt is. In totaal zijn er vier observationele etiologische onderzoeken geïncludeerd; deze studies worden hieronder beschreven. Bij het beoordelen van de literatuur kan een onderscheid worden gemaakt tussen studies die iets zeggen over de combinatie van neuropsychologisch onderzoek en EEG-registratie en studies die iets zeggen over de combinatie van neuropsychologisch onderzoek en functioneel MRI-onderzoek. Daarnaast is er een recente niet-systematische review geïncludeerd over de cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica.

 

Indicatie neuropsychologisch onderzoek in combinatie met EEG-registratie

Aldenkamp & Arends (Aldenkamp & Arends, 2004) voerden een prospectief open vergelijkend onderzoek uit bij kinderen met epilepsie van 7 tot 12 jaar (n=152). Hiermee toonden zij aan dat epileptiforme EEG-ontladingen een negatief effect kunnen hebben op basale cognitieve functies, zoals aandacht en mentale snelheid  (p=0.03). Als deze effecten over een langere periode aanhouden, kunnen ook hogere cognitieve functies, zoals het geheugen en uiteindelijk intelligentie, aangetast worden. Eenzelfde verband werd gevonden bij zeer korte aanvallen met subtiele symptomatiek. Daarom wordt geconcludeerd dat een combinatie van neuropsychologisch onderzoek en EEG-registratie wenselijk is bij het vermoeden op cognitieve verslechtering met als mogelijke oorzaak subtiele aanvallen of epileptiforme EEG-ontladingen. Als hierbij een verband tussen cognitieve verslechtering en EEG-ontladingen wordt gevonden, kan dat aanleiding zijn voor het behandelen van de epileptiforme activiteit of voor daadkrachtigere behandeling van de aanvallen (Aldenkamp & Arends, 2004).

 

De prospectieve vergelijkende studie van Nicolai et al. (Nicolai et al., 2012), bij kinderen van 6 tot 17 jaar met epilepsie, laat ook zien dat interictale epileptiforme EEG-afwijkingen effect hebben op de cognitieve status van de kinderen. Bovendien tonen Nicolai et al. (Nicolai et al., 2012) aan dat subtiele, moeilijk detecteerbare aanvallen een significant effect kunnen hebben op de cognitieve status (IQ; woordherkenning; figuurherkenning; nonverbaal geheugen; lezen, p<0.001). Zij komen hiermee tot een vergelijkbare conclusie dat een gecombineerd neuropsychologisch onderzoek en EEG-registratie nuttig is bij patiënten die opvallende cognitieve stoornissen of fluctuaties vertonen met als oorzaak frequente interictale ontladingen, danwel subtiele, moeilijk te detecteren aanvallen (Nicolai et al., 2012).

 

Indicatie neuropsychologisch onderzoek in combinatie met functionele MRI

In een studie van Vlooswijk et al. (Vlooswijk et al., 2008) bij 16 patiënten werd onderzocht of het aantal gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen gedurende het hele leven van de patiënt van invloed is op het cognitieve functioneren. De uitkomst werd bepaald met neuropsychologische tests en met functionele MRI waarbij gekeken werd naar de spreiding van de hersenactiviteit in de frontale en temporale gebieden. Er werd aangetoond dat een groter aantal aanvallen gepaard gaat met een lager het IQ (p=0,01). Bij het functionele MRI-onderzoek werd een relatie gezien tussen een groter aantal aanvallen enerzijds en een hogere activiteit in de prefrontale regio (p<0.01) en in de cingulate regio (p=0.02) anderzijds. De relatie tussen een groter aantal aanvallen en lagere activitatie in de frontotemporale regio was net niet significant (p=0.05).

 

In een andere studie van Vlooswijk et al. (Vlooswijk et al., 2011) werd met functionele MRI gekeken naar het effect van chronische locatie-gerelateerde epilepsie met een frontaal of temporaal focus, op veranderingen in de hersenstructuur. Hierbij werd een groep van 41 patiënten met locatie-gerelateerde epilepsie vergeleken met 23 gezonde controles. Ook werd het IQ van de deelnemers getest. In de patiëntengroep werd een lager IQ gevonden dan in de controlegroep (p<0.01). In de patiëntgroep werden met behulp van functionele MRI, aanwijzingen gevonden voor een verstoorde netwerkintegriteit. Ook werd een trend gezien tussen een lager IQ en een ernstigere locale segregatie in de hersenen.

