Terug naar zoekresultaten

Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Monitoren van vloeistofresuscitatie bij brandwonden

Beoordeeld: 07-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de te prefereren methode van monitoren van vloeistofresuscitatie tijdens de eerste opvang?

Aanbeveling

Volgens de werkgroep dient bij volwassenen de vloeistofresuscitatie gemonitord te worden op basis van de urineproductie (0,5 ml/kg/uur).

 

Volgens de werkgroep dient bij kinderen vloeistofresuscitatie gemonitord te worden op basis van de urineproductie (1,0 ml/kg/uur).

 

Bij kinderen < 1 jaar is een hogere urineproductie geaccepteerd (tot 2,0 ml/kg/uur).

 

Volgens de werkgroep dient de vloeistofresuscitatie voor volwassenen en kinderen* getitreerd te worden op geleide van urineproductie en vitale functies.

 

In geval van hemochromogenurie diurese verhogen tot 1-2 ml/kg/uur door verhogen infuussnelheid en toedienen van Mannitol.

 

*Let op: bij kinderen dient alleen het resuscitatievolume bijgesteld te worden, niet het onderhoudsinfuus.

 

De extra vochtbehoefte bij patiënten die beademd worden of met elektriciteits letsel, stomp trauma of dehydratie kan/dient te worden gemonitord aan de hand van de urineproductie.

 

Vanuit patiëntperspectief is het van belang dat er helder wordt gecommuniceerd naar de patiënt of orale intake van vocht is toegestaan.

Overwegingen

Klinische relevantie: De meeste studies beschreven in de samenvatting gaan niet specifiek over de eerste opvang maar over vloeistofresuscitatie in de eerste 24-48 uur. Van belang voor de eerste opvang zijn met name de conclusie over het titreren op basis van de urineproductie en de conclusie dat er geen bewijs is voor betere monitoring door middel van invasief monitoren of gebruik van een pre-load strategie. Monitoren op de SEH kan worden gedaan met behulp van een blaaskatheter, pulsoxymetrie, bloeddruk, hartfrequentie en lichaamstemperatuur. Daarnaast is het van belang dat er een goede documentatie plaatsvind van de berekening, het gegeven volume vocht, urineoutput en andere relevante parameters (zie het Overplaatsingsformulier bij de aanverwante producten).

 

Veiligheid (bijv. bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte of lange termijn): Vanwege de grote risico’s op complicaties als er veel vocht wordt toegediend is regelmatig monitoren van urineproductie uitermate belangrijk, ook tijdens de eerste opvang en vervoer naar een brandwondencentrum. Dit is nog meer van belang bij zuigelingen, bejaarden en bij patiënten met cardiale aandoeningen omdat overvulling bij deze groepen snel kan optreden (EMSB 2018).

 

Er is een extra vochtbehoefte bij kinderen en patiënten die beademd worden of met elektriciteits letsel, stomp trauma of dehydratie (bijvoorbeeld brandweerpersoneel, patiënten met een intoxicatie). Dit heeft geen invloed op het berekende startvolume van vloeistofresuscitatie. Kinderen worden in de extra vochtbehoefte voorzien door een onderhoudsinfuus op basis van gewicht. De extra vochtbehoefte bij beademing, elektrisch letsel, stomp trauma of dehydratie wordt op basis van urineproductie gemonitord.

 

In geval van hemochromogenurie, wordt urine donkerrood gekleurd door hemoglobine en myoglobine afbraakproducten. Dit komt voor bij patiënten met een uitgebreide diepe verbranding, elektrisch letsel, stomp trauma en weefsel ischemie. Doordat deze afbraakproducten neerslaan in de proximale tubuli kan er acute nierinsufficiëntie ontstaan. De diurese dient in dat geval verhoogd te worden tot 1-2 ml/kg/uur door verhogen van infuussnelheid en het toedienen van Mannitol (100 ml, 20%). Bij kinderen kan de diurese verhoogd worden (naar > 2 ml/kg/uur) door middel van extra vochttoediening en Mannitol (0,25-0,5 gr/kg) nadat eerst het vocht is verhoogd.

 

Bij patiënten met elektrisch letsel kan er een grotere vochtbehoefte zijn dan op basis van de grootte van de brandwond zou worden verwacht. Bij de eerste tekenen van rood kleuren van de urine dient de infuussnelheid te worden verhoogd zodat een hogere urineproductie van 1-2 ml/kg kan worden gehandhaafd totdat urine weer normaal van kleur is. Als de urineproductie niet kan worden gehandhaafd kan het gebruik van Mannitol overwogen worden (EMSB 2018).

