Verschillende koelingsinterventies bij brandwonden
Uitgangsvraag
Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van verschillende koelingsinterventies (koelvesten, hydrogels) in vergelijking met niet koelen of koelen met water op de snelheid en kwaliteit van de wondgenezing na een vlam of hete vloeistof verbranding?
Aanbeveling
Koelen dient bij voorkeur te gebeuren met lauw stromend kraanwater maar bij afwezigheid van kraanwater kunnen alternatieven als hydrogels overwogen worden om maximaal 20 minuten te koelen.
Om hypothermie te voorkomen dient bij alle koelingsinterventies alleen de brandwond gekoeld te worden, terwijl de rest van het lichaam zo veel mogelijk op lichaamstemperatuur gehouden wordt.
Hydrogels kunnen overwogen worden om de brandwond te koelen tijdens vervoer naar het ziekenhuis, waarbij de totale koelingsduur maximaal 20 minuten bedraagt.
Overwegingen
Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van commerciële alternatieven voor het koelen van brandwonden ontstaan door vlam of hete vloeistof verbranding als deze geen meerwaarde hebben boven het koelen met stromend kraanwater. Uit de literatuur is hier geen bewijs voor en dus wordt koelen met stromend kraanwater als eerste keus aanbevolen. Daarnaast blijkt uit ervaringen van werkgroepsleden dat patiënten die gekoeld worden met hydrogels vaker hypothermisch zijn dan patiënten die gekoeld zijn met water. Dit komt waarschijnlijk door de mogelijkheid om te blijven koelen tijdens vervoer en/of het overdadig bedekken van de patiënt met een hydrogel, ook op lichaamsdelen die geen brandwond hebben.
Onderbouwing
Achtergrond
Een acute brandwond kan op verschillende manieren gekoeld worden. Naast koelen met kraanwater zijn er ook commerciële producten op de markt zoals ‘koelvesten’ en ‘hydrogels’. Een van de bekendste hydrogels is ‘Burnshield®’. Met deze deelvraag wordt nagegaan welke koelingsinterventie de verergering van een acute brandwond het meest effectief stopt na een vlam of hete vloeistof verbranding.
Conclusies
|
Algehele kwaliteit van het bewijs |
De meest effectieve koelingsinterventie om verergering van een acute brandwond ontstaan door een vlam of hete vloeistof verbranding te stoppen is onzeker, met name vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studies, en vanwege de onnauwkeurigheid en indirectheid van het bewijs.
Referenties: [Abraham 2015, Cho 2017, Cuttle 2008a, Fadeyibi 2015, NZGG 2007, Wood 2016, Yuan 2007] |
|
Zeer laag |
Samenvatting literatuur
Kwaliteit van het bewijs
In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor de meest effectieve koelingsinterventie op het stoppen van verergering als zeer laag gegradeerd. Ook is er onvoldoende bewijs over de effectiviteit van burn-gels in vergelijking met stromend water (NZGG 2007). Er zijn 6 studies gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen; 1 RCT, 1 prospectieve cohort studie, 1 retrospectieve cohort studie, 2 experimentele dierstudies en 1 simulatiestudie (zie de bewijstabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (korte follow-up), indirectheid (dierenstudies en simulatiestudies) en onnauwkeurigheid (gebrekkige data).
Gunstige effecten
In de RCT worden 94 patiënten die zich binnen 3 uur post-burn op een spoedeisende hulp met kleine brandwonden (<5%TVLO) meldden, gerandomiseerd in 20 minuten koelen met stromend kraanwater (23,9-27,3°C), een cool spray of Burnshield®. Alleen in de groep die gekoeld werd met water nam de temperatuur van de huid statistisch significant af. In deze studie werd ook naar de afname in pijn (VAS score) gekeken; alle drie de interventies gaven een statistisch significante afname in pijn na 20 minuten koelen. Er is niet gekeken naar de effecten op wondgenezing (Cho 2017).
