Classificatie bij epilepsie
Uitgangsvraag
Welke indeling wordt gebruikt voor epileptische aanvallen en epilepsie?
Aanbeveling
Gebruik de classificatie van aanvallen en epilepsiesyndromen uit 2017.
Stel zodoende aanvalstype, epilepsiesyndroom, etiologie en comorbiditeit vast voor een classificatie van epileptische aanvallen.
Overwegingen
De landelijke werkgroep richtlijn ‘Epilepsie’ van de Nederlandse vereniging voor neurologie (NVN) heeft besloten de nieuwe classificaties voor Nederland over te nemen. De terminologie voor de classificatie werd vertaald in het Nederlands. Met deze nieuwe classificaties komen bepaalde termen uit de voorgaande classificaties te vervallen. Het doel van de nieuwe classificaties is om een meer transparante terminologie te presenteren voor klinische toepassing.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is onvoldoende om bij een patiënt te volstaan met de diagnose “epilepsie". Epilepsie is een symptoom van een onderliggende neurologische stoornis. Het is belangrijk dat artsen die patiënten met epilepsie behandelen weten dat epilepsie moet worden geclassificeerd op basis van aanvalstype en epilepsiesyndroom. Dit is met name van belang bij leeftijdsgebonden epilepsiesyndromen op de kinderleeftijd. Adequaat aanvullend onderzoek, de juiste behandeling en informatie over de prognose met betrekking tot de aanvallen en het syndroom is gebaseerd op de correcte classificatie van de aanvallen en het epilepsiesyndroom. Als aanvallen en of het syndroom niet correct worden geclassificeerd kan dit leiden tot onjuiste behandeling en persisteren van aanvallen.
Samenvatting literatuur
De classificatie van epilepsie en epileptische aanvallen wordt vastgesteld door de classificatiecommissie van de International League Against Epilepsy (ILAE). De ILAE heeft in 2017 twee nieuwe classificaties gepubliceerd; een nieuwe classificatie van epileptische aanvallen (Fisher et al., 2017) en een classificatie van epilepsieën en epilepsiesyndromen (Scheffer et al., 2017). Hiermee vervallen de aanvalsclassificaties (met hun modificaties) uit 1981 (ILAE 1981) en de epilepsie classificatie van 1989 (ILAE 1989).
Classificatie van epileptische aanvallen
De vorige classificatie uit 1981 (met enkele modificaties) had een aantal tekortkomingen: verschillende termen om aanvallen te classificeren zijn nooit goed ingeburgerd geraakt en een aantal aanvalstypes ontbreken. In de nieuwe classificatie zijn termen zoals 'dyscognitief', 'partieel', 'simpel (eenvoudig) partieel' en 'complex partieel' komen te vervallen, zie: Oude en nieuwe terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen (in Engels en Nederlands), ILAE-classificatie 2017, bijlage 2 tabel 1. De nieuwe classificatie heeft tot doel beter aan te sluiten bij de huidige inzichten in epilepsie.
In de nieuwe classificatie worden epileptische aanvallen eerst ingedeeld op basis van kenmerken bij de aanvang van de aanval. Er wordt nog steeds onderscheid gemaakt tussen focale en gegeneraliseerde aanvallen. Een focale aanval ontstaat binnen een netwerk van één hemisfeer (zie figuur 1a). Dit kan in een klein gebied gelokaliseerd zijn of meer verspreid. Focale aanvallen kunnen ontstaan in subcorticale structuren. Focale aanvallen kunnen ook naar beide hersenhelften spreiden (zie figuur 1b). Bij gegeneraliseerde aanvallen zijn vanaf het begin bilateraal verdeelde netwerken actief (zie figuur 1c). Sommige aanvalstypes, bijvoorbeeld tonische aanvallen of epileptische spasmen, kunnen een focaal of generaliseerd begin hebben.
Figuur 1: Een model voor focale epilepsie (links), focale epilepsie met bilaterale spreiding (midden) en gegeneraliseerde epilepsie (rechts).
