Temperatuur van het koelwater bij brandwonden
Uitgangsvraag
Welke temperatuur van het koelwater is aan te bevelen gelet op het risico van hypothermie en verminderde wondgenezing?
Aanbeveling
Koel de acute brandwonden bij voorkeur met lauw stromend kraanwater en pas de temperatuur aan bij wat het slachtoffer als prettig ervaart.
Vermijd koelen met koud water om de kans op hypothermie te minimaliseren en stop met koelen wanneer het slachtoffer aangeeft het door het koelen koud te krijgen of tekenen hiervan laat zien.
Overwegingen
Door de zeer lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een optimale temperatuur van het koelwater om brandwonden ontstaan door vlam of hete vloeistof verbranding te koelen. Uit de literatuur en de ervaringen van de werkgroep blijkt dat enerzijds het potentiële risico op hypothermie beperkt is en anderzijds er geen bewijs is voor het effect van zeer koud water of ijs water. Daarnaast ervaren de werkgroepsleden dat koelen een vermindering van de pijnsensatie bij het slachtoffer geeft, vandaar de aanbeveling van de werkgroep om de temperatuur van het water aan te laten sluiten bij wat het slachtoffer comfortabel vindt.
Onderbouwing
Achtergrond
Een mogelijk ongunstig effect van koelen van een acute brandwond is hypothermie. Dit zou ontstaan als er langdurig en met een lage temperatuur gekoeld wordt. Men spreekt over hypothermie als de kerntemperatuur van het lichaam lager is dan 35 °C. Hypothermie wordt gezien als een complicatie die de prognose van de patiënt nadelig kan beïnvloeden en dient daarom voorkomen te worden (Latenser 2009, Muehlberger 2010). Met deze deelvraag wordt nagegaan welke temperatuur van het koelwater aan te bevelen is gelet op het risico van hypothermie en verminderde wondgenezing.
Conclusies
|
Algehele kwaliteit van het bewijs |
De koelingstemperatuur waarbij er een verhoogd risico op hypothermie of verminderde wondgenezing ontstaat is onzeker, met name vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studies, en vanwege de inconsistentie, onnauwkeurigheid en indirectheid van het bewijs.
Referenties: [Baldwin 2012, Cuttle 2008b, Lönnecker 2001, NZGG 2007, Singer 2010, Singer 2011, Tobalem 2013, Venter 2007] |
|
Zeer laag |
Samenvatting literatuur
Kwaliteit van het bewijs
In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor een minimale/optimale koelingstemperatuur om hypothermie te voorkomen als zeer laag gegradeerd. In de NZGG richtlijn wordt aanbevolen om brandwonden te koelen met stromend kraanwater tussen de 8 en 15 °C (NZGG 2007). Er zijn 6 studies gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen en 1 die niet is opgenomen in de NZGG richtlijn vanwege de taal (Duits) waarin die studie verschenen is. Van de 7 artikelen zijn er 2 retrospectieve cohort studies, 4 experimentele dierstudies en 1 simulatiestudie (zie de bewijstabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze studies wordt mede beperkt door inconsistentie, indirectheid (dierenstudies en simulatiestudie) en onnauwkeurigheid (gebrekkige data).
Gunstige effecten
In een van de retrospectieve cohort studies werd gekeken naar de rol van koelen op het ontstaan van hypothermie bij 929 patiënten met brandwonden die op een spoedeisende hulp binnenkwamen. Slechts 15 patiënten in deze studie hadden een hypothermie en geen van die 15 patiënten was gekoeld voor aankomst in het ziekenhuis. De hypothermie was wel positief gerelateerd aan de uitgebreidheid van de brandwond (Singer 2010). Ook in de tweede retrospectieve cohort studie van 212 volwassen patiënten met 5% of meer TVLO werd geen associatie tussen koelen en hypothermie gevonden. Wel werd er een associatie gevonden tussen intubatie met sedatie en hypothermie: patiënten die pre-hospitaal een narcose kregen, hadden een hogere kans op een hypothermie (Lönnecker 2001). Deze associatie bleef ook gecorrigeerd voor %TVLO bestaan en is passend bij de herverdeling van warmte en temperatuurdaling die gezien wordt bij patiënten die onder narcose gaan.
