Elektrofysiologisch onderzoek bij epilepsie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van klinisch elektrofysiologisch onderzoek bij verdenking op epilepsie?
Aanbeveling
Doe EEG-onderzoek als er sprake is van een reële verdenking op epilepsie, en bijvoorbeeld niet bij een vermoedelijke syncope.
Doe ictaal EEG-onderzoek bij verdenking op psychogene niet-epileptische aanvallen.
Doe EEG-onderzoek bij kinderen en jongvolwassenen snel na de indicatiestelling en bij voorkeur snel na de (eerste) aanval en voor de start met anti-epileptica.
Doe EEG-onderzoek bij voorkeur 's ochtends vroeg bij verdenking op juveniele myoclonus epilepsie.
Herhaal EEG-onderzoek wanneer een eerste EEG normaal of onduidelijk is en klinische verdenking op epilepsie voldoende hoog is. Een EEG na slaapdeprivatie heeft dan de voorkeur.
Doe in het algemeen geen EEG-onderzoek bij kinderen met febriele convulsies (zie de module ‘Epilepsiesyndromen (bij kinderen) & anti-epileptica, submodules Koortsconvulsies’).
Overwegingen
De recente onderzoeken hebben helaas weinig bewijskracht. De voornaamste observatie is die van Gilbert et al. (Gilbert et al., 2003). Zij laten zien dat verschillende auteurs verschillende criteria hanteren voor wat zij als epileptiform beschouwen in het EEG. Dit is van grote invloed op sensitiviteit en specificiteit. Dat leidt tot de aanbeveling om, omwille van de specificiteit, strikte criteria te hanteren bij de beoordeling van het EEG, en het EEG te herhalen als er onduidelijkheid is. Ook kan waarschijnlijk vaker gebruik worden gemaakt van revisie van EEGs door anderen om tot consensus te komen. De waarde hiervan is echter niet onderzocht.
Omdat er in de recente literatuur weinig nieuws te vinden is over de waarde van klinisch elektrofysiologisch onderzoek bij verdenking op epilepsie, heeft de werkgroep zich in haar aanbevelingen vooral gebaseerd op de oude Nederlandse richtlijn (Van Emde Boas & Van Huffelen, 1997) en de NICE-richtlijn (NICE-richtlijn, 2012). Het nut van de aanbevelingen uit deze bronnen wordt door de werkgroep ondersteund. Deze onderschrijven dat EEG een waardevol hulpmiddel is bij de diagnostiek, wanneer er een reële verdenking is op epilepsie. EEG is een hulpmiddel bij de classificatie en het vaststellen van specifieke epilepsiesyndromen. Na een eerste epileptische aanval geeft het EEG informatie over de prognose van het optreden van vervolgaanvallen. Als een eerste EEG normaal is of onduidelijke afwijkingen vertoont, en de klinische verdenking op epilepsie voldoende hoog is, is herhaling van het EEG na slaapdeprivatie aangewezen. Er is geen aanwijzing dat een EEG behulpzaam is bij (atypische, complexe) febriele convulsies bij kinderen < 5 jaar (Shah, 2014).
In de oudere literatuur zijn getallen te vinden die betrekking hebben op onze vraagstelling. Deze bevindingen zijn echter niet zo goed getoetst als bovenstaande. Elektrofysiologisch onderzoek is één van de weinige onderzoeken die betrouwbare diagnostische uitspraken geven wanneer een patiënt op dat moment geen aanval heeft (interictaal is). Hierbij wordt gelet op het optreden van paroxismale afwijkingen zoals interictale pieken, piekgolfcomplexen, polypiekgolfcomplexen en scherpe golven. Bij een lage a priori kans op epilepsie, moet geen EEG worden gemaakt. Dit verhoogt namelijk de kans op fout-positieve diagnoses (Van Emde Boas & Van Huffelen, 1997). Dit is vooral het geval als het om een waarschijnlijke syncope gaat. De specificiteit van EEG voor de diagnose epilepsie is hoog (80% tot 95%) wanneer strikte definities worden gehanteerd (Binnie, 1993; Gilbert et al., 2003), maar de sensitiviteit van één EEG is laag (ongeveer 40%) (Doppelbauer et al., 1993). Dat betekent dat aan een normaal EEG doorgaans geen conclusies kunnen worden verbonden over epilepsie. Specificiteit en sensitiviteit zijn het hoogst bij kinderen en het laagst bij ouderen (Doppelbauer et al., 1993). De sensitiviteit kan worden verhoogd tot maximaal 80% door het vaker verrichten van EEG-onderzoek (Marsan & Zivin, 1970).
