Diagnostiek bij immunologie bij epilepsie
Uitgangsvraag
- Bij welke patiënten moet er gedacht worden aan epilepsie met een immuun etiologie?
- Bij welke specifieke MRI- of EEG-kenmerken moet er gedacht worden aan epilepsie met een immuun etiologie?
- Bij welke patiënten met verdenking op epilepsie met een immuun etiologie is liquor diagnostiek noodzakelijk?
Aanbeveling
Bepaal neuronale antistoffen in liquor (NMDAR, AMPAR) en serum (GABAbR, Caspr2, LGI1, GlyR, GAD65) bij een patiënt met een nieuw ontstane status epilepticus met onduidelijke etiologie.
Bepaal LGI1 antistoffen in serum bij een patiënt met typische facio-brachio-dystone aanvallen.
Bepaal neuronale antistoffen in serum en liquor bij patiënten met epilepsie en het beeld van een autoimmuun encefalitis (zie tabel 1).
Overweeg diagnostiek naar neuronale antistoffen in serum en liquor bij patiënten met focale, therapieresistente epilepsie en één van de volgende kenmerken (zie ook tabel 1 'meest voorkomende autoantigenen geassocieerd met epilepsie, klinische kenmerken en de diagnostische mogelijkheden'):
Subtiele klinische verschijnselen:
- Niet verklaarbare geheugenstoornis
- Gedragsverandering
- Bewegingsstoornis
- Insomnie
- Cerebellaire verschijnselen
- Stijfheid van spieren
Afwijkende bevindingen bij aanvullend onderzoek:
- MRI met onverklaard hyperintens signaal op T2/FLAIR mesiotemporaal
Maligniteit gediagnosticeerd < 2 jaar voor epilepsie
Overwegingen
De literatuur over diagnostiek van epilepsie met een immuun etiologie is beperkt. Er kunnen op basis van een artikel geschreven door experts op het gebied van epilepsie met een immuun origine over ‘klinische diagnostiek van autoimmuun encefalitis’ opgesteld door experts op dit gebied (Graus et al., 2016) en cohortstudies enkel algemene conclusies worden getrokken. Wat betreft epilepsiekenmerken en specifieke afwijkingen gevonden bij aanvullend onderzoek richten de meeste studies zich niet primair op epilepsie, maar wordt het onderliggende ziektebeeld beschreven. De cohortstudies die wel de epilepsiekenmerken beschrijven richten zich op specifieke antistoffen(Gresa-Arribas et al., 2015; Irani et al., 2013; van Sonderen et al., 2016). Er zijn enkele reviews verschenen die epilepsiekenmerken samenvoegen, maar deze reviews zijn niet systematisch uitgevoerd en daarom niet bruikbaar voor de richtlijn.
Bij het bestuderen van de literatuur valt op dat de meeste prevalentiestudies zijn uitgevoerd in geselecteerde patiëntgroepen, voornamelijk patiënten met een duidelijke encefalitis. Hierdoor ontstaat selectiebias en zijn de gegeven percentages (14-20%) mogelijk een overschatting. Daarnaast worden pathogene antistoffen, maar ook antistoffen met onopgehelderde pathogeniciteit gedetecteerd. De (vaak retrospectieve) prevalentiestudies screenen patiënten met chronisch focale epilepsie met onbekende oorzaak (Dubey et al., 2017a) en nieuw-ontstane epilepsie of status epilepticus. Antistofprevalenties tussen 15 en 35% worden genoemd(Dubey et al., 2017a; Gaspard et al., 2015). Er is een studie verschenen met een klinisch predictiemodel voor de diagnostiek van epilepsie met immuun etiologie (Dubey et al., 2017b) echter dit model is niet goed toepasbaar in de algemene klinische praktijk. De patiënten, gebruikt in dit model, hadden vaak een duidelijke encefalitis. Daarnaast was de definitie van ‘autoimmuun epilepsie’ niet eenduidig.
