Beeldvormend onderzoek bij epilepsie
Uitgangsvraag
Bij welke patiënten met epilepsie is beeldvormend onderzoek in de vorm van CT- en/of MRI-cerebrum noodzakelijk?
Aanbeveling
Overweeg beeldvormend onderzoek bij iedereen met epilepsie, met uitzondering van:
- Patiënten met specifieke epilepsiesyndromen waarbij de kans op het vinden van een oorzakelijke laesie zeer klein wordt geacht.
- Patiënten bij wie de epilepsie lang bestaat en goed onder controle is.
Houd er rekening mee dat klinische gegevens, gebruikte technieken en expertise van de beoordelaars van invloed zijn op het vinden van een (verklarende) afwijking.
MRI-cerebrum (volgens epilepsieprotocol) heeft sterk de voorkeur boven CT-cerebrum (als er geen contra-indicaties voor MRI bestaan). In het geval van acute situaties kan een CT meestal volstaan.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat de NICE-richtlijn in het kader van beeldvormende diagnostiek goed toepasbaar is in de Nederlandse situatie. Wel heeft de werkgroep enkele aanvullingen op de NICE-richtlijn (NICE-richtlijn, 2012).
Het primaire doel (bij diagnostiek in het kader van epilepsie) is het opsporen dan wel uitsluiten van een aandoening die snelle en/of specifieke behandeling behoeft (zoals een tumor, bloeding of infectie) bij een eerste epileptische aanval (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009). Daarom kan een CT-cerebrum in veel situaties hiervoor, vanuit praktisch oogpunt, het meest geschikt zijn om dergelijke aandoeningen op te opsporen.
In tweede instantie is het doel het eventueel opsporen van een structurele afwijking die het epileptogene focus kan zijn en van invloed kan zijn op de behandeling en prognose. Dit geldt in principe voor alle typen epilepsie. Indien de kans om met beeldvormende diagnostiek een onderliggende oorzaak aan te tonen laag is, is beeldvormend onderzoek niet noodzakelijk. Dit is het geval bij de klinisch en electrografisch gediagnosticeerde genetisch gegeneraliseerde epilepsieën (zoals absence epilepsie van de kinderleeftijd, juveniele absence epilepsie, juveniele myoclonus epilepsie, benigne myoclonus epilepsie van infancy), 'benigne' epilepsie op de kinderleeftijd (benigne epilepsie met centrotemporale pieken) en symptomatische insulten op basis van metabole stoornissen (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; NICE-richtlijn, 2012). Ook bij lang bestaande epilepsie die goed onder controle is met medicatie en waarbij nooit eerder beeldvormend onderzoek is gedaan hoeft niet persé beeldvormend onderzoek plaats te vinden.
MRI-cerebrum heeft (in de niet-acute situaties) de voorkeur boven CT-cerebrum, omdat dit onderzoek superieur is in termen van sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van structurele afwijkingen in het kader van epilepsie, zoals mesiale temporale sclerose / hippocampus sclerose, malformaties van corticale ontwikkeling (MCD) en migratiestoornissen, vasculaire malformaties, tumoren en neocorticale sclerose als gevolg van verworven hersenschade (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Duncan, 1997; Gaillard et al., 2009; Winston et al., 2013).
In het algemeen wordt aanbevolen in ieder geval een T1- en T2-gewogen serie te maken in twee orthogonale hoeken en een volume-acquisitie zodat een reconstructie in ieder driedimensionaal vlak mogelijk is. Zeker bij een vraagstelling epilepsiechirurgie of een MRI onder narcose is het maatwerk om bij een patiënt de optimale MRI-sequenties vast te stellen. Overleg hierbij met de neuroradioloog.
Het MRI-protocol moet altijd worden aangepast aan de klinische vraagstelling. Dat betekent dat bijvoorbeeld het protocol voor een patiënt in een chirurgietraject uitgebreider is dan een protocol voor een patiënt met een eerste aanval. Overleg hierbij met een neuroradioloog.