In een van de experimentele dierstudies onderzocht men in 36 ratten met grote heet-water-brandwonden of een door koeling geïnduceerde milde hypothermie (2 °C daling van de kerntemperatuur) een verhoogde kans op overleving geeft vergeleken met niet koelen. Resultaten gaven aan dat een milde hypothermie een grotere kans op overleving geeft (Singer 2011). De andere drie dierstudies hadden kwaliteit van wondgenezing als uitkomstmaat in plaats van hypothermie. Daarvan rapporteerde een studie met 29 varkens met ieder 2 heet-water-brandwonden een snellere volledige re-epithelialisatie wanneer er 20 minuten gekoeld werd met water van 2 of 15 °C (4,0 weken) vergeleken met koelen met ijs (4,7 weken) (Cuttle 2008b). Een andere studie met 10 varkens met ieder 4 diep dermale heet-water-brandwonden concludeerde dat koelen met ijswater meer weefselschade gaf dan niet koelen, maar dit werd niet onderbouwd met significant verschillende resultaten (Venter 2007). De laatste dierstudie met 24 ratten met ieder 8 brandwonden concludeerde dat 20 minuten koelen met water van 37 °C effectiever is dan koelen met water van 17 °C. Er werd op 7 dagen post-burn in de 37 °C groep significant minder necrose in de ruimte tussen de brandwonden gevonden in vergelijking met de 17 °C en geen koeling groep. Er werd op 7 dagen post-burn geen significant verschil in de progressie van de diepte van de brandwond gevonden (Tobalem 2013).
In de simulatiestudie werd geconcludeerd dat het verschil in effectiviteit van 10 seconden koelen tussen verschillende temperaturen water minimaal is tussen koud (1 °C) en lauw (25 °C) water. Zelfs bij temperaturen tot 55 °C heeft koelen dezelfde effectiviteit (Baldwin 2012).
Schadelijke effecten
In de twee retrospectieve studies was hypothermie geassocieerd met een hogere mortaliteit (Lönnecker 2001, Singer 2010) en in een dierstudie zijn 2 dieren overleden als gevolg van de anesthesie (Cuttle 2008b). Deze effecten zijn echter niet toe te schrijven aan de koelingstemperatuur.
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarbij het effect van verschillende koelingstemperaturen (I) toegepast bij het koelen van acute brandwonden na een vlam of hete vloeistof verbranding (P) op het risico van hypothermie en verminderde wondgenezing (O) beschreven wordt.
Referenties
- Abraham JP, Plourde B, Vallez L, Stark J, Diller KR. Estimating the time and temperature relationship for causation of deep-partial thickness skin burns. Burns 2015;41(8):1741-7.
- APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
- Baldwin A, Xu J, Attinger D. How to cool a burn: a heat transfer point of view. Journal of Burn Care & Research 2012;33(2):176-87.
- Bartlett N, Yuan J, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, et al. Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2008;29(5):828-34.
- Cho YS, Choi YH. Comparison of three cooling methods for burn patients: A randomized clinical trial. Burns 2017;43(3):502-8.
- Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, George N, Liu P-Y,Chang H-E, et al. The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns 2008a;34(8):1176-82.
- Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, Phillips GE, Mill J, Wang XQ, et al. The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair and Regeneration 2008b;16(5):626-34.
- Cuttle L, Kempf M, Liu P-Y, Kravchuk O, Kimble RM. The optimal duration and delay of first aid treatment for deep partial thickness burn injuries. Burns 2010;36(5):673-9.
- Cuttle L, Kravchuk O, Wallis B, Kimble RM. An audit of first-aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome. Journal of Burn Care & Research 2009b;30(6):1028-34.
- Cuttle L, Pearn J, McMillan JR, Kimble RM. A review of first aid treatments for burn injuries. Burns 2009a;35(6):768-75.
