Electroconvulsietherapie (ECT)

Initiatief: NVvP Aantal modules: 34

Elektrodeplaatsing bij ECT

Uitgangsvraag

Welke elektrodeplaatsing verdient de voorkeur bij het toepassen van ECT?

Aanbeveling

Zowel de RUL-, BF- als BT-elektrodenplaatsing kunnen in de dagelijkse praktijk worden toegepast.

 

RUL ECT wordt volgens d’Elia uitgevoerd, in combinatie met een prikkeldrempelbepaling bij de eerste ECT-sessie (en zo nodig herhaald tijdens de kuur als de effectiviteit daalt) om 6xST of hoger te kunnen doseren.

 

Ook bij linkshandige patiënten kan gestart worden met RUL ECT. Bij ernstige woordvindstoornissen of postictaal delier kan overwogen worden over te stappen op de links unilaterale (LUL) elektrodenplaatsing.

 

Als binnen 6 sessies geen antidepressief effect van RUL of BF ECT wordt gezien, overweeg dan te switchen naar BT ECT.

 

Bij een ernstige klinische toestand van de patiënt (suïciderisico, hevige angst/onrust) en/of bij complicerende somatische risico’s (dehydratie, ondervoeding, aspiratiepneumonie, decubitus, trombose, contracturen) wordt een initiele behandeling met BT-elektrodeplaatsing geadviseerd, boven een RUL of BF ECT, vanwege de kans op sneller intreden van het effect en de ervaring dat sommige patiënten alleen op BT responderen.

 

Als ernstige cognitieve bijwerkingen tijdens BT ECT optreden, kan overgegaan worden op RUL-, LUL- of BF-elektrodenplaatsing, waarbij de mate van effectiviteit van de behandeling in het vervolg van de ECT-kuur bewaakt moet worden.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De onderzoeken naar de drie elektrodeplaatsingen zijn moeilijk met elkaar te vergelijken vanwege de verschillende combinaties van elektrodeplaatsingen, gebruik van verschillende pulsbreedten en verschillende stimulusdoseringen. De meta-analyse van de UK ECT Review Group (2003) hield bijvoorbeeld geen rekening met het mogelijke verband tussen hoogte van de elektrische stimulus ten opzichte van de insultdrempel in relatie tot het antidepressief effect, wat vooral bij RUL ECT van belang is (Sackeim e.a., 2000).

 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep geeft er de voorkeur aan om ECT te starten met RUL ECT, omdat bij deze plaatsing effectief is en de minder kans op geheugenproblemen geeft. Op grond van wetenschappelijk bewijs kan ook gekozen kunnen worden voor BF ECT, maar in Nederland en België is hier minder praktische ervaring mee. Bij RUL-elektrodeplaatsing verdient het sterk de voorkeur om gebruik te maken van een stimulustitratiemethode om bij de eerste ECT-sessie de insultdrempel (ST) vast te stellen. Alleen hiermee kan de elektrische dosis ruim boven de prikkeldrempel (6xST of hoger) worden bepaald, waarbij de beste effectiviteit en de minste cognitieve bijwerkingen zijn beschreven (Sackeim e.a., 2000).

De rationale voor RUL ECT is dat hierbij de niet-dominante hemisfeer gestimuleerd wordt, waardoor minder postictale verwardheid en fatische stoornissen zouden ontstaan (American Psychiatric Association, 2001). Ook bij linkshandige patiënten vindt de elektrodeplaatsing in eerste instantie RUL plaats, omdat bij 90% van de linkshandigen het taalcentrum in de linker hemisfeer ligt (Kitterle e.a., 1991). Indien bij (linkshandige) patiënten na de eerste behandelingen woordvindstoornissen en postictale verwardheid optreden kan een LUL-elektrodeplaatsing worden overwogen (Kellner e.a., 2017).

 

Patiëntenperspectief

Voor patiënten is het meestal van groot belang om het risico op cognitieve bijwerkingen mee te kunnen wegen in de beslissing. Ook de verwachte snelheid van intreden van de mogelijke effecten van ECT is vaak belangrijk, zeker als er risico’s zijn op suïcide en/of ernstige somatische complicaties van de aandoening. De patient en de naasten worden, indien mogelijk, voorgelicht over de voor- en nadelen van de verschillende elektrodenplaatsingen. Ook wordt geanticipeerd op eventueel een switch naar BT ECT, mocht de RUL ECT onvoldoende effectief blijken.

 

Professioneel perspectief

Elektrodeplaatsing in andere situaties - Hoewel er aanwijzingen zijn dat hoge dosis (6xST of hoger) RUL en (1-1.5xST) BF ECT een overeenkomstige antidepressieve werking hebben als (1-1.5xST) BT ECT, valt het niet uit te sluiten dat BT ECT bij sommige patiënten effectiever is.

Switchen van elektrodeplaatsing tijdens de kuur - Hoewel niet gebaseerd op wetenschappelijke evidence, is het in de klinische praktijk gebruikelijk om na niet effectieve RUL ECT, na zes tot acht ECT-sessies over te gaan op een BT-elektrodeplaatsing (Royal College of Psychiatrists, 2005; American Psychiatric Association, 2001). Ook kan overwogen worden eerst de dosis verder te verhogen, zoals bijvoorbeeld in de PRIDE studie werd gesuggereerd (Kellner e.a., 2016). Aangezien soms met RUL ECT onvoldoende hoog boven de ST gestimuleerd kan worden (bijvoorbeeld door een hoge prikkeldrempel, noodzakelijke comedicatie, en/of anatomische variatie van de schedel bij de patient, in combinatie met de limitering van de maximale output van elektrische stimulus door de apparatuur) is een switch naar BT-elektrodenplaatsing te verdedigen. Hierbij is het van belang om de gebruikte pulsbreedte in keuze te betrekken.