De sensitiviteit kan ook worden verhoogd door een EEG na slaapdeprivatie (Leach et al., 2006). Hierbij spelen zowel de aanwezigheid van slaap als de uitputting een rol (Fountain et al., 1998). Een nadeel is dat het optreden van fysiologische slaapfenomenen waarschijnlijk ook de kans op fout-positieve bevindingen verhogen (Beun et al., 1998). In plaats van door slaapdeprivatie kan bij kinderen ook slaap worden verkregen door het geven van melatonine een half uur voor registratie (Wassmer et al., 2001).
Aanvalsregistraties kunnen de diagnose ’epilepsie’ zeker maken. Na een eerste aanval blijkt er bij volwassenen een sterk verhoogde kans op een tweede aanval te bestaan als tijdens een EEG of EEG na slaapdeprivatie epileptiforme afwijkingen worden gevonden. De kans op een tweede aanval is 68% bij een afwijkend EEG en 10% bij een normaal EEG binnen twaalf maanden na het eerste aanval en zelfs respectievelijk 83% en 12% in een periode van twee jaar (van Donselaar et al., 1992).
Het tijdstip waarop het EEG gemaakt wordt, is van belang om de sensitiviteit van het onderzoek te verhogen. Het vinden van interictale epileptiforme afwijkingen is namelijk het hoogst binnen 12-48 uur na een (eerste) aanval (King et al, 1998; Schreiner et al., 2003) en vooral in de eerste 12 uur (Sofat et al., 2016). Het is de moeite waard om het EEG eventueel uit te voeren op de Spoedeisende Hulp (Wyman et al., 2016). Bij patiënten met juveniele myoclonus epilepsie is de kans op het detecteren van epileptische afwijkingen het grootst 's ochtends vroeg (Labate et al., 2007).
Het is wenselijk om bij alle patiënten tijdens het EEG een provocatie-protocol uit te voeren met onder meer hyperventilatie en lichtflitsprikkeling. Voor lichtflitsprikkeling is een Europees gestandaardiseerd protocol opgesteld (Kasteleijn, 2012). Hierin staat een voorstel voor een standaard EEG protocol voor het aantonen van lichtflitsgevoelige epilepsie.
Bij verdenking op een psychogene niet-epileptische aanval lijkt het doen van een video-EEG van een aanval het meest zinvol te zijn. Sommigen zijn voorstander van het induceren van psychogene aanvallen tijdens video-EEG (Benbadis et al., 2004). De werkgroep is met anderen (Iriarte et al., 2003) van mening dat het opwekken van psychogene aanvallen ten behoeve van EEG-registratie niet zonder meer aan te bevelen is.
Bij oudere patiënten heeft het EEG een lage opbrengst, terwijl de prevalentie van epilepsie juist toeneemt. Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit voor de diagnose epilepsie belangrijk toeneemt bij gebruik van 24-uurs video-EEG-monitoring (Chochoi et al., 2017).
Het EEG is in het verleden vaak gebruikt voor de beslissing of anti-epileptica gestaakt konden worden na een periode van aanvalsvrijheid. Een meta-analyse (Tang & Xiao, 2016) komt tot de conclusie dat er bij een vertraagd grondpatroon en piekgolfcomplexen in het EEG een relatief risico is van 1,37 op recidiefaanvallen. Hierbij wordt de suggestie gewekt dat het type epilepsie niet uitmaakt. Dit verhoogd risico geldt niet voor focale pieken of een lokale stoornis. Hoe zich dit in de praktijk vertaalt, is onduidelijk. Het is waarschijnlijk vruchtbaarder om meerdere aspecten mee te nemen in de afweging om anti-epileptica te staken (Lamberink et al., 2017).
Onderbouwing
Achtergrond
Klinisch elektrofysiologisch onderzoek wordt sinds 1940 op grote schaal gebruikt bij de diagnostiek van epilepsie. Dit onderzoek kan bestaan uit één of meer standaard EEGs, EEG na slaapdeprivatie, ambulant EEG, chronische video-EEG-monitoring voor aanvalsregistratie, en magneto-encefalografie (MEG).