Voorbeeldprotocol voor een volwassen patiënt met een eerste aanval:
- Axiale T1 (b.v. 500/12/2 coupedikte 5/0,5)
- Axiale T2 (b.v. 3000/120/2 coupedikte 5/0,5)
- Axiale FLAIR (b.v. 6000/2000/150/4 coupedikte 5/1)
- Overweeg contrasttoediening afhankelijk van de bevindingen en de klinisch context (bijvoorbeeld mogelijke metastasen)
Voorbeeldprotocol voor patiënt met chronische epilepsie:
- Axiale T2 (b.v. 3000/120/2 coupedikte 5/0,5)
- Axiale FLAIR (b.v. 6000/2000/150/4 coupedikte 5/1)
- Coronale FLAIR (b.v. 6000/2000/150/4 coupedikte 5/1)
- Coronale IR T1 (b.v. 2500/300/14/1 coupedikte 3/0)
- Axiale FFE-T2 (b.v. 700/23/15dgr/2 coupedikte 5/0,5)
- Sagittale T1 volume scan (b.v. 8,7/4,6/15/1 coupedikte 1/0)
Bij patiënten met de verdenking op temporale epilepsie moeten de coronale coupes loodrecht op de lange-as van de temporaalkwab worden gemaakt.
Bij kinderen onder de leeftijd van een jaar waarbij de myelinisatie nog niet compleet is, is een FLAIR-sequentie minder sensitief voor het opsporen van afwijkingen dan wanneer de myelinisatie compleet is, zoals bij oudere kinderen en volwassenen. Daarom moet bij neonaten tot de leeftijd van circa een jaar een proton density en T2-gewogen opname worden gemaakt. Hierbij is het vaak nodig de echotijden aan te passen om het contrast te optimaliseren. De andere pulsesequenties zijn in principe gelijk. Dit betekent dat de onderzoeksduur bijna altijd enige vorm van sedatie of anesthesie noodzakelijk maakt. In principe zijn dit onderzoeken die in gespecialiseerde centra moeten worden uitgevoerd.
Bron: website NVvR 01-09-2015. Hiervoor kunt u de nieuwste versie raadplegen op de website van de NVvR: www.radiologen.nl
Omdat MRI zo specifiek gericht is op het opsporen van een relevante structurele afwijking, moet bij het beoordelen van de MRI ook alle klinische informatie over het epileptisch focus (of de verdenking daarvan) meegenomen worden (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; Von Oertzen et al., 2002). Verder moet men zich bedenken, vooral als het beeldvormend onderzoek geen afwijkingen aan het licht brengt, dat een relevante structurele laesie vaker gevonden wordt als de MRI specifiek in het kader van epilepsie wordt gemaakt in een gespecialiseerd centrum en door een in epilepsie gespecialiseerd neuroradioloog beoordeeld wordt (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; Von Oertzen et al., 2002).
Op jonge leeftijd (onder de twee jaar) is de myelinisatie nog onvolledig en kunnen corticale afwijkingen niet waarneembaar zijn. Het kan dan noodzakelijk zijn een MRI te herhalen op latere leeftijd (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009), maar dat betekent niet dat met de MRI moet worden gewacht tot het patiëntje ouder is.
In het geval dat een MRI-cerebrum niet gemaakt kan worden door aanwezigheid van een (relatieve) contra-indicatie voor een MRI, kan een CT-cerebrum gemaakt worden ter grovere screening op structurele afwijkingen (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; NICE richtlijn, 2012) .
In sommige gevallen kan het, zowel bij CT als bij MRI, noodzakelijk zijn om te zien of er aankleuring optreedt na het geven van contrast, maar het toedienen van contrastmiddel hoeft niet standaard te worden uitgevoerd (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009).
Onderbouwing
Achtergrond
Beeldvormend onderzoek kan meer duidelijkheid geven over een onderliggende structurele oorzaak voor epileptische aanvallen. Dit kan bijdragen aan de aetiologische diagnose en daarmee voor een deel de prognose en behandelingsstrategie bepalen. In deze module zal alleen aanvullend beeldvormend onderzoek van de hersenen door middel van CT en MRI besproken worden aangezien deze methoden worden toegepast in de algemene praktijk. Het gebruik van fMRI-, SPECT- en PET-scans zal buiten beschouwing worden gelaten omdat de toepassing hiervan vooralsnog in gespecialiseerde centra plaatsvindt.
