Extended Reality
Uitgangsvraag
Wat is de aanbevolen strategie voor het toepassen van extended reality bij de behandeling van neuropathische pijn bij volwassenen met een dwarslaesie?
Aanbeveling
Informeer volwassenen met een dwarslaesie bij vragen over extended reality over het gebrek aan bewijs voor extended reality als behandeling voor neuropathische pijn.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van extended reality voor de behandeling van neuropathische pijn bij volwassenen met een dwarslaesie. Er zijn verschillende soorten extended reality. Bij virtual reality is de gehele omgeving digitaal. Bij augmented reality zijn er virtuele elementen toegevoegd aan de werkelijke omgeving. Mixed reality maakt gebruik van ditzelfde principe, alleen dan is er ook interactie tussen de werkelijke omgeving en de virtuele elementen. Extended reality kan ingezet worden als behandeling van pijn maar kan ook gebruikt worden als afleiding van pijn (zie paragraaf gewenste effecten) of kan ook ingezet worden als middel ter informatievoorziening over pijn.
In totaal zijn er drie studies gevonden, welke aan de selectiecriteria voldeden, die een vorm van extended reality hebben onderzocht bij volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn. De cruciale uitkomstmaat pijn werd gerapporteerd in alle drie de studies. Wanneer gekeken werd naar de verschillen in pijnscores tussen de interventie- en controlegroep, werden slechts twee verschillen als klinisch relevant beschouwd (in de studie van Trost onmiddellijk na de interventie en in de studie van Soler na tien dagen follow-up). Echter, waren deze bevindingen inconsistent in het voordeel van respectievelijk de interventie, dan wel de controlegroep. De bewijskracht werd beoordeeld als zeer laag. Het bewijs voor de effectiviteit van extended reality op pijnreductie blijft onzeker. De cruciale uitkomstmaat complicaties en belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven en participatie werden door geen enkele studie gerapporteerd. Daarom kan er geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van extended reality op deze uitkomstmaten. Hierbij valt te vermelden dat het gebruik van extended reality een relatief nieuwe technologie is en daardoor de literatuur hierover beperkt is. Naar verwachting zullen er in de toekomst meer studies naar de effecten van extended reality volgen, omdat het een bewegend veld is op het moment. De verwachting is dan ook dat de kosten voor deze behandeling zich in een gunstige richting ontwikkelen.
Wanneer gekeken wordt naar het gebruik van extended reality in andere richtlijnen, is te zien dat in de richtlijn ‘Postoperatieve pijn’ weinig tot geen bewijs gevonden wordt voor het gebruik van virtual reality als behandeling van pijn. In andere richtlijnen, waaronder de richtlijn ‘Sedatie en analgesie bij volwassenen’ en de richtlijn ‘Wondzorg bij acute (traumatische en chirurgische) wonden’ wordt virtual reality ingezet als middel om de aandacht af te leiden van de acute pijn, maar er is geen bewijs gevonden voor effect op de lange termijn.
De gewenste effecten van extended reality als behandeling van neuropathische pijn zijn onbekend op basis van de huidige literatuuranalyse. Op basis van overige literatuur blijkt extended reality vooral een effect te hebben op pijn onmiddellijk na toepassen van de behandeling. Austin (2001, n=16) concludeerde een lagere pijn intensiteit onmiddellijk na een VR interventie met 3D bril vergeleken met een interventie met een 2D scherm. Putrino (2021, n=8) vergeleek twee verschillende VR-interventies met 3D bril en concludeerde een onmiddellijke pijndaling in beide groepen na de interventie waarbij geen verschil tussen beide interventies. Moseley (2007, n=5) beschreef een interventie door middel van virtueel lopen (dezelfde interventie als in de eerdergenoemde studie van Soler (2010)) en vergeleek deze interventie met het bekijken van afbeeldingen en het bekijken van een film. Een pijndaling in alle groepen werd gezien, waarbij de daling het meest uitgesproken was in de virtuele loopgroep (echter significantie staat niet beschreven). De interventie met virtueel lopen werd voortgezet gedurende drie weken en er werd een pijnreductie na de training en bij drie maanden follow-up gezien. Een vergelijkbare interventie werd door Ozkul (2015, n=24) onderzocht en vergeleken met TENS-behandeling in een cross-over studie. Een onmiddellijke daling in pijnintensiteit na de sessies voor beide groepen werd gezien. Na de zesde sessie bleek de TENS-behandeling significant meer effect te hebben op pijn dan de visuele illusie. Villiger (2013, n=14) onderzocht een vier weken durende interventie met sessies VR (virtuele benen die gecontroleerd werden via bewegingssensoren op de eigen schoenen). Een daling in pijnintensiteit bij de helft van de deelnemers werd gezien met stabiele bevindingen 12 tot 16 weken na het beëindigen van de interventie.