EEG-onderzoek dient voor het ondersteunen van de klinische diagnose epilepsie, de classificatie van epilepsie en de lokalisatie van een mogelijke epilepsiebron (focus). In de classificatie wordt onderscheid gemaakt tussen lokatiegebonden (focale) en gegeneraliseerde epilepsie en of deze idiopathisch dan wel symptomatisch van aard is. Als een syndroomdiagnose gesteld kan worden, verdient dit de voorkeur. Daarnaast biedt een EEG prognostische informatie en worden EEG-bevindingen gebruikt bij het vaststellen van de duur van ontzegging van rijgeschiktheid. Bij enkele syndromen kan het EEG inzicht verschaffen in de ernst van de epilepsie, de langetermijn prognose van cognitief functioneren of het effect van een specifieke behandeling.
MEG wordt gebruikt bij de lokalisatie van een epileptische bron voor epilepsiechirurgie, maar nog vrijwel niet voor routinediagnostiek, classificatie, prognose of monitoring van behandeling.
Conclusies
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat met een 1-uurs video-EEG bij ongeveer 50% van de patiënten met aanvallen bepaald kan worden of de aanvallen epileptisch of niet-epileptisch van aard zijn. (McGonigal et al., 2004) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat voor het bepalen van de kans op een aanvalsrecidief met behulp van EEG-registratie een specificiteit geldt van 0.13-0.99 en een sensitiviteit van 0.2-0.91. De ruime marges kunnen deels verklaard worden door een verschillend gebruik van afkapwaarden voor het beoordelen van een EEG als epileptiform afwijkend. (Gilbert et al., 2003) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat EEG-onderzoek kort na een status epilepticus bij kinderen in ongeveer 43% van de gevallen bijdraagt aan de classificatie van de epilepsie en/of het lokaliseren van de focus. (Riviello et al., 2006) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met verdenking op epilepsie na een onduidelijk eerste EEG, een EEG na slaapdeprivatie bij ongeveer 62% bijdraagt aan het stellen van de diagnose en bij 30% van de patiënten de diagnose kan bevestigen. (Colon et al., 2009) |
|
Zeer laag |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met verdenking op epilepsie na een onduidelijk eerste EEG, MEG-onderzoek bij ongeveer 73% bijdraagt aan het stellen van de diagnose en bij 41% van de patiënten een diagnose kan bevestigen. (Colon et al., 2009) |
Samenvatting literatuur
NICE-aanbevelingen
De NICE-richtlijn 2012 (NICE-richtlijn, 2012) geeft enkele praktische onderbouwde adviezen:
- Een EEG bij kinderen, adolescenten en jong volwassenen moet uitgevoerd worden kort nadat het is aangevraagd.
- EEGs moeten alleen worden aangevraagd als de anamnese aannemelijk maakt dat de aanvallen epileptisch zijn.
- Het wordt afgeraden om EEG te verrichten bij hoge verdenking op syncope, vanwege de kans op vals-positieve resultaten.
- Het interictale EEG kan niet worden gebruikt om de diagnose epilepsie uit te sluiten.
- Behalve met slaapdeprivatie kan ook met melatonine een slaap-EEG verkregen worden.
Recente literatuur
McGonigal et al. (McGonigal et al., 2004) keken bij 143 patiënten met aanvallen naar het nut van kortdurend (40 tot 50 minuten) video-EEG om te bepalen of aanvallen epileptisch of niet-epileptisch zijn. Bij 83 van de 143 patiënten (58%) kon een aanval worden geregistreerd en bij 72 van de143 (50.3%) kon ook een diagnose worden gesteld. Op basis van deze studie kunnen geen uitspraken worden gedaan over de juistheid van de diagnose, aangezien er geen referentietest is gedaan.
Een meta-analyse keek naar het nut van interictaal EEG voor het bepalen van de kans op een aanvalsrecidief en daarmee samenhangend, de keuze van behandeling (Gilbert et al., 2003). In 25 studies met in totaal 4912 EEG-resultaten, werd een specificiteit gevonden van 0.13-0.99 en een sensitiviteit van 0.2-0.91. De test voor heterogeniteit was voor beide uitkomstmaten significant (p<0.001). Verschillen in criteria die de beoordelaars gebruikten voor wat een epileptiform afwijkend EEG is, verklaarde 37% van de variatie in de uitkomsten. Dit benadrukt dat EEGs niet te gemakkelijk als epileptiform afwijkend moeten worden geïnterpreteerd. Daarom moet bij twijfel het EEG worden gereviseerd door een ander, of worden herhaald om meer zekerheid te verkrijgen.