Een CT-cerebrum heeft als voordeel dat deze snel en laagdrempelig kan worden verricht. In de acute fase kan een CT worden verricht om grote structurele afwijkingen aan te tonen. De verschillende typen hersenweefsel zijn echter minder duidelijk van elkaar te onderscheiden dan bij MRI-cerebrum. Aandoeningen zoals een intracerebrale bloeding, grotere hersentumoren of posttraumatische afwijkingen zijn echter goed zichtbaar. Ook had CT-cerebrum een voordeel boven MRI-cerebrum bij het in beeld brengen van (intracerebrale) calcificaties, zoals deze kunnen voorkomen bij het syndroom van Sturge Weber, tubereuze sclerose en coeliakie. Tegenwoordig zijn er ook MRI-technieken om dit goed in beeld te brengen.
Een MRI-cerebrum toont structurele afwijkingen, waarbij ook subtielere verschillen zichtbaar zijn, zoals een corticale dysplasie of kleine hersentumoren.
In het geval van frequent achter elkaar voorkomende of langdurige epileptische aanvallen kan cytotoxisch oedeem en daarop volgend vasogeen oedeem ontstaan, terwijl dit bij kortdurende aanvallen niet het geval zal zijn. Dit oedeem is met MRI zichtbaar indien snel (< 2 dagen) na de aanvallen wordt gescand. Vooral op T2-gewogen opnames, diffusiegewogen opnames en T1-opnames na contrasttoediening zal dit zichtbaar zijn (o.a. Diehl et al., 1999; Diehl et al., 2001; Fujikawa et al., 1991; Grunewald et al., 1994; Horowitz et al., 1992; Kim et al., 2001; Kramer et al., 1987; Lee et al., 1992; Scott et al., 2002).
Bij de keuze van de MRI-techniek/sequenties dient men rekening te houden met de aard van de afwijking die men wil aantonen. Een 3T-MRI heeft een hogere kans om relevante afwijkingen op te sporen dan een 1,5T-MRI. Voor hogere veldsterktes is dit nog in onderzoek.
Samenvatting literatuur
De NICE-richtlijn 2012 (NICE-richtlijn, 2012) geeft de volgende aanbevelingen:
- Beeldvormende diagnostiek dient toegepast te worden om structurele afwijkingen als oorzaak van epilepsie te identificeren.
- MRI dient het beeldvormend onderzoek van eerste keus te zijn bij zowel kinderen, als jongeren en volwassenen met epilepsie.
- MRI-onderzoek is met name belangrijk bij:
- patiënten die epilepsie ontwikkelen voor de leeftijd van twee jaar of op volwassen leeftijd;
- patiënten bij wie een aanwijzing bestaat voor een focaal begin op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of EEG-onderzoek (behalve wanneer er bewijs is dat het benigne focale epilepsie betreft);
- patiënten bij wie de aanvallen aanhouden ondanks medicatie.
- Beeldvormend onderzoek dient niet routinematig uitgevoerd te worden bij de diagnose idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie.
- CT-onderzoek dient te worden toegepast voor het identificeren van onderliggende pathologie als MRI niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is. CT-onderzoek dient ook te worden toegepast bij kinderen en jongeren wanneer MRI-onderzoek algemene verdoving of sedatie vereist en een CT-scan niet.
- In een acute situatie kan CT worden toegepast om te bepalen of een aanval veroorzaakt is door een acute neurologische laesie of ziekte.
- Bij kinderen, jongeren en volwassen bij wie MRI-onderzoek vereist is, dient dit onderzoek snel gedaan te worden.
Zoeken en selecteren
Er is gebruik gemaakt van de aanbevelingen betreffende beeldvormend onderzoek bij epilepsie zoals verwoord in de NICE-richtlijn 2012 epilepsie (NICE-richtlijn, 2012). Aanvullend is er systematisch gezocht naar literatuur, vanaf 1995, over CT en MRI bij epilepsie in Medline en the Cochrane Library.
Als selectiecriteria werden gehanteerd:
- Het betreft een gerandomiseerde studie of een systematische review van gerandomiseerde studies.
- De studie geeft (indirect) antwoord op de vraag wanneer CT- of MRI-onderzoek zinvol is bij de evaluatie van een patiënt met epileptische aanvallen.
