Koelingstijd bij brandwonden
Uitgangsvraag
Welke minimale koelingstijd stopt verergering van de brandwond het meest effectief gelet op de snelheid en kwaliteit van de wondgenezing na een vlam of hete vloeistof verbranding?
Aanbeveling
Koel de acute brandwonden tussen de 10 en 20 minuten mits het andere interventies niet in de weg staat.
Overwegingen
Door de lage kwaliteit van het bewijs en de onzekerheid over de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een optimale koelingsduur om verergering van brandwonden ontstaan door vlam of hete vloeistof verbranding te voorkomen. Ervaringen van werkgroepsleden zijn dat enerzijds de ongewenste effecten van langdurig koelen zelden voorkomen en anderzijds dat koelen een vermindering van de pijnsensatie bij de patiënt geeft. Vanwege dit analgetisch effect kan overwogen worden om langer te koelen dan aanbevolen, dit mag echter geen andere interventies in de weg staan. Zo is het van belang om te melden dat het bedekken van de brandwonden ook een aanzienlijke verlichting van de pijn geeft (NZGG 2007, APLS 2017). De duur van koelen wordt dan mede bepaald door de patiënt, die adequaat moet kunnen aangeven of het koelen nog als prettig wordt ervaren. Gezien de kans op hypothermie dient men echter niet langer dan aanbevolen te koelen bij patiënten die niet het vermogen hebben om aan te geven of het koelen nog als prettig wordt ervaren, zoals jonge kinderen, ouderen, gesedeerde patiënten of patiënten met een verstoorde sensibiliteit. De aanbeveling van de werkgroep richt zich daarom zowel op het patiënt comfort als op de huidige praktijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij een acute brandwond is koelen een van de meest bekende eerste hulp middelen. Er zijn verschillende mechanismen beschreven die het beperken van de diepte van de brandwond door koelen zouden verklaren, zoals het stoppen van het verbrandingsproces, stabiliseren van vascularisatie en het dempen van de inflammatoire reactie (Cuttle 2009a). De voorlichting van de Nederlandse Brandwonden Stichting geeft al jaren het advies: “Eerst water, de rest komt later”. Ook internationaal wordt koelen als noodzakelijke eerste hulp bij brandwonden gezien. Er zijn verschillende adviezen over de tijdsduur van koelen, zo adviseert de Nederlandse Brandwonden Stichting om ongeveer 10 minuten met lauw zacht stromend leidingwater te koelen terwijl de Australia and New Zealand Burns Association (ANZBA) adviseert om 20 minuten te koelen. Met deze deelvraag wordt nagegaan wat de minimale/optimale koelingstijd is.
Conclusies
|
Algehele kwaliteit van het bewijs |
De meest effectieve koelingstijd om verergering van brandwonden ontstaan door een vlam of hete vloeistof verbranding te voorkomen is onzeker, met name vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studies, en vanwege de inconsistentie, onnauwkeurigheid en indirectheid van het bewijs.
Referenties: [Baldwin 2012, Bartlett 2008, Cuttle 2008a, Cuttle 2008b, Cuttle 2009b, Cuttle 2010, Griffin 2020, Harish 2019, NZGG 2007, van de Sompel 2009, Venter 2007, Yuan 2007] |
|
Laag |
Samenvatting literatuur
Kwaliteit van het bewijs
In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor een minimale/optimale koelingstijd die verergering van de brandwond stopt vooral gebaseerd op ‘internationale expert opinion’ en als zeer laag gegradeerd. In de NZGG richtlijn wordt aanbevolen om brandwonden voor minstens 20 minuten te koelen met stromend kraanwater (8-150C) (NZGG 2007). Er zijn 11 studies gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen; 3 retrospectieve cohort onderzoeken; 6 experimentele dierstudies en 2 simulatiestudies met computermodellen (zie de bewijstabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (korte follow-up), inconsistentie, indirectheid (dierenstudies en simulatiestudies) en onnauwkeurigheid (gebrekkige data).