 

Indicatie neuropsychologisch onderzoek bij gebruik van anti-epileptica

Er is veel literatuur gepubliceerd over de cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica. Vanwege de beperkte kwaliteit van deze studies heeft de werkgroep ervoor gekozen zich te beperken tot een recente review van Eddy et al. (Eddy et al., 2011). Dit betreft een niet-systematische review waarin originele onderzoeken naar cognitieve bijwerkingen per anti-epilepticum worden beschreven. Eddy et al. concluderen dat studies vaak niet corrigeren voor confounders, er veel heterogeniteit in studie-opzet en beoordeling voorkomt en dat de methodologie en uitkomstmaten vaak slecht gerapporteerd worden (Eddy et al., 2011). De studies geven aanwijzingen dat bepaalde anti-epileptica verschillende soorten cognitieve bijwerkingen kunnen veroorzaken, zoals verminderde aandacht en een verlaagde reactiesnelheid. Het voorkomen en de ernst van deze bijwerkingen blijken afhankelijk van de karakteristieken van de patiënt en diens individuele gevoeligheid.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is gekeken naar de aanbevelingen die over dit onderwerp worden gegeven in de NICE-richtlijn (NICE-richtlijn, 2012). Deze aanbevelingen zijn sinds de richtlijn van 2004 niet meer herzien. Daarom is ervoor gekozen om voor deze uitgangsvraag aanvullend een systematisch literatuuronderzoek te doen. Het literatuuronderzoek is verricht in de databases Pubmed, Psychinfo en the Cochrane Library. Er werd gezocht naar literatuur over de indicatie voor neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met epilepsie. Vanwege een groot aantal treffers is uit deze treffers een selectie gemaakt van artikelen die iets zeggen over de indicatie voor neuropsychologisch onderzoek gecombineerd met EEG, of neuropsychologisch onderzoek gecombineerd met functionele MRI. Ook is er gekeken naar de indicatie voor neuropsychologisch onderzoek bij het gebruik van anti-epileptica. Uiteindelijk zijn er vijf artikelen geïncludeerd op basis van de criteria:

  • De studie heeft als uitkomstmaat cognitieve status.
  • De studie betreft een systematische review, randomized controlled trial (RCT), cohortstudie of case-control studie
  • De studie is gepubliceerd in 2004 of later.

Referenties

  1. Aldenkamp, A., & Arends, J. (2004). The relative influence of epileptic EEG discharges, short nonconvulsive seizures, and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia, 45(1), 54-63.
  2. Eddy, C. M., Rickards, H. E., & Cavanna, A. E. (2011). The cognitive impact of antiepileptic drugs. Ther Adv Neurol Disord, 4(6), 385-407.
  3. Filippini, M., Boni, A., Dazzani, G., Guerra, A., & Gobbi, G. (2006). Neuropsychological findings: myoclonic astatic epilepsy (MAE) and Lennox-Gastaut syndrome (LGS). Epilepsia, 47 Suppl 2, 56-59.
  4. Helmstaedter C., Aldenkamp A.P., Baker G.A., Mazarati A., Ryvlin P., Sankar R. Disentangling the relationship between epilepsy and its behavioral comorbidities. The need for prospective studies in new-onset epilepsies. Epilepsy Behav. 2013 Dec 11;31C:43-47. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.11.010. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24333577.
  5. Hermann, B. P., Lin, J. J., Jones, J. E., & Seidenberg, M. (2009). The emerging architecture of neuropsychological impairment in epilepsy. Neurol Clin, 27(4), 881-907.
  6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2012). The Epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care, Nice Clinical Guideline 137. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  7. Nicolai, J., Ebus, S., Biemans, D. P., Arends, J., Hendriksen, J., Vles, J. S., et al. (2012). The cognitive effects of interictal epileptiform EEG discharges and short nonconvulsive epileptic seizures. Epilepsia, 53(6), 1051-1059.
  8. Praline, J., Hommet, C., Barthez, M. A., Brault, F., Perrier, D., Passage, G. D., et al. (2003). Outcome at adulthood of the continuous spike-waves during slow sleep and Landau-Kleffner syndromes. Epilepsia, 44(11), 1434-1440.
  9. Vlooswijk, M. C., Jansen, J. F., Reijs, R. P., de Krom, M. C., Kooi, M. E., Majoie, H. J., et al. (2008). Cognitive fMRI and neuropsychological assessment in patients with secondarily generalized seizures. Clin Neurol Neurosurg, 110(5), 441-450.
  10. Vlooswijk, M. C., Vaessen, M. J., Jansen, J. F., de Krom, M. C., Majoie, H. J., Hofman, P. A., et al. (2011). Loss of network efficiency associated with cognitive decline in chronic epilepsy. Neurology, 77(10), 938-944.