Riviello et al. (Riviello et al., 2006) publiceerden een systematische review naar het beoordelen van status epilepticus bij kinderen, onder andere met behulp van EEG. De 413 EEGs werden verricht uren tot dagen na het debuut van de status. 90% van deze EEGs lieten abnormale bevindingen zien. Bij 43% van de EEG-resultaten werden (nog steeds) epileptiforme afwijkingen gevonden. Deze EEGs droegen bij aan de classificatie van de epilepsie en localisatie van het focus.
Hoewel MEG in de klinische praktijk nog een beperkte rol speelt, neemt de ervaring ermee snel toe (De Tiège et al., 2017).
In de studie van Colon et al. (Colon et al., 2009) werd retrospectief gekeken naar 51 patiënten met verdenking op epilepsie en een onduidelijk EEG. Zij werden vervolgens onderzocht met een EEG na slaapdeprivatie en MEG. Op basis van alle informatie kregen 37 van deze patiënten de diagnose epilepsie. Van deze patiënten werd de diagnose bij 15 patiënten (41%) bevestigd door MEG, bij 27 patiënten (73%) op zijn minst ondersteund door MEG en bij 7 patiënten (19%) niet ondersteund door MEG. Met EEG na slaapdeprivatie werd de diagnose bij 11 patiënten (30%) bevestigd, bij 23 patiënten (62%) op zijn minst ondersteund en bij 11 patiënten (30%) niet ondersteund. De verschillen tussen MEG en EEG na slaapdeprivatie bleken niet significant.
Dlugos et al. (Dlugos et al., 2013) richten zich op kinderen met klassieke absence epilepsie en kenmerken van het EEG wanneer zij nog niet behandeld worden. Zij bevestigen de hoge sensitiviteit van het EEG voor dit epilepsiesyndroom, waarbij het eerste EEG vrijwel altijd 3 Hz gegeneraliseerde piekgolfreeksen bevat. Bij reeksen langer dan 20 s is er altijd sprake van verminderd cognitief functioneren. Een nieuwe bevinding is dat wanneer de reeksen meestal korter zijn dan 7.5 s, dit geassocieerd is met verminderde kans op aanvalsvrijheid bij behandeling. Het EEG voor behandeling bij een kind met klassieke absence epilepsie heeft dus voorspellende waarde voor behandelsucces.
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangsvraag wordt gebruik gemaakt van de NICE-richtlijn met betrekking tot klinisch neurofysiologisch onderzoek (NICE-richtlijn, 2012). Daarnaast is er systematisch naar literatuur over EEG gezocht in de databases Medline en the Cochrane Library vanaf 1995. Uiteindelijk zijn er vier artikelen geïncludeerd. Doordat de zoekstrategie onvoldoende artikelen opleverde voor de dagelijkse praktijk, heeft de werkgroep besloten om het literatuuronderzoek ter oriëntatie te gebruiken en de resultaten aan te vullen met praktische literatuur die bekend is bij de werkgroep.
Referenties
- Benbadis, S.R., Siegrist, K., Tatum, W.O., Herieaud, L., Anthony, K.. Short-term oupatient EEG video with induction in the diagnosis of psychogenic seizures. Neurology 2004, 63, 1728-1730.
- Beun, A. M., van Emde Boas, W., & Dekker, E. (1998). Sharp transients in the sleep EEG of healthy adults: a possible pitfall in the diagnostic assessment of seizure disorders. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 106(1), 44-51.
- Binnie, C. D. (1993). Electroencephalography. In J. Laidlaw, A. Richens & D. Chadwick (Eds.), A Textbook of Epilepsy (pp. 277-348). Edinburgh: Churchill Livingstone.
- Chochoi, M., Tyvaert, L., Derambure, P., & Szurhaj, W. (2017). Is long-term electroencephalogram more appropriate than standard electroencephalogram in the elderly? Clin Neurophysiol, 128(1), 270-274. doi: 10.1016/j.clinph.2016.10.006.
- Colon, A. J., Ossenblok, P., Nieuwenhuis, L., Stam, K. J., & Boon, P. (2009). Use of routine MEG in the primary diagnostic process of epilepsy. J Clin Neurophysiol, 26(5), 326-332. doi: 10.1097/WNP.0b013e3181baabef
- De Tiege, X., Lundqvist, D., Beniczky, S., Seri, S., & Paetau, R. (2017). Current clinical magnetoencephalography practice across Europe: Are we closer to use MEG as an established clinical tool? Seizure, 50, 53-59. doi: 10.1016/j.seizure.2017.06.002.