Gunstige effecten
In het retrospectief cohort onderzoek van Cuttle et al. (2009b) van 459 kinderen met brandwonden in Australië werden geen significante correlaties gevonden tussen koelingsduur en tijd tot re-epithelialisatie wanneer alle brandwonden samen werden geanalyseerd. Bij kinderen met contactverbrandingen werd een significant snellere gemiddelde (sd) re-epithelialisatie in dagen gevonden in de groep die 20 minuten of langer met koud water was gekoeld (7,1 (4,6); (n=23)), vergeleken met de kinderen die niet of minder dan 20 minuten waren gekoeld (14,0 (9,4); (n=107)(p=0,04)). In een ander recentere retrospectieve cohort studie uit Australië van 2495 kinderen met brandwonden werd er met koelen met water wel een snellere re-epithelialisatie gerapporteerd vergeleken met niet koelen met water (Griffin 2020). Er werd geen significant snellere re-epithelialisatie (zonder operatie) gevonden in de groep die 20 minuten met koud water was gekoeld vergeleken met de kinderen die niet of minder dan 20 minuten waren gekoeld (HR 1,1 (95% CI 1,0-1,2; p=0,06)). De groep die 20 minuten gekoeld was had ook statistisch significant minder kans op een transplantatie (OR 0,6 (95% CI 0,4-0,8; p<0,001)), subdermale brandwonden (OR 0,4 (95% CI 0,2-0,6; p<0,001)) en een opname (OR 0,7 (95% CI 0,3-0,9; p=0,006)) vergeleken met de kinderen die niet of minder dan 20 minuten gekoeld werden. De derde retrospectieve studie is ook uitgevoerd in Australië en vergeleek 20 minuten koelen (koud stromend leidingwater) met niet koelen of minder lang koelen in 4918 volwassen patiënten met brandwonden (Harish 2019). De groep met adequate koeling had een grotere kans op minder diepe brandwonden (OR 1,39 (95% CI 1,24-1,55; p<0,001) en snellere re-epithelialisatie (zonder operatie). Er werd geen statistisch significant verschil gevonden voor de kans op een transplantatie.
In de experimentele dierstudies zijn verschillende temperaturen en tijdsduren voor koelen gebruikt. In een studie bij 17 biggen met ieder 5 dermale heet-water-brandwonden gaf 20 minuten koelen (met stromend kraanwater van gemiddeld 22,40C) significant meer vooruitgang op dag 9 dan de controlegroep (geen koeling) en de groepen die 5, 10 of 30 minuten werden gekoeld (Bartlett 2008). Deze vooruitgang werd bepaald door een histologische beoordeling van de brandwonddiepte. De klinische relevantie van de vooruitgang is echter niet aangetoond aangezien in alle groepen de brandwonden na 9 dagen nog steeds oppervlakkig dermaal waren.
In een andere dierstudie met 8 varkens met ieder 2 heet-water-brandwonden werd geen verschil gevonden wat betreft re-epithelialisatie en cosmetische uitkomst tussen 20 minuten koelen met aloë vera, tea tree olie geïmpregneerd hydrogel verband (burnaid) of speeksel ten opzichte van niet koelen (Cuttle 2008a). In een derde dierstudie met 40 varkens met ieder 2 diep dermale heet-water-brandwonden was op 2 weken meer re-epithelialisatie van de wond in de groep die 20 minuten was gekoeld met 150C stromend kraanwater vergeleken met de groep zonder koeling, maar dit effect verdween vanaf week drie. Er zijn geen significant verschillen gevonden in cosmetische uitkomst tussen de verschillende groepen (geen, 10, 20, 30 en 60 minuten koeling) (Cuttle 2010). In een vierde studie met 29 varkens met ieder 2 heet-water-brandwonden waarbij verschillende koelingstemperaturen werden vergeleken, was ook een controle groep zonder koeling. Hieruit bleek dat diep dermale brandwonden een significant snellere volledige re-epithelialisatie hadden wanneer er 20 minuten was gekoeld met water van 2 of 150C (4,0 weken) vergeleken met de controle groep zonder koeling (4,5 weken). Koelen met ijs gaf een volledige re-epithelialisatie van 4,7 weken. Op verschillende cosmetische uitkomstmaten op 6 weken scoorde de controle groep in 7 van de 30 vergelijkingen significant minder goed dan de interventiegroepen (Cuttle 2008b).
In een studie met 10 varkens met ieder 4 diep dermale heet-water-brandwonden werd geconcludeerd dat koelen een gunstig effect heeft op het beperken van weefselschade, maar dit werd niet onderbouwd door significante resultaten (Venter 2007). De koelingsduur was in deze studie 30 minuten, 3 uur of 4 uur. Een laatste dierstudie vergeleek in 10 biggen met ieder 4 dermale heet-water-brandwonden het effect van verschillende koelingsmethoden met een duur van 20 minuten met een controle groep die niet gekoeld werd. In een periode van 9 dagen verbeterde de brandwonden in de groep die 20 minuten gekoeld werd met koud water meer dan de groep die niet gekoeld werd, maar dit werd niet onderbouwd met significant verschillende resultaten (Yuan 2007).