Ervaringen uit de klinische praktijk laten tevens wisselende gewenste effecten zien, meestal van korte duur. Op basis hiervan wordt vermoed dat extended reality voor afleiding kan zorgen en ingezet kan worden als middel om aandacht van de pijn af te leiden. Echter, het is moeilijk een uitspraak te doen over het effect van extended reality op de lange termijn.
De ongewenste effecten van extended reality als behandeling van neuropathische pijn zijn ook onbekend op basis van de huidige literatuuranalyse. In een andere studie (Austin, 2021) werd gevraagd naar discomfort en cyber sickness bij gebruik van een virtual reality bril. Dit werd door niemand gerapporteerd. Uit de praktijk blijkt dat gebruik van een virtual reality bril in sommige gevallen mogelijk kan leiden tot misselijkheid, braken, duizeligheid, desoriëntatie of hoofdpijn. Hiernaast kan bij het dragen van een virtual reality bril het niet zien van de omgeving gevaarlijk zijn. Ook ligt verslaving op de loer wanneer extended reality wordt ingezet om uit het dagelijks leven te ontsnappen. Deze negatieve effecten spelen minder bij augmented- en mixed reality omdat dan de werkelijke omgeving aanwezig blijft. Ernstige complicaties zijn niet te verwachten bij de toepassing van extended reality. De ongewenste effecten lijken klein.
Kwaliteit van bewijs
De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten. Er is afgewaardeerd vanwege (zeer) ernstige:
- Risk of Bias: methodologische beperkingen (niet-gerandomiseerd, niet-geblindeerd onderzoek, ontbrekende informatie over het proces van randomisatie en blindering).
- Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval beide grenzen van klinische relevantie overschrijdt en vanwege het niet bereiken van de optimale steekproefgrootte.
Waarden en voorkeuren van volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn
De individuele ervaringen met extended reality in de klinische praktijk zijn beperkt en erg wisselend. Dit komt mede doordat de behandeling pas sinds kort wordt toegepast.
Meerdere mensen ervaren extended reality als leuk en beschrijven het als een spel. Deze spelvorm zorgt voor afleiding, ook van pijn, en wordt op die manier als positief omschreven. Echter, dit wordt dan vaak als een niet blijvend effect omschreven.
Kostenaspecten
De aanschaf van software voor extended reality kan een behoorlijke investering vergen. Hiernaast zijn er vaak ook abonnementskosten verbonden aan het gebruik van een softwarepakket. Gezien de beperkte bewijskracht van extended reality wegen de voordelen van deze behandelvormen niet op tegen de financiële nadelen.
Het is lastig te bepalen of de interventie (indien die effectief zou blijken) uiteindelijk meer of minder kosten oplevert ten opzichte van de controle behandeling aangezien medicamenteuze behandeling ook kostbaar is op de lange termijn. Echter dit verschil weegt niet op tegen het verschil in effectiviteit, aangezien er van medicatie wel meer evidentie is (zie richtlijn 'Dwarslaesierevalidatie', module Neuropatische pijn bij dwarslaesie omtrent de medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn).
Het type van extended reality kan tevens de prijs beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt er ook veel verschil te zitten tussen de aard van de extended reality: voor de spiegel waarbij ter hoogte van het onderste deel van de spiegel (onderlichaam) projecterende benen te zien zijn (Mosely, 2007; Soler, 2010), virtual walking met 3D bril (Richardson, 2019; Trost, 2022). Andere studies tonen ook andere extended reality methoden, zoals een virtuele omgeving met natuurbeelden of bewegende ledematen (Putrino, 2021) en virtual reality augmented gaming met eerste-persoons perspectief van virtuele benen gecontroleerd via sensoren op eigen benen (Villinger, 2013).
