Eerste keuze medicatie bij juveniele myoclonus epilepsie
Uitgangsvraag
Wat is de eerste keuze medicatie voor patiënten met juveniele myoclonus epilepsie?
Aanbeveling
Behandel jongens met een juveniele myoclonus epilepsie in principe met een lage dosis valproaat, tenzij dit vanwege de bijwerkingen niet gewenst is.
Behandel meisjes met een juveniele myoclonus epilepsie bij voorkeur met een ander medicament dan valproaat of topiramaat vanwege eventuele teratogene bijwerkingen bij continueren van de valproaat of topiramaat tijdens de zwangerschap.
Kies voor behandeling met lamotrigine, levetiracetam (bij jongens of meisjes) of topiramaat (enkel bij jongens) als bij de behandeling van patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie valproaat geen optie is of niet wordt verdragen. Wees er daarbij van bewust dat lamotrigine de frequentie van myoclonieën kan verergeren.
Kies in de behandeling van patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie niet voor carbamazepine of oxcarbazepine: hierbij kunnen myoclonieën en/of absences toenemen.
Kies in de behandeling van patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie niet voor fenytoïne, gabapentine, pregabaline, tiagabine of vigabatrin.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat in de keuze van medicatie voor de behandeling van absences bij patiënten met een juveniele myoclonus epilepsie zowel aanvalsvrijheid als het optreden van bijwerkingen in de afweging moeten worden meegenomen. Daarbij moet naar aanvalsvrijheid worden gestreefd ten aanzien van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Bij de kleine groep van patiënten die alleen myoclonieën hebben en geen gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen is dit minder duidelijk. Bij de keuze van anti-aanvalsmedicatie moet ook de wens van een vrouw om (op korte termijn) zwanger te worden in de afweging worden meegenomen.
In overzichtsartikelen over de behandeling van juveniele myoclonus epilepsie hebben de auteurs vaak een voorkeur voor het gebruik van valproaat, tenzij er reden is om dit niet gebruiken. Ook in de NICE-richtlijn 2012 (NICE-richtlijn, 2012) wordt de voorkeur aan valproaat gegeven. Hier is echter geen goed bewijs voor. Ook voor alternatieve anti-aanvalsmedicatie, als het gebruik van valproaat ongewenst is of niet getolereerd wordt, is er geen onderbouwing vanuit studies. In de NICE-criteria wordt aanbevolen om dan voor lamotrigine, levetiracetam of topiramaat te kiezen (NICE-richtlijn, 2012).
Uit observaties blijkt dat het gebruik van carbamazepine of oxcarbazepine tot een toename van aanvallen en zelfs tot een status epilepticus kan leiden (Thomas et al., 2006). Fenytoïne, gabapentine, pregabaline,tiagabine en vigabatrine zijn gecontra-indiceerd bij juveniele myoclonus epilepsie (Mantoan & Walker, 2011; Raspall-Chaure, 2008; Thomas, 2006).
Onderbouwing
Conclusies / Summary of Findings
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat het verhogen van de dosis (van 1000 mg naar 2000 mg daags) valproaat geen of een gering effect heeft op de kans op aanvalsvrijheid bij patiënten met juveniele myoclonus epilepsie.
(Sundqvist et al., 1998) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat het behandelen van kinderen met juveniele myoclonus epilepsie met topiramaat geen of nauwelijks verschil vertoont in effect op aanvalsvrijheid ten opzichte van valproaat.
(Levisohn & Holland, 2007; Park et al., 2013) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat clonazepam, lamotrigine, levetiracetam, topiramaat, valproaat en zonisamide effectief zijn in de behandeling van kinderen met juveniele myoclonus epilepsie.
(Glauser et al., 2006) |
Samenvatting literatuur
De literatuur voor deze uitgangsvraag zijn twee open-label randomized controlled trials (RCTs) en een dubbelblinde, gerandomiseerde cross-over studie. Daarnaast is er in de International League Against Epilepsy (ILAE)-richtlijn uit 2006 (Glauser et al., 2006) een kort stuk over de behandeling van juveniele myoclonus epilepsie geschreven. De auteurs komen in deze richtlijn tot de conclusie dat er geen klasse I, II of III bewijs is over de effectiviteit van medicatie voor kinderen met juveniele myoclonus epilepsie. Wel is er klasse IV bewijs voor de effectiviteit voor clonazepam, lamotrigine, levetiracetam, topiramaat, valproaat en zonisamide. Een voorkeur voor welk van deze medicamenten eerste keus zou moeten zijn, kan volgens de auteurs niet worden gegeven.