Bij het ontstaan van ernstige cognitieve bijwerkingen of postictaal delirium, bijvoorbeeld bij ouderen, wordt in de handboeken geadviseerd om de BT ECT om te zetten in RUL ECT, vanwege de mogelijke reductie van deze bijwerkingen (Van den Broek e.a., 2005). Hierbij dient wel de effectiviteit van de verder ECT-behandeling bewaakt te worden.

 

Organisatie van zorg

Het is praktisch om schema’s met doseringschema’s voor de verschillende elektrodeposities op de behandelruimte beschikbaar te hebben en hier ervaring mee op te doen.

Onderbouwing

Bij ECT kan de plaatsing van de twee stimuluselektroden op het hoofd verschillen. De plaatsing kan de effectiviteit en de mate van cognitieve bijwerkingen beïnvloeden. De meest gangbare elektrodeplaatsing betreft de rechts unilaterale (RU), bifrontotemporale (BT) en bifrontale (BF) plaatsing. Ter beantwoording van de uitgangsvraag werden onderzoeken naar de verschillende elektrodeplaatsingen met als uitkomstcriteria het antidepressief effect en de cognitieve bijwerkingen geselecteerd. In figuur 1 staan de verschillende elektrodeplaatsingen afgebeeld.

 

Figuur 1 Elektrodeplaatsing bij ECT

F1

(Bron: Surya & Mori, 2015)

 

Bij de RUL-elektrodeplaatsing wordt de voorkeur gegeven aan de plaatsing volgens d'Elia (d'Elia, 1970). Hierbij wordt het centrum van één elektrode drie centimeter boven het midden van de lijn tussen de rechter ooghoek en de rechter meatus acusticus externus geplaatst. De andere elektrode wordt geplaatst op de lijn over het hoofd die de beide buitenste gehoorgangen met elkaar verbindt, waarbij het centrum van de elektrode drie centimeter rechts van de mediaanlijn is. Bij BT-elektrodeplaatsing worden de elektroden aan beide slapen drie centimeter boven het midden van de lijn tussen de ooghoek en de meatus acusticus externus (frontotemporaal) geplaatst. Bij BF-plaatsing worden beide elektroden vijf centimeter boven de buitenste ooghoeken op het voorhoofd geplaatst (Letemendia e.a., 1993).

XXXΟ

Het is aannemelijk dat er geen verschil is in het effect tussen RUL (6xST of hoger) en BT (1.0-2.5xST) ECT op depressieve symptomen.

(Kolshus e.a., 2017)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in het effect tussen BT (1.0-1.5xST) en BF (1.0-1.5xST) ECT op depressieve symptomen.

(Dunne e.a., 2012)

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is in het effect tussen RUL (1.0-6.0xST) en BF (1.0-1.5xST) ECT op depressieve symptomen.

(Dunne e.a., 2012)

XXXX

Er is geen klinisch relevant verschil in de kans op remissie na de ECT-kuur tussen RUL en BT ECT.

(Kolshus e.a., 2017)

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is in de kans op relapse na 12 maanden follow-up tussen RUL en BT ECT.

(Kolshus e.a., 2017)

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat RUL ECT in vergelijking met BT ECT de heroriëntatie tijd vermindert en minder autobiografische geheugen klachten geeft.

(Kolshus e.a., 2017)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat BF ECT in vergelijking met BT ECT op de korte termijn subtiel verminderde (en andere, namelijk visuoconstructief vs. verbaal) geheugenproblemen geeft.

(Dunne e.a., 2012)

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is tussen RUL en BF ECT ten aanzien van een vermindering in MMSE-scores.

(Dunne e.a., 2012)

XΟΟΟ

Mogelijk zou links unilaterale (LUL) ECT gelijkwaardige behandelresultaten geven als RUL, BT en BF-elektroden plaatsing, maar de wetenschappelijke onderbouwing is zeer beperkt.

(Kellner e.a. 2017)

RUL vs. BT

In een recente meta-analyse komt naar voren dat, van alle elektrodenplaatsing strategieën, de BT het meest gebruikt wordt (Kolshus e.a., 2017). In deze meta-analyse werden 7 RCTs (n=792) meegenomen om het effect van hoge dosis 6xST of hoger) RUL stimulatie te vergelijken met middelmatige dosis (1.5-2.5xST) BT ECT. Zowel op depressie scores (Hedges’s g =−0.03, p = 0.69, CI: −0.17, 0.11), remissies (RR = 1.06, p = 0.41, CI: 0.93–1.20) en relapse na 12 maanden (RR = 1.42, p = 0.13, CI: 0.90,2.23) werden er geen verschillen gevonden. RUL ECT liet minder verstoring zien van heroriëntatietijd (Hedges’s g =−0.61, p < 001, CI: -0.89, −0.34) en van het retrograde autobiografische geheugen (Hedges’s g =−0.46, p < 0.05, CI: −0.87, −0.04).

Een eerdere meta-analyse naar de vergelijking tussen de effectiviteit en cognitieve bijwerkingen van RUL- en BT-elektrodeplaatsing vatte de oudere studies van 1965 tot en met 2000 samen (UK ECT Review Group, 2003). In de periode zijn 22 onderzoeken gepubliceerd die samen 1137 deelnemers omvatten. De analyse concludeerde dat BT ECT een sterker antidepressief effect had dan RUL, maar ook meer geheugenproblemen gaf. De meeste van deze onderzoeken maakten echter geen gebruik gemaakt van stimulustitratie (zie de module Doseringsmethode en gebruikte dosis), wat een minder effectiviteit van unilaterale ECT kan verklaren in vergelijk met BT.