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Gezien de financiële investering is deze vorm van behandeling niet voor iedereen beschikbaar op de privé markt en is er dus ongelijkheid. Er zou wel gelijkheid kunnen ontstaan door het aanbieden van deze therapie in een revalidatiecentrum waar medisch-specialistische revalidatie aangeboden wordt, aangezien deze zorg vergoed is. Echter de aanschaf van de nodige apparatuur is ook voor de centra een investering en niet voor iedereen haalbaar. Gezien de lage bewijskracht en met het oog op duurzame zorg valt het niet te verantwoorden deze therapie standaard aan te bieden binnen de medisch-specialistische revalidatie.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
De interventie lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren omdat de ongewenste effecten klein lijken en er geen ernstige complicaties verwacht worden op basis van praktijkervaringen.
Duurzaamheid
Bij de interventie spelen duurzaamheidsaspecten een rol, omdat volwassenen met een dwarslaesie mogelijk gemotoriseerd vervoer nodig hebben naar de plek van de behandeling.
Haalbaarheid
Extended reality is over het algemeen geen standaardzorg in de praktijk. Enkele centra passen deze behandelvorm al toe, al dan niet voor de behandeling van chronische pijn. De interventie is daarom niet voor iedereen haalbaar.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep is van mening dat er op dit moment onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om extended reality als op zichzelf staande interventie voor neuropathische pijn te adviseren. Er is geen evidentie voor de mogelijke effectiviteit van extended reality als behandeling van neuropathische pijn bij een dwarslaesie. Op basis van klinische ervaringen worden wisselende, kortdurende effecten gezien. Effecten op de lange termijn zijn onduidelijk en weinig onderzocht.
Eindoordeel: Neutrale aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
Extended reality (including virtual reality, augmented reality, and mixed reality) is a technique where the participant experiences a different reality. It is considered a potentially effective treatment for neuropathic pain in people with spinal cord injury (SCI). There are multiple forms of extended reality. In virtual reality, the reality surrounding the individual is entirely digital. In augmented reality, virtual elements are projected onto the existing reality. Mixed reality involves projecting virtual elements onto the existing reality while also allowing interaction between the existing reality and the virtual elements.
Extended reality is an emerging treatment modality, and there is a need for knowledge from literature on its effectiveness. At present, extended reality is being used in some centers for the treatment of neuropathic pain in people with SCI but is not yet standard practice. Moreover, it is a treatment modality that is widely used in the management of chronic pain conditions. There are significant costs associated with this treatment modality due to the required equipment, which complicates its implementation.
Conclusies / Summary of Findings
Summary of Findings table: Extended reality compared to any other intervention for neuropathic pain in people with spinal cord injury
Population: Adults with SCI and neuropathic pain at or below lesion level
Intervention: Extended reality
Comparator: No extended reality, any other type of extended reality, or any other intervention
|
Outcome Timeframe |
Study results and measurements |
Absolute effect estimates |
Certainty of the Evidence (Quality of evidence) |
Summary |
|
|
Any other intervention |
Extended reality |
||||
|
Pain (critical) |
Measured by NPS (range: 0-100) and NRS (range: 0-10). Higher scores indicating higher pain intensity. Based on data from 106 participants in 3 studies. |
Studies could not be pooled due to usage of different instruments to assess pain and variability in reporting of the outcome measure. Pain was measured using NRS at the last day of treatment, and after 2 and 4 weeks of follow-up (Soler, 2010), and immediately post-intervention and after 2 weeks of follow-up (Trost, 2022). Richardson (2019) reported mean change in NPS post-treatment compared to baseline. |
Very low Due to serious risk of bias, Due to very serious imprecision1 |
The evidence is very uncertain about the effect of extended reality on pain when compared with virtual wheeling, control illusion or a passive noninteractive virtual condition in adults with SCI and neuropathic pain.