Beide studies die het effect van koelen met een computermodel hebben gesimuleerd, concludeerden dat het gunstige effect van koelen niet alleen door de afname in temperatuur verklaard kan worden (van de Sompel 2009) maar dat er andere biochemische processen van belang zijn (Baldwin 2012). Daarnaast gaf een model aan dat meer dan 30 seconden koelen geen noemenswaardig aanvullend effect heeft op de warmteverspreiding in het weefsel (Baldwin 2012).
Schadelijke effecten
In geen van de studies zijn eventuele schadelijke effecten, zoals hypothermie, opgenomen als uitkomstmaat. Eén studie rapporteert het overlijden van een varken tijdens de operatie zonder hier een reden voor te geven (Cuttle 2010), een andere studie rapporteert dat 2 dieren zijn overleden als gevolg van de anesthesie (Cuttle 2008b).
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarbij het effect van verschillende koelingstijden (I) van acute brandwonden na een vlam of hete vloeistof verbranding (P) op de snelheid en kwaliteit van de wondgenezing (O) beschreven wordt.
De onderzoekspopulatie mag bestaan uit mensen, dieren of computermodellen. De koelingstijd moet beschreven zijn en vergeleken worden met een andere koelingstijd of geen koeling. Duur tot wondgenezing, noodzaak tot operatief ingrijpen en littekenvorming worden gezien als relevante uitkomstmaten voor snelheid en kwaliteit van wondgenezing.
De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion). Wat betreft koelen baseert de NZGG zich op 3 case series, 1 RCT op gezonde vrijwilligers en 6 experimentele dierstudies (NZGG 2007). Als aanvulling hierop worden studies vanaf 2005 tot januari 2018 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de deelvraag is gezocht op systematische reviews, gerandomiseerde studies, cross-over studies, retrospectieve cohort studies, case series, experimentele dierstudies en simulatiestudies.
Referenties
- Abraham JP, Plourde B, Vallez L, Stark J, Diller KR. Estimating the time and temperature relationship for causation of deep-partial thickness skin burns. Burns 2015;41(8):1741-7.
- APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
- Baldwin A, Xu J, Attinger D. How to cool a burn: a heat transfer point of view. Journal of Burn Care & Research 2012;33(2):176-87.
- Bartlett N, Yuan J, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, et al. Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2008;29(5):828-34.
- Cho YS, Choi YH. Comparison of three cooling methods for burn patients: A randomized clinical trial. Burns 2017;43(3):502-8.
- Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, George N, Liu P-Y,Chang H-E, et al. The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns 2008a;34(8):1176-82.
- Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, Phillips GE, Mill J, Wang XQ, et al. The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair and Regeneration 2008b;16(5):626-34.
- Cuttle L, Kempf M, Liu P-Y, Kravchuk O, Kimble RM. The optimal duration and delay of first aid treatment for deep partial thickness burn injuries. Burns 2010;36(5):673-9.
- Cuttle L, Kravchuk O, Wallis B, Kimble RM. An audit of first-aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome. Journal of Burn Care & Research 2009b;30(6):1028-34.
- Cuttle L, Pearn J, McMillan JR, Kimble RM. A review of first aid treatments for burn injuries. Burns 2009a;35(6):768-75.
- Fadeyibi IO, Ibrahim NA, Mustafa IA, Ugburo AO, Adejumo AO, Buari A. Practice of first aid in burn related injuries in a developing country. Burns 2015;41(6):1322-32
- Guan H, Zhao Z, Zhou Q, He F, Yu M, Cai W, et al. Limb cooling with targeted arterial infusion of cold fluid alleviates scald injury: an experimental rabbit study. International journal of clinical and experimental medicine 2014;7(9):3013-20.
- Griffin BR, Frear CC, Babl F, Oakley E, Kimble RM. Cool running water first aid decreases skin grafting requirements in pediatric burns: a cohort study of two thousand four hundred ninety-five children. Annals of Emergency Medicine 2020;75(1):75-85.
- Harish V, Tiwari N, Fisher OM, Li Z, Maitz PKM. First aid improves clinical outcomes in burn injuries: Evidence from a cohort study of 4918 patients. Burns 2019;45(2):433-9.
- Latenser BA. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Critical Care Medicine 2009;37(10):2819-26.
- Lönnecker S, Schoder V. Hypothermie bei brandverletzten patienten – einflüsse der präklinischen behandlung. Chirurg 2001;72(2)164-7.
- Muehlberger T, Ottomann, C, Toman N, Daigeler A, Lehnhrdt M. Emergency pre-hospital care of burn patients. Surgeon 2010;8(2):101-4.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116.