 

RUL vs. BF

In een dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek van Eschweiler e.a. (2007) waarbij 92 patiënten een behandeling met RUL ECT (150% boven de insultdrempel = seizure threshold = ST; 2.5xST) of BF ECT 50% boven de insultdrempel (1.5xST) kregen, werd na zes behandelingen geen verschil in antidepressief effect en in cognitieve bijwerkingen gevonden. Echter, slechts 26% van de patiënten in elke groep respondeerden, wat mogelijk verklaard kon worden door de lage elektrische stimulatie ten opzichte van de insultdrempel en de gemiddelde leeftijd van 54 jaar in de betreffende populatie.

 

BT vs. BF

Bailine e.a. (2000) vergeleken in een dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek BT met BF ECT bij 48 depressieve patiënten. Alle patiënten werden behandeld met 1.5xST boven de insultdrempel. Na 12 behandelingen werd het antidepressieve effect en het cognitieve functioneren gemeten, waarbij BT ECT even antidepressief bleek te zijn als BF ECT, maar met minder geheugenproblemen. Bijna alle patiënten, 47 van de 48, bereikten een remissie (17-item HAMD score ≤ 9).

 

RUL vs. BT vs. BF

In een meta-analyse gebaseerd op 8 RCTs (n=617) werd geen verschil gevonden in effectiviteit is tussen BT (1-1.5xST) en BF ECT (1-1.5xST) (Hedges’s g = 0.102, P = 0.345; CI: – 0.110, 0.313) en tussen RUL (1-6xST) en BF ECT (Hedges’s g = -0.118, P = 0.362, CI: – 0.373, 0.136) in termen van reductie in HDRS scores. Er was echter wel evidentie dat BF ECT op de korte termijn subtiel minder (en andere, namelijk visuoconstructief vs. verbaal) geheugenproblemen gaf in vergelijking met BT ECT (Hedges’s g = 0.889, P = 0.037; CI: 0.054, 1.724), maar niet vergeleken met RUL ECT (SMD = 0.101, P = 0.293; CI: -0.087, 0.228) (Dunne e.a., 2012). Tabel 2 (zie evidence tabellen) toont de ‘risk of bias’ betreffende de literatuur ter beantwoording van de uitgangsvraag ‘Welke elektrodeplaatsing verdient de voorkeur bij het toepassen van ECT’. In Tabel 3 (zie evidence tabellen) worden de resultaten gepresenteerd van de meta-analyses naar de uitkomsten van hoge dosis (6xST of hoger) RUL ECT versus middelmatige dosis (1.5-2.5xST) BT ECT, bij patiënten met depressieve stoornis. In Tabel 4 (zie evidence tabellen) worden de resultaten gepresenteerd van de meta-analyses naar de uitkomsten van BT- versus BF-elektrodeplaatsing bij patiënten met depressieve stoornis. In Tabel 5 (zie evidence tabellen) worden de resultaten gepresenteerd van de meta-analyses naar de uitkomsten van RUL- versus BF-elektrodeplaatsing bij patiënten met depressieve stoornis.

 

Links unilaterale elektrodeplaatsing

Naast de meer voorkomende RUL-, BT- en BF-elektrodeplaatsing zijn er studies die specifiek gekeken hebben naar de effecten van links unilaterale plaatsing (LUL). In een narratieve review (gebaseerd op 33 klinische trials, 7 case studies en 12 case reports) wordt gesuggereerd dat LUL ECT gelijkwaardige resultaten laat zien in de behandeling van patiënten met depressieve stoornis en psychotische stoornis, maar dat er bij LUL ECT meer verbale amnesie wordt gerapporteerd ten opzichte van andere elektrodeplaatsingslocaties (Kellner e.a., 2017). Op het moment is nog geen meta-analyse naar behandeling met LUL ECT bekend.