Systematiek van aanvalsclassificatie
Een schematische weergave van de basisclassificatie van epileptische aanvallen (vertaald naar: Fischer et al., 2017) wordt weergegeven in bijlage 1 figuur 2. De uitgebreide ILAE 2017 operationele classificaties van aanvalstypes is te zien in bijlage 1 figuur 3. De nieuwe terminologie die gebruikt dient te worden om aanvallen te classificeren is te zien in bijlage 2 tabel 1. In deze tabel staan de oude en nieuwe terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen (zowel Engelse als Nederlandse terminologie) naast elkaar.
Hieronder volgt een korte toelichting en beschrijving.
De classificatie van een epileptische aanval begint met het afnemen van een gedetailleerde anamnese en/of het observeren van de uitingsvorm van de aanval, de zogenaamde semiologie. Na het beschrijven van de semiologie is het van belang om de aanval te classificeren. Bij aanvalsclassificatie is de eerste stap het vaststellen of de epileptische aanval focaal of gegeneraliseerd begint. Dit wordt gedaan aan de hand van de eerste verschijnselen van de aanval. Naast klinische informatie kan ook aanvullende informatie van elektro-encefalografie (EEG), beeldvorming of laboratoriumonderzoek gebruikt worden om een aanval te classificeren. Indien het begin van de aanval gemist of onduidelijk is, kan aangegeven worden dat het begin onbekend is. De basisclassificatie van epileptische aanvallen is schematisch weergegeven in bijlage 1 figuur 2. Het is bovendien waardevol om beschrijvingen toe te voegen na het classificeren van de initiële verschijnselen. Maak hierbij gebruik van de terminologie die in de tabel ‘Oude en nieuwe terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen’ (bijlage 2 tabel 1) en in de schematische weergave van de aanvalsclassificatie (bijlage 1 figuur 3) is aangegeven.
Focale aanvallen worden onderverdeeld in focale aanvallen met intacte of verminderde gewaarwording. Een intacte gewaarwording verwijst naar perceptie of kennis van gebeurtenissen die zich voordoen tijdens een aanval, zelfs indien er geen motorische activiteit is. Er hoeft achteraf geen kennis te zijn van het feit dat een aanval plaatsvond. De werkgroep heeft bewust gekozen voor de term ‘gewaarwording’ en niet voor de term ‘bewustzijn’ als vertaling van de Engelse term 'awareness'. Deze keuze is in lijn met het besluit van de ILAE Task Force om 'awareness' te gebruiken als een relatief simpele surrogaatmarker voor bewustzijn. Voor focale aanvallen is de specificatie van het niveau van gewaarwording optioneel.
Een focale aanval met intacte gewaarwording komt overeen met de oude classificatie van een eenvoudige partiële aanval. Een focale aanval met verminderde gewaarwording komt overeen met de oude classificatie van een complex partiële aanval. Verminderde gewaarwording tijdens een deel van de aanval maakt het een focale aanval met verminderde gewaarwording. De term ‘focaal naar bilateraal tonisch-clonisch’ is de nieuwe term voor ‘secundair gegeneraliseerd tonisch-clonisch’.
Indeling van focale epilepsie op basis van anatomische lokalisatie kan nog steeds nuttig zijn, bijvoorbeeld bij de evaluatie voor epilepsiechirurgie. Zie ‘Oude en nieuwe terminologie voor het classificeren van epileptische aanvallen’ (bijlage 2 tabel 1); bijvoorbeeld focale aanval met intacte gewaarwording vanuit de temporaalkwab. Daarnaast kunnen nog andere motorische of niet-motorische kenmerken beschreven worden. Zie schematische weergave van de aanvalsclassificatie (bijlage 1 figuur 3). Bijvoorbeeld: Cognitieve aanvallen impliceren problemen in taalfunctie of andere cognitieve domeinen of positieve kenmerken zoals ‘déja vu’, hallucinaties, illusies of perceptuele vervormingen. Emotionele aanvallen omvatten epileptische uitingen van angst, vreugde, agitatie of andere emoties zonder bijpassende beleving, zoals bij een gelastische aanval. Bij een ‘focale gedragsonderbreking’ is het stoppen van de activiteit het dominante kenmerk tijdens de hele aanval.