Sundqvist et al. (1998) publiceerden een gerandomiseerde, dubbelblinde, cross-over studie waarbij twee verschillende doseringen valproaat werden vergeleken. Zestien patiënten met juveniele myoclonus epilepsie van 15 jaar of ouder werden geïncludeerd. Zij werden in een cross-over design behandeld met valproaat 2 dd 500 mg gedurende zes maanden en 2 dd 1000 mg gedurende zes maanden. Zes patiënten (37.5%) waren aanvalsvrij in de lage dosis periode en zeven (43.8%) waren aanvalsvrij in de hoge dosis periode. Slechts vier patiënten (25%) waren aanvalsvrij gedurende de hele periode.
In een gerandomiseerde, open-label studie vergeleken Levisohn et al. (Levisohn & Holland, 2007) de effectiviteit van topiramaat ten opzichte van valproaat bij 28 patiënten met juveniele myoclonus epilepsie (leeftijd 12 tot 35 jaar). De dosis van beide medicijnen werd afgestemd op de klinische respons. Na een follow-up periode van 26 weken waren 8 van de 12 (67%) patiënten die topiramaat kregen, aanvalsvrij ten opzichte van 4 van de 7 (57%) patiënten die valproaat kregen. De groep van topiramaat bestond echter uit meer vrouwen, meer patiënten met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen en minder patiënten die al een anti-aanvalsmedicijn gebruikten.
Ook de studie van Park et al. (2013) vergeleek in een gerandomiseerde open-label studie de effectiviteit van topiramaat ten opzichte van valproaat bij 33 patiënten met juveniele myoclonus epilepsie. De dosis van beide medicijnen werd afgestemd op de klinische respons. Na een follow-up periode van 24 weken waren 7 van de 11 (64%) patiënten die topiramaat kregen, aanvalsvrij ten opzichte van 9 van de 16 (56%) patiënten die valproaat kregen.
Liu (Liu et al., 2017) heeft in 2017 de Cochrane review uit 2015 geüpdatet maar geen nieuwe studies en dus geen nieuwe resultaten gevonden.
Zoeken en selecteren
Er is gezocht naar literatuur waarin het effect van medicamenteuze behandeling wordt vergeleken met placebo en naar literatuur waarin verschillende anti-aanvalsmedicatie onderling worden vergeleken op aanvalsvrijheid bij kinderen met juveniele myoclonus epilepsie. Er is gezocht vanaf 1 januari 1995 in de databases Medline en the Cochrane Library. Uiteindelijk werden er drie artikelen (Glauser et al., 2006; Park et al., 2013, Sundqvist et al., 1998) geselecteerd. De artikelen voldeden aan de volgende selectiecriteria:
- Het artikel geeft antwoord op de vraag “wat is de eerste keus qua medicamenteuze behandeling?”
- Het is een prospectieve, gerandomiseerde studie.
- Het artikel bekijkt het effect op de uitkomstmaten aanvalsvrijheid en cognitieve bijwerkingen.
In 2015 verscheen een Cochrane review (Liu et al., 2015) die de studies van Levisohn et al. (Levisohn et al., 2007) en Park et al. (Park et al., 2013) includeerde. Daarnaast werd ook de studie van Biton et al. (Biton et al., 2005) geïncludeerd. Biton beschrijft het gebruik van topiramaat als add-on medicament. Deze studie is dus bij de module over tweede keus medicatie meegenomen.
Referenties
- Biton V, Bourgeois BF; YTC/YTCE Study Investigators. Topiramate in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Arch Neurol. 2005 Nov;62(11):1705-8. PubMed PMID: 16286543.
- Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, Perucca E, Tomson T (2006). ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 47(7):1094-120.
- Levisohn PM, Holland KD (2007). Topiramate or valproate in patients with juvenile myoclonic epilepsy: a randomized open-label comparison. Epilepsy Behav 10: 547-52.
- Liu, J., Wang, L. N., & Wang, Y. P. (2015). Topiramate monotherapy for juvenile myoclonic epilepsy. Cochrane Database Syst Rev, 12, CD010008. doi: 10.1002/14651858.CD010008.pub2
- Liu, J., Wang, L. N., & Wang, Y. P. (2017). Topiramate monotherapy for juvenile myoclonic epilepsy. Cochrane Database Syst Rev, 4, Cd010008. doi: 10.1002/14651858.CD010008.pub3.