Uiteindelijk werd er geen aanvullende relevante literatuur gevonden.
Referenties
- Commission on Neuroimaging of the International League Against Epilepsy. (1997). Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. Epilepsia, 38(11), 1255-1256.
- Diehl, B., Najm, I., Ruggieri, P., Foldvary, N., Mohamed, A., Tkach, J., Morris, H., Barnett, G., Fisher, E., Duda, J., Luders, H.O. (1999). Periictal diffusion-weighted imaging in a case of lesional epilepsy. Epilepsia, 40(11), 1667-1671.
- Diehl, B., Najm, I., Ruggieri, P., Tkach, J., Mohamed, A., Morris, H., Wyllie, E., Fisher, E., Duda, J., Lieber, M., Bingaman, W., Luders, H.O. (2001). Postictal diffusion-weighted imaging for the localization of focal epileptic areas in temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 42(1), 21-28.
- Duncan, J.S. (1997). Imaging and epilepsy. Brain, 120 (Pt 2), 339-377.
- Fujikawa, Y., Kubota, H., Matsuda, K., Fujiwara, T., Yagi, K., Seino, M. (1991). Reversal of MRI lesion with relapse and remission of partial motor seizures in epilepsia partialis continua. Jpn J Psychiatry Neurol., 45(2), 410-412.
- Gaillard, W.D., Chiron, C., Cross, J.H., Harvey, A.S., Kuzniecky, R., Hertz-Pannier, L., Vezina, L.G.; ILAE, Committee for Neuroimaging, Subcommittee for Pediatric. (2009). Guidelines for imaging infacts and children with recent-onset epilepsy. Epilepsia. 50(9), 2147-53.
- Grunewald, R.A., Jackson, G.D., Connelly, A., Duncan, J.S. (1994). MR detection of hippocampal disease in epilepsy: factors influencing T2 relaxation time. AJNR Am J Neuroradiol., 15(6), 1149-1156.
- Hirtz, D., Ashwal, S., Berg, A., Bettis, D., Camfield, C., Camfield, P., Crumrine, P., Elterman, R., Schneider, S., Shinnar, S. (2000). Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology, 55(5), 616-623.
- Horowitz, S.W., Merchut, M., Fine, M., Azar-Kia, B. (1992). Complex partial seizure-induced transient MR enhancement. J Comput Assist Tomogr., 16(5), 814-816.
- Kim, J.A., Chung, J.I., Yoon, P.H., Kim, D.I., Chung, T.S., Kim, E.J., Jeong, E.K. (2001). Transient MR signal changes in patients with generalized tonicoclonic seizure or status epilepticus: periictal diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol., 22(6), 1149-1160.
- Kramer, R.E., Luders, H., Lesser, R.P., Weinstein, M.R., Dinner, D.S., Morris, H.H., Wyllie, E. (1987). Transient focal abnormalities of neuroimaging studies during focal status epilepticus. Epilepsia, 28(5); 528-532.
- Lee, B.I., Lee, B.C., Hwang, Y.M., Sohn, Y.H., Jung, J.W., Park, S.C., Han, M.H. (1992). Prolonged ictal amnesia with transient focal abnormalities on magnetic resonance imaging. Epilepsia, 33(6), 1042-1046.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2012). The Epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care, Nice Clinical Guideline 137. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
- Scott, R.C., Gadian, D.G., King, M.D., Chong, W.K., Cox, T.C., Neville, B.G.R., Connelly, A. (2002). Magnetic resonance imaging findings within 5 days of status epilepticus in childhood. Brain, 125(Pt 9), 1951-1959.
- Von Oertzen, J., Urbach, H., Jungbluth, S., Kurthen, M., Reuber, M., Fernandez, G., Elger, C.E. (2002). Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73(6), 643-647.
