Optimale methode voor PEG-verwijdering
Uitgangsvraag
Hoe kan de PEG met een intern fixatieplaatje op de veiligste manier verwijderd worden: afknippen en restant naar binnenduwen (‘Cut-and-Push’) of middels endoscopische verwijdering?
Aanbeveling
Verwijder de geplaatste PEG met intern fixatieplaatje bij voorkeur via de endoscopische methode. Indien endoscopische verwijdering van de PEG-katheter met intern fixatieplaatje niet mogelijk is, overweeg dan verwijdering door middel van de ‘cut-and-push’-methode. Let hierbij op de aanwezigheid van mogelijke contra-indicaties voor de ‘cut-and-push’-methode:
- absolute contra-indicaties: buried bumper, stenose of blinde lis (stroomafwaarts) en jejunale diverticulose (stroomafwaarts);
- relatieve contra-indicaties: hardnekkige obstipatie, motiliteitsstoornis, uitgebreide colon-diverticulose en eerdere abdominale chirurgie.
Bespreek de mogelijke risico’s van de procedure met de patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is geen studie beschikbaar die een endoscopische verwijdering van de PEG vergeleek met het afknippen van de PEG in patiënten bij wie de PEG sonde verwijderd moest worden. Hierdoor is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van beide methoden op de cruciale uitkomstmaten mortaliteit, additionele ingreep, complicaties en patiënt comfort. De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is hiermee zeer laag. Er is duidelijk sprake van een kennislacune.
Er zijn diverse niet-vergelijkende studies beschikbaar over de ervaringen met het afknippen van een PEG. Pratt (2017) heeft de studies die gepubliceerd zijn tussen 1990 en 2014 beschreven in een systematische review. Voor deze review zijn zowel case reports als niet vergelijkende observationele studies geïncludeerd. Er werden 27 studies geïncludeerd, waarvan 22 case reports (n=26) en vijf niet-vergelijkende observationele studies. In een case report werden twee patiënten beschreven die geen complicaties hadden na het afknippen van de PEG. Bij 21 patiënten was er sprake van gastro-intestinale obstructie, waardoor de meeste van deze patiënten een aanvullende ingreep moesten ondergaan. Vijf van de 24 patiënten waarvoor complicaties gerapporteerd werden, overleden. Veel van de beschreven case reports waren summier en van slechte kwaliteit.
In de vijf niet-vergelijkende observationele studies werden er in totaal 347 patiënten geïncludeerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies worden weergegeven in tabel 1
Tabel 1 Karakteristieken van de niet-vergelijkende studies geïncludeerd in Pratt (2017)
|
Auteur, jaartal |
Design |
Aantal cases |
Onderliggende diagnose |
Exclusiecriteria |
|
Agha, 2013 |
Prospectief cohort |
79 |
CVA (75%), Parkinson, motor neuron ziekten |
Kinderen, stenose, intestinale strictuur, darmchirurgie, motiliteitsstoornis, cystic fybrosis |
|
Korula, 1991 |
Prospectief cohort |
64 |
Hoofd- en nekkanker (62%), CVA (27%) |
Niet gerapporteerd |
|
Merick, 2008 |
Prospectief cohort |
42 |
Hoofd trauma vanwege een ongeluk (50%), overig niet beschreven |
<18 jaar, immobiliteit, motiliteitsstoornis of strictuur, stenose, obstipatie, letsel wervelkolom (laesie >T1) |
|
Kerjariwal, 2009 |
Retrospectief cohort |
89 |
Hoofd- en nekkanker (90%) |
<18 jaar, darmchirurgie, strictuur, motiliteitsstoornis |
|
Pearce, 2000 |
Retrospectief cohort |
73 |
CVA (47%), diversen |
Darmchirurgie, anatomische abnormaliteiten in gastro-intestinale tract, motiliteitsstoornis, cystic fybrosis. |
In totaal, werd er voor drie van de 347 patiënten een complicatie gerapporteerd: een patiënt rapporteerde postoperatieve pijn (Pearce, 2000) en bij de andere twee patiënten zat het plaatje vast in de maag (n=1, Korula, 1991) of in de maagwand (n=1, Pearce, 2000). Deze patiënten ondergingen een endoscopie of operatie om het plaatje te verwijderen. 24 patiënten overleden tijdens de follow-up periode, waarbij de dood niet gerelateerd bleek aan de procedure. De drie prospectieve studies rapporteerden de uitscheiding van het plaatje, waarbij in 166/185 patiënten het plaatje was uitgescheiden gedurende de follow-up periode (Korula, 1991; Merick, 2008 en Agha, 2013). In twee studies werden er voornamelijk patiënten met hoofd-halskanker geïncludeerd, waarbij de PEG werd verwijderd aan het eind van het behandeltraject (Kerjariwal, 2009 en Merick, 2008). In vier studies werden patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale obstructie geëxcludeerd (Agha, 2013; Kerjariwal, 2009; Merick, 2008 en Pearce, 2000). In twee van de vijf studies werd de afwezigheid van complicaties ook als uitkomstmaat gerapporteerd (Kerjariwal, 2009 en Pearce, 2000). Het type PEG tube verschilde tussen de studies, waarbij er in drie studies de Freka 9FG en 15FG tube werd gebruikt (n=175, Kerjariwal, 2009, Merick, 2008 en Pearce, 2000). De bewijskracht van de resultaten uit deze niet-vergelijkende studies werd met name beperkt door het ontbreken van een controlegroep, het retrospectieve ontwerp (n=2) en incomplete of inadequate follow-up. Dit kan ertoe geleid hebben dat niet alle complicaties zijn gerapporteerd.