 

Met betrekking tot vloeistofresuscitatie is het vanuit het patiëntperspectief van belang dat er duidelijkheid is over of en hoeveel er gedronken mag worden. Tijdens de eerste opvang op de plaats van ongeval/incident en het primaire vervoer wordt de patiënt in principe nuchter gehouden.

 

Volgens het wetenschappelijke bewijs en de in de praktijk meest gebruikte methode is het monitoren van de urineproductie tijdens vloeistofresuscitatie de belangrijkste parameter om te monitoren, ook tijdens de eerste opvang op de SEH en tijdens vervoer naar een brandwondencentrum. Daarnaast is het van belang om de hartfrequentie, bloeddruk, centrale bloeddruk, nierfunctie, elektrolyten en de pH waarde te blijven monitoren. Op basis van de urineoutput moet de vochttoediening aangepast worden.

Onderbouwing

Bij ideale resuscitatie is er een adequate doorbloeding van de organen zodat er adequate aanvoer van essentiële stoffen en afvoer van afvalstoffen is. Ideaal is het behouden van een matige hypovolemie (“permissive hypovolemia”). Omdat resuscitatie met te veel of te weinig vocht kan leiden tot diverse complicaties is het van belang om de ‘snelheid’ van vochttoediening te titreren. Onder-resuscitatie (onder-vulling) leidt tot verminderde weefselperfusie met kans op celbeschadiging, secundaire verdieping van de brandwond, acuut nierfalen en mortaliteit. Te veel vochttoediening, ook wel ‘fluid creep’ genoemd, is geassocieerd met ontwikkeling van oedeem, een verhoogde compartiment druk, secundaire verdieping van de brandwond, acute respiratoire disstress syndroom (ARDS) en multiple orgaan falen (Klein 2007, Pham 2008, Saffle 2007). Dit is een bevinding die steeds vaker lijkt voor te komen in de huidige brandwondenzorg, en is internationaal gerapporteerd (Cancio 2004, Friedrich 2004).

Voor het monitoren van de resuscitatie wordt traditioneel gebruikt gemaakt van de urineproductie op basis waarvan de vochttoediening wordt getitreerd. In de laatste jaren zijn er door ontwikkeling van modernere apparatuur en technieken steeds meer potentiële fysiologische parameters bijgekomen. Er is nog veel discussie over het nut en de toegevoegde waarde van meer geavanceerde monitoring technieken vergeleken met de urineproductie.

  • De meest gebruikte en aanbevolen methode voor titratie van vloeistofresuscitatie is op basis van het handhaven van de urineproductie tussen 0,5-1,0 ml/kg/uur voor volwassenen (EMSB 2018, NZGG 2007, Pham 2008).
  • De meest gebruikte en aanbevolen methode voor titratie van vloeistofresuscitatie is op basis van het handhaven van de urineproductie tussen 1,0-1,5 ml/kg/uur voor kinderen (EMSB 2018, NZGG 2007, Pham 2008).
  • Er is geen bewijs voor een verbeterde vochtbalans door gebruik van invasief monitoren of een pre-load strategie bij vloeistofresuscitatie in patiënten met brandwonden (Pham 2008).
  • Het gebruik van een invasieve methode van monitoren wordt aanbevolen voor patiënten met hart aandoeningen en/of ernstige brandwonden die niet goed op vloeistofresuscitatie reageren (Pham 2008, EMSB 2018).
  • De meest gebruikte en aanbevolen methoden voor het bewaken/monitoren van resuscitatie naast urineproductie zijn het regelmatig meten van hartfrequentie, bloeddruk, centrale bloeddruk, elektrolyten en de pH waarde (EMSB 2018, NZGG 2007).

De literatuursearch leverde 1 richtlijn voor vloeistofresuscitatie (Pham 2008) en 1 richtlijn (NZGG 2007) en 2 consensus protocollen (Allison 2004, EMSB 2018) over eerste opvang van patiënten met brandwonden op. Daarnaast zijn er 2 systematische reviews en 1 RCT verschenen na de ontwikkeling van bovenstaande richtlijnen en gebruikt in deze deelvraag (zie de bewijstabellen).