In de prospectieve cohort studie worden 168 patiënten in een Nigeriaans ziekenhuis gevolgd om de eerste hulp bij brandwonden te evalueren. Er werd geconcludeerd dat er statistisch significant minder complicaties zijn wanneer er gekoeld wordt met water (n=49) in vergelijking met niet koelen (n=40) of toepassen van alternatieve eerste hulp (rauwe eieren (n=20), maïspap (n=16), remvloeistof (n=13), honing (n=12), anders (n=18)). De meest voorkomende complicatie was infectie. De resultaten laten echter ook zien dat de mortaliteit in de groep gekoeld met water statistisch significant hoger is (42,9% versus 21,8%; p=0,006), terwijl er geen statistisch significant verschil in wonddiepte tussen de interventies wordt gevonden. Het TVLO wordt niet gerapporteerd, alleen dat 165 patiënten brandwonden hadden van >20% TVLO in volwassenen of >10% TVLO in kinderen (Fadeyibi 2015).
In de retrospectieve studie is gekeken naar de uitkomsten van alle patiënten opgenomen in een Australisch of Nieuw-Zeelands brandwondencentrum en of dit verschilde wanneer er wel of niet gekoeld was met water. Op basis van de gegevens van 2320 patiënten werd geconcludeerd dat de kans op een IC-opname of een huidtransplantatie afnamen en de opnameduur korter was wanneer er gekoeld was in vergelijking met niet koelen. De mortaliteit tussen beide groepen was niet significant verschillend (Wood 2016).
In een experimentele dierstudie met 8 varkens met ieder 2 heet-water-brandwonden werden aloë vera, speeksel en een koeldeken (burnaid) vergeleken met een controle groep zonder koeling. In deze studie werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen wat betreft re-epithelialisatie of cosmetische uitkomst op 6 weken (Cuttle 2008a). Ook in een andere experimentele dierstudie met 10 biggen met ieder 4 dermale heet-water-brandwonden werden geen significante verschillen gevonden in brandwondoppervlakte op dag 9 tussen de groepen die gekoeld waren met stromend water, gesprayd water, natte doeken of de groep zonder koeling. Wel leken de brandwonden die gekoeld werden met stromend water meer verbetering over de tijd te hebben, maar dit werd niet onderbouwd met significant verschillende resultaten (Yuan 2007).
In een simulatiestudie werd onderzocht hoeveel (in tijd) blootstelling van verschillende temperaturen nodig was om een diep dermale brandwond te veroorzaken in brandwonden die niet gekoeld werden of onmiddellijk gekoeld werden met water van 200C. Uit het model bleek dat onmiddellijk koelen de huidtemperatuur sneller laat afnemen en er een langere blootstelling aan de agens nodig is om een diep dermale brandwond te veroorzaken. Zo ontstaat er een diep dermale brandwond bij 10 seconden blootstelling aan 770C zonder koelen terwijl dit pas ontstaat bij 14 seconden met koelen (Abraham 2015).
Schadelijke effecten
In geen van de studies zijn eventuele schadelijke effecten, zoals hypothermie, opgenomen als uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarbij het effect van verschillende koelingsinterventies (I) na een acute brandwond ontstaan door een vlam of hete vloeistof verbranding (P) op het stoppen van verergering (O) beschreven wordt. De uitkomstmaten die het stoppen van verergering van de brandwond weergeven zijn de snelheid en kwaliteit van de wondgenezing.
Referenties
- Abraham JP, Plourde B, Vallez L, Stark J, Diller KR. Estimating the time and temperature relationship for causation of deep-partial thickness skin burns. Burns 2015;41(8):1741-7.
- APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
- Baldwin A, Xu J, Attinger D. How to cool a burn: a heat transfer point of view. Journal of Burn Care & Research 2012;33(2):176-87.
- Bartlett N, Yuan J, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, et al. Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2008;29(5):828-34.
- Cho YS, Choi YH. Comparison of three cooling methods for burn patients: A randomized clinical trial. Burns 2017;43(3):502-8.
- Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, George N, Liu P-Y,Chang H-E, et al. The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns 2008a;34(8):1176-82.
- Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, Phillips GE, Mill J, Wang XQ, et al. The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair and Regeneration 2008b;16(5):626-34.
- Cuttle L, Kempf M, Liu P-Y, Kravchuk O, Kimble RM. The optimal duration and delay of first aid treatment for deep partial thickness burn injuries. Burns 2010;36(5):673-9.
- Cuttle L, Kravchuk O, Wallis B, Kimble RM. An audit of first-aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome. Journal of Burn Care & Research 2009b;30(6):1028-34.
- Cuttle L, Pearn J, McMillan JR, Kimble RM. A review of first aid treatments for burn injuries. Burns 2009a;35(6):768-75.
- Fadeyibi IO, Ibrahim NA, Mustafa IA, Ugburo AO, Adejumo AO, Buari A. Practice of first aid in burn related injuries in a developing country. Burns 2015;41(6):1322-32
- Guan H, Zhao Z, Zhou Q, He F, Yu M, Cai W, et al. Limb cooling with targeted arterial infusion of cold fluid alleviates scald injury: an experimental rabbit study. International journal of clinical and experimental medicine 2014;7(9):3013-20.
- Griffin BR, Frear CC, Babl F, Oakley E, Kimble RM. Cool running water first aid decreases skin grafting requirements in pediatric burns: a cohort study of two thousand four hundred ninety-five children. Annals of Emergency Medicine 2020;75(1):75-85.
- Harish V, Tiwari N, Fisher OM, Li Z, Maitz PKM. First aid improves clinical outcomes in burn injuries: Evidence from a cohort study of 4918 patients. Burns 2019;45(2):433-9.
- Latenser BA. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Critical Care Medicine 2009;37(10):2819-26.
- Lönnecker S, Schoder V. Hypothermie bei brandverletzten patienten – einflüsse der präklinischen behandlung. Chirurg 2001;72(2)164-7.
- Muehlberger T, Ottomann, C, Toman N, Daigeler A, Lehnhrdt M. Emergency pre-hospital care of burn patients. Surgeon 2010;8(2):101-4.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116.
- Ng EY, Chua LT. Comparison of one- and two-dimensional programmes for predicting the state of skin burns. Burns 2002;28(1):27-34.
- Rajan V, Bartlett N, Harvey JG, Martin HCO, La Hei ER, Arbuckle S. Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: is it worthwhile? Journal of Burn Care & Research 2009;30(4):729-34.
- Singer AJ, Taira BR, Thode HC, McCormack JE, Shapiro M, Aydin A, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Academic Emergency Medicine 2010;17(4):456-9.
- Singer AJ, Wang E, Taira BR, Steinhauff N, Rooney J, Zimmerman T. Controlled mild hypothermia prolongs survival in a rat model of large scald burns. Academic Emergency Medicine 2011;18(3):287-91.
- Tobalem M, Harder Y, Tschanz E, Speidel V, Pittet-Cuénod B, Wettstein R. First-aid with warm water delays burn progression and increases skin survival. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2013;66(2):260-6.
- van de Sompel D, Kong TY, Ventikos Y. Modelling of experimentally created partial-thickness human skin burns and subsequent therapeutic cooling: a new measure for cooling effectiveness. Medical Engineering & Physics 2009;31(6):624-31.
- Venter TH, Karpelowsky JS, Rode H. Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 2007;33(7):917-22.
- Wood FM, Phillips M, Jovic T, Cassidy JT, Cameron P, Edgar DW, et al. Water first aid is beneficial in humans post-burn: evidence from a bi-national cohort study. PLoSone 2016;11(1):e0147259.
- Yuan J, Wu C, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, et al. Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):514-20.
Evidence tabellen
|
Reference and study design |
Participants and setting |
Intervention/Comparison |
Outcomes |
Results/Effect |
Conclusion |
Additional comments |
|
Abraham JP.