- Fadeyibi IO, Ibrahim NA, Mustafa IA, Ugburo AO, Adejumo AO, Buari A. Practice of first aid in burn related injuries in a developing country. Burns 2015;41(6):1322-32
- Guan H, Zhao Z, Zhou Q, He F, Yu M, Cai W, et al. Limb cooling with targeted arterial infusion of cold fluid alleviates scald injury: an experimental rabbit study. International journal of clinical and experimental medicine 2014;7(9):3013-20.
- Griffin BR, Frear CC, Babl F, Oakley E, Kimble RM. Cool running water first aid decreases skin grafting requirements in pediatric burns: a cohort study of two thousand four hundred ninety-five children. Annals of Emergency Medicine 2020;75(1):75-85.
- Harish V, Tiwari N, Fisher OM, Li Z, Maitz PKM. First aid improves clinical outcomes in burn injuries: Evidence from a cohort study of 4918 patients. Burns 2019;45(2):433-9.
- Latenser BA. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Critical Care Medicine 2009;37(10):2819-26.
- Lönnecker S, Schoder V. Hypothermie bei brandverletzten patienten – einflüsse der präklinischen behandlung. Chirurg 2001;72(2)164-7.
- Muehlberger T, Ottomann, C, Toman N, Daigeler A, Lehnhrdt M. Emergency pre-hospital care of burn patients. Surgeon 2010;8(2):101-4.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116.
- Ng EY, Chua LT. Comparison of one- and two-dimensional programmes for predicting the state of skin burns. Burns 2002;28(1):27-34.
- Rajan V, Bartlett N, Harvey JG, Martin HCO, La Hei ER, Arbuckle S. Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: is it worthwhile? Journal of Burn Care & Research 2009;30(4):729-34.
- Singer AJ, Taira BR, Thode HC, McCormack JE, Shapiro M, Aydin A, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Academic Emergency Medicine 2010;17(4):456-9.
- Singer AJ, Wang E, Taira BR, Steinhauff N, Rooney J, Zimmerman T. Controlled mild hypothermia prolongs survival in a rat model of large scald burns. Academic Emergency Medicine 2011;18(3):287-91.
- Tobalem M, Harder Y, Tschanz E, Speidel V, Pittet-Cuénod B, Wettstein R. First-aid with warm water delays burn progression and increases skin survival. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2013;66(2):260-6.
- van de Sompel D, Kong TY, Ventikos Y. Modelling of experimentally created partial-thickness human skin burns and subsequent therapeutic cooling: a new measure for cooling effectiveness. Medical Engineering & Physics 2009;31(6):624-31.
- Venter TH, Karpelowsky JS, Rode H. Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 2007;33(7):917-22.
- Wood FM, Phillips M, Jovic T, Cassidy JT, Cameron P, Edgar DW, et al. Water first aid is beneficial in humans post-burn: evidence from a bi-national cohort study. PLoSone 2016;11(1):e0147259.
- Yuan J, Wu C, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, et al. Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):514-20.
Evidence tabellen
|
Reference and study design |
Participants and setting |
Intervention/Comparison |
Outcomes |
Results/Effect |
Conclusion |
Additional comments |
|
Baldwin A.
How to cool a burn: A heat transfer point of view. Journal of Burn Care & Research 2012;33(2):176-87
Computational model
Objective: to develop and validate a numerical model that can conduct a transient analysis of heat transfer and the corresponding damage in skin burns. Once this model is developed, an examination of the effect of cooling on reducing damage from skin burns is carried out. |
4 ‘cases’ with burn induced by: A. 900C for 15sec. B. 800C for 5sec. C. 990C for 1sec. D. 800C for 15sec.
USA |
I1. 20 sec. to air of 270C I2. 10 sec. to air of 270C I3. 10 sec. flushed by water of 100C I4. 10 sec. immersed in water of 100C
|
1. Percentage of the damage caused by B that is reduced in 25 seconds
2. efficacy of duration of cooling with water of 100C on B, C and D.
3. efficacy of cooling with water for 10 seconds with temperature between 0 to 600C on B, C and D.