- Ng EY, Chua LT. Comparison of one- and two-dimensional programmes for predicting the state of skin burns. Burns 2002;28(1):27-34.
- Rajan V, Bartlett N, Harvey JG, Martin HCO, La Hei ER, Arbuckle S. Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: is it worthwhile? Journal of Burn Care & Research 2009;30(4):729-34.
- Singer AJ, Taira BR, Thode HC, McCormack JE, Shapiro M, Aydin A, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Academic Emergency Medicine 2010;17(4):456-9.
- Singer AJ, Wang E, Taira BR, Steinhauff N, Rooney J, Zimmerman T. Controlled mild hypothermia prolongs survival in a rat model of large scald burns. Academic Emergency Medicine 2011;18(3):287-91.
- Tobalem M, Harder Y, Tschanz E, Speidel V, Pittet-Cuénod B, Wettstein R. First-aid with warm water delays burn progression and increases skin survival. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2013;66(2):260-6.
- van de Sompel D, Kong TY, Ventikos Y. Modelling of experimentally created partial-thickness human skin burns and subsequent therapeutic cooling: a new measure for cooling effectiveness. Medical Engineering & Physics 2009;31(6):624-31.
- Venter TH, Karpelowsky JS, Rode H. Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 2007;33(7):917-22.
- Wood FM, Phillips M, Jovic T, Cassidy JT, Cameron P, Edgar DW, et al. Water first aid is beneficial in humans post-burn: evidence from a bi-national cohort study. PLoSone 2016;11(1):e0147259.
- Yuan J, Wu C, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, et al. Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):514-20.
Evidence tabellen
|
Reference and study design |
Participants and setting |
Intervention/Comparison |
Outcomes |
Results/Effect |
Conclusion |
Additional comments |
|
Baldwin A.
How to cool a burn: A heat transfer point of view. Journal of Burn Care & Research 2012;33(2):176-87
Computational model
Objective: to develop and validate a numerical model that can conduct a transient analysis of heat transfer and the corresponding damage in skin burns. Once this model is developed, an examination of the effect of cooling on reducing damage from skin burns is carried out. |
4 ‘cases’ with burn induced by: A. 900C for 15sec. B. 800C for 5sec. C. 990C for 1sec. D. 800C for 15sec.
USA |
I1. 20 sec. to air of 270C I2. 10 sec. to air of 270C I3. 10 sec. flushed by water of 100C I4. 10 sec. immersed in water of 100C
|
1. Percentage of the damage caused by B that is reduced in 25 seconds
2. efficacy of duration of cooling with water of 100C on B, C and D.
3. efficacy of cooling with water for 10 seconds with temperature between 0 to 600C on B, C and D.
4. efficacy of delay in cooling with 100C water for 10 seconds on B, C and D
Irreversible damage was set at Ω=0.53. |
1. no sensible difference between I2, I3 and I4. I2 slightly more damage. No increase in damage 5 seconds after start interventions.
2. cooling for up to 20 seconds maximizes cooling efficacy.
3. for all cases minimal difference between cold and luke-warm water.
4. almost no efficacy in 10 seconds delay in B and D, and 2 seconds delay in C. |
“most of the damage from a burn occurs during the burn process and that little damage occurs after the removal of the heat source”
“the cooling therapy only slightly reduces the final volume that is irreversibly burnt.”
“there is no need to cool a burn for more than 30 seconds, from a heat transfer standpoint.”
“the temperature of the water coolant has a weak influence on the final burn volume”
“the greatest factor in reducing the final volume of skin irreversibly burnt is how immediately the burn is immersed or flushed the burn with water” |
Results showed thresholds instead of results of pre-specified interventions. |
|
Bartlett N.
Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2008;29(5):828-34
Randomised experimental animal study
Objective: to establish the optimal duration of cooling using cold running tap water (5, 10, 20, 30 minutes and no treatment) |
5 partial thickness scald burns on piglets (n=17)
Australia |
I1. Cooling for 5 minutes
I2. Cooling for 10 minutes
I3. Cooling for 20 minutes
I4. Cooling for 30 minutes
C. No cooling
All cooling in intervention groups was by running tap water of 22.40C
Intervention randomly assigned to wounds.
|
1. Intradermal temperature during intervention
2. Surface area of the burn in cm2 on day 1 and 9 post-burn
3. Histological assessment of depth on day 1 and 9 post-burn. Rated as 1 Healed/normal 2 Epidermal 3 Superficial dermal 4 Mid-dermal 5 Deep dermal 6 Deep/full thickness |
1. no significant differences between wounds (p>.05).