(Richardson, 2019; Soler, 2010; Trost, 2022) |
|
|
Complications (critical) |
- |
- |
No GRADE (no evidence was found) |
No evidence was found regarding the effect of extended reality on complications when compared with no extended reality, any other type of extended reality or any other intervention in adults with SCI and neuropathic pain. |
|
|
Quality of life (important) |
- |
- |
No GRADE (no evidence was found) |
No evidence was found regarding the effect of extended reality on quality of life when compared with no extended reality, any other type of extended reality or any other intervention in adults with SCI and neuropathic pain. |
|
|
Participation (important) |
- |
- |
No GRADE (no evidence was found) |
No evidence was found regarding the effect of extended reality on participation when compared with no extended reality, any other type of extended reality or any other intervention in adults with SCI and neuropathic pain. |
|
1. Risk of Bias: serious. Due to lack of blinding, non-randomized design, missing information about the randomization procedure.
Imprecision: very serious. Due to overlap of 95% confidence interval with thresholds for clinical relevance, low number of participants.
Samenvatting literatuur
Description of studies
A total of three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in table 1. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (under the tab ‘Evidence tabellen’).
Richardson (2019) conducted an RCT to examine the efficacy of a virtual walking protocol to treat SCI-related pain. Participants were recruited from the University of Alabama at Birmingham Spinal Cord Injury Model Systems of Care (SCIMS). Participants were included if they were aged between 19 and 69 years, had SCI of more than three months’ duration, and had chronic neuropathic pain that developed following injury. Exclusion criteria were: 1) diagnosis of severe psychiatric disorder, and 2) history of moderate-to-severe traumatic brain injury. In total, 59 participants were included and randomized to either the virtual walking (n=29) or the virtual wheeling group (n=30). Virtual walking stimuli consisted of a 20-minute video of an actor, in first-person view, walking along a path head down with moving legs and feet in view. The control stimuli consisted of a 20-minute video of the same actor, propelling a manual wheelchair along the same path for the same length of time. Participants were able to continue pain medications if they were on daily pharmacotherapy. The outcome measure pain (numeric rating scale (NRS), neuropathic pain scale (NPS)) was evaluated post-treatment.
Soler (2010) performed a RCT to evaluate the effectiveness of transcranial direct current stimulation (DCS) and visual illusion techniques in people with neuropathic pain following SCI. Subjects were recruited from the Institute Guttmann Neurorehabilitation Hospital in Barcelona, Spain. Inclusion criteria were: 1) age over 18 years, 2) chronic neuropathic pain at or below SCI level for at least six months following trauma or disease of the spinal cord, 3) pain intensity of at least 4 out of 10 in the NRS at both screening and randomization, and 4) stable pharmacological treatment for at least two weeks prior to the study and throughout the trial. Exclusion criteria were: 1) severe pain of other origin (e.g., musculoskeletal pain), 2) head trauma, 3) alcohol or substance abuse, 4) any other chronic medical conditions in which one of the interventions is contraindicated (e.g., epilepsy or pregnancy), and 5) evidence of depression. In total, 40 participants were randomly assigned to one of four treatment groups: transcranial DCS + visual illusion group (n=10), transcranial DCS + control illusion (n=10), transcranial DCS sham + visual illusion (n=10), and transcranial DCS sham + control illusion (n=10). Due to the scope of this module, results of groups 3 and 4 will be described only. Participants in the transcranial DCS group received direct current from a battery-driven, constant current stimulator. A constant current of 2 mA intensity was applied for 20 minutes. For sham stimulation, the electrodes were placed in the same position, but the stimulator was turned off after 30 seconds of stimulation so that participants felt an initial itching sensation but received no current for the rest of the 20 minutes. Participants in the visual illusion group were shown a video that showed the legs of a person walking on a treadmill while sitting in a wheelchair or normal chair placed 2.5 meters in front of a screen. Additionally, a vertical mirror was placed in front of the participants, so that the reflection of the participants’ upper body was aligned with the walking legs displayed on the screen. Control illusion consisted of a movie containing graphical illustrations or landscapes, but no human movement or gait actions. The outcome measure pain (NRS) and complications were evaluated at five time points: at baseline, at the last day of treatment (day 14), and at three follow-up points (day 24, 38 and after 12 weeks).Since absolute values were only reported for day 24 and 38, these results were used for analysis.