- Winston G.P., Micallef C., Kendell B.E., Bartlett P.A., Williams E.J., Burdett J.L., Duncan J.S. The value of repeat neuroimaging for epilepsy at a tertiary referral centre: 16 years of experience. Epilepsy Res. 2013 Aug;105(3):349-55. doi: 0.1016/j.eplepsyres.2013.02.022. Epub 2013 Mar 26
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-05-2023
Laatst geautoriseerd : 17-06-2020
Geplande herbeoordeling :
Sinds 2014 wordt eenmaal per jaar een literatuursearch per module uitgevoerd. De clusterleden beoordelen of er in de resultaten van de search artikelen zijn die aanleiding geven om de (aanbevelingen van) de module aan te passen. Tot 2020 werden de geselecteerde artikelen opgenomen in een evidence tabel, en indien door de werkgroep voldoende relevant bevonden, werden de aanbevelingen inhoudelijk aangepast. Sinds 2020 is overgegaan tot modulair onderhoud van richtlijnen binnen clusters (zie: https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze.html). Na de literatuurselectie wordt tijdens een vergadering met alle clusterleden de prioritering gemaakt voor de vijf te herziene modules van dat jaar. De herziene modules worden ter commentaar en autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dit is een zich jaarlijks herhalende cyclus.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit EpilepsieNL
De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):
- EpilepsieNL
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
- Nederlandse Liga tegen Epilepsie
Doel en doelgroep
Doel
De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar de module Informatie voor patiënten. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd. De richtlijn wordt vanaf 2013 jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het EpilepsieNL.
Werkgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. (Carin) Delsman-van Gelder, Kinderarts/kinderneuroloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (vanaf 2022)
- Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, Radioloog (subspecialisatie kinderneuroradiologie), Erasmus MC, Rotterdam (vanaf 2020)
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Maastricht
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Drs. R. (Roel) van Vugt, Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (vanaf 2020)
- Dr. A. Altinbas, neuroloog-kinderneuroloog, SEIN /LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Drs. T. Balvers, neuroloog, SEIN/LUMC, Heemstede en Leiden (vanaf 2020)
- Dr. M.A.A.M. de Bruijn, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (vanaf 2020)
- Prof. Dr. E.F.I. Comans, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. T.H.P. Draak, kinderneuroloog/neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen (vanaf 2021)
- Drs. F.M.S. Eshuis, AIOS spoedeisende geneeskunde, Catharina ziekenhuis, Eindhoven (vanaf 2020)
- Dr. F.N.G. Van ’t Hof, neuroloog, SEIN, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Dr. P.A.M. Hofman, (neuro)radioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze en Maastricht
- Dr. D. Ijff, GZ psycholoog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze
- Ir. D. Jenniskens, Community Manager EpilepsieNL, Houten (vanaf 2020)
- Dr. J.A.F. Koekkoek, neuroloog, LUMC, Leiden, en Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
- Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. M. Mantione, klinisch neuropsycholoog, UMC Utrecht (vanaf 2022)
- Drs. J.B. Masselink, Ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede (vanaf 2020)
- G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit Maastricht
- Dr. L. M’Rabet, MT-lid Kennis en Innovatie EpilepsieNL, Houten(vanaf 2022)
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam (vanaf 2020)
- Drs. H.E. Ronner, neuroloog, AmsterdamUMC loctie VUmc, Amsterdam
- Dr. M.K.M. van Schie, AIOS neurologie, LUMC, Leiden (vanaf 2022)
- Dr. O. Schijns, neurochirurg, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. F.M. Snoeijen-Schouwenaars, AVG, Centrum voor Epilepsiewoonzorg Kempenhaeghe, Heeze
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. N. Tolboom, nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf 2020)
- Dr. S.O. Tousseyn, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Drs. J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A. Uiterwijk, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe/Maastricht UMC+, Heeze
- Dr. N.E. Verbeek, klinisch geneticus, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. M. Vlooswijk, neuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (vanaf 2020)
- Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN, Zwolle en Leeuwarden
Werkgroepleden tot 2020/2021:
- P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN, Heemstede (plaatsvervangend voorzitter, tot 2020)
- M.C. Hoeberigs, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe, Heeze (tot 2020)
- Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot 2021)
- Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN, Heemstede (tot 2020)
- Dr. W. van der Meij, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (tot 2020)