Estimating the time and temperature relationship for causation of deep-partial thickness skin burns. Burns 2015;41(8):1741-7
Computational model
Objective: to develop and present a simple procedure for evaluating the temperature and exposure-time conditions that lead to causation of a deep-partial thickness burn and the effect that the immediate post-burn thermal environment can have on the process. |
-
USA |
C: no cooling
I: immediate cooling with water of 20°C |
1. time to deep partial thickness burn for different temperatures of scalding. |
1. seconds exposure needed (not all outcomes listed) 93°C à C: 4.6, I: 7.2 88°C à C: 5.9, I: 8.8 77°C à C: 10, I: 14 68°C à C: 17, I: 23 63°C à C: 31, I: 38
|
“inundation with cool water decreased skin temperatures more quickly than the clothing insulating case and led to a modest decrease in the burn extent” |
Immediate cooling is not realistic. There is always a delay. |
|
Cho YS.
Comparison of three cooling methods for burn patients: A randomized clinical trial Burns 2017;43(3):502-8
RCT
Objective: to compare the cooling effects of three burn-cooling methodologies, running tap water, Burnshield (dressings), and Burn Cool Spray (spray), and suggest the indications for each cooling method. |
94 burn patients ≥16 years, <5%TBSA burned, <3h post-burn.
ED centre in Seoul, Korea |
C: running tap water (20min, 23.9-27.3 °C) (n=33)
I1: Cool Spray (20min. sprayed every 5 minutes) (n=31)
I2: Burnshield (20min) (n=30) |
1. Variability in skin surface temperature (FLIR device) (T0-T5)
2. Variability in pain (VAS) (T0-T5)
|
1. Median (IQR) C: 33.5 °C (31.5–35.0) to 28.7 °C (25.9–30.9) I1: 33.8 °C (32.0–35.4) to 33.2 °C (30.5–35.0), I2: 34.0 °C (32.0–35.1) to 34.4 °C (32.7–35.6) Only reduction in C was significant (p<0.001)
2. Mean C: 6.9 to 4.8 I1: 5.6 to 4.5 I2: 5.5 to 3.3 All three reduced pain significant (p<0.001) |
“Tap water and Burn Cool Spray reduced the skin surface temperature, but the Burnshield slightly increased it. All three cooling methods were effective in relieving pain.” |
Mean TBSA was 1% (n=94)
No information on first aid before arrival on ED.
Only short-term outcomes (estimation < 4hours post-burn)
Clinical relevance not clear. |
|
Cuttle L.
The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns 2008a;34(8):1176-82
Experimental animal study
Objective: to examine the efficacy of commonly used alternative first aid treatments (Burnaid dressing, Aloe vera and saliva) on a porcine deep dermal burn injury. |
2 deep dermal thickness scald burns on pigs (n=8, 16 wounds)
Australia |
I1. Cooling with Aloe vera
I2. Cooling with Burnaid® (impregnated with tea tree oil)
I3. Cooling with saliva
C. No cooling
Duration of cooling in all interventions was 20 minutes
|
1. Subdermal temperature during intervention
2. Re-epithelialisation in cm2 on week 1 to 6
3. Skin/scar thickness with histology
4. Cosmetic appearance |
1. I1 and I2 decreased temperature significantly more compared to C at 20 minutes (p=.02 and p=.05)
2. No significant differences between interventions and control.
3. No significant differences between interventions and control
4. No significant differences between interventions and control |
“Results showed that the alternative treatments did significantly decrease subdermal temperature within the skin during the treatment period. However, they did not decrease the microflora or improve re-epithelialisation, scar strength, scar depth or cosmetic appearance of the scar and cannot be recommended for the first aid treatment of partial thickness burns.” |
Blind observers
Small sample
Discrepancy in reported decrease in temperature (text 8.70C and figure ~2.10C) |
|
Fadeyibi IO.