 

Richtlijnen en protocollen

In de ABA richtlijn is de aanbeveling om vloeistofresuscitatie (ongeacht type vochtoplossing) te titreren op geleide van een urineoutput tussen 0,5-1,0 ml/kg/uur van volwassenen (Pham 2008). In de richtlijn wordt aangegeven dat eerdere positieve indicaties van het herstel van pre-load (voorbelasting van het hart) en cardiac output (hartminuutvolume) met agressievere vochtvolume toediening op geleide van het intra-thoracale bloed volume niet kon worden bevestigd door een grote gerandomiseerde studie (Holm 2004) en dat een ‘pre-load’ strategie daarom niet geadviseerd wordt voor patiënten met brandwonden. Daarnaast is er ook geen bewijs gevonden voor het titreren van resuscitatie op basis van invasief monitoren. Echter invasief monitoren (m.b.v. centraal veneuze katheters of pulmonale katheters) kan geïndiceerd zijn in speciale gevallen, zoals bij ouderen of patiënten die niet goed reageren op de standaard behandeling.

De aanbeveling uit het EMSB cursusboek is om op basis van urineproductie te titreren (EMSB 2018). Het volgen van de urineproductie met behulp van een blaaskatheter is de makkelijkste en meest betrouwbare methode van monitoren. Voor volwassenen wordt aangegeven om een urineproductie van 0,5 ml/kg/uur (≈30-50 ml/uur) aan te houden. Verder wordt aangegeven dat centraal invasief hemodynamisch monitoren soms geïndiceerd is bij patiënten met cardiale aandoeningen of andere ernstige bijkomend trauma. Overige parameters voor het bewaken van resuscitatie zijn: hartfrequentie (echter is vaak verhoogd vanwege pijn en emoties), bloeddruk (accurate meting alleen mogelijk via invasieve drukmeting en aanbevolen bij grote brandwonden), elektrolyten en pH waarde (pH<7,33 is indicatie van onvoldoende weefsel perfusie). Daarnaast geven rusteloosheid, verwardheid en angst bij de patiënt vaak een indicatie van hypovolemie en een signaal om de vloeistofresuscitatie te controleren.

In de NZGG richtlijn wordt aangegeven dat monitoren nodig is met behulp van o.a. een blaaskatheter (geen streefwaarde aangegeven), ECG, polsslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, pulsoximetrie of bloedgassen indien van toepassing (NZGG 2007).

 

Studies over monitoren / bewaken van resuscitatie

In de systematische review van Azzopardi et al. (2009) zijn studies naar de rol van blaasdrukmeting bij het monitoren van resuscitatie kwalitatief onderzocht in relatie tot het ontwikkelen van intra-abdominale hypertensie (IAH), secondair abdominaal compartiment syndroom (ACS) en het aanpassen van de vloeistofresuscitatie. Uit de onderzochte wetenschappelijke literatuur werd geconcludeerd dat het constant monitoren van de intravesicale druk is aanbevolen om vloeistofresuscitatie te begeleiden, voor de vroege diagnosis van IAH en secundaire ACS en om de betrouwbaarheid van urineproductie als maat voor orgaanperfusie te bewaken.

 

In de systematisch review van Paratz et al. (2014) zijn studies geïncludeerd die urine output vergelijken met alternatieve hemodynamische methoden om de vloeistofresuscitatie bij te sturen. Van de geïncludeerde vergelijkende studies zijn er zes een RCT (n=171) en twee cohort studies (n=140). De gepoolde resultaten voor mortaliteit in vijf RCTs lieten geen statistisch significant verschil zien (RR 0,72 (95% CI 0,43-1,19); p=0,19; n=155). Alleen de incidentie van sepsis werd ook gepoold in 2 RCTs maar ook daar was geen statistisch significant verschil (RR 1,35 (95% CI 0,54-3,39); p=0,53; n=80). De resultaten van de individuele studies suggereerden dat met hemodynamische methoden meer vloeistof wordt gegeven dan met het monitoren van de urine output. De auteurs concludeerden dat er maar beperkt bewijs is dat alternatieve hemodynamisch methoden een verbetering in uitkomsten geeft en dat daarnaast urine output een praktische methode is om te gebruiken tijdens vervoer of in centra waar geen expertise is met brandwonden.

 

In een mono center RCT waren 35 volwassen en 75 kinderen met brandwonden gerandomiseerd tot een vloeistofresuscitatie behandeling zonder of met bijsturing op basis van urineproductie (Belba 2009). Het gemiddelde (SD) volume vocht toegediend was statistisch significant meer in de groep zonder bijsturing (4,23 (1,54) ml/kg/%TVLO, n=55) vergeleken met de groep met bijsturing (3,33 (1,44) ml/kg/%TVLO, n=55; p<0,006). Ook het gemiddelde (SD) netto vocht toename* was statistisch significant meer in de groep zonder bijsturing (102,58 (54,48) ml/kg, n=55) vergeleken met de groep met bijsturing (34,87 (21,03) ml/kg, n=55; p=0,001). Hoewel er geen significant verschil was in mortaliteit en morbiditeit tussen beide groepen, was de mate van netto vocht toename gerelateerd aan mortaliteit en morbiditeit.