4. efficacy of delay in cooling with 100C water for 10 seconds on B, C and D
Irreversible damage was set at Ω=0.53. |
1. no sensible difference between I2, I3 and I4. I2 slightly more damage. No increase in damage 5 seconds after start interventions.
2. cooling for up to 20 seconds maximizes cooling efficacy.
3. for all cases minimal difference between cold and luke-warm water.
4. almost no efficacy in 10 seconds delay in B and D, and 2 seconds delay in C. |
“most of the damage from a burn occurs during the burn process and that little damage occurs after the removal of the heat source”
“the cooling therapy only slightly reduces the final volume that is irreversibly burnt.”
“there is no need to cool a burn for more than 30 seconds, from a heat transfer standpoint.”
“the temperature of the water coolant has a weak influence on the final burn volume”
“the greatest factor in reducing the final volume of skin irreversibly burnt is how immediately the burn is immersed or flushed the burn with water” |
Results showed thresholds instead of results of pre-specified interventions. |
|
Cuttle L.
The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair and Regeneration. 2008b;16(5):626-34
Experimental animal study
Objective: to test various cooling techniques of first aid applied for 20 minutes and compare with a control |
2 partial thickness scald burns on pigs (n=31, 62 wounds) 2 pigs died due to aesthetic, 29 pigs analysed (n=58).
Australia
|
I1. Cooling with running water of 150C (n=7)
I2. Cooling with running water of 20C (n=8)
I3. Cooling with ice (n=7)
C. No cooling (n=9)
All cooling in intervention groups was for 20 minutes |
1. re-epithelialisation
2. Skin/scar thickness and Organizing granulation tissue (OGT) with histology
3. cosmetic appearance of the scar |
1. I1 and I2 healed faster (4.0 weeks) compared to I3 (4.7 weeks) and C (4.5 weeks)
2. OGT is less in I2 in deep partial thickness burns
3. C has consistently larger scores (worse outcome) compared to interventions. Some items significant. |
“In summary, we recommend that 15 1C or cold tap water treatment be used for all burns as it is beneficial for healing, more accessible and less dangerous to the patient at risk of hypothermia. Ice should not be used as it provides no benefit.”
|
Number of wounds in analyses 54 instead of 58
No results for all animals together presented, but subgroup analyses (mixed depth partial thickness and deep partial thickness burns) that was not pre-specified.
Clinical relevance not clear.
Multiple outcomes increases statistical significant findings. |
|
Lönnecker S.
Hypothermie bei brandverletzten patiënten – Einflüsse der präklinischen behandlung Der Chirurg 2001;72(2):164-7
Retrospective chart review
Objective: to assess the effect of hypothermia on mortality and intensive care treatment in burn patients. |
212 adults with >5% TBSA burned admitted in a burn centre.
Germany |
- |
1. Body temperature in 0C at arrival burn centre
2. mortality |
1. Mean Cooling: 34.9 (n=169) No cooling: 25.5 (n=21) Unclear: 35.2 (n=22)
1. Mean (sd) Intubated: 34.3 (1.72) (n=143) Not intubated: 36.5 (0.82) (n=69) (p=0.01) (also significant after correction for TBSA)
2. Temperature of admittance: OR 0.699 (95% CI 0.53-0.93) (p=0.01) |
“Hypothermia is not a problem of the non-anesthetized and cold-water-treated patient. However, all anesthetized patients must he carefully treated to avoid hypothermia as an important complication in the pre-hospital management”
Use blankets and control room temperature to maintain body temperature during transport. |
Mortality was 19.8% (n=42)
Mortality increases with decrease in body temperature (for every degree decrease the odds increased by 43%)
No information on duration and temperature of cooling. |
|
Singer AJ.
The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Academic Emergency Medicine 2010;17(4):456-9
Retrospective chart review
Objective: to determine the incidence of hypothermia in burn victims and its association with mortality and hospital length of stay (LOS). The study also examined the potential causative role of prehospital cooling in hypothermic burn patients. |
All burn patients admitted to a New York trauma centre with recorded temperature. (n=929)
USA |
-
|
1. hypothermic (temperature <350C) |
1. 15 out of 929 cases was hypothermic. None of those was cooled before admission. |
“Hypothermia on presentation to the ED was noted in 1.6% of all burn victims in our trauma registry.”