  1. American Psychiatric Association. (2001). The Practice of Electroconvulsive Therapy (2de druk). Washington, DC: American Psychiatric Association.
  2. Bailine, S.H., Rifkin, A., Kayne, E., e.a. (2000). Comparison of bifrontal and bitemporal ECT for major depression. American Journal of Psychiatry, 157(1), 121-123.
  3. Broek, W.W. van den, Leentjens, A.F.G., van Vliet, I.M., e.a. (Red.). (2005). Handboek Elektroconvulsietherapie. Assen: Koninklijke Van Gorkum.
  4. d’Elia, G. (1970). Unilateral electoconvulsive therapy. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum 215, 1-98.
  5. Dunne, R. A., & McLoughlin, D.M. (2012). Systematic review and meta-analysis of bifrontal electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electroconvulsive therapy in depression, World Journal of Biological Psychiatry, 13(4), 248-258,
  6. Eschweiler, G.W., Vonthein, R., Bode, R., e.a. (2007). Clinical efficacy and cognitive side effects of bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy (ECT): a short-term randomised controlled trial in pharmaco-resistant major depression. Journal of Affective Disorders, 101(1-3), 149-157.
  7. Kellner, C.H. (1997). Left unilateral ECT: still a viable option? Convulsive Therapy, 13, 65-67.
  8. Kellner, C. H., et al. (2017). A systematic review of left unilateral electroconvulsive therapy. Acta Psychiatrica Scandinavica 136(2): 166-176.
  9. Kellner, C. H., e.a. (2016). Right Unilateral Ultrabrief Pulse ECT in Geriatric Depression: Phase 1 of the PRIDE Study. American Journal of Psychiatry 173(11): 1101-1109.
  10. Kellner, C. H., et al. (2010). Bifrontal, bitemporal and right unilateral electrode placement in ECT: randomised trial. British Journal of Psychiatry 196(3): 226-234.
  11. Kellner, C.H., Tobias, K., Wiegand, J. (2010). Electrode Placement in Electroconvulsive Therapy (ECT): A Review of the Literature. Journal of ECT, 26(3), 175-180.
  12. Kitterle, F.L. (Red.). (1991). Cerebral Laterality: theory and research. The Toledo Symposium. Hillsdale: NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
  13. Kolshus, E., Jelovac, A., McLoughlin, D.M. (2017). Bitemporal v. high-dose right unilateral electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychological Medicine, 47(3), 518–530.
  14. Letemendia, F.J., Delva, N.J., Rodenburg, M., e.a. (1993). Therapeutic advantage of bifrontal electrode placement in ECT. Psychological Medicine, 23(2), 349-260.
  15. Ranjkesh, F., Barekatain, M., & Akuchakian, S. (2005). Bifrontal versus right unilateral and bitemporal electroconvulsive therapy in major depressive disorder. Journal of ECT, 21(4), 207-210.
  16. Royal College of Psychiatrists. (2005). The ECT Handbook. The third report of the Royal College of Psychiatrists' special committee on ECT. CR128. London: Royal College of Psychiatrists.
  17. Sackeim, H.A., Prudic, J., Devanand, D.P., e.a. (1993). Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. New England Journal of Medicine, 328(12), 839-846.
  18. Sackeim, H. A., et al. (2008). "Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy." Brain Stimulation 1(2): 71-83.
  19. Sackeim, H.A., Prudic, J., Devanand, D.P., e.a. (2000). A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Archives of General Psychiatry, 57(5), 425-434.
  20. Surya, S., & Mori, N. (2015). Recent Literature on Electroconvulsive Therapy Techniques for the Treatment of Depression. American Journal of Psychiatry Residence Journal, 10(3), 3-5.
  21. UK ECT Review Group. (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361(9360), 799-808
  22. Verwey, B & Van Waarde, J.A. (redactie). Leerboek Elektroconvulsietherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom, 2019.

Uitgangsvraag: Welke elektrodeplaatsing verdient de voorkeur bij het toepassen van ECT?

Tabel 2. ‘Risk of bias’ betreffende de literatuur ter beantwoording van de uitgangsvraag ‘Welke elektrodeplaatsing verdient de voorkeur bij het toepassen van ECT?’.

F1

 

Tabel 3. Meta-analyses naar de uitkomsten van hoge dosis (>5xST) RUL ECT versus middelmatige dosis (1.5-2.5xST) BT ECT, bij patiënten met depressieve episode.

Hoge dosis (>5xST) RUL ECT versus middelmatige dosis (1.5-2.5xST) BT ECT bij depressieve episode

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Vertrouwen in het bewijs
(GRADE)

Opmerkingen

Kans met moderate bitemporal ECT

Kans met high dose unilateral ECT

HAMD-24 scores

   

Hedges's g 0.03 lager
(0.17 lager tot 0.11 hoger)

792
(7 RCTs)

⨁⨁⨁◯
REDELIJK a

Het is aannemelijk dat er geen klinisch relevant verschil is in de reductie van HAMD-24 scores tussen >5xST RUL ECT en 1.5-2.5xST BT ECT.

Remissie - eind van de behandelkuur

532 per 1,000

564 per 1,000
(495 tot 639)

RR 1.06
(0.93 tot 1.20)

768
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
HOOG

Er is geen klinisch relevant verschil in de kans op remissie na de ECT-kuur tussen >5xST RUL en 1.5-2.5xST BT ECT.

Relapse bij
follow up na 12 maanden

491 per 1,000

697 per 1,000
(442 tot 1,000)

RR 1.42
(0.90 tot 2.23)

110
(3 RCTs)

⨁⨁◯◯
LAAG ,c,f

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is in de kans op relapse na 12 maanden follow-up tussen >5xST RUL en 1.5-2.5xST BT ECT.

Heroriëntatie tijd

   

Hedges's g 0.61 lager
(0.89 lager tot 0.34 lager)

215
(3 RCTs)

⨁⨁◯◯
LAAG d

Er zijn aanwijzingen dat, ten opzichte van 1.5-2.5xST BT ECT, >5xST RUL ECT de herorïentatie tijd vermindert.

Retrograde autobiografische geheugen klachten

   

Hedges's g 0.46 lager
(0.87 lager tot 0.04 lager)

627
(6 RCTs)

⨁⨁◯◯
LAAG b,e

Er zijn aanwijzingen dat, ten opzichte van 1.5-2.5xST BT ECT, >5xST RUL ECT minder retrograde autobiografische geheugen klachten geeft.

a. effect valt in het klinisch niet relevant gebied

b. heterogeniteit tussen studies

c. in totaal 110 events

d. in totaal 215 events

e. effect doorkruist het klinisch niet relevant gebied

f. Inprecisie van de resultaten

 

Tabel 4. Meta-analyses naar de uitkomsten van BT- versus BF-elektrodeplaatsing bij patiënten met depressieve episode.

BT- versus BF-elektrodeplaatsing bij depressieve episode

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Vertrouwen in het bewijs
(GRADE)

Opmerkingen

Kans met BT elektrode plaatsing

Kans met BF elektrode plaatsing

Verandering in HDRS-score na ECT-kuur

 

 

Hedges's g 0.102 hoger
(0.11 lager tot 0.313 hoger)

338
(5 RCTs)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG a,b

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in het effect tussen BT- en BF-elektrodenplaatsing op depressieve symptomen na de ECT-kuur.