Practice of first aid in burn related injuries in a developing country Burns 2015;41(6):1322-32
Prospective study
Objective: to assess the practice of first aid in adults and paediatric patients admitted with burns related injuries to LASUTH, Nigeria |
168 burn patients (73 ≤ 12 years < 92) admitted within 48 hours post-burn
Surgical Emergency Center in Nigeria. Has a burn centre. |
I: first aid with water lavage (no information on temperature of duration) (n=49)
C: other first aid, (n=119) including no first aid (n=40), raw egg (n=20), pap (paste of sieved corn flour) (n=16), automotive brake oil (n=13), honey (n=12), etc. |
1. depth of the burn (second degree, third degree, mix)
2. LOS in days (survivors)
3. complications (occurrence of respiratory tract infections, oliguria, anuria, haematuria, malnutrition, anaemia, septicemia or wound infection)
4. Mortality |
1. n(%) I: 17 (35) / 12 (24) / 20 (41) C: 27 (23) / 24 (20) / 68 (57) (p=0.137)
2. Median (IQR) I: 20.5 (22.5) (n=28) C: 26.0 (30.5) (n=93) (p=0.225)
3. n (%) I: 9 (18.4) C: 42 (35.3) (p=0.030)
(infection most occurring complication: I: 3 (6.1) C: 19 (16.0))
4 n(%) I: 21 (42.9) C: 26 (21.8) (p=0.006) |
“The use of water first aid in burns was shown to reduce complication rate in this study.”
|
No information on cooling procedure.
Increased mortality in I not included in conclusions. Was possible elevated due to higher percentage of flame burns. This are more likely to be major burns. %TBSA not presented as mean, only as minor or major burn. |
|
Wood FM.
Water first aid is beneficial in humans post-burn: evidence from a bi-national cohort study PLoSone 2016;11(1):e0147259
Retrospective cohort study
Objective: to quantify the magnitude of effects of water cooling first aid after burn on indicators of burn severity in a large human cohort. |
2320 records of patients (>16 years) admitted in a Australian or New Zealand burn centre within 28 days post-burn.
Australia |
C: No cooling (n=780)
I: Cooling with water (different durations) (n=1540) |
1: Probability for ICU admission
2. Probability for skin grafting
3. difference in LOS in days
4. Probability for mortality |
1. -0.084 (95% CI -0.125 to -0.043) (p < 0.001). Reduction of 48%.
2. -0.07 (95% CI -0.125 to -0.014) (p = 0.014). Reduction of 13%.
3. -2.27 (95% CI -3.61 to -0.931) (p = 0.001). Reduction of 18%.
4. -0.003 (95% CI -0.01 to 0.004) (p = 0.39). |
“This study suggests that there are significant patient and health system benefits from cooling water first aid, particularly if applied for up to 20 minutes.”
“All outcomes except death showed a dose-response relationship with the duration of first aid. The size of burn and age interacted with many of the relationships between first aid and outcome” |
Authors used propensity score matching based on age TBSA, gender, country, cause of injury, place of injury, date of injury explosion, fire type, time to admission, number of body parts injured. |
|
Yuan J.
Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):514-20
Randomised experimental animal study
Objective: to investigate the efficacy of wet towels, a fine cool water spray and cool running tap water compared with no treatment as a control in an animal model based on clinical and histological data |
4 partial thickness scald burns on piglets (n=10, 40 wounds)
Australia |
I1. Running tap water (220C) I2. Wet towels refreshed every 3 minutes I3. Water spray, delivered every 30 seconds.
C. No cooling
All cooling in intervention groups was immediately applied for 20 minutes
Intervention randomly assigned to wounds.
|
1. Intradermal temperature after cooling
2. Wound area measurement in cm2 on day 1 and day 9.
3. Clinical assessment of depth compared to histological findings on day 1 and day 9 Rated as 1 Healed/normal 2 Epidermal 3 Superficial dermal 4 Mid-dermal 5 Deep dermal 6 Deep/full thickness
4. histologic assessment
|
1. Mean I1: 26.60C I2/I3: 31.20C C: 36.40C (p<0.01)
2. No differences on day 1. On day 9 all wounds improved (p<0.05), but no significant differences between interventions. (p>0.05)
3. Agreement 59% (43/73) (day 1 22/35, day 9 21/38). Disagree by one point in 25% (18/73) Disagree by two points in 16% (12/73).