2. All wounds decreased, no significant differences between wounds on day 9 in cm2 (p>.05)
3. Mean (SD) Day 1, no significant differences in depth between wounds: 3.2 (0.3) (p>.05).
Day 9 I1: 3.2 (0.7) I2: 3.2 (0.7) I3: 2.7 (0.8) (p<.05) I4: 2.9 (0.9) C: 3.2 (0.7) |
“Our study provides scientific evidence to support immediate cooling of an acute scald burn injury for 20 minutes. This will minimize burn depth, which in turn will facilitate spontaneous healing.”
|
Assessor of histological assessment was blinded to the intervention.
Small sample
|
|
Cuttle L.
The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns 2008a;34(8):1176-82
Experimental animal study
Objective: to examine the efficacy of commonly used alternative first aid treatments (Burnaid dressing, Aloe vera and saliva) on a porcine deep dermal burn injury. |
2 deep dermal thickness scald burns on pigs (n=8, 16 wounds)
Australia |
I1. Cooling with Aloe vera
I2. Cooling with Burnaid® (impregnated with tea tree oil)
I3. Cooling with saliva
C. No cooling
Duration of cooling in all interventions was 20 minutes
|
1. Subdermal temperature during intervention
2. Re-epithelialisation in cm2 on week 1 to 6
3. Skin/scar thickness with histology
4. Cosmetic appearance |
1. I1 and I2 decreased temperature significantly more compared to C at 20 minutes (p=.02 and p=.05)
2. No significant differences between interventions and control.
3. No significant differences between interventions and control
4. No significant differences between interventions and control |
“Results showed that the alternative treatments did significantly decrease subdermal temperature within the skin during the treatment period. However, they did not decrease the microflora or improve re-epithelialisation, scar strength, scar depth or cosmetic appearance of the scar and cannot be recommended for the first aid treatment of partial thickness burns.” |
Blind observers
Small sample
Discrepancy in reported decrease in temperature (text 8.70C and figure ~2.10C) |
|
Cuttle L.
The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair and Regeneration. 2008b;16(5):626-34
Experimental animal study
Objective: to test various cooling techniques of first aid applied for 20 minutes and compare with a control |
2 partial thickness scald burns on pigs (n=31, 62 wounds) 2 pigs died due to aesthetic, 29 pigs analysed (n=58).
Australia
|
I1. Cooling with running water of 150C (n=7)
I2. Cooling with running water of 20C (n=8)
I3. Cooling with ice (n=7)
C. No cooling (n=9)
All cooling in intervention groups was for 20 minutes |
1. re-epithelialisation
2. Skin/scar thickness and Organizing granulation tissue (OGT) with histology
3. cosmetic appearance of the scar (5 items) |
1. I1 and I2 healed faster (4.0 weeks) compared to I3 (4.7 weeks) and C (4.5 weeks)
2. OGT is less in I2 in deep partial thickness burns
3. C has consistently larger scores (worse outcome) compared to interventions. Some items significant. |
“In summary, we recommend that 15 1C or cold tap water treatment be used for all burns as it is beneficial for healing, more accessible and less dangerous to the patient at risk of hypothermia. Ice should not be used as it provides no benefit.”
|
Number of wounds in analyses 54 instead of 58
No results for all animals together presented, but subgroup analyses (mixed depth partial thickness and deep partial thickness burns) that was not pre-specified.
Clinical relevance not clear.
Multiple comparisons increases statistical significant findings. (C is compared in 5 items X 3 interventions X 2 subgroups for cosmetic appearance, total of 30) |
|
Cuttle L.
An audit of first-aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome. Journal of Burn Care & Research 2009b;30(6):1028-34
Retrospective chart review
Objective: to investigate the type of first aid administered before admission to hospital and whether this was related to the clinical outcome of the burn wound. |
Children (n=459) with acute burns. 2005 (n=459)
Royal Children’s Hospital Burns Centre, Australia |
I: Adequate first aid, defined as cold water for at least 20 minutes. (n=53)
C: No adequate first aid, defined as no cooling or cooling with cold water <20 minutes. (n=406) |
1. Time to complete reepithelialisation in days
2. Number of visits.
3. Operation (y/n).
4. whether long term scar management (>1 month) was required. |
1. Mean (SD) Contact burns only I: 7.1 (4.6) (n=23) C: 14.0 (9.4) (n=107) (p=.04).
2. no analyses
3. No difference in grafting for all burns.
4. no analyses
|
“There was found to be no overall correlative relationship between first-aid duration and reepithelialization when all burns were analyzed together and not separated into different mechanisms of injury.”