Trost (2022) performed a nonrandomized clinical trial to investigate the feasibility and efficacy of an interactive virtual reality walking intervention for treating neuropathic pain in people with SCI. Participants were recruited from the University of Alabama at Birmingham SCIMS. Inclusion criteria were: 1) age between 18 and 65 years, 2) complete paraplegic injury that allowed gross arm movement, 3) minimum 1 year postinjury, 4) persistent at or below level SCI-related neuropathic pain (more than three months) with a reported daily severity of at least 4 out of 10 on NRS, and 5) stable medication regimen in the past month. Exclusion criteria included: 1) history of moderate-to-severe traumatic brain injury, 2) severe impairment or pain (>4/10) associated with arm mobility, 3) diagnosis of severe psychiatric disorder, and 4) significant cognitive impairments. A total of 27 participants were included. Initially recruited participants were assigned to the interactive VRWalk intervention (n=17), and all subsequently recruited participants were assigned to the passive condition (n=10). Participants assigned to the VRWalk intervention viewed their virtual arms and legs through a head-mounted display that tracked head rotation and movement, allowing participants to direct their gaze in the virtual world. In contrast to the interactive condition, the passive condition did not allow interactivity. Participants in the passive control group observed a pre-recorded video-like progression to the virtual environment. The outcome measure pain (NRS, NPS) was evaluated at baseline, post-intervention and at follow-up.
Table 1. Characteristics of included studies
Results
1. Pain
Richardson (2019) reported on the mean change (post-treatment compared to baseline) in neuropathic pain intensity, as assessed by NPS. The NPS contains 10-items that are rated on a scale of 0 to 10. Higher scores indicate greater neuropathic pain severity. One item that is included in the NPS assesses pain intensity; these results are reported here. The authors reported a mean change in NPS of 1.1 in the virtual walking group (n=30) and 0.45 in the virtual wheeling group (n=29). Mean difference could not be calculated due to missing dispersion measures.
Soler (2010) reported on the outcome measure pain defined as overall pain at the last day of treatment, and after 10 and 24 days of follow-up. Pain was assessed by the NRS (range: 0-10), in which higher scores represent higher pain intensity. Results are displayed in Table 2.
Table 2. Results on pain as presented by Soler (2010)
|
Timepoint |
Mean NRS score |
Mean difference (95%CI) |
|
|
Visual illusion (n=9) |
Control illusion (n=10) |
||
|
Last day of treatment |
6.4 ± 1.6 |
6.6 ± 1.9 |
0.2 (-1.77 to 1.37) |
|
After 2 weeks of follow-up |
7.2 ± 1.5 |
6.4 ± 1.9 |
0.8 (-0.73 to 2.33)* |
|
After 4 weeks of follow-up |
7.1 ± 1.4 |
6.6 ± 1.8 |
0.5 (-0.94 to 1.94) |
|
Abbreviations: CI = confidence interval; NRS = numeric rating scale. *Mean difference was considered clinically relevant |
|||
Trost (2022) reported on pain defined as average neuropathic pain intensity immediately post-intervention and after 2 weeks of follow-up. Pain was assessed using NRS (range 0-10), in which higher scores represent higher pain intensity. Results are displayed in Table 3.
Table 3. Results on pain as presented by Trost (2022)
|
Timepoint |
Mean NRS score |
Mean difference (95%CI) |
|
|
Interactive group (n=17) |
Passive control group (n=10) |
||
|
Post-intervention |
3.8 ± 3.1 |
5.5 ± 2.5 |
1.7 (-3.84 to 0.44)* |
|
After 2 weeks of follow-up |
4.1 ± 2.0 |
4.6 ± 2.8 |
0.5 (-2.48 to 1.48) |
|
Abbreviations: CI = confidence interval; NRS = numeric rating scale. *Mean difference was considered clinically relevant |
|||
2. Complications, 3. Quality of life, 4. Participation
None of the studies reported on the outcome measures complications, quality of life and participation.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question(s):
What are the benefits and risks of extended reality in adults with spinal cord injury and neuropathic pain?
| Patients | Adults with spinal cord injury and neuropathic pain at or below lesion level |
| Intervention | Extended reality (including virtual reality, augmented reality, mixed reality) |
| Control | No extended reality, any other type of extended reality or any other intervention |
| Outcomes | Pain, complications, participation, quality of life |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews, randomized controlled trials or other comparative studies |
Relevant outcome measures
The guideline panel considered pain and complications as critical outcome measures for decision making, and participation and quality of life as important outcome measures for decision making.