Evidence tabellen

Evidence table for prognostic studies
Study reference Study characteristics Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up Outcome measures and effect size Comments

Aldenkamp, 2004

Type of study:

Prospective standardized nonrandomized and open clinical comparative study

 

Setting:

Epilepsy centre

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

Children aged 7-12 with equivocal seizures and fluctuations in cognitive performance and/or epileptic EEG discharges in a recent EEG. In addition: there should be a clinical question about cognitive impact of these discharges and no malignant epilepsy syndromes with etiologies that effect cognitive function.

 

Exclusion criteria: NR

 

N= 152

 

Intervention group:

N= 121

 

Mean age ± SD: 9.9 ±2.8

 

Sex: 52.2% M (n=60) / 47.8% F (n=55)

 

Control group:

N= 31

 

Mean age ± SD: 10.8 ±2.9

 

Sex: 64.5% M (n=20) / 35.5% F (n=11)

Disease-related characteristics of epilepsy: type of epilepsy (no epilepsy/idiopathic generalized/ cryptogenic partial/symptomatic partial), seizure type

Epileptic activity: epileptic EEG-discharges, direct effect of seizures

 

Measured by a 32-channel EEG.

Endpoint measured by cognitive tests

Endpoint of follow-up: cognitive impairment (stable knowledge-dependent aspects of cognitive function and transient ‘mechanistic’ cognitive processes)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

Stable aspects of cognitive function (IQ, vocabulary, block design, educational achievement, reading and arithmetic):

Significant effect: type of epilepsy (p=0.02)

Not significant effect: seizure type (p=0.83), interaction between type of epilepsy and seizure type (p=0.84), epileptic EEG discharges (p=0.17), seizures during cognitive testing (p=0.58)

 

Transient aspects of cognitive function (attention processes and information-processing speed):

Significant effect: epileptic EEG discharges as covariate for type of epilepsy (p=0.03)

No significant effect: type of epilepsy alone (p=0.67)

 

Memory performance (Corsi’s Block tapping test and recognition word and figures):

Significant: type of epilepsy (p=0.02)

Not significant: seizure type (p=0.20)

 

Results when seizures during cognitive testing (yes/no) is entered as dependent variable, with frequency and duration of seizures as covariates

Stable aspects of cognitive function: no significant effects

Reaction-time tests: significant effect for number of seizures (p<0.02)

For memory tests: significant effect for seizure duration (p<0.002)

 

Results when EEG discharges is entered as dependent variable, with localization and lateralization as covariates:

No significant effects on cognitive tests for both lateralization and localization

 

Paroxysmal epileptic activity

(acute effects of seizures and epileptic EEG discharges) affects

primarily transient mechanistic cognitive processes (alertness,

mental speed)

 

Nicolai, 2012

Type of study:

Prospective, cross-sectional, standardized, open, nonrandomized, and comparative study

 

Setting: NR

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

Children aged 6-17 yr and 11 months with equivocal seizures and fluctuations in cognitive performance and/or epileptiform EEG discharges in a recent EEG

 

Exclusion criteria: children with malignant epilepsy syndromes with etiologies that affect cognitive function, children with comorbid diagnosis of ADHD or dyslexia, children with full-scale IQ <70

 

N= 188

 

Intervention group:

- Interical group: N= 128

 

Mean age ± SD:

10.2±2.8

 

Sex: 55% M / 45% F

 

Intervention group:

- Seizure group: N=60

 

Mean age ± SD:

 9.7±2.6

 

Sex: 52% M / 48% F

 

Control group:

N= 41

 

Mean age ± SD:

10 ±2.8

 

Sex: 53.7% M / 46.3% F

(frequency of) epileptic seizures and/or epileptiform activity

 

Measured by Electroencephalography (EEG) and simultaneous cognitive testing to measure endpoint

Endpoint of follow-up: Cognitive effects

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

Periictal effects of subtle seizures on cognition (differences between controls, epilepsy interictal group and epilepsy seizure group):

IQ: p<0.001

Block design (on visual-spatial skills): p=0.041 (Seizure group<controls)

Auditory reaction time: p=0.022 (seizure group < interictal group)

Word recognition p<0.001

Figure recognition: p<0.001

Nonverbal memory span: p<0.001

Reading: P<0.001

Arithmetic: P=0.005 (interictal group < control group)

 

Effects of interictal epileptiform EEG discharges (differences between interical <1% and interictal >1% group)

IQ: p=0.001

Nonverbal memory span: p=0.005

Auditory reaction time: p=0.031

CVST reaction time: p=0.013

Nonverbal memory span: p=0.001

Reading: P=0.012

 

Effect of frequency of interictal epileptiform discharges (differences between interictal 1-10% and >10% group:

No significant differences

 

(short nonconvulsive seizure had cognitive effects, the effect are largest for shortterm memory)

 

Vlooswijk, 2008

Type of study: prognostic cohort study

 

Setting: outpatient clinics for neurology from the University Hospital Maastricht

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: NR

Inclusion criteria: localization-related epilepsy with secondarily generalized seizures, no history of status epilepticus and no underlying disease that could possibly cause cognitive decline.

 

Exclusion criteria: NR

 

N=16

 

Mean age ± SD: 40.4 (range 21-59)

 

Sex: 37.5% M (n=6) / 62.5% F (n=10)

Number of Secondarily generalized tonic-clonic seizures (SGTCS) accumulated over life

 

Measurement of endpoint with neuropsychological assessment and fMRI

 

 

 

Endpoint of follow-up: cognitive dysfunction (determined by neuropsychological test results and distribution of brain activation in temporal and frontal lobes

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

NPO results

Subjects with higher number of total SGCTS had significantly lower IQ (p=0.01), and a trend toward higher deterioration scores (p=0.07)

 

fMRI results

Subjects with higher number of total SGCTS had significantly higher activation in prefrontal region (p<0.01), cingulated region (p=0.02), and a trend toward lower activation in the frontotemporal region (p=0.05)

 

- Small study population (n=16)

Vlooswijk, 2011

Type of study: comparative prognostic study

 

Setting: outpatient clinics for neurology from the University Hospital Maastricht

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

Localization-related epilepsy with an epileptic focus in the frontal or temporal lobe, absence of structural cerebral lesions other than mesiotemporal sclerosis (MTS), no history of status epilepticus, and no other disease that could cause cognitive decline.

 

Exclusion criteria: NR

 

N= 64

 

Intervention group:

N= 41

 

Mean age ± SD: 40 (range 22-63)

 

Sex: 48.8% M (n=20) / 51.2% F (n=21)

 

Control group:

N= 23

 

Mean age ± SD: 40 (range 18-58)

 

Sex: 39.1% M (n=9) / 60.9% F (n=14)

Potential altered whole brain topology by chronic  localization-related epilepsy (with a focus in temporal or frontal lobe)

 

Measurement of endpoint with neurocognitive assessment and graph theoretical network analysis of fMRI

Endpoint of follow-up: intellectual scores compared to standards of healthy controls

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

Neuropsychological assessment

- Patients had lower FSIQ than controls (96 vs 113) p<0.01

- IQ discrepancy scores were significantly lower in the patient group, indicating intellectual decline (-8.6 vs -3.6) p=0.02

 

fMRI

Patients had significantly lower values for ɣ, Eglobal and Elocal over almost the entire sparsity range (p<0.05). Differences point toward disruption of network integrity by more random network topology in the patient group.

 

An association of more pronounced intellectual decline with more disturbed local segregation was observed in the patient group.