Verandering in MMSE-score na ECT-kuur

 

 

Hedges's g 0.889 hoger
(0.054 hoger tot 1.724 hoger)

423
(4 RCTs)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG a,c

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat BF-elektrodenplaatsing, t.o.v. BT-elektrodenplaatsing een minder grotere daling in MMSE-scores na de ECT-kuur geeft.

a. bij het merendeel van studies was de RoB op 2 of meer punten niet vast te stellen

b. het aantal events lag lager dan 400; brede CI's

c. statistische heterogeniteit van =>80%

 

Tabel 5. Meta-analyses naar de uitkomsten van RUL- versus BF-elektrodeplaatsing bij patiënten met depressieve episode.

RUL- versus BF-elektrodeplaatsing bij depressieve episode

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Vertrouwen in het bewijs
(GRADE)

Opmerkingen

Kans met RUL elektrode plaatsing

Kans met BF elektrode plaatsing

Verandering in HDRS-scores na ECT-kuur

   

Hedges's g 0.118 lager
(0.373 lager tot 0.136 hoger)

400
(7 RCTs)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is tussen RUL- en BF-elektrodenplaatsing ten aanzien van de vermindering van depressieve symptomen na de ECT-kuur.

Verandering in MMSE-score na ECT-kuur

 

 

SMD 0.101 hoger

(0.087 lager tot 0.228 hoger)

558

(6 RCTs)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is tussen RUL- en BF-elektrodenplaatsing ten aanzien van de vermindering in MMSE-scores na de ECT-kuur.

a. bij het merendeel van studies kon de RoB op 2 of meer punten niet bepaald worden

b. het CL doorkruist het niet klinisch relevant gebied

4.3 Doseringsmethode en gebruikte dosis

 

Uitgangvraag: Welke doseringsmethode en dosering hebben de voorkeur bij het toepassen van ECT?

Tabel 6. ‘Risk of bias’ betreffende de literatuur ter beantwoording van de uitgangsvraag ‘Welke doseringsmethode en dosering hebben de voorkeur bij het toepassen van ECT?’.

F2

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-08-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in samenspraak met de betrokken partijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten. In beide gevallen is de huidige richtlijn geldig tot het daadwerkelijk verschijnen van de definitieve herziene versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie
  • Werkgroep ECT Nederland van de NVvP

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Richtlijn Elektroconvulsietherapie (ECT) een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2010. De ontwikkeling van de module werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De module is ontwikkeld als hulpmiddel. De Richtlijn ECT geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de indicaties van ECT, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling na ECT en organisatie van zorg.

De module geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij het bieden van ECT aan de groepen patiënten die deze nodig hebben. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de module een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De module kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van ECT.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze module wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt voor wie ECT wordt overwogen of overwogen zou moeten worden, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de psychiater hem/haar kunnen schaden dan wel geen toegevoegde waarde hebben.

 

Afbakening

Deze module betreft indicaties, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling en zorgorganisatie rond het aanbieden van ECT aan patiënten met een depressieve-, een suïcidale-, een manische-, een katatone-, of een psychotische episode, een episode met bewustzijnsdaling, of een motorisch ontregelde episode.

Met uitzondering van de module over ECT bij adolescenten, zijn studies over personen vanaf 18 jaar meegenomen. In de module is gezocht systematische reviews en meta-analyses met een publicatiedatum van 2008 tot en met 1 maart 2019. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de module in de bijlagen. Per module is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire Richtlijn ECT is ontwikkeld door de werkgroep ECT, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Walter van den Broek, psychiater en opleider psychiatrie bij het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, bestond uit: psychiaters, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten GGZ, anesthesiologen, een klinisch neuropsycholoog en een ervaringsdeskundige, die door de beroepsverenigingen en patiëntenvereniging werden afgevaardigd.

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaatleden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroep leden geselecteerd. Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk en telefonisch te reageren op onderdelen van de concepttekst. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuur reviewers, een gezondheidseconoom, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

 

Leden werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroepsvereniging

1.

Walter van den Broek

Erasmus MC

Psychiater, NVvP

2.

Jeroen van Waarde

Rijnstate

Psychiater, NVvP

3.

Martijn van Noorden

LUMC

Psychiater, NVvP

4.

Harm Pieter Spaans

Parnassia

Psychiater, NVvP

5.

Pascal Sienaert

Upcku Leuven

Psychiater, VVP België

5.

Mark Koning

Rijnstate

Anesthesioloog-Intensivist, NVA

6.

Nick Koning

Rijnstate

Anesthesioloog, NVA

7.

Lianneke Egberink

GGz InGeest

Verpleegkundig specialist GGz, V&VN

8.

Franklin Dik

GGz Rivierduinen

Verpleegkundig specialist GGz, V&VN

9.

Esmée Verwijk

AMC

Klinisch neuropsycholoog, NIP

10.