The guideline panel defined that the outcome measure pain preferably had to be assessed with the visual analogue scale (VAS), numeric rating scale (NRS) or neuropathic pain scale (NPS). The guideline panel did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline panel defined 25% 0.8 ≥ RR ≥ 1.25) for dichotomous outcomes, 0.5 SD for continuous outcomes and standardized mean difference (0.5 ≥ SMD ≥ 0.5) as minimal clinically (patient) important differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 19 April 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 24 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews (searched in two databases, detailed search strategy with search date, clear description of in- and exclusion criteria, table with excluded studies, evidence table for included studies, risk of bias assessment performed), randomized controlled trials (RCT) or other comparative studies;
- Studies had to assess the outcome measure pain to be eligible;
- Full-text English language publication;
- Studies according to the PICO.
Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and three studies were included.
Referenties
- Austin PD, Craig A, Middleton JW, Tran Y, Costa DSJ, Wrigley PJ, Siddall PJ. The short-term effects of head-mounted virtual-reality on neuropathic pain intensity in people with spinal cord injury pain: a randomised cross-over pilot study. Spinal Cord. 2021 Jul;59(7):738-746. doi: 10.1038/s41393-020-00569-2. Epub 2020 Oct 19. PMID: 33077900.
- Moseley LG. Using visual illusion to reduce at-level neuropathic pain in paraplegia. Pain. 2007 Aug;130(3):294-298. doi: 10.1016/j.pain.2007.01.007. Epub 2007 Mar 1. PMID: 17335974.
- Özkul Ç, Kılınç M, Yıldırım SA, Topçuoğlu EY, Akyüz M. Effects of visual illusion and transcutaneous electrical nerve stimulation on neuropathic pain in patients with spinal cord injury: A randomised controlled cross-over trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015;28(4):709-19. doi: 10.3233/BMR-140573. PMID: 25502348.
- Putrino D, Tabacof L, Breyman E, Revis J, Soomro Z, Chopra D, Delaney K, Smeragliuolo A, Cortes M. Pain Reduction after Short Exposure to Virtual Reality Environments in People with Spinal Cord Injury. Int J Environ Res Public Health. 2021 Aug 25;18(17):8923. doi: 10.3390/ijerph18178923. PMID: 34501513; PMCID: PMC8431617.
- Richardson EJ, McKinley EC, Rahman AKMF, Klebine P, Redden DT, Richards JS. Effects of virtual walking on spinal cord injury-related neuropathic pain: A randomized, controlled trial. Rehabil Psychol. 2019 Feb;64(1):13-24. doi: 10.1037/rep0000246. Epub 2018 Nov 8. PMID: 30407030.
- Soler MD, Kumru H, Pelayo R, Vidal J, Tormos JM, Fregni F, Navarro X, Pascual-Leone A. Effectiveness of transcranial direct current stimulation and visual illusion on neuropathic pain in spinal cord injury. Brain. 2010 Sep;133(9):2565-77. doi: 10.1093/brain/awq184. Epub 2010 Aug 4. PMID: 20685806; PMCID: PMC2929331.
- Trost Z, Anam M, Seward J, Shum C, Rumble D, Sturgeon J, Mark V, Chen Y, Mitchell L, Cowan R, Perera R, Richardson E, Richards S, Gustin S. Immersive interactive virtual walking reduces neuropathic pain in spinal cord injury: findings from a preliminary investigation of feasibility and clinical efficacy. Pain. 2022 Feb 1;163(2):350-361. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002348. PMID: 34407034.
- Villiger M, Bohli D, Kiper D, Pyk P, Spillmann J, Meilick B, Curt A, Hepp-Reymond MC, Hotz-Boendermaker S, Eng K. Virtual reality-augmented neurorehabilitation improves motor function and reduces neuropathic pain in patients with incomplete spinal cord injury. Neurorehabil Neural Repair. 2013 Oct;27(8):675-83. doi: 10.1177/1545968313490999. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23757298.