“clinical outcomes of the wound were more strongly associated with burn depth and mechanism of injury, rather than the first aid used.” |
Different p-value in abstract compared to text, i.e. p=0.011 vs p=0.04.
Significant difference is found in a subgroup (contact burns) that was not described beforehand.
Significant missing data for different variables. Common in this type of study.
|
|
Cuttle L.
The optimal duration and delay of first aid treatment for deep partial thickness burn injuries. Burns 2010;36(5):673-9
Experimental animal study
Objective: to determine the optimum duration of first aid and the delay after the burn for which first aid is still effective |
2 deep partial thickness scald burns on pigs (n=40, 80 wounds)
Australia |
I1. Cooling for 10 minutes I2. Cooling for 20 minutes I3. Cooling for 30 minutes I4. Cooling for 60 minutes C. No cooling
All cooling in intervention groups was by running water of 150C
Ia. No delay Ib. delay of 10 minutes Ic. delay of 60 minutes Id. delay of 180 minutes
All cooling in intervention groups was for 20 minutes with running water of 150C |
1. Subdermal temperature during intervention
2. Re-epithelialisation in cm2 6 weeks post-burn
3. Skin/scar thickness with histology
4. Cosmetic appearance 6 weeks post-burn
|
1. increase of duration of cooling resulted in lower temperature.
2. No significant differences between interventions and control for duration (p=.34), but significant for delay (Ic and Id vs Ia) (p=.03)
3. No significant differences between interventions and control for duration (p=.78) and delay (p=.74)
4. No significant differences between interventions and control for duration (p=.68) or delay (p not reported) |
“immediate application of cold running water for 20 min duration is associated with an improvement in re-epithelialisation over the first 2 weeks post-burn and decreased scar tissue at 6 weeks.” |
One pig and 4 wounds were excluded. Total of 74 wounds.
Strength of conclusion does not represent the results. Pre-defined outcome at 6 weeks (no differences) not mentioned in conclusion.
|
|
Griffin BR.
Cool running water first aid decreases skin grafting requirements in pediatric burns: a cohort study of two thousand four hundred ninety-five children. Annals of Emergency Medicine 2020;75(1):75-85
Retrospective chart review
Objective: to analyze the associations between first aid and skin-grafting requirements in children with burns. |
Children (<16 years) with burns (n=2495)
In and outpatients treated at a dedicated children’s burn center in Australia.
|
I: Adequate first aid, defined as 20 minutes of cool running tap water within 3 hours of injury. (n=1780)
C: Inadequate first aid, defined as any other form of first aid, including cool running water of less than 20 minutes or the use of alternatives (eg, still water, ice, aloe vera) (n=715) |
1. Grafting (y/n)
2. Time to reepithelialisation in days in non-grafted
3. Wound depth
4 Admission (y/n)
5 Length of stay in days |
1. n(%) I: 139 (7.8%) C: 97 (13.6%) OR 0.6 (95% CI 0.4-0.8, p<0.001)
2. Median (IQR) I: 10.0 (7.0-14.0) C: 10.0 (7.0-15.0) HR 1.1 (95% CI 1.0-1.2, p= 0.06)
3. n full thickness (%) I: 47 (2.7%) C: 53 (7.6%) OR 0.4 (95% CI 0.2-0.6, p<0.001)
4. n(%) I: 234 (13.2%) C: 129 (18.0%) OR 0.7 (95% CI 0.3-0.9, p=0.006)
5. Median (IQR) I: 3.0 (1.0-10.0) C: 3.0 (1.0-11.8) HR 0.9 (95% CI 0.7-1.2, p=0.48) |
“The provision of adequate first aid […..] was associated with reduced skin grafting, as well as faster re-epithelialization among burns in which wound closure was more protracted, and decreased odds of full-thickness depth, hospital admission, and operating room interventions.”
“Among patients who did not require grafting, the speed of re-epithelialization was faster with the administration of any cool running water. Adequate cooling, relative to all other forms of first aid, did not show a relationship with faster re-epithelialization universally.” |
|
|
Harish V.