Hector van den Boorn

AMC

Clientvertegenwoordiger, MIND

 

Leden Adviesgroep

Module

Naam

Organisatie

Beroep

Indicatie voor ECT

Eric van Exel

GGzIngeest

Psychiater, voorzitter WEN

Technische aspecten

Metten Somers

UMCU

Psychiater, voorzitter WEN

 

Hans Warning

UMCG

Verpleegkundig specialist psychiatrie

Anesthesiologische zorg

Theo Groenland

 Park Medisch Centrum

Anesthesioloog

Zorgorganisatie

Judith Godschalx

Spaarne Gasthuis

Psychiater

Bijwerkingen (verschillende modules)

Mike van Kessel

Antes

Psycholoog

 

Methodologische ondersteuning

Naam

 

Ondersteuning

Danielle van Duin

Projectleider, Trimbos-instituut

Matthijs Oud

Reviewer, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Ben Wijnen

Gezondheidseconoom, Trimbos-instituut

Diana de Ruijter Korver

Projectassistent, Trimbos-instituut

 

In totaal kwam de werkgroep ECT voorafgaand aan de commentaarfase 7 keer bijeen in een periode van 13 maanden (januari 2019 – februari 2020). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. Op systematische wijze werd literatuuronderzoek gedaan, waarna de reviewers een selectie maakten in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de selectiecriteria: de per module bijgevoegde reviewprotocollen). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, Risk of bias tabellen, forest plots, GRADE profielen en beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verzameld in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het verwerken van de op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn ter autorisatie aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntorganisatie.

Inbreng patiëntenperspectief

Zie het verslag van de patiënt focusgroep bijeenkomst in de bijlagen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteitsstandaarden voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren[1]. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).

Werkwijze

De multidisciplinaire richtlijn ECT is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO).

 

Uitgangsvragen

De module is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom indicaties, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling, en organisatie van zorg bij ECT.

De module is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de module. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De module is een document waarin staat hoe indicatiestelling, technische uitvoering, anesthesiologische begeleiding, vervolgbehandeling bij ECT er inhoudelijk uitziet. Daarnaast worden in een apart module aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg bij ECT en over de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT. In deze module worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Uitgangsvragen in de richtlijn ECT zijn:

 

Module

Uitgangsvragen

Indicaties voor ECT

  • Wat zijn algemene uitgangspunten bij ECT?

Stemmingsstoornissen

  • Is ECT effectiever dan schijn-ECT bij de behandeling van een depressieve stoornis?
  • Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis?
  • Is ECT effectiever bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken vergeleken met niet-psychotische depressie?
  • Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken?
  • Is een medicatieresistente depressie een indicatie voor het toepassen van ECT?
  • Is suïcidaliteit een indicatie voor de toepassing van ECT?
  • Is een depressieve stoornis bij ouderen een indicatie voor het toepassen van ECT?
  • Is een depressieve stoornis bij adolescenten een indicatie voor het toepassen van ECT?
  • Is een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?
  • Is een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?
  • Is een rapid cycling patroon of ‘mixed-state’ in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

Primair psychotische stoornissen

  • Zijn de ziektebeelden schizofrenie en schizo-affectieve stoornis indicaties voor het toepassen van ECT?
  • Is ECT effectiever dan farmacotherapie bij therapieresistente schizofrenie?
  • Is ECT effectief bij een katatone episode?

Overige therapieresistente aandoeningen

  • Kan ECT geïndiceerd zijn bij een therapieresistent delier?
  • Kan ECT geïndiceerd zijn bij de ziekte van Parkinson, met of zonder depressieve episode?
  • Kan ECT geïndiceerd zijn bij een therapieresistente status epilepticus?

Technische Aspecten van ECT

  • Welke definities van brief pulse (BP) en ultra-brief pulse (UBP) dienen aangehouden te worden en zijn belangrijk voor de interpretatie van het huidig beschikbare ECT-onderzoek?
  • Welke elektrodeplaatsing verdient de voorkeur bij het toepassen van ECT?
  • Welke doseringsmethode en dosis hebben de voorkeur bij het toepassen van ECT?
  • Op welke wijze dient de duur van het insult bepaald te worden?
  • Op welke wijze dient omgegaan te worden met een te kort of een te lang insult?
  • Wat is de gewenste frequentie van ECT, rekening houdend met de stoornis en de elektrodeplaatsing?
  • Uit hoeveel behandelingen dient een behandeling met ECT te bestaan, wil deze adequaat zijn uitgevoerd?
  • Op welke wijze dient de behandeling met ECT geëvalueerd te worden?
  • Welk farmacologisch beleid dient gevoerd te worden bij de toepassing van ECT, rekening houdend met de stoornis?
  • Wat zijn specifieke verpleegkundige taken in de zorg rondom ECT?
  • Welke voorlichting over ECT dient een patiënt vooraf, tijdens en na de behandeling te ontvangen?

Anesthe-siologische zorg

  • Waar dient een doelgerichte preoperatieve screening voor ECT uit te bestaan?
  • Wat zijn de absolute en relatieve contra-indicaties voor het toepassen van ECT?
  • Welke organisatie en maatregelen dient men toe te passen met betrekking tot anesthesie bij ECT?
  • Welke hypnotica zijn eerste keus bij het toepassen van ECT?
  • Welk anesthesiologisch beleid dient uitgevoerd te worden bij het gebruik van anticholinergica bij ECT?
  • Welk beleid dient te worden uitgevoerd om de cardiovasculaire effecten van een ECT te behandelen?
  • Welke add-on maatregelen kunnen het effect van een ECT vergroten?
  • Op welke wijze dienen de meest voorkomende acute bijwerkingen van ECT voorkomen of behandeld te worden?

Vervolg behandeling na ECT

  • Waaruit dient de farmacotherapeutische vervolgbehandeling te bestaan van een patiënt met een unipolaire depressieve stoornis na een succesvolle ECT-kuur?
  • Waaruit dient de psychotherapeutische vervolgbehandeling te bestaan van een patiënt met een unipolaire depressieve stoornis/bipolaire stoornis/schizofrenie na een succesvolle ECT-kuur?
  • Wanneer is een vervolgbehandeling met ECT geïndiceerd na een succesvolle ECT-kuur?