“Hypothermia was more common in very large burns and was associated with high mortality. In our series, pre-hospital cooling did not appear to contribute to hypothermia.” |
Study on hypothermia and not on the effects of cooling
Study primarily investigates the incidence hypothermia and associations with mortality and LOS.
|
|
Singer AJ.
Controlled mild hypothermia prolongs survival in a rat model of large scald burns. Academic Emergency Medicine 2011;18(3):287-91
Randomised experimental animal study
Objective: to compare survival times in rats treated with or without mild controlled hypothermia. |
36 Sprague-Dawley rats with a 40% TBSA full thickness burn
USA |
I. cooling with icepack 30 minutes after burn until body temperature decreased 20C. After 2 hours of cooling rats were rewarmed to baseline temperature.
C. No cooling |
1. time to survival in hours
2. Mortality on 2, 18, 24 and 48 hours post-burn. |
1. Median (IQR) I: 48 (19–168) C: 18 (6–18) (log-rank test, p < 0.001).
2. n deceased (I vs C) 2 à 0 vs 5 18 à5 vs 16 24 à 8 vs 18 48 à13 vs 18 |
“Induction of brief, mild hypothermia prolongs survival and increases the survival rate in nonresuscitated rats with large scald burns.” |
|
|
Tobalem M.
First-aid with warm water delays burn progression and increases skin survival. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2013;66(2):260-6
Randomised experimental animal study
Objective: to evaluate the effect of local warming on burn progression in the rat comb burn model. |
24 Wistar rats with 8 contact burn wounds
Switzerland
|
C: no treatment
I1: Cold water (17°C ) for 20 minutes
I2: Warm water (37°C ) for 20 min
Cooling was performed with soaked gauzes that were changed every minute. |
1. Burn depth at 1h, 24h, 3 days and 7 days post-burn determined with histology. (epidermis (1), superficial dermis (2), intermediate dermis (3), deep dermis (4) to muscle (5))
2. Interspace necrosis 7 days post-burn (% of the interspace surface)
3. Median healing time in weeks
4. Contracture rate (% of the total length of the unburned area) |
1. mean (SEM) depth 1h post-burn: C, I1 & I2: 2 (0) 24h post-burn: C: 4.3 (0.2) I1 & I2: 2.0 (0) (p<0.05) 3 days post-burn: C: 5 (0) I1: 4.3 (0.2) I2: 4.8 (0.1) (ns) 7 days post-burn: All animals showed damage to muscle (5)
2. Mean (SEM) C: 94 (2%) I1: 81 (4%) I2: 65 (4%) (p < 0.05)
3. All animals +/- 11 weeks
4. All animals between 25% and 29% (ns) |
“the use of warm water (37°C) for first aid in burn trauma was more effective than 17°C cold water. It not only similarly delayed burn progression compared to cold water, but further reduced surface extension of tissue necrosis.” |
|
|
Venter THJ.
Cooling of the burn wound: The ideal temperature of the coolant. Burns 2007;33(7):917-22
Experimental animal study
Objective: to tests two variables, that of the coolant’s temperature as well as the effects due to duration of application, on its effects in limiting tissue damage. |
4 deep dermal scald burns on pigs (n=10, 40 wounds)
South-Africa
|
Group 1. Ice water (1-80C) (n=5)
Group 2. Tap water (12-150C) (n=3)
Group 3. Tap water (15-180C) (n=2)
In each pig 4 wounds: I1. Control, no cooling I2. Cooling for 30min (G1) or 4 hours (G2 and G3) I3. 30 min delay, before 30 min cooling. I4. 30 min delay, before 3 hours cooling
All cooling in intervention groups was with swabs soaked with water and changed every 3 minutes. |
1. Clinical assessment measured 3h, 24h and 3 weeks post-burn as most, intermediate and least damage.
2. Histologic assessment |
1. G1: I1 least, I3 and I4 intermediate, I2 most damage. G2: I4 least, I2 and I3 intermediate, I1 most damage. G3: I4, I2 and I3 least, I1 most damage.