De werkgroep wil graag een bruikbaar overzicht geven van de meest voorkomende neuronale antistoffen, epilepsiekenmerken en de diagnostische mogelijkheden (zie tabel 1 'meest voorkomende autoantigenen geassocieerd met epilepsie, klinische kenmerken en de diagnostische mogelijkheden'). De meest voorkomende antistoffen die epilepsie veroorzaken zijn: NMDAR, LGI1, GABAbR, GABAaR, Caspr2, AMPAR, GlycineR en GAD65. Bij de meeste patiënten met epilepsie en een immuun etiologie ontstaan symptomen subacuut als gevolg van een (limbische) encefalitis. Deze patiënten hebben vaak ernstige, medicatieresistente aanvallen die kunnen leiden tot refractaire status epilepticus (bijv. NMDAR, GABAbR, GABAaR). Echter, het ziektebeeld kan ook milder verlopen, waarbij de epileptische aanvallen soms maanden niet als zodanig worden herkend. Voorbeelden hiervan zijn facio-brachio-dystone aanvallen (FBDS) of subtiele temporale aanvallen bij patiënten met een anti-LGI1 encefalitis. Deze FBDS zijn pathognomonisch voor anti-LGI1 encefalitis. Daarnaast kan de epilepsie ook een chronisch karakter hebben waarbij patiënten langdurig temporale aanvallen hebben die (vaak) niet reageren op anti-epileptica (anti-GAD65 encefalopathie). Deze patiënten hebben heel vaak subtiele kenmerken van een encefalopathie, zoals geheugenproblemen, die vaak worden toegeschreven aan gebruik van anti-epileptica. Patiënten met anti-GAD65 encefalopathie kunnen ook kenmerken van een stiff person syndrome hebben.
Tabel 1. Overzicht van meest voorkomende autoantigenen geassocieerd met epilepsie, klinische kenmerken en de diagnostische mogelijkheden.
|
Antigen |
Epilepsie kenmerken |
Overige kenmerken |
Diagnostiek# |
|
NMDAR |
Focaal naar bilateraal tonisch clonische aanvallen
(super-refractaire) status epilepticus
Focale aanvallen -verminderde gewaarwording, dyscognitief -normale gewaarwording, motoor |
Prodromale fase Panencefalitis: -Geheugenproblemen -Veranderd gedrag -Neuropsychiatrische verschijnselen -Verminderde spraak -Bewegingsstoornissen -Autonome verschijnselen -Bewustzijnsverandering -Insomnie -Hypoventilatie
Zelden geïsoleerde epilepsie |
Cell based assay, reguliere aanvraag
Liquor >> serum
|
|
LGI1 |
Faciobrachio dystone aanvallen*
Frequente focale temporale aanvallen -verminderde gewaarwording, dyscognitief -normale gewaarwording, autonoom
- Focaal naar bilateraal tonisch clonische aanvallen
(super-refractaire) status epilepticus |
Limbische encefalitis (geheugen- en gedragsveranderingen), insomnie, hyponatriemie
Cognitieve symptomen ontstaan niet altijd subacuut |
Cell based assay, reguliere aanvraag
Serum >> liquor
|
|
GABAbR |
Focaal naar bilateraal tonisch clonische aanvallen
(super-refractaire) status epilepticus
Focale aanvallen -verminderde gewaarwording, dyscognitief |
Limbische encefalitis Snel progressieve dementie
|
Cell based assay, reguliere aanvraag
Serum > liquor |
|
AMPAR |
Focaal naar bilateraal tonisch clonische aanvallen
(super-refractaire) status epilepticus |
Limbische encefalitis Prominente psychiatrische symptomen |
Cell based assay, reguliere aanvraag
Liquor > serum |
|
Caspr2 |
Focaal naar bilateraal tonisch clonische aanvallen
Focale aanvallen met verminderde gewaarwording
|
Limbische encefalitis Autonome symptomen Gewichtsverlies Neuropathische pijn Insomnie Cerebellaire verschijnselen Neuromyotonie/Morvan syndroom
Symptomen zijn vaak subtiel en beeld is minder subacuut |
Cell based assay, reguliere aanvraag
Liquor = serum |
|
GABAaR |
(super-refractaire) status epilepticus |
Limbische encephalitis |
Cell based assay, onderzoekslab, bepaling in overleg |
|
GlycineR |
(super-refractaire) status epilepticus |
Limbische encephalitis Progressieve encephalomyelitis met rigiditeit en myoclonus (PERM) Stiff person syndrome (SPS) |
Cell based assay, reguliere aanvraag
Serum >> liquor (i.p. alleen getest in serum) |
|
GAD65 |
Focale temporale aanvallen -met verminderde gewaarwording, dyscognitief (deja vue) -met verminderde gewaarwording, emotioneel (angsten) -met verminderde gewaarwording, motoor -musicogene epilepsie
1/3 focaal naar bilateraal tonisch clonische aanvallen |
Limbische encefalitis Stiff person syndrome Cerebellaire ataxie
Overlap syndromen
Symptomen ontstaan vaak geleidelijk en zijn meestal subtiel |
ELISA, reguliere aanvraag
Liquor = serum
Afkapwaarde neurologische relevantie: Serum: >10.000 Liquor: >100 |
* Definitie faciobrachio dystone aanvallen (FBDS) = Frequente aanvallen (>8/dag) met dystone houding van arm, vaak gepaard gaand met faciale contractie, aanvallen duren < 30 seconden.