Gegeneraliseerde aanvallen kunnen ook onderverdeeld worden in motorisch (bijvoorbeeld tonisch-clonisch of myoclonisch) of niet-motorisch (absence). Absences kunnen weer onderverdeeld worden in bijvoorbeeld typisch of atypisch. Een absence is atypisch bij een langzame start of einde van de aanval, of bij significante veranderingen in de tonus. Dit wordt vaak ondersteund door atypische, langzame, gegeneraliseerde piekgolfcomplexen op het EEG.
Een aanval is niet te classificeren als er onvoldoende informatie is of als het niet mogelijk is om het type aanval in andere categorieën te plaatsen.
Samenvatting van regels om epileptische aanvallen te classificeren
- Begin van de aanval: besluit of de epileptische aanval focaal of gegeneraliseerd is. Indien er onvoldoende zekerheid is op basis van kliniek (in combinatie met eventueel aanvullend onderzoek) dan is het begin niet vast te stellen en de aanval niet te classificeren als focaal of gegegeneraliseerd.
- Gewaarwording: voor focale epileptische aanvallen beslist u of u wilt classificeren aan de hand van het niveau van gewaarwording of om geen uitspraak te doen over het wel of niet intact zijn van de gewaarwording. De oude term 'eenvoudige partiële aanval' is nu een 'focale aanval met intacte gewaarwording'. De oude term 'complex partiële aanval' is nu een 'focale aanval met verminderde gewaarwording'.
- Als er bij een focale epileptische aanval op enig moment een verminderde gewaarwording is, wordt het geclassificeerd als een ‘focale aanval met verminderde gewaarwording ‘
- Classificeer aan de hand van de eerste verschijnselen of een aanval focaal of gegeneraliseerd is. Bevindingen van een EEG kunnen worden meegenomen in de classificatie.
- Gedragsonderbreking (behavior arrest): bij deze focale aanvalsvorm is een onderbreking van gedragingen het voornaamste kenmerk van de gehele aanval.
- Motorisch/niet-motorisch: een focale aanval met intacte of verminderde gewaarwording kan verder worden onderverdeeld door vast te stellen of er motorische verschijnselen zijn. Indien het niveau van gewaarwording niet bekend is, kan een focale aanval ook primair gekarakteriseerd worden door motorische of niet-motorische aspecten. Bijvoorbeeld: een focale tonische aanval.
- Optionele termen: termen zoals motorisch of niet-motorisch kunnen worden weggelaten wanneer het aanvalstype zonder deze toevoeging al duidelijk is. Bijvoorbeeld een focale clonische aanval.
- Aanvullende beschrijvingen: Na het classificeren van het aanvalstype op basis van initiële verschijnselen, wordt aanbevolen om beschrijvingen van andere tekenen en symptomen toe te voegen. Maak hierbij gebruik van de omschrijvingen die in de tabel ‘Algemene beschrijvingen van gedragsfenomenen tijdens en na een aanval’ (zie bijlage 4 tabel 2) zijn aangegeven. Dit verandert het aanvalstype niet. Bijvoorbeeld: (initieel) focale emotionele aanval (aanvullend) met tonische activiteit in de rechterarm en hyperventilatie.
- Bilateraal versus gegeneraliseerd: gebruik de term 'bilateraal' voor tonisch-clonische aanvallen die zich uitbreiden naar beide hemisferen en 'generaliseerd' voor aanvallen die gelijktijdig in beide hemisferen ontstaan.
- Atypische absence: een absence is atypisch als het een langzaam begin of einde heeft, er duidelijke verandering in de tonus te zien is, of in het EEG gepaard gaat met piekgolf- complexen van <3 per seconde.
- Clonisch versus myoclonisch: clonisch verwijst naar aanhoudend ritmische trekkingen en myoclonisch naar korte schokken met onderbrekingen.