- Small study population (n=64)

- Potential confounding by medication and duration of epilepsy

 

Methodology checklist for prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
Study reference Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? Was follow-up sufficiently long and complete? Was the outcome of interest defined and adequately measured? Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? Level of evidence* Comments
Aldenkamp, 2004 no NA yes yes NA yes B  
Nicolai, 2012 yes NA yes yes NA yes A2  
Vlooswijk, 2008 yes NA yes yes NA no B

- Small study population (n=16)

Vlooswijk, 2011 no NA yes yes NA no B

- Small study population (n=64)

- Potential confounding by medication and duration of epilepsy

NA: Not applicable

*

  • A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
  • A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
  • B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study
  • C: Case-control study
  • D: Case series or cross-sectional study

Overwegingen

Neuropsychologisch onderzoek (NPO) bij (medicamenteuze) behandeling

Omdat de kwaliteit van de literatuur beperkt is, is het moeilijk om te beoordelen bij welke anti-epileptica er wel of geen risico op cognitieve bijwerkingen bestaat en in welke mate. Bij de werkgroep zijn er op dit moment enkele anti-epileptica bekend met ernstige en/of veelvoorkomende cognitieve bijwerkingen die controles vereisen. Het gaat om fenobarbital, fenytoïne en topiramaat. Bij levetiracetam is controle van de stemming en emotie van belang. Uit de literatuur blijkt dat de cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica ook afhankelijk zijn van de karakteristieken en de gevoeligheid van de patiënt. Op basis van deze informatie stelt de werkgroep dat het alleen zinvol is om bij gebruik van de eerdergenoemde middelen te controleren op eventuele cognitieve bijwerkingen. Bij overige medicamenten is neuropsychologisch onderzoek alleen zinvol om vast te stellen of de verdenking juist is en aanpassing van behandeling geïndiceerd is. Bij anti-epileptica waar nog weinig ervaring mee is, stelt de werkgroep dat het wel nodig is om controle uit te voeren op eventuele ernstige of veelvoorkomende cognitieve bijwerkingen.

 

Bij het instellen van de medicatie bij kinderen is het gezien de (school)ontwikkeling van de patiënt belangrijk dat er gelet wordt op eventuele cognitieve bijwerkingen. Afhankelijk van de klachten van de patiënt kan er met neuropsychologisch onderzoek snelle signalering van cognitieve bijwerkingen plaatsvinden. Hierdoor kan een eventuele achteruitgang in de ontwikkeling voorkomen worden.

 

Volgens de werkgroep is er ook een rol voor het neuropsychologisch onderzoek weggelegd bij niet-medicamenteuze behandelingen waar nog niet veel ervaring mee is. Bijvoorbeeld bij het detecteren van cognitieve bijwerkingen en bijwerkingen op gebied van stemming  bij epilepsiechirurgie of neurostimulatie. Ook het volgen van een ketogeen dieet kan gevolgen hebben voor de stemmingsfuncties. Neuropsychologisch onderzoek kan hier ingezet worden om bijwerkingen tijdig te signaleren.

 

NPO bij epilepsie

Neuropsychologisch onderzoek zou een rol kunnen spelen in de diagnostisering van bepaalde syndromen. Sommige syndromen, zoals het Landau-Kleffner syndroom of het Lennox Gastaut syndroom, kunnen namelijk worden onderscheiden doordat cognitieve stoornissen een belangrijk kenmerk vormen (Filippini et al., 2006; Praline et al., 2003).

 

Ook ziet de werkgroep een rol voor neuropsychologisch onderzoek in de behandeling van cognitieve comorbiditeit. Een door de EU georganiseerde consensusmeeting in Dublin in 2012 liet zien dat er overeenstemming bestaat dat bij het merendeel van de patiënten (65%) met een actieve epilepsie (nog aanvallen en/of nog medicatie) sprake is van cognitieve comorbiditeit (Helmstaedter, 2013). Een van de meest voorkomende vormen van cognitieve comorbiditeit bij epilepsie is geheugenverlies. Hierbij kan neuropsychologisch onderzoek een rol spelen in de behandeling door het ondersteunen van geheugentraining.

 

De NICE-richtlijn beschrijft dat NPO overwogen moet worden voor het evalueren van cognitieve of leerproblemen, met name waar het taal en geheugen betreft. De werkgroep is van mening dat NPO ook overwogen moet worden in het geval er problemen zijn met aandacht, tempo of executieve functies. Verder beschrijft de NICE-richtlijn dat NPO overwogen dient te worden wanneer een kind, adolescent of volwassene klachten heeft op gebied van cognitie. De werkgroep voegt hier aan toe dat dit tevens geldt wanneer de omgeving van de patiënt dit merkt.