Evidence tabellen
Risk of Bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? Were patients, healthcare providers, data collectors, outcome assessors, data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Richardson, 2019 |
Definitely yes
Reason: A blocked randomization schedule with an allocation ratio of 1:1 was used. The schedule was generated using SAS v 9.3. |
Probably yes
Reason: Participants were assigned in sequential order. No further information about the concealment technique is provided. |
Probably no
Reason: Single-blinded methodology (outcome-assessors were blinded). |
Definitely yes
Reason: Only one participant from the control group was lost to follow-up because that participant declined further participation. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT01884662). Primary outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: Not reported. |
Some concerns
|
|
Soler, 2010 |
Definitely yes
Reason: A computer-generated randomization list was used. |
No information |
Definitely yes
Reason: Double-blinded methodology (researchers and participants were blinded). |
Definitely yes
Reason: Three participants failed to complete the study. Two participants from one of the intervention groups (because of arm pain, problems with transportation to the hospital, moving to another city) and one participant from the control group (because of moving to another city). |
Probably yes
Reason: No protocol available or trial registration mentioned. But there is no reason to doubt that the study is free of selective outcome reporting. |
Definitely yes
Reason: Not reported. |
Some concerns
|
|
Trost, 2022 |
Definitely no
Reason: Non-randomized design. |
Definitely no
Reason: Non-randomized design. |
Definitely no
Reason: Blinding was not performed. |
Definitely yes
Reason: All participants completed the study. |
Probably yes
Reason: No protocol available or trial registration mentioned. But there is no reason to doubt that the study is free of selective outcome reporting. |
Definitely yes
Reason: Not reported. |
High
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Almeida C, Monteiro-Soares M, Fernandes Â. Should Non-Pharmacological and Non-Surgical Interventions be Used to Manage Neuropathic Pain in Adults With Spinal Cord Injury? - A Systematic Review. J Pain. 2022 Sep;23(9):1510-1529. doi: 10.1016/j.jpain.2022.03.239. Epub 2022 Apr 10. PMID: 35417793. |
Includes no studies that are relevant and suitable for this module. |
|
Austin PD, Craig A, Middleton JW, Tran Y, Costa DSJ, Wrigley PJ, Siddall PJ. The short-term effects of head-mounted virtual-reality on neuropathic pain intensity in people with spinal cord injury pain: a randomised cross-over pilot study. Spinal Cord. 2021 Jul;59(7):738-746. doi: 10.1038/s41393-020-00569-2. Epub 2020 Oct 19. PMID: 33077900. |
Cross-over trial (no results are reported before the cross-over point). |
|
Chi B, Chau B, Yeo E, Ta P. Virtual reality for spinal cord injury-associated neuropathic pain: Systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2019 Jan;62(1):49-57. doi: 10.1016/j.rehab.2018.09.006. Epub 2018 Oct 9. PMID: 30312665. |
Includes no studies that are relevant and suitable for this module. |
|
Jordan M, Richardson EJ. Effects of Virtual Walking Treatment on Spinal Cord Injury-Related Neuropathic Pain: Pilot Results and Trends Related to Location of Pain and at-level Neuronal Hypersensitivity. Am J Phys Med Rehabil. 2016 May;95(5):390-6. doi: 10.1097/PHM.0000000000000417. PMID: 26544859. |
Data from two other studies is used; no control comparison group. |
|
Soler D, Moriña D, Kumru H, Vidal J, Navarro X. Transcranial Direct Current Stimulation and Visual Illusion Effect According to Sensory Phenotypes in Patients With Spinal Cord Injury and Neuropathic Pain. J Pain. 2021 Jan;22(1):86-96. doi: 10.1016/j.jpain.2020.06.004. Epub 2020 Jul 3. PMID: 32629032. |
Wrong intervention (combined treatment). |
|
Tran Y, Austin P, Lo C, Craig A, Middleton JW, Wrigley PJ, Siddall P. An Exploratory EEG Analysis on the Effects of Virtual Reality in People with Neuropathic Pain Following Spinal Cord Injury. Sensors (Basel). 2022 Mar 29;22(7):2629. doi: 10.3390/s22072629. PMID: 35408245; PMCID: PMC9002545. |
Exploratory analysis of Austin (2019), wrong outcomes (change in EEG patterns). |
|
Özkul Ç, Kılınç M, Yıldırım SA, Topçuoğlu EY, Akyüz M. Effects of visual illusion and transcutaneous electrical nerve stimulation on neuropathic pain in patients with spinal cord injury: A randomised controlled cross-over trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015;28(4):709-19. doi: 10.3233/BMR-140573. PMID: 25502348. |
Cross-over trial (no results are reported before the cross-over point). |
|
Moseley LG. Using visual illusion to reduce at-level neuropathic pain in paraplegia. Pain. 2007 Aug;130(3):294-298. doi: 10.1016/j.pain.2007.01.007. Epub 2007 Mar 1. PMID: 17335974. |
Cross-over trial (no results are reported before the cross-over point). |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2025
Autorisatie door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in oktober 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor volwassenen met een dwarslaesie.