First aid improves clinical outcomes in burn injuries: Evidence from a cohort study of 4918 patients. Burns 2019;45(2):433-9
Retrospective chart review
Objective: to determine the effect of adequate first aid on clinical outcomes in a large cohort of adult burn injured patients |
Adult patients (n=4918) with burns <10% TBSA
Ambulatory care clinic of burn centre. Sydney, Australia. |
I: Adequate first aid, defined as the application of 20min of cool, running tap water up to 3h following the burn injury. (n=2859)
C: Inadequate first aid, (n=2059) |
1. Wound depth (superficial/mid-dermal/deep dermal or full thickness)
2. Grafting (y/n)
3 Time to reepithelialisation in days in non-grafted
4. number of outpatient visits in non-grafted |
1 n (%) I: 1158 (40.5%) / 1351 (47.3%) / 350 (12.2%) C: 724 (35.2%) / 850 (41.3%) / 485(23.6%) (p<0.001)) OR 1.39 (95% CI 1.24-1.55, p<0.001)
2. n(%) I: 251 (8.8%) C: 324 (15.7%) (p<0.001) OR 0.91 (95% CI 0.70-1.18, p=0.47)
3. Mean (SD) I: 12.7 (12.0) C: 16.2 (21.0) (p<0.001) HR 1.10 (95% CI 1.03-1.18, p<0.01)
4. Mean (SD) I: 3.2 (2.2) C: 3.5 (2.8) (p=0.25) |
“Adequate first aid with 20min of running water is associated with improved outcomes. Benefits are seen in a reduction in wound depth, faster healing, and decreased grafting requirements.” |
Distribution of mechanism is significantly different. Scald/flame burn: I: 2231 (78.0%) C: 1332 (64.7%) Contact/chemical/ electrical/radiant: I: 463 (16.2%) C: 587 (28.5%)
OR were calculated with multivariate regression analyses. |
|
Van de Sompel D.
Modelling of experimentally created partial-thickness human skin burns and subsequent therapeutic cooling: A new measure for cooling effectiveness. Medical Engineering & Physics 2009;31(6):624-31
Computational model
Objective: construct a computational model to calculate the heat transfer and damage accumulation in human skin during and after a burn. |
-
United Kingdom |
I1. 2 sec to air of 200C, followed by 15 sec. water of 150C I2. 2 sec to air of 200C, followed by 15 sec. water of 50C
C. 40 sec.to air 200C
Durations were chosen such that skin temp below 450C is. This is regarded as threshold temperature for injury. |
1. Time to a decreased skin temperature below 450C after 15 seconds of contact with a 700C copper rod. |
1. I1 and I2: 3.5 seconds C: 25 seconds
|
“It was found that the reduction in Arrhenius damage integrals near the skin surface was too small to be physiologically relevant. Hence our results confirm that while the reduction in tissue temperatures is indeed quicker, the therapeutic benefit of cooling cannot be explained by thermal arguments (i.e. based on Arrhenius damage models) alone.” |
|
|
Venter THJ.
Cooling of the burn wound: The ideal temperature of the coolant. Burns 2007;33(7):917-22
Experimental animal study
Objective: to tests two variables, that of the coolant’s temperature as well as the effects due to duration of application, on its effects in limiting tissue damage. |
4 deep dermal scald burns on pigs (n=10, 40 wounds)
South-Africa
|
Group 1. Ice water (1-80C) (n=5)
Group 2. Tap water (12-150C) (n=3)
Group 3. Tap water (15-180C) (n=2)
In each pig 4 wounds: I1. Control, no cooling I2. Cooling for 30min (G1) or 4 hours (G2 and G3) I3. 30 min delay, before 30 min cooling. I4. 30 min delay, before 3 hours cooling
All cooling in intervention groups was with swabs soaked with water and changed every 3 minutes. |
1. Clinical assessment measured 3h, 24h and 3 weeks post-burn as most, intermediate and least damage.
2. Histologic assessment |
1. G1: W1 least, W3 and W4 intermediate, W2 most damage. G2: W4 least, W2 and W3 intermediate, W1 most damage. G3: W4, W2 and W3 least, W1 most damage.
2. Histologic assessment confirmed clinical assessment. |
“When ice water is applied, it will cause more damage to the burn wound than not cooling the wounds at all.”
“Cooling of fresh burn wounds is beneficial to relieve pain and was shown clinically and histologically in this study to limit tissue damage and allow more rapid healing in deep dermal burns. Delayed cooling of up to 30 min is effective in limiting tissue damage to the burn wounds. The wounds that were cooled with tap water for 3 h showed the least tissue damage. |
Small sample per group.
Groups were not compared.
More of a descriptive analyses. |
|
Yuan J.
Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):514-20
Randomised experimental animal study
Objective: to investigate the efficacy of wet towels, a fine cool water spray and cool running tap water compared with no treatment as a control in an animal model based on clinical and histological data |
4 partial thickness scald burns on piglets (n=10, 40 wounds)
Australia |
I1. Running tap water (220C) I2. Wet towels refreshed every 3 minutes I3. Water spray, delivered every 30 seconds.