- Dr. B. Panis, kinderneuroloog, Maastricht UMC+, Maastricht (tot 2021)
Met ondersteuning van
- I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
- L. Linssen, secretaresse opleidingen medisch specialisten, Kempenhaeghe Heeze
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2020)
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2022)
Belangenverklaringen
Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Belangen |
Zo ja, welke |
Jaar ingevuld |
|
Aldenkamp, dhr. |
Ja |
Deelname aan Wetenschappelijke |
2015 |
|
Augustijn, dhr. |
Ja |
Bestuurslid en regelmatig docent |
2015, herzien 2017 |
|
Beumer, mw. D. |
Nee |
|
2017 |
|
Bruijn, mw. M. de |
|
Coördinator van de ACES studie (antibodies causing epilepsy syndromes): nationale multicenterstudie waarvoor een beurs ontvangen van het Nationaal epilepsie Fonds (principal investigator: dr. M.J. Titulaer, euroloog, Erasmus MC). |
2017 |
|
Donselaar, dhr. dr. |
Ja |
Bestuurslid Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland, onbetaald Lid Richtlijnen Commissie Diagnostiek en behandeling van Epilepsie (NVN, vergoeding) Lid Commissie Wetenschap Beter Keten (samenwerkingsverband Erasmus MC, Fransciscus Vlietland Groep, Maasstad Ziekenhuis, onbetaald) Aandelen UCB |
2015 |
|
Gijselhart, mw. I. |
|
|
|
|
Haan, dhr. dr. |
Ja |
Staflid neurologie Erasmus MC Rotterdam Begeleiden aios-en Cursorisch onderwijs (onbetaald) Eindredacteur vakblad Epilepsie Ex- voorzitter Liga tegen Epilepsie Adviseur EVN, EpilepsieNL |
2015, herzien 2017 |
|
Hofman, dhr. Dr. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Kolk, mw. N. van |
|
Gastdocent Radboud Health Academy (neurologie verpleegkunde), betaald |
2017 |
|
Kolsteren, mw. E. |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Lazeron, dr. R.H.C. |
Ja |
Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van een hiertoe opgerichte onderneming LivAssured, met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of de investeringsfondsen. |
2017 |
|
Leijten, dr. F.S.S. |
Ja |
Aandelen ProLira, een start-up bedrijf dat een deliriummonitor ontwikkelt. Ontwikkeling nachtelijk aanvalsdetectie en - alarmeringssysteem, gefinancierd door ZonMW, Nuts-Ohra fonds, EpilepsieNL, met deelname van hiertoe opgerichte onderneming LivAssured met hulp van de firma ImplementationIQ en met participatie van investeringsfondsen in de gezondheidszorg. Geen direct of persoonlijk financieel belang in LivAssured, ImplementationIQ of investeringsfondsen. |
2017 |
|
Lindhout, dhr. |
Ja |
Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Lid vaste commissie Reproductie toxische stoffen van de Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid ad hoc commissies Gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijke adviesraad Lareb (vacatiegeld) Lid Wetenschappelijk adviesraad Stichting Michelle (onbetaald) Lid Medische adviesraad STSN (onbetaald) |
2015 |
|
Majoie, mw. |
Ja |
Relevante commissies: |
2017 |
|
Mastrigt, mw. G. |
|
Onderzoeker/docent Universiteit Maastricht (0,1 fte) |
2017 |
|
Nicolai, dr. J. |
Ja |
Vanuit MUMC+ gedetacheerd in St. Jansgasthuis Weert, Elkerklierk Helmond en Kempenhaeghe Heeze (in dienst MUMC+) |
2017 |
|
Panis, mw. dr. P. |
Nee |
|
2017 |
|
Pols, mw. dr. M. |
|
|
|
|
Roelfsema, dr. V |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Tuijl, mw. J.H. van |
Ja |
Lid werkgroep richtlijn Epilepsie (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
|
Uiterwijk, mw. A. |
Nee |
|
2017 |
|
Veendrick, mw. |
Nee |
|
2015 |
|
Venhorst, mw. K. |
|
|
|
|
Vliet, dhr. P. van |
Nee |
|
2015, herzien 2017 |
|
Wardt, dhr. J. van |
Nee |
|
2017 |
|
Wegner, mw. dr. I |
Ja |
Houden van wetenschappelijke voordrachten, voor een deel onbetaald, maar er zijn ook enkele voordrachten waarvoor de werkgever (SEIN) een financiële bijdrage heeft ontvangen van de firma UCB als vergoeding voor gemaakte uren. Dit alles volgens de officieel hiervoor geldende wet- en regelgeving. |
? |
|
Wijnen, dhr. B. |
|
|
|
|
Zijlmans, mw. |
Ja |
Commissielid communications committee international league against epilepsy (onbetaald) |
2015, herzien 2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een module met patiëntinformatie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Algemeen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen 2. Inconsistentie 3.Indirectheid 4. Imprecisie 5. Publicatiebias |
1. Groot effect 2. Dosis-respons relatie 3. Plausibele confounding |
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports) |
||
|
RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2) |
|||
Formuleren van conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
Hoog |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken |
|
Matig |
één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
Laag |
één onderzoek van niveau B of C |
|
Zeer laag |
Mening van deskundigen |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de bijlage Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Lacunes in kennis
De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.