- Ooglidmyoclonieën: absence met ooglidmyoclonieën verwijst naar geforceerde opwaartse trekkingen van de oogleden tijdens een absence (aanval).
Classificatie van epilepsie
De ILAE-classificatiecommissie heeft onder leiding van Scheffer et al. (2017) de nieuwe classificatie voor epilepsie gepubliceerd. Schematisch is dit weergegeven in het nieuwe raamwerk voor de classificatie van de epilepsie (bijlage 3 figuur 4). Na de classificatie van het aanvalstype is de volgende stap om (indien mogelijk) de epilepsie te classificeren. Er moet dan sprake zijn van één van de volgende voorwaarden (Fisher et al, 2014):
- Minstens twee ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanvallen met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur.
- Eén ongeprovoceerde (of reflexmatige) aanval met een herhalingskans van minstens 60% in tien jaar (gelijk aan de herhalingskans bij twee ongeprovoceerde aanvallen).
- als er sprake is van een epilepsiesyndroom.
Het is onvoldoende om te volstaan met de diagnose ‘epilepsie’. Epilepsie is een symptoom van een onderliggende neurologische aandoening of stoornis. Het is belangrijk dat artsen die mensen met epilepsie behandelen niet alleen het aanvalstype maar ook de epilepsie classificeren, en indien mogelijk, een epilepsiesyndroom en een etiologische diagnose stellen. Zie ook het nieuwe raamwerk voor de classificatie van de epilepsie (bijlage 3 figuur 4). Adequaat aanvullend onderzoek, keuze van behandeling en informatie over de prognose is gebaseerd op correcte classificatie van de aanvallen en het epilepsiesyndroom. Goede classificatie geeft ook zicht op het risico op mogelijke comorbiditeit, zoals ontwikkelingsstoornissen, psychiatrische comorbiditeit en mortaliteitsrisico. Foute classificatie kan leiden tot overbodige diagnostiek, onjuiste behandeling en onnodig persisteren van aanvallen. Betrek ook alle bekende comorbide aandoeningen bij het classificatieproces aangezien dit soms ook een aanwijzing kan geven voor de diagnose.
Het epilepsietype kan focaal of gegeneraliseerd, of gecombineerd focaal en gegeneraliseerd zijn. Het epilepsietype wordt vastgesteld op klinische gronden, zo mogelijk ondersteund door EEG-bevindingen. Focale epilepsie kan het gevolg zijn van uni- en multifocale aandoeningen, en bestaat uit aanvallen waarbij één hemisfeer betrokken is. Het interictale EEG (gemaakt tussen aanvallen door) kan typische focale epileptiforme activiteit tonen. De diagnose gegeneraliseerde epilepsie wordt meestal ondersteund door een EEG met gegeneraliseerde piek-golfactiviteit.
Een nieuw epilepsietype is de ‘gegeneraliseerde en focale epilepsie’, bestaande uit zowel focale als gegeneraliseerde aanvalstypen. De diagnose wordt op klinische gronden gemaakt, ondersteund door EEG-bevindingen. Ictaal EEG (tijdens een aanval) kan nuttig zijn maar is niet essentieel. Het interictale EEG kan zowel gegeneraliseerde piek-golven als focale epileptiforme ontladingen laten zien, maar epileptische activiteit is niet nodig voor de diagnose. Een voorbeeld van dit epilepsietype waarbij zich beide soorten aanvallen voordoen is het Dravet-syndroom.
Men kan er (voorlopig) ook op uitkomen dat het onbekend is of het gaat om focale of gegeneraliseerde epilepsie. Een etiologische diagnose dient echter altijd overwogen te worden.
Epilepsiesyndroom
Het derde niveau van classificeren is die van een epilepsiesyndroom. Hierbij is weer belangrijk dat men de aanvallen goed geclassificeerd heeft. Een belangrijke factor bij het vaststellen van het epilepsiesyndroom is leeftijd. Daarnaast geven EEG-patronen onmisbare informatie voor het vaststellen van het epilepsiesyndroom.