Organisatie van zorg

  • Wat is de positie van ECT in het gehele behandeltraject van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen?
  • Welke randvoorwaarden moeten georganiseerd te zijn voordat ECT kan worden uitgevoerd?

Perspectief patiënten en naasten

  • Hoe wordt ECT doorpatiënten en hun naasten ervaren?
  • Welke meerwaarde van ECT worden door patiënten en hun naasten ervaren?
  • Welke knelpunten worden door patiënten en hun naasten ervaren bij ECT?
  • Wat zou er in de organisatie rond ECT verbeterd kunnen worden vanuit het perspectief van patiënten en hun naasten?

Economische analyse ECT

  • Wat is de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor volwassenen (18+) met een ernstige medicatieresistente depressie?
  • Wat is de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor

 volwassenen (18+) met een therapieresistente psychotische episode?

 

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor ECT, systematische reviews en meta-analyses. In de literatuur searches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Psychological Information Database (PsycINFO)
  • PubMed
  • Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
  • Excerpta Medica database (Embase)

 

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

  • Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze module);
  • Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de module?;
  • Is er sprake van een meta-analyse of systematic-review van randomised controlled trials (RCT), cohort onderzoeken, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;

Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per module en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per module.

 

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Studies werden indien mogelijk door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld. Indien een geselecteerde studie al een risico op bias analyses had uitgevoerd is deze overgenomen.

Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze module is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:

 

Hoog

XXXX

Matig

XXXO

Laag

XXOO

Zeer laag

XOOO

 

Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).

 

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

 We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

 

 We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations)[2]: hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 

  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of module wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 

  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.

 

  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

 

Samenvatten van resultaten

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt, waarin de belangrijkste kenmerken van het onderzoek zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is waar mogelijk voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot). In het geval dat een geselecteerde studie een meta-analyses betrof, is gebruik gemaakt van de al uitgevoerde meta-analyses uit de desbetreffende publicatie.

 

Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting

F1

De verticale lijn is de lijn van geen effect.

  • Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie effect van een onderzoek aan
  • De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse
  • De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95% BI)
  • De diamant is een weergave van het overall effect (gemiddeld gewogen effect)
  • De significantie van het overall effect wordt onderaan de plot gegeven (z-score en p-waarde)
  • De I2 geeft de mate van heterogeniteit van de studies aan (consistentie van de resultaten)

 

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken die zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

 

Conclusies

De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.

 

Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau

GRADE

Levels of evidence

Formulering conclusies

XXXX

Niveau 1

“Het is aangetoond dat…”

XXXO

Niveau 2

“Het is aannemelijk dat…”

XXOO

Niveau 3

“Er zijn aanwijzingen dat…”

XOOO

Niveau 4

“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…”

 

Conversie van levels of evidence naar GRADE

In de huidige richtlijn is er gekeken of de uitgangsvragen in de modules Indicaties, Technische en verpleegkundige aspecten en Anesthesiologische zorg beantwoord kunnen worden aan de hand van recent uitgevoerde systematische reviews en meta-analyses (en de losse randomized controlled trials daarbinnen). In het geval dat er geen recente systematische reviews en/of meta-analyses zijn gevonden zijn in de huidige richtlijn de conclusies uit de vorige richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie; NVvP, 2010) omgezet van ‘levels of evidence’ naar ‘GRADE’. Kort samengevat worden conclusies getrokken op basis van bewijs waarvan de sterkte wordt aangegeven doormiddel van niveau 1 (sterk) t/m niveau 4 (zwak) (zie tabel 4). Deze niveaus worden bepaald aan de hand van de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken waar de conclusies op gebaseerd zijn (zie tabel 2). In de GRADE methode wordt kwaliteit van het bewijs gerangschikt in vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog (zie tabel 5). Bij het omzetten van ‘levels of evidence’ naar ‘GRADE’ kwam deze rangschikking als volgt tot stand.

Conclusies met de niveaus 3 of 4 werden omgezet naar ‘zeer laag’. Wanneer een niveau 3 conclusie gebaseerd was op observationele studies (methodologische kwaliteitsniveau B), werd er gekeken of er stapsgewijs geüpgraded kon worden. Dit werd gedaan in het geval dat de observationele studie een groot effect liet zien, wanneer mogelijke confounders het ware effect verminderd hadden, en wanneer er bewijs is van een verband tussen de dosering en de respons.

Bij niveau 2 conclusies is er gekeken naar de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken. In het geval dat dit een non-RCT/observationele studie betrof was het GRADE startpunt ‘zeer laag’ en werd er gekeken of er stapsgewijs geüpgraded kon worden. Wanneer het een RCT betrof was het GRADE startpunt ‘hoog’. Vervolgens werd op basis van de full tekst gedowngraded voor risk of bias (tekortkoming[en] in de studie), inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs, onnauwkeurigheid van de resultaten en publicatie bias.

Bij niveau 1 conclusies werd er gekeken naar de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken. Wanneer dit een RCT was (methodologische kwaliteitsniveau A2) was het GRADE startpunt ‘hoog’ en werd de full tekst gebruikt om GRADE uit te voeren. In het geval van een narratieve review werd er in de referentielijst van de review gezocht naar relevante RCTs, wanneer deze er niet waren was het GRADE startpunt ‘zeer laag’ en werd er gekeken of er geüpgraded kon worden op basis van individuele observationele studies. Wanneer er wel een relevante RCT was gebruikt was het GRADE startpunt ‘hoog’ en werd op basis van de full tekst GRADE uitgevoerd. Als de niveau 1 conclusie gebaseerd was op een systematische review/meta-analyse (methodologische kwaliteitsniveau A1) werd alle informatie van de relevante RCTs uit de full tekst gehaald en waar nodig aangevuld met informatie uit de originele artikelen. De GRADE score was in deze gevallen ‘hoog’ en de standaard GRADE methode werd uitgevoerd om het uiteindelijke kwaliteitsniveau van het bewijs te bepalen.

