Begeleiding bij epilepsie
Uitgangsvraag
Welke adviezen en begeleiding hoort de neuroloog en/of de kinderarts te geven aan mensen met epilepsie?
Aanbeveling
Voor deze module zijn geen specifieke aanbevelingen geformuleerd. De werkgroep is van mening dat de begeleiding van de epilepsiepatiënt sterk afhankelijk is van de individu. De Overwegingen zijn daarom bedoeld als basis voor de neuroloog of kinderarts. Hiermee kunnen zijzelf een afweging maken over welke vorm van begeleiding relevant en gepast is voor een patiënt. Daarnaast wordt aanbevolen om patiënten te wijzen op het bestaan van EpilepsieNL. Thuisarts en EpilepsieNL geven veel voorlichtingsmateriaal uit voor mensen met epilepsie. EpilepsieNL beschikt tevens over een infolijn. Aanbevelingen over de organisatie van epilepsiezorg zijn opgenomen in de module Organisatie van zorg.
Overwegingen
Leefregels en risico's bij epilepsie
Adviezen over leefregels en risico’s bij epilepsie moeten zoveel mogelijk op de individu worden afgestemd. In beginsel worden zo min mogelijk beperkingen opgelegd. Het getuigt van goed zorgverlenerschap wanneer er een open gesprek plaatsvindt over de risico’s en andere gevolgen van epilepsie, waardoor de patiënt beter voorbereid is op de keuzes in het leven. De patiënt zal bij het maken van keuzes meer of minder rekening houden met gegeven adviezen. De arts is verantwoordelijk voor het geven van adequate adviezen, niet voor het naleven ervan. Daarbij is toenemend van belang dat het bespreken van de adviezen in het medisch dossier wordt vastgelegd.
Aanvalsprovocatie
Visuele prikkels kunnen bij 3 tot 5% van de patiënten aanvallen uitlokken. Dit gebeurt het meest bij genetische gegeneraliseerde epilepsievormen, maar kan ook optreden bij focale epilepsie. Stroboscooplichten (discolampen), flikkerend zonlicht bomen of schitteringen op het water kunnen aanvallen uitlokken. Ondanks een toegenomen blootstelling aan digitale apparaten in de laatste decennia, lijkt er een afname te zijn van visuele prikkeling. Dit is waarschijnlijk te danken aan de ontwikkelingen in de beeldschermtechnologie (zoals de 100 Hz TV).
Andere prikkels kunnen in zeer zeldzame gevallen ook tot reflexepilepsie leiden. Bijvoorbeeld door het baden in warm water, specifieke geluiden of muziek, telefoneren, lezen of rekenen.
Een snelle behandeling met anti-aanvalsmedicatie verlaagt de kans op aanvallen en de gevolgen ervan op de korte termijn. Het heeft echter geen gevolgen voor de aanvalsremissie, psychosociale gevolgen of kwaliteit van leven op de lange termijn (Jacoby et al., 2007; Marson et al., 2005).
Risico's
Epilepsie is een aandoening met directe gevolgen, zoals het risico op verwonden of overlijden als gevolg van aanvallen, maar ook late gevolgen, zoals een toegenomen kans op vervroegd overlijden als gevolg van aanvallen of SUDEP (zie de module SUDEP). Epilepsie heeft veel sociale en juridische implicaties met invloed op zaken als opleiding, werk, autorijden, sporten, etcetera.
Risico’s van aanvallen:
Het risico van aanvallen wordt vooral bepaald door de voorafgaande aanvalsfrequentie, het al dan niet voorkomen van auraverschijnselen, en het optreden in slaap of in rust. Het aanvalspatroon verandert meestal weinig en wordt pas duidelijk tijdens de behandeling. Adviezen over de risico’s zullen daaraan moeten worden aangepast, evenals aan de veranderende levensomstandigheden van de persoon met epilepsie.
Mensen met epilepsie die aanvalsvrij zijn hebben een kans op ongevallen die vergelijkbaar is aan die van mensen zonder epilepsie.