Bij de classificatie van het epilepsiesyndroom zijn enkele termen aangepast; zo is bijvoorbeeld de term ‘benigne’ vervangen door ‘vanzelf overgaand of farmacoresponsief’. De commissie adviseert om in plaats van de term ‘idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie’ ‘genetisch gegeneraliseerde epilepsie’ te gebruiken, maar realiseert zich dat deze verandering tijd nodig heeft en wijst de eerste term niet meteen af. Onder de genetisch gegeneraliseerde epilepsie vallen onder andere de absence epilepsie van de kinderleeftijd (childhood absence epilepsy) en de juveniele myoclonus epilepsie (JME).
De term 'genetische en epileptische encefalopathie' is gedefinieerd als een aandoening waar de epileptische activiteit zelf bijdraagt tot ernstige cognitieve en gedragsstoornissen boven van wat van de onderliggende pathologie alleen verwacht kan worden. Het concept van de epileptische encefalopathie kan van toepassing zijn op epilepsie van alle leeftijden en moet ruimer gebruikt worden dan alleen voor de ernstige epilepsie met aanvang in kinderjaren en kindertijd. Een belangrijk onderdeel van het concept is dat verminderen van de epileptische activiteit het potentieel heeft om consequenties op de ontwikkeling te verbeteren. De termen 'maligne' en 'catastrofale' zullen niet langer gebruikt worden in het kader van epilepsie, wegens hun ernstige of desastreuze connotaties.
Voor ondersteuning bij de classificatie van epilepsie kan ook gebruik worden gemaakt van de website www.epilepsydiagnosis.org (overigens is de aanvalsclassificatie op deze website momenteel nog niet herzien).
Etiologie
Een etiologische diagnose dient in elke stap van het proces overwogen te worden. De etiologie is verdeeld in zes subgroepen (structureel, genetisch, infectieus, metabool, immunologisch, onbekend). Het kan zijn dat een epilepsie zowel een genetische als een structurele oorzaak heeft. Een voorbeeld hiervan is tubereuze sclerose. Dit is een genetische aandoening waarbij de tubers in de hersenen, de pathognomonische structurele afwijkingen, een verklaring voor de epilepsie zijn waarvoor epilepsiechirurgie uitkomst kan bieden.
Comobiditeit
De comorbiditeit en beperkingen die een patiënt vanwege de epilepsie ondervindt, kunnen naast de classificatie nog toegevoegd worden. Het is optioneel om de beperkingen te classificeren volgens de International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH-2) van de WHO (www.rivm.nl/who-fic/icf.htm; Engel, 2001). De ICIDH-2 wordt nu ICF genoemd.
Zoeken en selecteren
Voor deze vraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Er is gebruik gemaakt van bij de werkgroep bekende literatuur over de classificatie van epilepsie en epileptische aanvallen waaronder de literatuur van de classificatiecommissie van de International League Against Epilepsy (ILAE).
Referenties
- Commission ILAE, Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia, 1981. 22(4): p. 489-501.
- Commission ILAE, Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia, 1989. 30(4): p. 389-99.
- Engel, J, Jr., A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001. 42(6): p. 796-803.
- Fisher, R. S., Cross, J. H., D'Souza, C., French, J. A., Haut, S. R., Higurashi, N., . . . Zuberi, S. M. (2017). Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13671
- Fisher, R. S., Cross, J. H., French, J. A., Higurashi, N., Hirsch, E., Jansen, F. E., . . . Zuberi, S. M. (2017). Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13670
- Scheffer, I. E., Berkovic, S., Capovilla, G., Connolly, M. B., French, J., Guilhoto, L., . . . Zuberi, S. M. (2017). ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13709
- Scheffer, I. E., French, J., Hirsch, E., Jain, S., Mathern, G. W., Moshé, S. L., . . . Zhang, Y. H. (2016). Classification of the epilepsies: New concepts for discussion and debate—Special report of the ILAE Classification Task Force of the Commission for Classification and Terminology. Epilepsia Open, 1(1-2), 37-44. doi: 10.1002/epi4.5
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.