# >>: duidelijk beter dan, >: beter dan, =: serum en liquor bepalingen net zo goed.
Beeldvormend en electrografisch onderzoek is ondersteunend voor de diagnose, maar aanvullend onderzoek, zowel EEG als MRI, is vaak ook niet afwijkend (of heel subtiel). MRI kan een verhoogd signaal tonen op T2 gewogen/FLAIR-beelden in het mesiotemporale deel van de hippocampus, zowel uni- als bilateraal (Graus et al., 2016). Bij 10% van de anti-LGI1 encefalitis patiënten laat de MRI T1 en T2 hyperintensiteiten in de basale ganglia zien (Flanagan et al., 2015). Het EEG kan vertraagd zijn of specifieke epileptiforme activiteit vertonen (focaal of multifocaal), maar dit is aspecifiek. Het enige specifieke EEG-kenmerk is het extreme delta brush patroon bij een anti-NMDAR encefalitis. Dit wordt echter alleen gezien bij ernstig zieke patiënten (Schmitt et al., 2012).
De keuze van het type antistofdiagnostiek hangt af van de locatie van het antigeen (intra- of extracellulair, zie inleiding). Voorbeelden van onderzoeken die gedaan kunnen worden zijn cell based assay (CBA) bij antistoffen gericht tegen extracellulaire eiwitten en enzyme immuno assay (ELISA) bij verdenking op antistoffen gericht tegen GAD65.
De gevonden studies over autoimmuun encefalitis die sensitiviteit van liquor en serum beschrijven, geven weer dat het bepalen van antistoffen in bijna alle gevallen sensitiever en specifieker is in liquor dan in serum (Gresa-Arribas et al., 2014; van Coevorden-Hameete et al., 2016). Een uitzondering zijn antistoffen tegen LGI1, hierbij is de sensitiviteit hoger bij bepaling in serum dan in liquor (van Sonderen et al., 2016). In specifieke gevallen, zeker bij (refractaire) status epilepticus, kan het van aanvullende waarde zijn om onderzoeksbepalingen te doen (in overleg met expertise centrum, Erasmus MC Rotterdam). Dit is bijvoorbeeld immuunhistochemie, waarbij er met een screenende techniek wordt gekeken naar immuunreactiviteit bij de verdenking op epilepsie met een immuun etiologie, maar zonder bekende antistof (McCracken et al., 2017).
Onderbouwing
Achtergrond
De klinische presentatie van patiënten met epilepsie met een immuun etiologie is divers en antistofafhankelijk. Bepaalde patiënt- en epilepsiekenmerken kunnen het vermoeden op epilepsie met een immuun etiologie versterken. Daarnaast kunnen bepaalde bevindingen bij aanvullend onderzoek (MRI, EEG) ook richtinggevend zijn, maar antistofdiagnostiek is de gouden standaard. In deze module over de diagnostiek bij patiënten met epilepsie met een immuun etiologie wordt ingegaan op de volgende vragen:
- Bij welke patiënten moet er gedacht worden aan epilepsie met een immuun etiologie?
- Bij welke specifieke MRI- of EEG-kenmerken moet er gedacht worden aan epilepsie met een immuun etiologie?
- Bij welke patiënten met verdenking op epilepsie met een immuun etiologie is liquor diagnostiek noodzakelijk?
Zoeken en selecteren
Voor deze module is er een systematische literatuursearch gedaan naar literatuur over:
- De prevalentie van epilepsie met een immuun etiologie in specifieke patiëntgroepen (focale epilepsie en status epilepticus).
- Specifieke MRI- en EEG-afwijkingen bij patiënten met epilepsie met een immuun etiologie.