Er zijn in de literatuur dus meerdere gevallen beschreven van intestinale obstructie na verwijdering door middel van de cut-and-push methode, waarvoor chirurgie vereist was. In een aantal gevallen resulteerde dit zelfs in overlijden. Waarschijnlijk is er daarnaast onderrapportage van complicaties na het toepassen van de cut-and-push methode. Mochten er zwaarwegende argumenten zijn tegen sedatie of narcose of bij een anatomische onmogelijkheid voor endoscopische verwijdering, dan kan de cut en push methode worden overwogen. Ook kan de PEG eventueel endoscopisch verwijderd worden zonder sedatie. Technisch gezien is dit mogelijk en de verwijdering kost slechts enkele minuten. Het is wel belangrijk dat dit door ervaren artsen wordt uitgevoerd. In de richtlijn van de European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) wordt endoscopische verwijdering van de PEG geadviseerd (Löser, 2005). Deze aanbeveling is echter ook gebaseerd op overwegingen op basis van gegevens uit niet-vergelijkende studies/case reports.
Bij het vermoeden op een van de volgende situaties dient endoscopische PEG-verwijdering zeker overwogen te worden:
- buried bumper (een afgeknipte sonde leidt dan tot retentie in de buikwand met abcedatie tot gevolg);
- bekende vernauwing of blinde lis in het gebied stroomafwaarts van de PEG, zoals een nauwe chirurgische naad, side-to-end of side-to-side anastomose (blinde lis waarin sonde kan blijven steken);
- inflammatoir darmlijden met kans op stenose (met name ziekte van Crohn, chronische darmischemie of post-radiatie-enteritis);
- (uitgebreide) diverticulose in het gebied stroomafwaarts van de PEG, denk daarbij aan divertikels in het colon, maar ook (zeldzamer) in het jejunum;
- bekende hardnekkige obstipatie (relatieve contra-indicatie afknippen);
- motiliteitsstoornis;
- eerdere abdominale chirurgie met darmresecties en/of ileostoma.
Een PEG-J mag nooit in een keer afgeknipt worden. Bij dit type sonde dient altijd eerst de binnensonde (jejunumsonde) verwijderd te worden uit de buitensonde. Als dit goed lukt, gelden ook de overwegingen zoals die hierboven zijn opgesomd. Als de PEG-J al een tijd aanwezig is, kunnen zich echter twee problemen voordoen bij het uittrekken van de binnensonde:
- niet volledig kunnen terugtrekken door bezoar-vorming aan de tip van de jejunumsonde;
- niet volledig kunnen terugtrekken door een knoop in de jejunumsonde.
In beide gevallen kan de PEG-J sonde alleen veilig verwijderd worden middels endoscopische verwijdering.