- Dlugos, D., Shinnar, S., Cnaan, A., Hu, F., Moshe, S., Mizrahi, E., . . . Glauser, T. (2013). Pretreatment EEG in childhood absence epilepsy: associations with attention and treatment outcome. Neurology, 81(2), 150-156. doi: 10.1212/WNL.0b013e31829a3373
- Doppelbauer, A., Zeitlhofer, J., Zifko, U., Baumgartner, C., Mayr, N., & Deecke, L. (1993). Occurrence of epileptiform activity in the routine EEG of epileptic patients. Acta Neurol Scand, 87(5), 345-352.
- Fountain, N.B., Kim, J.S., Lee, .S.I. (1998). Sleep deprivation activates epileptiform discharges independent of the activating effects of sleep. J Clin Neurophysiol, 15(1), 69-75.
- Gilbert, D. L., Sethuraman, G., Kotagal, U., & Buncher, C. R. (2003). Meta-analysis of EEG test performance shows wide variation among studies. Neurology, 60(4), 564-570.
- Iriarte, J., Parra, J., Urrestarazu, E., Kuyk, J. Controversies in the diagnosis and management of psychogenic pseudoseizures. Epil Behav 2003, 4(3), 354-359.
- Kasteleijn-Nolst Trenite D., Rubboli G., Hirsch E., Martins da Silva A., Seri S., Wilkins A., Parra J., Covanis A., Elia M., Capovilla G., Stephani U., Harding G. (2012). Methodology of photic stimulation revisited: updated European algorithm for visual stimulation in the EEG laboratory. Epilepsia, 53(1), 16-24. doi: 10.1111/j.1528-1167.2011.03319.x.
- King, M. A., Newton, M. R., Jackson, G. D., Fitt, G. J., Mitchell, L. A., Silvapulle, M. J., & Berkovic, S. F. (1998). Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients Lancet (Vol. 352, pp. 1007-1011). England.
- Labate, A., Ambrosio, R., Gambardella, A., Sturniolo, M., Pucci, F., Quattrone, A. (2007). Usefulness of a morning routine EEG recording in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Res. 77(1), 17-21.
- Lamberink, H. J., Otte, W. M., Geerts, A. T., Pavlovic, M., Ramos-Lizana, J., Marson, A. G., . . . Braun, K. P. J. (2017). Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Neurol, 16(7), 523-531. doi: 10.1016/s1474-4422(17)30114-x.
- Leach, J.P., Steven, L.J., Salveta, C., Brodie, M.J. Which electroencephalography (EEG) for epilepsy? The relative usefulness of different EEG protocols in patients with possible epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77, 1040-1042.
- Marsan, C. A., & Zivin, L. S. (1970). Factors related to the occurrence of typical paroxysmal abnormalities in the EEG records of epileptic patients. Epilepsia, 11(4), 361-381.
- McGonigal, A., Russell, A. J., Mallik, A. K., Oto, M., & Duncan, R. (2004). Use of short term video EEG in the diagnosis of attack disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 75(5), 771-772.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2012). The Epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care Nice Clinical Guideline 137. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
- Riviello, J. J., Jr., Ashwal, S., Hirtz, D., Glauser, T., Ballaban-Gil, K., Kelley, K., . . . Shinnar, S. (2006). Practice parameter: diagnostic assessment of the child with status epilepticus (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 67(9), 1542-1550. doi: 10.1212/01.wnl.0000243197.05519.3d
- Schreiner, A., Pohlmann-Eden, B. Value of the early electroencephalogram after a first unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr. 2003, 34(3), 140-144.
- Shah P. B., James S., Elayaraja S. (2014). EEG for children with complex febrile seizures. Cochrane Database Syst Rev(1): CD009196. doi: 10.1002/14651858.CD009196.pub2.
- Sofat, P., Teter, B., Kavak, K. S., Gupta, R., & Li, P. (2016). Time interval providing highest yield for initial EEG in patients with new onset seizures. Epilepsy Res, 127, 229-232. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2016.08.024.
- Tang, L., & Xiao, Z. (2017). Can electroencephalograms provide guidance for the withdrawal of antiepileptic drugs: A meta-analysis. Clin Neurophysiol, 128(2), 297-302. doi: 10.1016/j.clinph.2016.11.024.