Nieuwe uitgangsvragen
Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.
Economische evaluaties
Doelmatigheid van behandeling
Sinds mei 2016 wordt aan de richtlijn ook kennis over de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de epilepsiebehandeling meegenomen, ook wel economische evaluatie genoemd. Om deze kennis te verkrijgen is een systematische literatuur studie uitgevoerd (Wijnen et al., 2017, Wijnen et al., 2015). De gebruikte methodologie om de economische evaluaties in te bouwen in klinische richtlijnen is beschreven in een drietal papers (Wijnen et al., 2016, Mastrigt van et al., 2016, Thielen et al., 2016).
Databases
In MEDLINE (via PubMed), EMBASE en NHS economische evaluatie Database (NHS EED) is gezocht op kosteneffectiviteitsstudies. Voor bestaande systematische reviews, werden Cochrane Reviews, Cochrane DARE en Cochrane Health Technology Assessment Databases gebruikt.
Zoekstrategieën
Voor de identificatie van relevante studies zijn vooraf gedefinieerde klinische zoekstrategieën gecombineerd met een gevalideerd zoekfilter van McMaster University om economische evaluaties te identificeren (McMaster). Bij de zoekstrategieën hebben we ons beperkt tot therapeutische interventies.
Beoordeling van de studies
Om te beoordelen of de economische evaluaties kunnen worden opgenomen in de richtlijn is iedere gevonden studie beoordeeld aan de hand van zeven vragen. In deze pdf is de uitwerking van de verschillende vragen te vinden. Deze vragen zijn gebaseerd op de Consensus on Health Economics Criteria checklist (Evers et al., 2005) en de Welte transferability checklist (Welte et al., 2004).
Referenties
- Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.
- van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
- Evers, S., Goossens, M., De Vet, H., Van Tulder, M., Ament, A. (2005). Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. International journal of technology assessment in health care. 21(02):240-245.
- van Mastrigt, G. A., Hiligsmann, M., Arts, J. J., Broos, P. H., Kleijnen, J., Evers, S. M., & Majoie, M. H. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: a five-step approach (part 1/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-16. doi: 10.1080/14737167.2016.1246960.
- McMaster University. (2016, Feb 09). Search Strategies for EMBASE in Ovid Syntax, from http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx.
- Thielen, F. W., Van Mastrigt, G., Burgers, L. T., Bramer, W. M., Majoie, H., Evers, S., & Kleijnen, J. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for clinical practice guidelines: database selection and search strategy development (part 2/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Nov 2), 1-17. doi: 10.1080/14737167.2016.1246962.
- Welte, R., Feenstra, T., Jager, H., & Leidl, R. (2004). A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics, 22(13), 857-876.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Evers, G., Gershuni, O., Lambrechts, D., Majoie, H., & De Kinderen, R. (2015). Review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Prospero: International prospective register of systematic reviews. Retrieved from http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015019278.
- Wijnen, B., van Mastrigt, G., Redekop, W. K., Majoie, H., de Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (Part 3/3). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res (Oct 21). doi: 10.1080/14737167.2016.1246961.
- Wijnen, B. F., van Mastrigt, G. A., Evers, S. M., Gershuni, O., Lambrechts, D. A., Majoie, M. H., . . . de Kinderen, R. J. (2017). A systematic review of economic evaluations of treatments for patients with epilepsy. Epilepsia. doi: 10.1111/epi.13655.