Tonisch-clonische aanvallen kunnen door hun onvoorspelbaarheid en semiologie leiden tot ernstig letsel. Bij focale aanvallen met verminderde gewaarwording kunnen risico’s ontstaan door het volharden in handelingen bij verminderde cognitieve controle. Focale aanvallen met verminderde gewaarwording kunnen gevolgd worden door soms lange perioden van verwardheid of door risico’s als gevolg van een verminderd zelfkritisch handelen: men handelt op de ‘automatische piloot’, maar is niet in staat om zichzelf te corrigeren of om interventies van omstanders op waarde te schatten.
Bij de begeleiding van kinderen en jongvolwassenen is allereerst aandacht nodig voor het vermijden van bekende provocerende factoren als slaaptekort, alcoholgebruik, sterke visuele prikkels (bijvoorbeeld stroboscooplampen) en langdurig videospelletjes spelen (omdat daarbij de combinatie van vermoeidheid en visuele prikkels extra provocerend kan werken).
Bij ouderen zal de begeleiding vooral aandacht moeten besteden aan de risico’s door de gevolgen van vallen. Een belangrijk aspect voor de begeleiding is of de omgeving in staat is om adequaat assistentie te verlenen bij aanvallen.
SUDEP en aanvalsdetectie
Deze onderwerpen worden besproken in de modules SUDEP en Aanvalsdetectie.
Specifieke activiteiten
Alcohol kan bijdragen aan het optreden van aanvallen. In Rochester stond alcohol- of medicatieonttrekking op de derde plaats (met 14%) als oorzaak voor het optreden van acuut symptomatische aanvallen (Annegers et al., 1995). Alcohol heeft met veel anti-aanvalsmedicatie een farmacologisch relevante interactie. Bij jongeren en mensen die neigen tot alcoholmisbruik moet het gebruik van alcohol soms geheel worden ontraden. Er is echter bij de meeste mensen met epilepsie geen bezwaar tegen het sociaal gebruik van één tot twee glazen alcohol per dag.
Water
Bij een actieve epilepsie met aanvallen waarbij bewustzijnsverlies optreedt, wordt het zelfstandig gebruik van een bad ontraden vanwege het verdrinkingsgevaar. Bij douchen bestaat het risico op verwondingen bij een val. Soms wordt een douchestoel geadviseerd om dit risico te beperken. Daarnaast worden thermostaatkranen aanbevolen om verbrandingen te voorkomen. Het is goed te realiseren dat valbeschermers bij de persoonlijke verzorging niet gebruikt kunnen worden.
Zwemmen
Wanneer de patiënt niet aanvalsvrij is, zal de intensiteit van de begeleiding tijdens zwemmen afhangen van het aanvalstype, vooral de aanwezigheid en duur van een aura, en de aanvalsfrequentie. Uiteraard speelt ook het risico dat de patiënt en/of de ouders bereid zijn te nemen een rol. Op EpilepsieNL worden adviezen gegeven over zwemmen en andere sporten.
Verkeer
De regels over autorijden met epilepsie zijn gebaseerd op de Regeling eisen geschiktheid 2000 van het Ministerie van verkeer. De laatste versie is te vinden op www.overheid.nl.
EpilepsieNL heeft onder andere een brochure over het autorijden. Hieronder volgt een beknopte, en mogelijk niet geheel actuele samenvatting van de hoofdpunten uit de regelgeving m.b.t. autorijden met epilepsie. Zie www.overheid.nl voor meest actuele wettekst, paragraaf 7.2 over epileptische aanval(len).
De regelgeving voor rijbewijzen maakt onderscheid tussen rijbewijs voor motor en personenauto (A en B(+E), T, groep 1) en vrachtwagen en bus (C en D (+E), groep 2).
Voor groep 1 geldt, dat na de eerste epilepsie aanval een rijontzegging van 6 maanden wordt gehanteerd. Dit wordt tot 3 maanden teruggebracht als het een geprovoceerde aanval was, het EEG vrij is van epileptiforme afwijkingen en de MRI geen epileptogene laesie laat zien. Na meerdere epileptische aanvallen is er een rijontzegging van een jaar, tenzij er (meer dan een jaar) uitsluitend aanvallen zijn opgetreden die geen invloed hebben op de rijgeschiktheid (aanvallen in slaap, focale aanvallen zonder verminderde gewaarwording of myoclonieën). Voor beroepsmatig rijden geldt een tijdsrestrictie van 28 uur per week in de eerste twee jaar na de laatste aanval.