Aangezien we ons in deze module richten op de sondes die het meest worden toegepast in Nederland, laten we andere soorten sondes buiten beschouwing in deze overwegingen. Ballonsondes kunnen normaal gesproken na leeglaten van de ballon verwijderd worden, zodat de discussie afknippen versus endoscopische verwijdering niet van toepassing is. Lukt het niet om de ballonsonde na desufflatie uit te trekken dan kan ten eerste geprobeerd worden de sonde door te knippen kort achter de voedingsconnector. Houdt dan wel voldoende lengte over om de sonde buiten de patiënt vast te kunnen houden. Mogelijk loopt de ballon nu leeg langs het doorgeknipte ballonkanaal. Een andere optie is om een harde voerdraad door het ballonkanaal te voeren of eventueel de ballon zelfs percutaan aan te prikken, zodat deze lek raakt. Indien het nu nog steeds niet mogelijk is de sonde in zijn geheel te verwijderen, dan dient deze endoscopisch verwijderd te worden. Er kan natuurlijk ook overlegd worden met een centrum/arts met ruime ervaring op het gebied van PEG-sondes.
Bij onbedoelde verwijdering van een sonde dient altijd bekeken te worden of er resten van de sonde in de patiënt zijn achtergebleven en of het de verwachting is dat deze spontaan de patiënt zullen verlaten. Zie ook module Beleid bij veelvoorkomende Complicaties voor meer informatie hierover.
Indien de PEG niet verwijderd wordt, dient deze doorgespoten en gedompeld te worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Patiënten ervaren een endoscopie als belastend. Zo moeten ze bijvoorbeeld nuchter zijn, het kan leiden tot kokhalzen en ze hebben het gevoel dat ze niet kunnen ademen. Verwijdering van de PEG door middel van de cut and push methode is om die reden veel patiëntvriendelijker. Het vergt vanuit de patiënt geen extra voorbereiding en het is niet pijnlijk of belastend. Een obstructie door een afgeknipte sonde kan echter een ileus of perforatie veroorzaken, met verstrekkende gevolgen voor de patiënt. Het risico op obstructie en perforatie bij het toepassen van de cut and push methode dient met iedere individuele patiënt besproken te worden. Het is moeilijk om in te schatten hoe groot dit risico is. Zoals eerder besproken in de overwegingen is er een aantal patiëntengroepen, waarbij het toepassen van de cut-and-push methode sterk afgeraden wordt.
Kosten (middelenbeslag)
Endoscopische verwijdering van de PEG is in de meeste patiënten goed mogelijk en brengt vrij nauwkeurig te voorspellen kosten met zich mee. Deze kosten zijn echter beduidend hoger dan die van de cut-and-push methode. Bij een chirurgische verwijdering liggen de kosten a priori hoger. Deze kosten kunnen enorm oplopen, afhankelijk van de bevindingen bij de ingreep. Chirurgische verwijdering is echter alleen noodzakelijk als er een complicatie van een afgeknipte sonde optreedt die niet endoscopisch te verhelpen is of wanneer een buried bumper niet endoscopisch te verwijderen is. Beide situaties zijn zeldzaam.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De cut and push methode wordt in Nederland niet vaak toegepast. In principe kan iedere MDL-arts een PEG plaatsen en verwijderen. Er is echter wel een verschil in expertise, bijvoorbeeld ten aanzien van relatief zeldzame complicaties zoals een buried bumper. Het is dus belangrijk dat er voldoende zorgverleners zijn die ervaring hebben met de verwijdering van PEG sondes en eventuele complicaties daarvan. Eventueel kan verwezen worden naar een ziekenhuis met een gespecialiseerd PEG-team, dan wel een arts die veel ervaring heeft met het verwijderen van PEG sondes. Ook zijn er tussen ziekenhuizen verschillen met betrekking tot de beschikbare technieken, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van een dubbel ballon enteroscopie bij een vastgelopen sonde in bijvoorbeeld het jejunum. Dit hoeft echter geen gevolgen te hebben voor de haalbaarheid van de aanbeveling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de huidige wetenschappelijk literatuur kan er geen advies geformuleerd worden ten aanzien van endoscopische verwijdering van de PEG-sonde versus de cut and push methode. Voor beide technieken zijn er gegevens van patiënten in case series beschreven. Er zijn echter geen (gerandomiseerde) vergelijkende studies beschikbaar. Er zijn wel casus met ernstige obstructie en/of perforatie beschreven na de toepassing van de cut and push methode, soms met overlijden tot gevolg. Anderzijds is endoscopie ook niet zonder risico bij - over het algemeen - verzwakte patiënten met een PEG, met name als er sedatie wordt toegepast; denk daarbij aan het risico op aspiratie, hypoxie en hypotensie. De cut and push methode dient naar het inzicht van de commissie alleen in uitzonderlijke gevallen te worden toegepast waarbij het gaat om hoog-risico patiënten waarbij sedatie te risicovol is of waarbij endoscopische verwijdering niet mogelijk is vanwege anatomische problemen. Ook kan er overwogen worden om de endoscopische verwijdering zonder sedatie uit te voeren, aangezien deze in ervaren handen slechts enkele minuten hoeft te duren. Let hierbij op de aanwezigheid van absolute contra-indicaties voor de cut-and-push methode zoals buried bumper, stenose of blinde lis (stroomafwaarts), jejunale diverticulose (stroomafwaarts), en relatieve contra-indicaties zoals hardnekkige obstipatie, motiliteitsstoornis, uitgebreide colon-diverticulose en eerdere abdominale chirurgie. Goede voorlichting aan de patiënt en een afweging van de verschillende risicofactoren zijn van groot belang.