4. Day 1, no difference between groups. Day 9, wounds in I1 show most improvement. No statistical analyses. |
“Cool running tap water for 20 minutes applied immediately after sustaining a burn injury can greatly facilitate healing and therefore potentially minimize future scarring and need for surgical intervention”
“This study demonstrated that cool running water appeared the most effective first aid for an acute scald burn wound in a porcine model compared with wet towels and water spray.” |
Assessor of histological assessment was blinded to the intervention.
No conclusion possible over optimal timing, only that cooling had better results than not cooling.
Small sample size. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2020
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen/Instanties
Nederlandse Brandwonden Stichting
Brandweer Nederland
Het Nederlandse Rode Kruis
Het Oranje Kruis
Landelijk Netwerk Acute Zorg
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg
WCS Kenniscentrum Wondzorg
Met medewerking van
Ambulancezorg Nederland
Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg
Vereniging van Mensen met Brandwonden
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
- de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.
Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.
Doelgroep
De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.
De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.
Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.
Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.
Werkgroep:
- Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
- Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
- Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
- Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
- Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
- Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
- Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
- Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
- Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
- Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
- Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
- Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
- Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
- Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
- Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
- Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC
Organisatorische en methodologische ondersteuning
- Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
- Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
- Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
- Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Amesz |
Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur) Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur) |
Bestuur NOVW (onbetaald) Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Baartmans |
Kinderarts-Neonatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Crabben |
Anesthesioloog Erasmus MC (40%) MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Fennema |
Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Heest |
Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%) Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoogewerf |
Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kazemier |
AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC |
Geen |
Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens. |
Geen actie |
|
Knape |
Anesthesioloog |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding) |
Geen actie |
|
van Komen |
Teamleider zorg BWC Rotterdam Bestuurslid WCS Kenniscentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Moolenaar |
Internist-Intensivist |
Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald) Lid sectie IC van de NIV (onbetaald) Bestuurslid stichting NICE (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Nieuwenhuis |
Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%) Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Pols |
Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Romburgh |
Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Roosmalen |
SEH-arts |
ATLS instructeur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Schie |
Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schol-van Aken |
IC brandwondverpleegkundige |
Penningmeester NVBZ (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Scholten-Jaegers |
Brandwondenarts BWC Groningen |
EMSB instructeur (4x per jaar) |
Geen |
Geen actie |
|
de Visser |
Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden |
Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald) Medisch escort Eurocross Assistant (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van der Vlies |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
de Vries |
Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis Hoofd Kinderbrandwondencentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuijlen |
Plastisch chirurg (50%) Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%) Hoofd BWC Beverwijk (5%) Voorzitter NVBZ (3%) Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%) |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk DGA van ‘The Healing Foundation BV’ Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).
|
Domein |
New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007) |
American Burn Association richtlijn (Pham 2008) |
UK consensus (Allison 2004) |
|
Onderwerp en doel |
92% |
78% |
86% |
|
Betrokkenheid belanghebbenden |
72% |
36% |
67% |
|
Methodologie |
51% |
38% |
16% |
|
Helderheid en presentatie |
89% |
94% |
94% |
|
Toepassing |
48% |
8% |
6% |
|
Onafhankelijkheid opstellers |
92% |
- |
- |
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.
Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).
|
Beperkingen in de studieopzet (risk of bias) |
Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen. |
|
Inconsistentie |
Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks. |
|
Indirectheid |
Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).
|
|
Imprecisie |
Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.
|
|
Publicatiebias |
Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is. |
De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.
Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig
|
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden |
‘Risk of bias’
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Inconsistentie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias
|
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden |
Groot effect
|
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding
|
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Knelpunten en uitgangsvragen
Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).
Juridische betekenis richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referenties
- AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
- Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
- Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
- Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
- Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
- Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
- Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
- Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
- Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
- Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
- Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
- Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
- Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
- Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
- Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
- van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
- VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
- World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).