De conclusies afkomstig uit de vorige richtlijn Elektroconvulsietherapie waarvan de levels of evidence zijn omgezet naar GRADE worden in de modules aangeduid met een †.

 

Tabel 4 Levels of evidence zoals gebruikt in de vorige Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP, 2010)*

Level of evidence

Conclusie gebaseerd op**

Niveau 1

onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Niveau 3

één onderzoek van niveau B of C

Niveau 4

mening van deskundigen

*Tabel is een aangepaste versie zoals weergegeven in Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP 2010) ** Zie tabel 5 voor overzicht van bepaling methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken.

 

Tabel 5 Bepaling van de methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken zoals gebruikt in de Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP, 2010)*

Interventie

Diagnostische accuratesse-onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1: Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 

 

A2: Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend

klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling

van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort-onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is

voor ‘confounding’ en selectieve

follow-up voldoende is uitgesloten

B: Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort-onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohort-onderzoek of patiënt-controleonderzoek

C: Niet-vergelijkend onderzoek

 

 

D: Mening van deskundigen

 

 

 

*Tabel is een aangepaste versie zoals weergegeven in Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP, 2010)

 

Praktijkoverwegingen

Naast de wetenschappelijke onderbouwing, waarin vanuit de systematische literatuursearch de conclusies zijn getrokken op basis van het best beschikbare bewijs, is voor elke uitgangsvraag expert kennis verzameld. Hiervoor hebben de leden van de werkgroep gebruik gemaakt van een GRADE checklist ‘Van bewijs naar aanbeveling’, waarmee systematisch wordt nagegaan of er relevante praktijkoverwegingen zijn voor een aantal vooraf bepaalde factoren, waaronder: balans tussen gewenste en ongewenste effecten, patientenperspectief, middelenbeslag en maatschappelijk perspectief. Deze overwegingen werden onderbouwd vanuit ‘grijze literatuur’ (studies, rapporten en andere teksten die niet vanuit de systematische literatuursearch en -selectie zijn verwerkt in de wetenschappelijke conclusies). De aanbevelingen werden gebaseerd op de combinatie van de wetenschappelijke conclusies en de praktijkoverwegingen.

 

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als ‘sterk’ (onvoorwaardelijk) of ‘zwak’ (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds, en overige overwegingen, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten, anderzijds.

 

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 6):

 

Tabel 6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Methode: economische analyse

Het doel van de economische evaluatie was om bij te dragen aan de ontwikkeling van de richtlijn door het leveren van bewijs over de kosteneffectiviteit van ECT. Dit werd bereikt door het uitvoeren van een systematische literatuur search naar bestaand economisch bewijs. Systematische literatuur searches naar economisch bewijs zijn uitgevoerd voor ECT bij therapieresistente depressie.

 

Zoekstrategie

Er werd een systematische literatuur zoekstrategie uitgevoerd om al het relevante bewijs te identificeren. Zoekstrategieën werden beperkt tot economische onderzoeken en Health Technology Assessment Reports, en uitgevoerd in de volgende databases:

  • Health Technology Assessment (HTA) database
  • NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
  • EMBASE
  • PsychINFO
  • CINAHL
  • PubMed
  • Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Daarnaast werd Google en Google Scholar doorzocht op onderzoeken welke mogelijk ontbraken in de elektronische databases. Verder werd literatuur in eerdere richtlijnen gecheckt. Enig relevant bewijs vanuit de klinische literatuursearch werd in deze periode aan de Health Economist beschikbaar gesteld. De HTA en NHS EED databases zijn relatief beperkt in omvang, waardoor werd gekozen voor een brede zoekstrategie gebaseerd op een klinische Cochrane review van Peng et al. (2014) gecombineerd met een zoekstrategie van Wilczynski et al. (2004) die speciaal ontwikkeld is voor het identificeren van economische studie.

 

Selectiestrategie

De volgende selectiecriteria zijn toegepast om vanuit de resultaten van economische searches onderzoeken te selecteren voor nadere evaluatie:

  • Richten op patiënten met depressie.
  • Volledige economische evaluatie (d.w.z. dat tenminste twee behandelingen met elkaar vergeleken werden in termen van kosten en effecten) gebaseerd op een klinische studie of een modelleringsstudie.
  • ECT als een van de armen in de studie.
  • Selectiecriteria rond soorten klinische condities, gebruikers van zorg en interventies die worden beoordeeld waren identiek aan die in de klinische literatuur reviews.
  • Een voorwaarde voor inclusie van onderzoeken was dat deze voldoende details beschreven over methoden en resultaten en dat de gegevens en de resultaten van het onderzoeken extraheerbaar waren. Dit om het mogelijk te maken om de methodologische kwaliteit van het onderzoeken te beoordelen. Poster presentaties en abstracts werden geëxcludeerd.

 

Beschrijving van de resultaten en conclusies

Het economisch bewijs dat is geselecteerd in deze module is apart weergegeven.

 

Literatuur

Gevers, J.K.M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

Higgins, J.P.T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.


[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale interventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.

Volgende:
Anesthesiologische zorg