Uiterlijk in 2026 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in samenspraak met de betrokken partijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten. In beide gevallen is de huidige richtlijn geldig tot het daadwerkelijk verschijnen van de definitieve herziene versie.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Richtlijn Elektroconvulsietherapie (ECT) een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2010. De ontwikkeling van de module werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

De module is ontwikkeld als hulpmiddel. De Richtlijn ECT geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de indicaties van ECT, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling na ECT en organisatie van zorg.

De module geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij het bieden van ECT aan de groepen patiënten die deze nodig hebben. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de module een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De module kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van ECT.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze module wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt voor wie ECT wordt overwogen of overwogen zou moeten worden, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de psychiater hem/haar kunnen schaden dan wel geen toegevoegde waarde hebben.

Afbakening

Deze module betreft indicaties, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling en zorgorganisatie rond het aanbieden van ECT aan patiënten met een depressieve-, een suïcidale-, een manische-, een katatone-, of een psychotische episode, een episode met bewustzijnsdaling, of een motorisch ontregelde episode.

Met uitzondering van de module over ECT bij adolescenten, zijn studies over personen vanaf 18 jaar meegenomen. In de module is gezocht systematische reviews en meta-analyses met een publicatiedatum van 2008 tot en met 1 maart 2019. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de module in de bijlagen. Per module is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).

De Multidisciplinaire Richtlijn ECT is ontwikkeld door de werkgroep ECT, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Walter van den Broek, psychiater en opleider psychiatrie bij het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, bestond uit: psychiaters, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten GGZ, anesthesiologen, een klinisch neuropsycholoog en een ervaringsdeskundige, die door de beroepsverenigingen en patiëntenvereniging werden afgevaardigd.

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaatleden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroep leden geselecteerd. Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk en telefonisch te reageren op onderdelen van de concepttekst. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuur reviewers, een gezondheidseconoom, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

Leden werkgroep

Leden Adviesgroep

Methodologische ondersteuning

In totaal kwam de werkgroep ECT voorafgaand aan de commentaarfase 7 keer bijeen in een periode van 13 maanden (januari 2019 – februari 2020). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. Op systematische wijze werd literatuuronderzoek gedaan, waarna de reviewers een selectie maakten in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de selectiecriteria: de per module bijgevoegde reviewprotocollen). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, Risk of bias tabellen, forest plots, GRADE profielen en beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verzameld in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het verwerken van de op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn ter autorisatie aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntorganisatie.

Zie het verslag van de patiënt focusgroep bijeenkomst in de bijlagen.

Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteitsstandaarden voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren^[1]. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).

De multidisciplinaire richtlijn ECT is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO).

Uitgangsvragen

De module is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom indicaties, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling, en organisatie van zorg bij ECT.

De module is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de module. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De module is een document waarin staat hoe indicatiestelling, technische uitvoering, anesthesiologische begeleiding, vervolgbehandeling bij ECT er inhoudelijk uitziet. Daarnaast worden in een apart module aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg bij ECT en over de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT. In deze module worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Uitgangsvragen in de richtlijn ECT zijn:

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor ECT, systematische reviews en meta-analyses. In de literatuur searches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

• Psychological Information Database (PsycINFO)
• PubMed
• Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
• Excerpta Medica database (Embase)

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

• Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze module);
• Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de module?;
• Is er sprake van een meta-analyse of systematic-review van randomised controlled trials (RCT), cohort onderzoeken, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;

Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per module en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per module.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Studies werden indien mogelijk door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld. Indien een geselecteerde studie al een risico op bias analyses had uitgevoerd is deze overgenomen.

Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE^[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze module is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:

Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

Samenvatten van resultaten

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt, waarin de belangrijkste kenmerken van het onderzoek zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is waar mogelijk voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot). In het geval dat een geselecteerde studie een meta-analyses betrof, is gebruik gemaakt van de al uitgevoerde meta-analyses uit de desbetreffende publicatie.

Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting

De verticale lijn is de lijn van geen effect.

• Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie effect van een onderzoek aan
• De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse
• De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95% BI)
• De diamant is een weergave van het overall effect (gemiddeld gewogen effect)
• De significantie van het overall effect wordt onderaan de plot gegeven (z-score en p-waarde)
• De I² geeft de mate van heterogeniteit van de studies aan (consistentie van de resultaten)

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken die zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

Conclusies

De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.

Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau

Conversie van levels of evidence naar GRADE

In de huidige richtlijn is er gekeken of de uitgangsvragen in de modules Indicaties, Technische en verpleegkundige aspecten en Anesthesiologische zorg beantwoord kunnen worden aan de hand van recent uitgevoerde systematische reviews en meta-analyses (en de losse randomized controlled trials daarbinnen). In het geval dat er geen recente systematische reviews en/of meta-analyses zijn gevonden zijn in de huidige richtlijn de conclusies uit de vorige richtlijn Elektroconvulsietherapie (2^de herziene versie; NVvP, 2010) omgezet van ‘levels of evidence’ naar ‘GRADE’. Kort samengevat worden conclusies getrokken op basis van bewijs waarvan de sterkte wordt aangegeven doormiddel van niveau 1 (sterk) t/m niveau 4 (zwak) (zie tabel 4). Deze niveaus worden bepaald aan de hand van de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken waar de conclusies op gebaseerd zijn (zie tabel 2). In de GRADE methode wordt kwaliteit van het bewijs gerangschikt in vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog (zie tabel 5). Bij het omzetten van ‘levels of evidence’ naar ‘GRADE’ kwam deze rangschikking als volgt tot stand.

Conclusies met de niveaus 3 of 4 werden omgezet naar ‘zeer laag’. Wanneer een niveau 3 conclusie gebaseerd was op observationele studies (methodologische kwaliteitsniveau B), werd er gekeken of er stapsgewijs geüpgraded kon worden. Dit werd gedaan in het geval dat de observationele studie een groot effect liet zien, wanneer mogelijke confounders het ware effect verminderd hadden, en wanneer er bewijs is van een verband tussen de dosering en de respons.

Bij niveau 2 conclusies is er gekeken naar de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken. In het geval dat dit een non-RCT/observationele studie betrof was het GRADE startpunt ‘zeer laag’ en werd er gekeken of er stapsgewijs geüpgraded kon worden. Wanneer het een RCT betrof was het GRADE startpunt ‘hoog’. Vervolgens werd op basis van de full tekst gedowngraded voor risk of bias (tekortkoming[en] in de studie), inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs, onnauwkeurigheid van de resultaten en publicatie bias.

Bij niveau 1 conclusies werd er gekeken naar de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken. Wanneer dit een RCT was (methodologische kwaliteitsniveau A2) was het GRADE startpunt ‘hoog’ en werd de full tekst gebruikt om GRADE uit te voeren. In het geval van een narratieve review werd er in de referentielijst van de review gezocht naar relevante RCTs, wanneer deze er niet waren was het GRADE startpunt ‘zeer laag’ en werd er gekeken of er geüpgraded kon worden op basis van individuele observationele studies. Wanneer er wel een relevante RCT was gebruikt was het GRADE startpunt ‘hoog’ en werd op basis van de full tekst GRADE uitgevoerd. Als de niveau 1 conclusie gebaseerd was op een systematische review/meta-analyse (methodologische kwaliteitsniveau A1) werd alle informatie van de relevante RCTs uit de full tekst gehaald en waar nodig aangevuld met informatie uit de originele artikelen. De GRADE score was in deze gevallen ‘hoog’ en de standaard GRADE methode werd uitgevoerd om het uiteindelijke kwaliteitsniveau van het bewijs te bepalen.

De conclusies afkomstig uit de vorige richtlijn Elektroconvulsietherapie waarvan de levels of evidence zijn omgezet naar GRADE worden in de modules aangeduid met een †.

Tabel 4 Levels of evidence zoals gebruikt in de vorige Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2^de herziene versie, NVvP, 2010)*

*Tabel is een aangepaste versie zoals weergegeven in Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP 2010) ** Zie tabel 5 voor overzicht van bepaling methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken.