- Van Donselaar, C. A., Schimsheimer, R. J., Geerts, A. T., & Declerck, A. C. (1992). Value of the electroencephalogram in adult patients with untreated idiopathic first seizures. Arch Neurol, 49(3), 231-237.
- Van Emde Boas, W., & Van Huffelen, A. C. (1997). Het EEG bij epilepsie. http://www.nvknf.nl/ (onder tab Consensus)
- Wassmer, E., Carter, P.F., Quinn, E., McLean, N., Welsh, G., Seri, S., Whitehouse, W.P. Melatonin is useful for recording sleep EEGs: a prospective audit of outcome. Dev Med Child Neurol. 2001, 43, 735-8.
- Wyman, A. J., Mayes, B. N., Hernandez-Nino, J., Rozario, N., Beverly, S. K., & Asimos, A. W. (2017). The First-Time Seizure Emergency Department Electroencephalogram Study. Ann Emerg Med, 69(2), 184-191.e181. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.08.004.
Evidence tabellen
| Onderzoek naar diagnostische tests | |||||||||||
| Study reference | Study characteristics | Patient characteristics | Index test (test of interest) | Reference test Controle (gouden standaard) | Follow-up | Outcome measures and effect size | Comments | ||||
|
Colon, 2009 |
Type of study: Retrospective diagnostic test accuracy study
Setting: Out-patient clinic of Kempenhaeghe: a tertiary referral centre for epilepsy
Country: The Netherlands
Source of funding: The study was partly based on a project paid for by the “zorgverzekeraars Nederland” |
Inclusion criteria: Age >6yr, suspicion of neocortical localization-related epilepsy and an inconclusive routine EEG
Exclusion criteria: high suspicion of nonepileptic seizures on clinical grounds, prior EEG with epileptiform discharges and medication change before routine MEG could be performed, presence of intracranial metals, pacemakers or pumps and inability to cooperate.
N= 51
Mean age ± SD: 43.4 yr (range 16-72)
Sex: 48.1% M (n=26) / 51,9% F (n=28)
Other important characteristics: EEG performed to confirm clinical diagnosis: 29 pt EEG performd to localize the irritative zone: 22 pt |
Routine EEG after sleep deprivation according to standard clinical practice.
Vs.
MEG 2 to 5 weeks after EEG (to recover from sleep deprivation) with a 151-channel whole head MEG system with a base length of 5 cm.
For patients for whom the main question concerned the localization of the irritative zone, magnetic source imaging was performed.
MEG files were anonimized and rated without a prior knowledge of the outcome of previous EEGs. Rating was performed both by a skilled technician and a skilled certified clinical neurophysiologist independently and thereafter discussed to reach consensus. Cut-off point(s): Epileptiform activity was defined as a sharp transient different from background activity with an epileptiform morphology and a plausible spatial distribution.
MEG findings were categorized as “epileptiform” (multiple spikes <70 milliseconds, clearly distinguishable from the background), “suggestive for epilepsy” (recurrent but less-pronounced ground), “other abnormalities” and “no abnormalities”.
Vigilance was also recorded in EEG as well as in MEG and divided into wake, drowsy and sleep.
Results from EEG were categorized in the same way as were MEG results. |
The final diagnosis from the clinician based on all available information (including results from EEG, sleep deprivated EEG and MEG) taken from the patient charts.
To formulate a hypothesis on the diagnosis, semiology was studied as described by the treating physician, including localization and if possible lateralization.
Cut-off point(s): Clinician’s assessments were categorized as “ epilepsy” (including probable epilepsy, leading to the decision to start antiepileptic drug treatment), “ no epilepsy” and “ uncertain” . |
Endpoint of follow-up: Results of MEG, sleep deprivated EEG and final diagnosis.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0 |
Final diagnosis of epilepsy: 37/51 (73%)
Affirmed by MEG (epileptiform activity): 15/37 (40.5%) Affirmed or supported by MEG: 27/37 (73%) Not supported by MEG: 7/37 (18.9%)
Affirmed by EEG: 11/37 (29.7%) Affirmed or supported by EEG: 23/37 (62%) Not supported by EEG: 11/37 (29.7%)
None of the patients with findings on EEG after sleep deprivation had a negative MEG.