- Mantoan L, Walker M (2011). Treatment options in juvenile myoclonic epilepsy. Curr Treat Options Neurol 13: 355-70.
- National Clinical Guideline Centre (2012). Diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care.63-5.
- Park K.M., Kim S.H., Nho S.K., Shin K.J., Park J., Ha S.Y., Kim S.E. A randomized open-label observational study to compare the efficacy and tolerability between topiramate and valproate in juvenile myoclonic epilepsy. Journal of Clinical Neuroscience 2013 20;1079-82.
- Raspall-Chaure M, Neville B, Scott RC (2008). The medical management of the epilepsies in children: conceptual and practical considerations. Lancet Neurol. 7(1):57-69.
- Sundquist A., Tomson T, Lundkvist B (1998). Valproate as monotherapy for juvenile myoclonic epilepsy: dose effect study. Ther Drug Monitor 20: 149-57.
- Thomas P, Valton L, Genton P (2006). Absence and myoclonic status epilepticus precipitated by antiepileptic drugs in idiopathic generalized epilepsy. Brain 129:1281-92.
Evidence tabellen
| Interventieonderzoek (trials en cohort) | |||||||||||
| Study reference | Study characteristics | Patient characteristics | Intervention (I) | Comparison / control (C) | Follow-up | Outcome measures and effect size | Comments | ||||
|
Levisohn, 2007 |
Type of study: Pilot randomized, parallel-group, open-label study
Setting: NR
Country: USA
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Age 12-65 ≥25 kg, with diagnosis of JME
Exclusion criteria: Females of childbearing potential without using acceptable method of contraception, previous discontinuation of topiramate or valproate due to an adverse event; abnormal cranial CT or MRI; dementia or mental retardation; progressive myoclonic epilepsy; clinically unstable medical conditions; history of nephrolithiasis; SGOT and/or SGPT levels greater than two times normal range; co-therapy with carbonic anhydrase inhibitor or barbiturate AED; and use of an experimental medication or device within 30 days of study entry.
N: 28
Intervention group: N: 19
Mean age ± SD: 15 (range 9-42)
Sex: 32% M (6)/ 68% F (13)
Other important characteristics: Type of seizure: 14 myoclonic, 12 PGTCS, 2 absence
No baseline AED: 12
Control group: N: 9
Mean age ± SD: 16 (range 12-34)
Sex: 56% M (5)/ 44% F (4)
Other important characteristics: Type of seizure: 9 myoclonic, 4 PGTCS, 2 absence
No baseline AED: 4
Groups comparable at baseline? No, topiramate group has a higher proportion females as well as patients with PGTCS and fewer patients receiving AED therapy at study entry |
Topiramate (25- or 100-mg TOPAMAX tablets)
Age 12-16: 3-4 mg/kg/day (max 9 mg)
Age>16: 200 mg/day (mag 600 mg)
Medication was titrated at 1- to 2-week intervals according to clinical response. |
Valproate (125-, 250-, or 500-mg Depakote tablets)
Age 12-16: 10 mg/kg/day
Age>16: 750 mg/day
Overall max of 60 mg/kg/day) |
Endpoint of follow-up: 26 wks
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 7/19 (37%)
Control group: N (%): 2/9 (22%)
Reasons for incomplete outcome data described? Adverse events (n=3), inadequate seizure control (n=2), patient choice (n=1), lost to follow-up (n=2), other reasons (n=1)
Significant differences between groups? More dropouts in intervention group |
Seizure free of those completing the study: I: 8/12 (67%) C: 4/7 (57%)
Adverse events: I: Headache (n=5), concentration difficulty (n=3), fatique (n=2), alopecia (n=2), dizziness (n=2), weight loss (n=2), paresthesia (n=2), psychomotor slowing (n=2), somnolence (n=2), nausea (n=1) C: worse alertness, more systemic toxicity, Headache (n=1), concentration difficulty (n=1), fatique (n=3), alopecia (n=3), dizziness (n=1), nausea (n=3), weight gain (n=2), appetite increase (n=2), insomnia (n=2), abnormal vision (n=2), rash (n=2) |
- groups show differences in characteristics (PGTCS tends to be infrequent) - no statistical analyses are performed (only descriptions) - small study (pilot) - Withdrawing from medication at study entry may have influenced results - Randomization in ratio 2:1 - except for randomization, no blinding |
||||
|
Sundqvist, 1998 |
Type of study: Double-blind, randomized, cross-over study
Setting: Outpatient epilepsy clinic
Country: Sweden
Source of funding: Karolinska Institute Research Funds. Medication was provided by Orion Pharma AB, who also performed the randomization |
Inclusion criteria: Age ˃14 yrs, newly diagnosed and previously untreated JME or not seizure-free patients treated with antiepileptic drug(s) other than Valproate (VPA)
Exclusion criteria: Other medication than AED, planned pregnancy, blood chemistry showing hepatic enzymes more than two times the hospital’s upper normal limit.