Tabel 5 Bepaling van de methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken zoals gebruikt in de Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2^de herziene versie, NVvP, 2010)*

*Tabel is een aangepaste versie zoals weergegeven in Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP, 2010)

Praktijkoverwegingen

Naast de wetenschappelijke onderbouwing, waarin vanuit de systematische literatuursearch de conclusies zijn getrokken op basis van het best beschikbare bewijs, is voor elke uitgangsvraag expert kennis verzameld. Hiervoor hebben de leden van de werkgroep gebruik gemaakt van een GRADE checklist ‘Van bewijs naar aanbeveling’, waarmee systematisch wordt nagegaan of er relevante praktijkoverwegingen zijn voor een aantal vooraf bepaalde factoren, waaronder: balans tussen gewenste en ongewenste effecten, patientenperspectief, middelenbeslag en maatschappelijk perspectief. Deze overwegingen werden onderbouwd vanuit ‘grijze literatuur’ (studies, rapporten en andere teksten die niet vanuit de systematische literatuursearch en -selectie zijn verwerkt in de wetenschappelijke conclusies). De aanbevelingen werden gebaseerd op de combinatie van de wetenschappelijke conclusies en de praktijkoverwegingen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als ‘sterk’ (onvoorwaardelijk) of ‘zwak’ (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds, en overige overwegingen, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten, anderzijds.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 6):

Tabel 6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Methode: economische analyse

Het doel van de economische evaluatie was om bij te dragen aan de ontwikkeling van de richtlijn door het leveren van bewijs over de kosteneffectiviteit van ECT. Dit werd bereikt door het uitvoeren van een systematische literatuur search naar bestaand economisch bewijs. Systematische literatuur searches naar economisch bewijs zijn uitgevoerd voor ECT bij therapieresistente depressie.

Zoekstrategie

Er werd een systematische literatuur zoekstrategie uitgevoerd om al het relevante bewijs te identificeren. Zoekstrategieën werden beperkt tot economische onderzoeken en Health Technology Assessment Reports, en uitgevoerd in de volgende databases:

• Health Technology Assessment (HTA) database
• NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
• EMBASE
• PsychINFO
• CINAHL
• PubMed
• Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Daarnaast werd Google en Google Scholar doorzocht op onderzoeken welke mogelijk ontbraken in de elektronische databases. Verder werd literatuur in eerdere richtlijnen gecheckt. Enig relevant bewijs vanuit de klinische literatuursearch werd in deze periode aan de Health Economist beschikbaar gesteld. De HTA en NHS EED databases zijn relatief beperkt in omvang, waardoor werd gekozen voor een brede zoekstrategie gebaseerd op een klinische Cochrane review van Peng et al. (2014) gecombineerd met een zoekstrategie van Wilczynski et al. (2004) die speciaal ontwikkeld is voor het identificeren van economische studie.

Selectiestrategie

De volgende selectiecriteria zijn toegepast om vanuit de resultaten van economische searches onderzoeken te selecteren voor nadere evaluatie:

• Richten op patiënten met depressie.
• Volledige economische evaluatie (d.w.z. dat tenminste twee behandelingen met elkaar vergeleken werden in termen van kosten en effecten) gebaseerd op een klinische studie of een modelleringsstudie.
• ECT als een van de armen in de studie.
• Selectiecriteria rond soorten klinische condities, gebruikers van zorg en interventies die worden beoordeeld waren identiek aan die in de klinische literatuur reviews.
• Een voorwaarde voor inclusie van onderzoeken was dat deze voldoende details beschreven over methoden en resultaten en dat de gegevens en de resultaten van het onderzoeken extraheerbaar waren. Dit om het mogelijk te maken om de methodologische kwaliteit van het onderzoeken te beoordelen. Poster presentaties en abstracts werden geëxcludeerd.

Beschrijving van de resultaten en conclusies

Het economisch bewijs dat is geselecteerd in deze module is apart weergegeven.

Literatuur

Gevers, J.K.M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

Higgins, J.P.T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.