Difference in diagnostic gain between MEG and sleep deprivated EEG after inconclusive routine EEG = not significant |
- fault in data reporting (patient characteristics about 54 patients, while only 51 were included according to text) - final diagnosis is not necessarily the right diagnosis (patients had no surgery enabling to check diagnosis) - relevant outcomes as sensitivity are not reported, only raw data
Checklist * 2 Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? * Level of evidence |
||||
|
McGonigal, 2004 |
Type of study: Diagnostic test accuracy study
Setting: Regional epilepsy centre
Country: UK
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Clinical assessment that attacks may occur
Exclusion criteria: patients already included into a RCT
N= 143
Mean age ± SD: Range 14-75
Sex: 32.9%M (N= 47) 67.1%F (N=96) |
Short term Video EEG (SVEEG) with a 16 channel EEG with single channel electrocardiogram and simultaneous digital video-recording. Average recording duration was 40-50 min. SVEEG recordings were performed within 4 h – 12 wk after referral, or sooner depending on indication.
If PNES were suspected, simple suggestion techniques were used. If an attack was recorded, it was shown to an eyewitness, to confirm whether typical
Cut-off point(s): A diagnosis was made only if the recorded attack and EEG findings were unequivocal, and consistent with the available history. |
No reference test |
Endpoint of follow-up: Diagnosis
Duration of follow-up: 18 months
For how many participants were no complete outcome data available? N: 0 |
Diagnosis: PNES: 51/143 Epilepsy: 7/143 Other (not epilepsy): 14/143 Inconclusive: 11/143 No attack recorded: 60/143 |
- incomplete data reporting - does not give an answer to the usefulness of SVEEG in the diagnosis of attack disorders, since there is no reference test. |
||||
| Evidence table for systematic reviews | |||||||||||
| Study reference | Design | Inclusion Criteria | Quality | Results | Comments | ||||||
|
Gilbert, 2003 |
Meta-analysis |
Inclusion criteria: Studies in Medline, published between 1970-2000, English language, about seizures and epilepsy in children and adults. Studies had to describe standar, not prolonged, interictal EEG and had to describe which findings were considered abnormal. Longitudinal studies were included when subjects had EEG and where all patients, irrespective of EEG results, were followed for at least 1 yr for the occurence of a seizure. Studies had to report data from a single EEG for each patients or present data separately on a single EEG performed before follow-up period.
Exclusion criteria: Case-control studies and studies exclusively of neonates and infants. Studies where EEG was used for a decision to treat and there was a significant difference between recurrence in treated vs not treated patients
=25 studies, involving 4912 EEG
|
Search: adequate
Selection: adequate
Quality assessment of individual studies: Not done |
Specificity: 0.13-0.99 Sensitivity: 0.2-0.91 Thresholds for classifying EEG as positive accounted for 37% of the variance (suggesting wide interreader variation, what influences ability of EEG to discriminate between seizure recurrences) |
|||||||
|
Riviello, 2006 |
Evidence-based systematic review |
Inclusion criteria: Exclusion criteria: Seizures occuring in neonates less than 1 month of age, seizures occuring in adults (>18), studies with <21 patients included, articles consisting of single patient case reports or small samples of unusual pathologic findings, or articles that referred specifically to febrile or refractory SE = 25 articles (6 about EEG, including 413 EEG findings in 358 children with SE) |
Search: adequate
Selection : adequate
Quality assessment of individual studies: adequate |
89.3±13.6% of EEGs were abnormal. 43.1% was noted epileptiform and helped determine the nature and location of precipitating electroconvulsive events, of which: (Others: |
|||||||
Risk of bias tabellen
| Onderzoek naar diagnostische tests | ||||||||||||
| Study reference | 1 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice? | 2 Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? | 3 Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests? | 4 Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard? | 5 Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result? | 6 Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)? | 7+8 Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard and vice versa? | 9 Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice? | 10 Were uninterpretable/ intermediate test results reported? | 11 Were withdrawals from the study explained? | Level of evidence* | Comments |
|
Colon, 2009 |
yes | no | yes | yes | yes | no | no | yes | yes | NA | B |
- fault in data reporting (patient characteristics about 54 patients, while only 51 were included according to text) - final diagnosis is not necessarily the right diagnosis (patients had no surgery enabling to check diagnosis) - relevant outcomes as sensitivity are not reported, only raw data
Checklist * 2 Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? * Level of evidence |
- A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
- A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
- B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study
- C: Case-control study
- D: Case series or cross-sectional study
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.