Onderbouwing
Achtergrond
De plaatsing van de PEG is bij de meeste patiënten permanent. Bij sommige patiënten wordt echter het verwijderen van de PEG aanbevolen, bijvoorbeeld wanneer de katheter niet langer nodig is, een buttonkatheter wenselijk is of een vervanging nodig is. Het is echter niet duidelijk welke techniek moet worden toegepast voor het verwijderen van de PEG met een intern fixatieplaatje. Dit type PEG kan worden verwijderd met behulp van de ‘cut-and-push’-methode of endoscopisch, waarbij beide methoden voor- en nadelen hebben. Endoscopische verwijdering is invasief en kostbaar, maar veilig. In tegenstelling tot de ‘cut-and-push’-methode, die gemakkelijk en snel is, maar in sommige gevallen gepaard gaat met obstructieve problemen en perforaties. In deze module richten we ons op de katheters die in Nederland veel worden toegepast.
Conclusies
Mortality, additional intervention, complications, patient comfort
|
- GRADE |
No study could be included on the comparison between endoscopic PEG removal and PEG removal using the cut and push method in patients in which PEG has to be removed. Therefore it was not possible to draw a conclusion on the effect of endoscopic PEG removal as compared to PEG removal using the cut and push method on all outcome measures. |
Samenvatting literatuur
Summary of literature
Description of studies
No study could be included on the comparison between endoscopic PEG removal and PEG removal using the cut and push method in patients in which PEG has to be removed.
Results
No study could be included on the comparison between endoscopic PEG removal and PEG removal using the cut and push method in patients in which PEG has to be removed.
Level of evidence of the literature
No study could be included on the comparison between endoscopic PEG removal and PEG removal using the cut and push method in patients in which PEG has to be removed.
Zoeken en selecteren
Search and select
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)desirable effects of endoscopic PEG removal as compared with PEG removal by the cut and push method in patients in which PEG has to be removed?
P: patients with a PEG placement in which PEG has to be removed;
I: endoscopic PEG removal;
C: PEG removal by cut and push method;
O: complications, additional intervention, mortality, patient comfort.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered complications, additional intervention, mortality and patient comfort as crucial outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- additional intervention was defined as endoscopic PEG removal after cut and push method, chirurgical PEG removal after cut and push method or chirurgical PEG removal after endoscopic PEG removal;
- mortality was defined as procedure related mortality.
A priori, the working group did not define the outcome measures complications and patient comfort but used the definitions used in the studies.
For all dichotomous outcome measures a difference of at least 10% in relative risk was defined as a clinically relevant difference (RR < 0.91/RR > 1.10).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until May 26th 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs or other comparative studies focusing on the effects of endoscopic PEG removal as compared with PEG removal by the cut and push method.
Results
The systematic literature search resulted in 749 hits. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no study could be included.
Referenties
- Löser C, Aschl G, Hébuterne X, Mathus-Vliegen EM, Muscaritoli M, Niv Y, Rollins H, Singer P, Skelly RH. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005 Oct;24(5):848-61. doi: 10.1016/j.clnu.2005.06.013. PMID: 16261664.
- Pratt J, Green S. Removal of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in adults using the "cut and push" method: A systematic review. Clin Nutr ESPEN. 2017 Oct;21:59-65. doi: 10.1016/j.clnesp.2017.05.004. Epub 2017 Jun 26. PMID: 30014870.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-09-2022
Laatst geautoriseerd : 05-09-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een gastrostomiekatheter.