- Sensitiviteit en specificiteit van serum- en liquor antistof diagnostiek bij patiënten met epilepsie met een immuun etiologie.
Er is gezocht vanaf 1 januari 1999 in de databases Pubmed en the Cochrane Library. Daarnaast werd er voor het beantwoorden van de zoekvragen gebruik gemaakt van de internationale richtlijn diagnostiek van autoimmuun encefalitis(Graus et al., 2016).
Er bleven na het bekijken van de gevonden literatuur, welke bestond uit reviews, cohortstudies en case studies, geen artikelen over die een antwoord geven op de uitgangsvraag en van voldoende kwaliteit zijn.
Referenties
- Dubey, D., Alqallaf, A., Hays, R., Freeman, M., Chen, K., Ding, K., . . . Vernino, S. (2017a). Neurological Autoantibody Prevalence in Epilepsy of Unknown Etiology. JAMA Neurol, 74(4), 397-402. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.5429.
- Dubey, D., Singh, J., Britton, J. W., Pittock, S. J., Flanagan, E. P., Lennon, V. A., . . . McKeon, A. (2017b). Predictive models in the diagnosis and treatment of autoimmune epilepsy. Epilepsia, 58(7), 1181-1189. doi: 10.1111/epi.13797.
- Flanagan, E.P., et al., 2015. Basal ganglia T1 hyperintensity in LGI1-autoantibody faciobrachial dystonic seizures. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2, e161
- Gaspard, N., Foreman, B. P., Alvarez, V., Cabrera Kang, C., Probasco, J. C., Jongeling, A. C., . . . Hirsch, L. J. (2015). New-onset refractory status epilepticus: Etiology, clinical features, and outcome. Neurology, 85(18), 1604-1613. doi: 10.1212/wnl.0000000000001940.
- Graus, F., Titulaer, M. J., Balu, R., Benseler, S., Bien, C. G., Cellucci, T., . . . Dalmau, J. (2016). A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol, 15(4), 391-404. doi: 10.1016/s1474-4422(15)00401-9.
- Gresa-Arribas, N., Arino, H., Martinez-Hernandez, E., Petit-Pedrol, M., Sabater, L., Saiz, A., . . . Graus, F. (2015). Antibodies to inhibitory synaptic proteins in neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylase autoimmunity. PLoS One, 10(3), e0121364. doi: 10.1371/journal.pone.0121364.
- Gresa-Arribas, N., Titulaer, M. J., Torrents, A., Aguilar, E., McCracken, L., Leypoldt, F., . . . Dalmau, J. (2014). Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis: a retrospective study. Lancet Neurol, 13(2), 167-177. doi: 10.1016/s1474-4422(13)70282-5.
- Irani, S. R., Stagg, C. J., Schott, J. M., Rosenthal, C. R., Schneider, S. A., Pettingill, P., . . . Johnson, M. R. (2013). Faciobrachial dystonic seizures: the influence of immunotherapy on seizure control and prevention of cognitive impairment in a broadening phenotype. Brain, 136(Pt 10), 3151-3162. doi: 10.1093/brain/awt212.
- McCracken, L., Zhang, J., Greene, M., Crivaro, A., Gonzalez, J., Kamoun, M., & Lancaster, E. (2017). Improving the antibody-based evaluation of autoimmune encephalitis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 4(6), e404. doi: 10.1212/nxi.0000000000000404.
- Schmitt, S. E., Pargeon, K., Frechette, E. S., Hirsch, L. J., Dalmau, J., & Friedman, D. (2012). Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology, 79(11), 1094-1100. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182698cd8.
- van Coevorden-Hameete, M. H., Titulaer, M. J., Schreurs, M. W., de Graaff, E., Sillevis Smitt, P. A., & Hoogenraad, C. C. (2016). Detection and Characterization of Autoantibodies to Neuronal Cell-Surface Antigens in the Central Nervous System. Front Mol Neurosci, 9, 37. doi: 10.3389/fnmol.2016.00037.
- van Sonderen, A., Thijs, R. D., Coenders, E. C., Jiskoot, L. C., Sanchez, E., de Bruijn, M. A., . . . Titulaer, M. J. (2016). Anti-LGI1 encephalitis: Clinical syndrome and long-term follow-up. Neurology, 87(14), 1449-1456. doi: 10.1212/wnl.0000000000003173.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.