*(netto vocht toename = verschil tussen het totaal volume toegediend en volume urineproductie).

 

Monitoren van resuscitatie bij kinderen

In de ABA richtlijn is de aanbeveling om vloeistofresuscitatie (ongeacht type vochtoplossing) te titreren op geleide van de urineoutput tussen 1,0-1,5 ml/kg/uur voor kinderen (Pham 2008). De aanbeveling uit het EMSB cursusboek is om voor kinderen (<30 kg) een urineproductie van 1,0 ml/kg/uur na te streven (EMSB 2018). In een recente review is een overzicht gemaakt van de gerapporteerde uitkomstmaten voor vloeistofresuscitatie bij kinderen met brandwonden. De streefwaarden van urineoutput van de 7 geïncludeerde studies varieerde van 0,5-1,0 ml/kg/uur tot 2-3ml/kg/uur. De auteurs concludeerde dat er onvoldoende bewijs is voor één bepaalde streefwaarde of methode om de vloeistofresuscitatie in kinderen te monitoren en dat het waarschijnlijk effectiever is om op basis van meerder parameters te monitoren (Stutchfield 2019).

Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarbij het effect van verschillende methode van monitoren van vloeistofresuscitatie (I) bij patiënten met acute brandwonden na een vlam of hete vloeistof verbranding (P) op het totale volume vocht toegediend in de eerste 24 uur beschreven wordt. Vanwege gebrek aan wetenschappelijk bewijs is er niet gezocht en geselecteerd op uitkomstmaten en is niet gegradeerd voor mate van wetenschappelijk bewijs.