 

Bij chronische epilepsie (epilepsie met langdurige gevolgen) is follow-up noodzakelijk omdat er sprake kan zijn van geleidelijke cognitieve achteruitgang die aanpassingen vereist op bijvoorbeeld het werkvlak.

 

Ook psychosociale reacties op de epilepsie vereisen aandacht, omdat tijdige hulpverlening (zoals psycho-educatie) langere termijn effecten kan voorkomen. De puberteit en de adolescentie is hierbij een kritische periode.

 

Met de nieuwe technieken van MRI-morphometrie verwacht de werkgroep voor de toekomst een toename in mogelijkheden om neuropsychologische stoornissen te koppelen aan specifieke laesies of meer subtiele veranderingen in de hersenen (Hermann et al., 2009).

 

De werkgroep is van mening dat bij een afwijking op de MRI niet per definitie een neuropsychologisch onderzoek hoeft te volgen. Wel zal de neuroloog zich nog explieter af moeten vragen of de aard van de laesie en de eventuele klachten van de patiënt verder neuropsychologisch onderzoek vereisen.

 

NPO bij aanvallen

Uit de gevonden literatuur blijkt dat gedrags- of cognitieve veranderingen een aanleiding kunnen zijn voor een combinatie van neuropsychologisch onderzoek en video-EEG-registratie. Dit onderzoek kan uitwijzen of subtiele aanvallen of epileptiforme EEG-ontladingen zonder klinische verschijnselen, de onderliggende oorzaak zijn. Het antwoord op de vraag of het EEG vervolgens “schoon” behandeld moet worden, is onduidelijk.

 

NPO bij specifieke behandelingen

In het geval van epilepsiechirurgie geeft de NICE-richtlijn 2012 aan dat pre- en postchirurgisch neuropsychologisch onderzoek nodig is. Dit is ook gangbaar in alle epilepsiechirurgiecentra. Hetzelfde geldt volgens de werkgroep voor andere invasieve behandelvormen, zoals neurostimulatie, of bij behandelvormen die veel van de patient eisen, zoals het ketogeen dieet (ook daar moet op stemming gecontroleerd worden).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-11-2016

Laatst geautoriseerd : 09-07-2015

Sinds januari 2014 worden een maal per jaar de literatuursearches uitgevoerd. Werkgroepleden bepalen of er artikelen zijn verschenen die voldoen aan de selectiecriteria en of die opgenomen moeten worden in de samenvatting van de literatuur. Deze worden dan opgenomen in een evidence tabel. Jaarlijks bepaalt de werkgroep of de nieuwe literatuur aanleiding is om de aanbevelingen aan te passen. Inhoudelijk gewijzigde aanbevelingen zullen voor commentaar en autorisatie worden aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de hoofdverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit het Epilepsiefonds.

De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):

  • Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)
  • Epilepsiefonds
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
  • Nederlandse Liga tegen Epilepsie
  • Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

 De richtlijn is geautoriseerd door (in alfabetische volgorde):

  • Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)
  • Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Doel en doelgroep

Doel

De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar patiënteninformatie. Een samenvatting van voor handen zijnde patiënteninformatie is ook terug te vinden in ‘Patiënteninformatie’ onder aanverwant. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep. Ook is er een patiëntenversie ontwikkeld.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd.  De richtlijn wordt vanaf 2013  jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het Epilepsiefonds.