Voor groep 2 geldt dat er na een eerste epilepsie aanval een rijontzegging bestaat van 5 jaar (waarin geen anti-aanvalsmedicatie mogen worden gebruikt). De termijn kan tot twee jaar worden teruggebracht als er geen relevante afwijkingen bestaan op EEG, EEG na slaapdeprivatie en MRI. Als er meerdere epilepsie aanvallen zijn opgetreden is de chauffeur permanent ongeschikt voor besturen van voertuigen van groep 2. Code 105 op een groep 1 rijbewijs geeft aan dat het beroepsmatig vervoeren van personen en het optreden als rijinstructeur vallen onder de strengere regelgeving van groep 2. Men kan uitsluitend weer voor een groep 2 rijbewijs worden goedgekeurd na een periode van 10 jaar aanvalsvrijheid, zonder gebruik van anti-aanvalsmedicatie. Voor een goed overzicht zie (Vlooswijk & van Donselaar, 2017).
Anti-aanvalsmedicatie kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Voor carbamazepine (in een dosering hoger dan 600 mg), fenytoïne, fenobarbital en primidon geldt dat deze middelen een jaar gebruikt moeten zijn voordat autorijden is toegestaan. Voor andere anti-aanvalsmedicatie (en carbamazepine tot en met 600 mg) geldt een gewenningsperiode van een week. Omdat deze periodes doorgaans samenvallen met de rijontzegging na een aanval hebben de regels in de praktijk weinig consequenties. Voor een onderbouwing van de regels over autorijden met medicatie, zie de website van geneesmiddeleninhetverkeer.
Opleiding en beroep
Schoolkeuze: Het streven is om kinderen met epilepsie zoveel mogelijk het reguliere onderwijs te laten volgen. Eventueel kan een beroep gedaan worden op de ambulante adviesdiensten van de epilepsiescholen van de epilepsiecentra (zie de module Organisatie van zorg).
Beroepskeuze: Beroepen die praktisch zijn uitgesloten voor mensen met epilepsie zijn: actieve dienst bij de brandweer, politie of het leger, piloot, scheepvaart, offshore industrie, beroepsvervoer, en treinmachinist. Enkele uitzonderingen zijn:
- Wanneer de laatste aanval vóór het vijfde levensjaar heeft plaatsgevonden en daarna geen anti-aanvalsmedicatie zijn gebruikt.
- Wanneer twee jaar na een eenmalige aanval zonder duidelijke oorzaak, zonder behandeling met anti-aanvalsmedicatie, geen afwijkingen in epileptische zin worden gezien op een standaard-, slaaponthoudings- en slaap-EEG.
- Wanneer vijf jaar na het staken van de anti-aanvalsmedicatie, geen aanvallen zijn opgetreden en wanneer op een standaard-, slaaponthoudings- en slaap-EEG geen afwijkingen in epileptische zin worden gezien.
De geldigheidsduur van de medische geschiktheid onder punt twee en drie is in eerste instantie beperkt tot een half jaar. Dit wordt daarna uitgebreid tot één en twee jaar. Zie ook het keuringsreglement zeevaart.
Bij veel beroepen gelden beperkingen voor het werken op hoogte (bouwvakker, schilder), omgaan met machines (in de bosbouw), of met riskant materiaal (elektriciën, gasfitter). Werken in continudienst kan problematisch zijn. Voor het beoordelen van de geschiktheid voor arbeid in de zorg, het onderwijs of de administratie kan gedetailleerde kennis noodzakelijk zijn over het type aanvallen en het post-ictale beloop en over de precieze aard van het werk. Voor gericht advies en begeleiding bij de beroepskeuze kan een beroep gedaan worden op de afdelingen voor arbeidsadvies van de epilepsiecentra (zie de module Organisatie van zorg).
Vrije tijd
Er zijn doorgaans geen speciale maatregelen nodig bij individuele sporten en teamsporten. Uiteraard kan voorzichtigheid geboden zijn bij het trainen op afgezonderde locaties. Voorzichtigheid is ook geboden bij snelheidssporten als wielrennen, mountainbiken, schaatsen en skiën. Voor gemotoriseerde sporten, bergbeklimmen en parachutespringen gelden regels vergelijkbaar met het rijbewijs. Voor duiken is een sportmedische keuring vereist.