2. Histologic assessment confirmed clinical assessment. |
“When ice water is applied, it will cause more damage to the burn wound than not cooling the wounds at all.”
“Cooling of fresh burn wounds is beneficial to relieve pain and was shown clinically and histologically in this study to limit tissue damage and allow more rapid healing in deep dermal burns. Delayed cooling of up to 30 min is effective in limiting tissue damage to the burn wounds. The wounds that were cooled with tap water for 3 h showed the least tissue damage. |
Small sample per group.
Groups were not compared.
More of a descriptive analyses. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2020
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen/Instanties
Nederlandse Brandwonden Stichting
Brandweer Nederland
Het Nederlandse Rode Kruis
Het Oranje Kruis
Landelijk Netwerk Acute Zorg
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg
WCS Kenniscentrum Wondzorg
Met medewerking van
Ambulancezorg Nederland
Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg
Vereniging van Mensen met Brandwonden
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
- de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.
Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.
Doelgroep
De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.
De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.
Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.
Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.
Werkgroep:
- Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
- Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
- Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
- Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
- Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
- Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
- Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
- Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
- Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
- Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
- Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
- Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
- Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
- Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
- Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
- Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC
Organisatorische en methodologische ondersteuning
- Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
- Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
- Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
- Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Amesz |
Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur) Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur) |
Bestuur NOVW (onbetaald) Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Baartmans |
Kinderarts-Neonatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Crabben |
Anesthesioloog Erasmus MC (40%) MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Fennema |
Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Heest |
Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%) Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoogewerf |
Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kazemier |
AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC |
Geen |
Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens. |
Geen actie |
|
Knape |
Anesthesioloog |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding) |
Geen actie |
|
van Komen |
Teamleider zorg BWC Rotterdam Bestuurslid WCS Kenniscentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Moolenaar |
Internist-Intensivist |
Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald) Lid sectie IC van de NIV (onbetaald) Bestuurslid stichting NICE (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Nieuwenhuis |
Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%) Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Pols |
Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Romburgh |
Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Roosmalen |
SEH-arts |
ATLS instructeur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Schie |
Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schol-van Aken |
IC brandwondverpleegkundige |
Penningmeester NVBZ (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Scholten-Jaegers |
Brandwondenarts BWC Groningen |
EMSB instructeur (4x per jaar) |
Geen |
Geen actie |
|
de Visser |
Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden |
Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald) Medisch escort Eurocross Assistant (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van der Vlies |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
de Vries |
Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis Hoofd Kinderbrandwondencentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuijlen |
Plastisch chirurg (50%) Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%) Hoofd BWC Beverwijk (5%) Voorzitter NVBZ (3%) Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%) |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk DGA van ‘The Healing Foundation BV’ Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).
|
Domein |
New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007) |
American Burn Association richtlijn (Pham 2008) |
UK consensus (Allison 2004) |
|
Onderwerp en doel |
92% |
78% |
86% |
|
Betrokkenheid belanghebbenden |
72% |
36% |
67% |
|
Methodologie |
51% |
38% |
16% |
|
Helderheid en presentatie |
89% |
94% |
94% |
|
Toepassing |
48% |
8% |
6% |
|
Onafhankelijkheid opstellers |
92% |
- |
- |
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.
Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).
|
Beperkingen in de studieopzet (risk of bias) |
Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen. |
|
Inconsistentie |
Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks. |
|
Indirectheid |
Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).
|
|
Imprecisie |
Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.
|
|
Publicatiebias |
Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is. |
De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.
Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig
|
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden |
‘Risk of bias’
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Inconsistentie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias
|
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden |
Groot effect
|
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding
|
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Knelpunten en uitgangsvragen
Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).
Juridische betekenis richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referenties
- AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
- Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
- Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
- Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
- Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
- Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
- Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
- Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
- Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
- Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
- Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
- Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
- Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
- Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
- Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
- van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
- VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
- World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).