Werkgroep
- Dr. I.A.M. Gisbertz, MDL-arts, Bernhoven, Uden, NVMDL (voorzitter)
- Dr. L.P.L. Gilissen, MDL-arts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVMDL
- Drs. J.F. Monkelbaan, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, NVMDL
- Dr. A.H.C. van Roon, MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, NVMDL
- Dr. D. Strijbos, AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVMDL
- Dr. A.J. van der Kooi, neuroloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
- Dr. J.R. de Jong, chirurg, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVvH
- J. Beurskens, verpleegkundig specialist Darmfalenteam, Radboud UMC, Nijmegen, V&VN MDL-Voeding
- Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVvR
Klankbordgroep
- Prof. dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVKNO
- Dr. M.J. Serlie, internist-endocrinoloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
- Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, VRA
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Olthuis-van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Gisbertz |
MDL arts |
Lid NESPEN bestuur (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Strijbos |
AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis |
Promovendus MUMC+ (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Gilissen |
MDL arts, oprichter PEG- en later Enteraal voedingsteam, Catharina ziekenhuis Eindhoven |
Lesgeven aan de Duodopaverpleegkundigen over PEG-J en PEJ (landelijk, via Abbvie) (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Monkelbaan |
MDL-Arts UMC Utrecht, 60% aanstelling, drie dagen per week. |
Bestuurslid en secretaris Stichting HAL-UD. De stichting HAL-UD is intermediair voor huisartsen op het gebied van commerciële laboratorium verrichtingen. Betaald. |
Lid van een UMC Utrecht team, wat zich bezighoudt met de ontwikkeling van een device wat de Neus-Maag-Sonde plaatsingen veiliger moet gaan maken. |
Geen actie (Neus-maagsonde komt niet terug in de richtlijn) |
|
Van Roon |
MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Kooi |
Neuroloog, Amsterdam UMC 0,8FTE |
Voorzitter SCN (Spierziekten Centrum Nederland) |
Geen |
Geen actie |
|
De Jong |
Chirurg/kinderchirurg Amsterdam Universitaire Meidsche Centra (AUMC) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Beurskens |
Verpleegkundig specialist Darmfalen |
voorzitter voeding V&VN MDL/ |
Geen |
Geen actie |
|
Pattynama |
Radioloog Zelfstandig in maatschap MIB Gouda, Groene Hart ziekenhuis Gouda |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wirix |
Adviseur, Kennisinstituut |
- |
- |
Geen actie |
|
Olthuis-van Essen |
Adviseur, Kennisinstituut |
- |
- |
Geen actie |
|
Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
- |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het voorleggen van het raamwerk aan de patiëntenfederatie. De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Parkinson Vereniging, en de ALS-diagnosewerkgroep hebben input op het raamwerk gegeven. De verkregen input is besproken in de werkgroepvergadering en meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK, Parkinson vereniging, ALS-diagnosewerkgroep, Spierziekten Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming WKKGZ
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Contra-indicaties |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Keuze van procedure en timing bij specifieke patiëntengroepen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module antibiotica profylaxe |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module PPI gebruik rondom PEG-plaatsing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Sedatie bij neuromusculaire aandoeningen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Opstarten van voeding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Optimale methode voor PEG-verwijdering |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Beleid bij veelvoorkomende complicaties |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg - Voorzorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg – Uitvoering |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg – Rapportage |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg – Afspraken over nazorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Enterale toegang. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij binnen een jaar geïmplementeerd moeten zijn. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom geen implementatie inspanningen met zich mee.
Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet (direct) overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen (op korte termijn) in te voeren. Dit geldt voor de volgende aanbevelingen:
|
Aanbeveling |
Toelichting |
|
Deze aanbevelingen kunnen wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren.
|
|
Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. |
|
Overweeg de indicaties voor het plaatsen van een PEG of PRG katheter te laten beoordelen door een multidisciplinair team |
Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling. |
|
Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling. |
|
Registreer alle complicaties in een complicatieregistratie en bespreek deze op reguliere basis in het team.
|
Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. |
Impact op zorgkosten
Geen van de gemaakte aanbevelingen brengt gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVMDL, NVN, NVvH, V&VN, NVvR, NVKNO, NIV, VRA)
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor longartsen, chirurgen, fysiotherapeuten en longverpleegkundigen.
- Ontwikkelen en aanpassen van patiëntinformatie/keuzehulpen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Aanpassen lokale patiëntinformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)
Van de bestuurders wordt verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn Enterale toegang en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van de geplaatste gastrostomiekatheters en de terugkoppeling van complicaties aan andere zorgverleners.
Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom plaatsing van een gastrostomiekatheter. Door gebrek aan aanmeldingen is de invitational conference niet doorgegaan.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.