  1. Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21(1):112-4.
  2. APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
  3. Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased fluid volume to reduce organ damage: A new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation 2007;72(3):371-8.
  4. ATLS: Advanced Trauma Life Support® Student course manual (10e ed.), 2018. Chicago, IL: American College of Surgeons.
  5. Azzopardi EA, McWilliams B, Iyer S, Whitaker IS. Fluid resuscitation in adults with severe burns at risk of secondary abdominal compartment syndrome - An evidence based systematic review. Burns 2009; 35(7):911-20.
  6. Baartmans MGA, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch Burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  7. Baker RHJ, Akhavani MA, Jallali N. Resuscitation of thermal injuries in the United Kingdom and Ireland. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2007;60(6):682-5.
  8. Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation 2000;45(2):91-96.
  9. Baxter C. Fluid resuscitation, burn percentage, and physiological age. Journal of Trauma 1979;19(11 Suppl):864-5.
  10. Béchir M, Puhan MA, Neff SB, Guggenheim M, Wedler V, Stover JF, et al. Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0.5 (10%) in severe burn injury. Critical Care 2010;14(3):R123.
  11. Belba M, Aleksi A, Nezha I, Tafaj S, Shtylla M, Belba G. Net fluid accumulation and outcome. A randomized clinical trial. Annals of Burns and Fire Disasters 2009;22(1):16-21.
  12. Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenburg B. Effect of training in the emergency management of severe burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  13. Bunn F, Roberts IG, Tasker R, Trivedi D. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(3):CD002045 (Edited version published in Issue 4, 2008).
  14. Cancio LC, Chávez S, Alvarado-Ortega M, Barillo DJ, Walker SC, McManus AT, et al. Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured patients. Journal of Trauma 2004;56(2):404-413.
  15. Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, Alvarado R, Jones JS, McCorcle J, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. Journal of Trauma 2009;67(2):231-7.
  16. Cubison TCS, Gilbert PM. So much for percentage, but what about the weight? Emergency Medicine Journal 2005;22(9):643-645.
  17. Demling RH. The burn edema process: current concepts. Journal of Burn Care & Rehabilitation 2005;26(3):207-27.
  18. Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
  19. Fakhry SM, Alexander J, Smith D, Meyer AA, Peterson HD. Regional and institutional variation in burn care. Journal of Burn Care & Rehabilitation 1995;16(1):86-90.
  20. Faraklas I, Lam U, Cochran A, Stoddard G, Saffle J. Colloid normalizes resuscitation ratio in pediatric burns. Journal of Burn Care & Research 2011;32(1):91-7.
  21. Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, Rogers F. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. Journal of Burn Care & Research 2007;28(1):42-8.
  22. Friedrich JB, Sullivan SR, Engrav LH, Round KA, Blayney CB, Carrougher GJ, et al. Is supra-baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? Burns 2004;30(5):464-6.
  23. Greenhalgh DG. Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA survey. Burns 2010;36(2):176-82.
  24. Hettiarchy S, Papini R. ABC of burns. Initial management of a major burn: I-overview. BMJ 2004;328(7455):1555-7.
  25. Holm C, Mayr M, Tegeler J, Hörbrand F, Henckel von Donnersmarck G, Mühlbauer W, et al. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns 2004;30(8):798-807.
  26. Huang PD, Stucky FS, Dimick AR, Treat RC, Bessey PQ, Rue LW. Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure an death. Annals of Surgery 1995;221(5):543-557.
  27. Kao Y, Loh EW, Hsu CC, Lin HJ, Huang CC, Chou YY, et al. Fluid resuscitation in patients with severe burns: A meta-analysis of randomized controlled trials. Academic emergency medicine 2018;25(3):320-9.
  28. Klein MB , Hayden D, Elson C, Nathens AB, Gamelli RL, Gibran NS, et al. The Association between fluid administration and outcome following major burn. Annals of Surgery 2007; 245(4):622-8.
  29. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, Allen A, Cochran A, Morris S, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep”. Journal of Burn Care & Research 2010; 31(1):40-7.
  30. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJW, Butler AR, Alderson P, Smith AF, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;(8):CD000567.
  31. LPA: Landelijk Protocol Ambulancezorg (versie 8.1), juni 2016.
  32. Luo G, Peng Y, Uuan Z, Cheng W, Wu J, Tang J, et al. Fluid resuscitation for major burn patients with the TMMU protocol. Burns 2009;35(8):1118-23.
  33. Monafo W. Initial Management of Burns. New England journal of medicine 1966;355(21):1581-86.
  34. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron P, Cleland H. Fluid resuscitation in major burns. ANZ Journal of Surgery 2006;76(1-2):35-8.
  35. Mitra B, Fitzgerald M, Wasiak J, Dobson H, Cameron PA, Garner D. The Alfred pre-hospital fluid formula for major burns. Burns 2011;37(7):1134-9.
  36. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumin in Burn shock resuscitation: A meta-Analysis of controlled clinical studies. Journal of Burn Care & Research 2016;37(3):e268–78.
  37. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  38. Paratz JD, Stockton K, Paratz ED, Blot S, Muller M, Lipman J, et al. Burn resuscitation – hourly urine output versus alternative endpoints: a systematic review. Shock 2014;42(4):295-306.
  39. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  40. Roberts I, Blackhall K, Alderson P, Bunn F, Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(11):CD001208.
  41. Saffle JR. The Phenomenon of “Fluid Creep” in acute burn resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):382-95.
  42. Spelten O, Wetsch WA, Braunecker S, Genzwürker H, Hinkelbein J. Abschätzung des substitutionsvolumens nach verbrennungstrauma. Systematische übersichtsarbeit uber publizierte formeln. Der Anaesthesist 2011;60(4):303-311.
  43. Stutchfield C, Davies A, Young A. Fluid resuscitation in paediatric burns: how do we get it right? A systematic review of the evidence. Archives of disease in childhood 2019;104(3):280-5.
  44. Sudhakar GV, Lakskmi P. Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with major burn injury. Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:43-50.
  45. Walker TL, Rodriguez DU, Coy K, Hollén LI, Greenwood R, Young AE. Impact of reduced resuscitation fluid on outcomes of children with 10-20% body surface area scalds. Burns 2014;40(8):1581-6.

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/Comparison

Outcomes

Results/Effect

Conclusion

Additional comments

Azzopardi E.A.

 

Fluid resuscitation in adults with severe burns at risk of secondary abdominal compartment syndrome - An evidence based systematic review. Burns

2009;35(7):911-20

 

Systematic review (qualitative review)

 

Objective: to provide evidence based recommendations on […] the role of intravesical pressure monitoring in guiding fluid resuscitation compared with serial clinical examination.

Studies on ACS and fluid resuscitation in burn patients

Recommendations on sensitivity of clinical exam versus intra-vesical monitoring, bladder priming volumes, and continuous monitoring were evaluated.