 

Werkgroepleden

  • Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
  • Prof. dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog, Kempenhaeghe Heeze en Maastricht UMC+
  • P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN Heemstede
  • Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam
  • Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN Heemstede (plaatsvervangend voorzitter)
  • Prof. dr. P.A.M. Hofman, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe Heeze
  • Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+ Heeze
  • Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht
  • Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN Heemstede
  • Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+ Maastricht
  • Dr. B. Panis, kinderarts-kinderneuroloog, Atrium MC Heerlen
  • Dr. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog, Martiniziekenhuis, Groningen
  • J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis Tlburg
  • M.J.B.M. Veendrick, AVG arts, Kempenhaeghe Woonzorg Heeze
  • Dr. P. van Vliet, neuroloog/fellow IC, LUMC, Leiden
  • Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN Zwolle en Leeuwarden
  • Dr. G.J.M. Zijlmans, neuroloog, UMC Utrecht en SEIN Heemstede

 

Met ondersteuning van:

  • A. Buenen, web-ontwikkelaar, Buenen en Teuwen ICT-oplossingen, Heeze
  • I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
  • D.M.A.L. Jenniskens, voorlichter, Epilepsiefonds Houten
  • Dr. G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit  Maastricht 
  • Dr. M.A. Pols, arts/epidemioloog, beleidsmedewerker Kwaliteit NVN, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten Utrecht
  • K. Venhorst MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Utrecht
  • B.F.M. Wijnen, HTA onderzoeker, Universiteit Maastricht & Kempenhaeghe Heeze

Belangenverklaringen

Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hier vindt u de verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Epilepsie’.

Inbreng patiëntenperspectief

Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een patiëntenversie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

Onderstaande informatie kan de professional gebruiken in zijn voorlichting aan de patiënt. Er zijn verschillende organisaties die zich bezighouden met het ontwikkelen van informatie voor patiënten. Hieronder staat het voorlichtingsaanbod van de organisaties op trefwoord. Het zijn alleen de materialen die te bestellen of downloaden zijn. In de patientenversie van de richtlijn in hoofdstuk 6 (Meer informatie en steun) staan bij de trefwoorden ook veel hyperlinks.

 

Het Epilepsiefonds zet zich in voor de epilepsiebestrijding door het subsidiëren van wetenschappelijk onderzoek, het geven van voorlichting, het verstrekken van hulpverlening en het organiseren van aangepaste vakantiereizen. De Epilepsie Vereniging Nederland is de landelijke patiëntenbelangenorganisatie voor mensen met epilepsie en hun direct betrokkenen.

 

Het Epilepsiefonds en de Epilepsie Vereniging Nederland geven veel voorlichtingsmateriaal uit voor mensen met epilepsie. Beide organisaties hebben een telefoonlijn:

  • Epilepsie Infolijn 0900 821 24 11: Voor algemene informatie over epilepsie of een persoonlijk gesprek. Bereikbaar op werkdagen tussen 9.30 en 16.00 uur.
  • Epilepsie Advieslijn 030 634 40 69: Advies en een luisterend oor (ervaringsdeskundigen). Bereikbaar op werkdagen tussen 10.00 en 20.00 uur.

Ook de epilepsiecentra SEIN en Kempenhaeghe beschikken over patiënteninformatie, o.a. op hun websites en in hun folders en brochures. Het meeste materiaal gaat over de werkwijze en de behandelmogelijkheden van de centra. Kijk hiervoor op de site van SEIN of Kempenhaeghe.

 

In deze richtlijn gaat de module Organisatie van zorg onder andere in op de inrichting van de eerste, tweede lijn en de gespecialiseerde epilepsiezorg voor mensen met epilepsie. De module Begeleiding gaat in op adviezen en begeleiding die de neuroloog en/of de kinderarts kan geven aan mensen met epilepsie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreecollaboration.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).

 

Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

2. Inconsistentie
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

3.Indirectheid
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

4. Imprecisie
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

5. Publicatiebias
-1 waarschijnlijk
-2 zeer waarschijnlijk

 

 

 

1. Groot effect
+1 groot
+2 zeer groot

2. Dosis-respons relatie
+1 bewijs voor relatie

3. Plausibele confounding
+1 zou het effect onderschatten
+1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ punten downgraden van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 pint upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004) (zie tabel 2).

 

Tabel 2. EBRO-indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie

diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest ('gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskuindigen

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek wordt verricht, wordt de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en wordt de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Formuleren van conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Omwille van de homogeniteit worden het niveau van bewijskracht voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag (zie tabel 3).

 

Tabel 3. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

Hoog

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

Matig

één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Laag

één onderzoek van niveau B of C

Zeer laag

Mening van deskundigen

 

Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de module Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.

 

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Lacunes in kennis

De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan onder aanverwant.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De  subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.

 

Nieuwe uitgangsvragen

Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.