Sporten heeft doorgaans geen, of mogelijk een licht onderdrukkend effect op het optreden van aanvallen. Er zijn echter patiënten die juist bij fysieke inspanning aanvallen ontwikkelen.
Behandeling
Onregelmatige medicatie-inname kan aanvallen veroorzaken. Daarom moet er tijdens de behandeling van epilepsie aandacht zijn voor regelmatig medicatiegebruik en voorlichting gegeven worden over de risico’s en bijwerkingen van snel ophogen en vooral van het plotseling onttrekken van medicatie.
Veel patiënten schrikken van de informatie in de bijsluiter. Dit kan ertoe leiden dat men besluit af te wijken van het medicatievoorschrift. Het is belangrijk de patiënt goed voor te lichten en te waarschuwen dat de bijsluiter ook melding moet maken van zeldzame bijwerkingen.
Voorlichting is nodig over het regelmatig innemen van de medicatie. Vanwege de lange halfwaardetijden van anti-aanvalsmedicatie is meer van belang om de nadruk te leggen op een gelijkmatige inname van de dagdosis dan op het hanteren van exacte innametijden.
De keuze om een behandeling te staken moet in nauw overleg met de patiënt en/of zijn of haar ouders worden genomen. Vaak is het voor de patiënt geruststellend als er eerst van polytherapie wordt overgegaan op monotherapie en wanneer de dosis geleidelijk wordt verlaagd.
Onderbouwing
Achtergrond
De begeleiding van mensen met epilepsie wordt bepaald door verschillende factoren. Als de diagnose recent is gesteld zijn er andere vragen dan wanneer epilepsie een chronische aandoening is geworden. Bovendien kunnen de vragen per levensfase andere accenten hebben.
Door de opkomst van verschillende informatievoorzieningen en door taakdifferentiatie, heeft de neuroloog niet meer de grootste rol in voorlichting en begeleiding. Taakdifferentiatie is in de epilepsiezorg mogelijk later op gang gekomen dan bij andere chronische aandoeningen. Toch speelt het een belangrijke rol in de zorg, vooral in voorlichtende zin en bij het in kaart brengen van de mantelzorg.
Zoeken en selecteren
Over de optimale begeleiding van epilepsiepatiënten is weinig wetenschappelijke onderbouwing aanwezig. Er zijn immers grote internationale verschillen in de organisatie van epilepsiezorg en in de problematiek (bijvoorbeeld door stigmatisering). Voor deze module is daarom geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Deze module is geschreven vanuit het perspectief van de algemeen neuroloog en/of de kinderarts.
Referenties
- Annegers, J. F., Hauser, W. A., Lee, J. R., & Rocca, W. A. (1995). Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 1935-1984. Epilepsia, 36(4), 327-333.
- Brodie, M. J., & Holmes, G. L. (2008). Should all patients be told about sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP)? Pros and Cons. Epilepsia, 49 Suppl 9, 99-101.
- Jacoby, A., Gamble, C., Doughty, J., Marson, A., & Chadwick, D. (2007). Quality of life outcomes of immediate or delayed treatment of early epilepsy and single seizures. Neurology, 68(15), 1188-1196.
- Marson, A., Jacoby, A., Johnson, A., Kim, L., Gamble, C., & Chadwick, D. (2005). Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised controlled trial. Lancet, 365(9476), 2007-2013.
- Ryvlin, P., Cucherat, M., & Rheims, S. (2011). Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. Lancet Neurol, 10(11), 961-968.
- Sillanpaa, M., & Shinnar, S. (2010). Long-term mortality in childhood-onset epilepsy. N Engl J Med, 363(26), 25.22-2529
- Tellez-Zenteno, J. F., Ronquillo, L. H., & Wiebe, S. (2005). Sudden unexpected death in epilepsy: evidence-based analysis of incidence and risk factors. Epilepsy Res, 65(1-2), 101-115.
- Tomson, T., Nashef, L., & Ryvlin, P. (2008). Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet Neurol, 7(11), 1021-1031.
- Vlooswijk M.C.G. & van Donselaar, C.A. (2017). Juridische consequenties en restricties van leven met epilepsie, Nervus dec (2017): 28-34.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.