 

Abdominal Compartment Syndrome (ACS)

Continuous intra-vesical monitoring is recommended: to guide fluid resuscitation for early diagnosis of sACS; and as a guide to reliability of urine output as indicator of organ perfusion. A priming volume of 75 cm3 or less is recommended

“Continuous intra-vesical monitoring is cheap, reliable, user friendly monitoring method recommended in high-risk patients.”

 

“Based on the available evidence, continuous intra-vesical monitoring, using a priming volume of less than 75 ml would be useful to guide early fluid resuscitation of a severely burnt patient rather than clinical examination alone.”

Not specific on first aid

 

Focusses on negative consequences of too much fluids (and choice of fluids and monitoring)

 

 

Belba M.

 

Net fluid accumulation and outcome. A randomized clinical trial. Annals of Burns and Fire Disasters

2009;22(1):16-21

 

RCT

 

Objective: to evaluate the effect of Net Fluid Accumulation on overall mortality

35 adult and 75 children

 

Severe burns hospitalised in IC unit

 

Burn centre in Albania

I: Resuscitation according to Parkland or Galveston Shriner formula as starting point, adjustment of volume according to clinical signs and urine output (n=55)

C: Resuscitation according to Parkland or Galveston Shriner formula without adjustment of volume (n=55)

 

1. Mortality

 

 

 

2. SIRS

 

 

 

3. Sepsis

 

 

 

4. Net Fluid Accumulation (NFA) (ml/kg)

 

5. Fluid load (ml/kg/%TBSA)

1. n (%)

I: 5 (9%)

C: 9 (16%)

 

2. n (%)

I: 37 (68%)

C: 30 (55%)

 

3. n (%)

I: 18 (32%)

C: 25 (45%)

 

4. Mean (SD)

I: 34.87 (21.03)

C: 102.58 (54.48) (p=0.001)

 

5. Mean (SD)

I: 3.33 (1.44)

C: 4.23 (1.54) (p=0.006)

“Giving the smallest amount of fluids necessary for adequate resuscitation can be effective in creating a successful and specific therapy for all burn patient.”

 

Mortality was related to NFA

Not specific on first aid

 

Unclear in what range urine output was desirable.

 

Groups differed in age, TBSA, inhalation injury, burn depth and co-morbidities in favour of the intervention group.

 

Unclear reporting of the results.

 

Paratz J.D.

 

Burn resuscitation – hourly urine output versus alternative endpoints: a systematic review

Shock 2014;42(4):295-306

 

Systematic review

 

Objective: to investigate evidence for the use of alternative (i.e., other than hourly urine output [HUO]) endpoints of resuscitation in burn patients including hemodynamic monitoring, echocardiography, gastric tonometry, metabolic monitors, and microdialysis

Total 556 (n=311 in 8 trials), (n=245 in 11 single group studies, not included)

 

RCTs:

Aboelatta 2013 (n=30)

Csontos 2008 (n=24)

Foldi 2009 (n=16)

Foldi 2010 (n=30)

Holm 2004 (n=50)

Tokarik 2013 (n=21)

 

Cohort:

Artlati 2007 (n=24)

Schiller 1997 (n=116)

 

I. hemodynamic endpoints

 

C: HUO (all >0.5 ml/kg, some also <1.0ml/kg)

 

1. all-cause mortality

 

 

 

 

2. complications of resuscitation

 

 

 

3. sepsis

 

 

 

4. Fluid load

 

 

5. mechanical ventilation

 

6. length of stay (hospital and ICU)

1. Reported in 5 RCTs (n=155)

RR 0.72 (95% CI 0.43-1.19, p=0.19)

 

2. difficult to pool due to different definitions.

Results were non significant or favoured I

 

3. Reported in 2 RCTs (n=80)

RR 1.35 (95% CI 0.54-3.39, p=0.53)

 

4. Indications that more fluids in I compared to C.

 

5. conflicting results

 

 

6. non-significant

“Hourly urine output remains the most commonly used endpoint for burn resuscitation. This review has demonstrated limited evidence that alternative methods can result in an improvement in outcome.”

 

“Using HUO as a measure is still practical in areas where resuscitation is conducted in transit or in regional health centers by relatively burn inexperienced health personnel.”

Most outcomes difficult to pool

 

Including 1 cohort study in outcome mortality gives significant result in favour of I. The cohort study did not adjust for mortality trends over time. The control group was several years prior to the intervention group.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 07-10-2020

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).
Volgende:
Verwijscriteria naar een brandwondencentrum