C. No cooling
All cooling in intervention groups was immediately applied for 20 minutes
Intervention randomly assigned to wounds.
|
1. Intradermal temperature after cooling
2. Wound area measurement in cm2 on day 1 and day 9.
3. Clinical assessment of depth compared to histological findings on day 1 and day 9 Rated as 1 Healed/normal 2 Epidermal 3 Superficial dermal 4 Mid-dermal 5 Deep dermal 6 Deep/full thickness
4. histologic assessment
|
1. Mean I1: 26.60C I2/I3: 31.20C C: 36.40C (p<0.01)
2. No differences on day 1. On day 9 all wounds improved (p<0.05), but no significant differences between interventions. (p>0.05)
3. Agreement 59% (43/73) (day 1 22/35, day 9 21/38). Disagree by one point in 25% (18/73) Disagree by two points in 16% (12/73).
4. Day 1, no difference between groups. Day 9, wounds in I1 show most improvement. No statistical analyses. |
“Cool running tap water for 20 minutes applied immediately after sustaining a burn injury can greatly facilitate healing and therefore potentially minimize future scarring and need for surgical intervention”
“This study demonstrated that cool running water appeared the most effective first aid for an acute scald burn wound in a porcine model compared with wet towels and water spray.” |
Assessor of histological assessment was blinded to the intervention.
No conclusion possible over optimal timing, only that cooling had better results than not cooling.
Small sample size. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2020
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen/Instanties
Nederlandse Brandwonden Stichting
Brandweer Nederland
Het Nederlandse Rode Kruis
Het Oranje Kruis
Landelijk Netwerk Acute Zorg
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg
WCS Kenniscentrum Wondzorg
Met medewerking van
Ambulancezorg Nederland
Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg
Vereniging van Mensen met Brandwonden
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
- de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.
Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.
Doelgroep
De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.
De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.
Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.
Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.
Werkgroep:
- Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
- Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
- Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
- Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
- Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
- Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
- Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
- Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
- Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
- Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
- Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
- Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
- Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
- Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
- Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
- Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC
Organisatorische en methodologische ondersteuning
- Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
- Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
- Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
- Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Amesz |
Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur) Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur) |
Bestuur NOVW (onbetaald) Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Baartmans |
Kinderarts-Neonatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Crabben |
Anesthesioloog Erasmus MC (40%) MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Fennema |
Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Heest |
Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%) Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoogewerf |
Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kazemier |
AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC |
Geen |
Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens. |
Geen actie |
|
Knape |
Anesthesioloog |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding) |
Geen actie |
|
van Komen |
Teamleider zorg BWC Rotterdam Bestuurslid WCS Kenniscentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Moolenaar |
Internist-Intensivist |
Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald) Lid sectie IC van de NIV (onbetaald) Bestuurslid stichting NICE (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Nieuwenhuis |
Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%) Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Pols |
Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Romburgh |
Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Roosmalen |
SEH-arts |
ATLS instructeur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Schie |
Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schol-van Aken |
IC brandwondverpleegkundige |
Penningmeester NVBZ (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Scholten-Jaegers |
Brandwondenarts BWC Groningen |
EMSB instructeur (4x per jaar) |
Geen |
Geen actie |
|
de Visser |
Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden |
Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald) Medisch escort Eurocross Assistant (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van der Vlies |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
de Vries |
Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis Hoofd Kinderbrandwondencentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuijlen |
Plastisch chirurg (50%) Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%) Hoofd BWC Beverwijk (5%) Voorzitter NVBZ (3%) Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%) |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk DGA van ‘The Healing Foundation BV’ Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).
|
Domein |
New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007) |
American Burn Association richtlijn (Pham 2008) |
UK consensus (Allison 2004) |
|
Onderwerp en doel |
92% |
78% |
86% |
|
Betrokkenheid belanghebbenden |
72% |
36% |
67% |
|
Methodologie |
51% |
38% |
16% |
|
Helderheid en presentatie |
89% |
94% |
94% |
|
Toepassing |
48% |
8% |
6% |
|
Onafhankelijkheid opstellers |
92% |
- |
- |
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.
Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).
|
Beperkingen in de studieopzet (risk of bias) |
Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen. |
|
Inconsistentie |
Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks. |
|
Indirectheid |
Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).
|
|
Imprecisie |
Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.
|
|
Publicatiebias |
Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is. |
De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.
Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig
|
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden |
‘Risk of bias’
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Inconsistentie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias
|
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden |
Groot effect
|
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding
|
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Knelpunten en uitgangsvragen
Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).
Juridische betekenis richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referenties
- AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
- Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
- Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
- Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
- Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
- Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
- Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
- Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
- Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
- Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
- Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
- Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
- Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
- Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
- Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
- van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
- VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
- World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).