N: 19 (further data is only specified for 16 patients who completed the study)
Mean age ± SD: 24.2 ± 7.9
Sex: 56.2 % M (9) / 43.8% F (7)
Other important characteristics: 4/16 were new diagnosed, 12/16 were switched from AED because of poor seizure control.
Groups comparable at baseline? Yes (identical because cross-over study) |
Valproate (enteric-coated sodium valproic acid tablets of 500 mg)
2000 mg: 2 tablets VPA, twice a day
|
Valproate (enteric-coated sodium valproic acid tablets of 500 mg) + identical placebo
100 mg: 1 tablet VPA and 1 tablet placebo, twice a day |
Endpoint of follow-up: Low dose treatment: mean 180.8 days (±10.8) High dose treatment: mean 153.2 days (±43.3)
For how many participants were no complete outcome data available?
N (%): 3/19 (15.8%)
Reasons for incomplete outcome data described? Declined with research protocol (n=1), going to another hospital and stopping medication because of gastritis (n=1), severe pneumonia and pleural abscess with need of antibiotics (n=1)
Significant differences between groups? Unclear: data for dropouts is missing |
(not counting first 30 days after starting treatment or after cross-over)
Seizure-free: I:6/16 (37.5%) C:7/16 (43.8%)
Side-effects: I:gastritis (n=2), sedation (n=6), tremor (n=4), alopecia (n=2), increased appetite (n=4) C: gastritis (n=3), diarrhoea (n=5), sedation (n=7), tremor (n=6), alopecia (n=2), increased appetite (n=5) |
- small study population - incomplete data reporting (no characteristics for dropouts) - Doubtful selection of population (large part was unresponsive to other AED) |
||||
|
Park, 2013 |
Type of study: Setting: Country: Source of funding: |
Other important characteristics: Control group: Mean age ± SD: Sex ratio:1:1.1 Other important characteristics: Groups comparable at baseline? |
Topiramate; titrated up to 100 mg/day The dose of topiramate was increased 25 mg/day for 2 weeks 8-week titration phase and 24 week maintenance |
Valproate: titrated up to 1200 mg/day The dose of valproate was titrated up 300 mg/day for 2 weeks 8-week titration phase and 24 week maintenance |
Endpoint of follow-up: For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: Control group: Reasons for incomplete outcome data described? Significant differences between groups? No, p=0.08 for difference between groups. |
|
Differences between groups (in gender, type of seizures and therapy at study entry |
||||
Risk of bias tabellen
| Methodology checklist - intervention studies | |||||||||||
| Study reference | There was adequate concealment of allocation | Participants receiving care were kept 'blind' to treatment allocation | Care providers were kept 'blind' to treatment allocation | Outcome assessors were kept 'blind' to participants’ exposure to the intervention | Use of unvalidated or intermediate | Selective outcome reporting on basis of the results | Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable | Analysis by intention to treat | Other limitations | Comments | |
| Levisohn, 2007 | yes | no | no | no | no | no | unclear | no | yes |
- groups show differences in characteristics (PGTCS tends to be infrequent) - no statistical analyses are performed (only descriptions) - small study (pilot) - Withdrawing from medication at study entry may have influenced results - Randomization in ratio 2:1 - except for randomization, no blinding |
|
| Sundqvist, 1998 | unclear | yes | yes | yes | no | no | no | yes | yes |
- small study population - incomplete data reporting (no characteristics for dropouts) - Doubtful selection of population (large part was unresponsive to other AED) |
|
| Park, 2013 | no | no | no | no | no | no | yes | no | yes |
Differences between groups (in gender, type of seizures and therapy at study entry |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.