Werkgroep
- Mevr. A. (Anke) Tigchelaar, vertegenwoordiger Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
- Dhr. A.W.H. (Bram) van Bekkem, vertegenwoordiger DON
- Mevr. C.C.M. (Charlotte) van Laake-Geelen, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
- Mevr. E.H. (Ellen) Roels, revalidatiearts, namens de VRA
- Mevr. I.J.W. (Ilse) van Nes, revalidatiearts, namens de VRA
- Mevr. J. (Janneke) Stolwijk-Swüste (voorzitter), revalidatiearts, namens de VRA
- Mevr. J. (Jolien) Schuttevaar, revalidatiearts, namens de VRA
- Mevr. L. (Lianne) Stevens, fysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
- Mevr. L.A. (Poldi) Wilbrink, neuroloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
- Mevr. L.M.M. (Laura) Rustemeijer, GZ-psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
- Dhr. M.W.M. (Marcel) Post, senior-onderzoeker, persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- Mevr. I.J. (Ilse) Blokland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. L.C. (Laura) van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mevr. A. (Anke) Tigchelaar |
Vertegenwoordiger DON |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dhr. A.W.H. (Bram) van Bekkem |
Vertegenwoordiger DON |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Mevr. C.C.M. (Charlotte) van Laake-Geelen |
Revalidatiearts, Adelante, Maastricht UMC |
* Medisch afdelingshoofd, Adelante, Maastricht UMC. * Onderzoeker CAPHRI, afdeling revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht. |
* ZonMw subsidie Klinische Fellow. Onderwerp: Pijn bij dwarslaesie * ZonMw. Onderzoek naar de impact van chronische pijn bij mensen dwarslaesie en naar nieuwe niet-medicamenteuze behandelmethoden die betrekking hebben op hoe patiënten beter kunnen leren omgaan met chronische pijn. |
Geen restricties |
|
Mevr. E.H. (Ellen) Roels |
Revalidatiearts, UMC Groningen |
* Werkgroep lid ter ontwikkeling dataset Vocational Rehabilitation voor de ISCoS (International Spinal Cord Society). * Betrokkenheid bij (opzetten van) ITB zorg UMCG. * Management activiteiten voor dwarslaesieteam UMCG. |
ZonMw Prevolt studie: Elektrostimulatie ter preventie van decubitus bij dwarslaesie Swasci studie (interne UMCG gelden): lokale onderzoeker Insci studie (gaat uit van Swiss Paraplegic Research) dat in Nederland gecoördineerd wordt door het Erasmus MC; in het protocol voor Nederland van Erasmus MC staat bij Sponsor NA en bij Subsiding party NA. Lokale onderzoeker. |
Geen restricties |
|
Mevr. I.J.W. (Ilse) van Nes |
Revalidatiearts, Sint Maartenskliniek |
* Eindredacteur handboek dwarslaesierevalidatie (betaald). * Lid Scientific Committee ISCoS (onbetaald). * Lid commissie Klinisch Fellows ZonMW (onbetaald). |
* HEMON-NL: onderzoek naar het gebruik van ARC-IM Therapie om hemodynamische instabiliteit na dwarslaesie aan te pakken. Onward Medical, projectleider voor Nijmegen. * Uplift, Onward: Beïnvloeding bloeddrukregulatie en rompcontrole bij volwassenen met een dwarslaesie * Onward: Verbetering van armhandfunctie bij volwassenen met een dwarslaesie |
Geen restricties |
|
Mevr. J. (Janneke) Stolwijk-Swüste (voorzitster) |
Revalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie |
* Onderzoeker, KennisCentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, De Hoogstraat Revalidatie. * Gastaanstelling, UMC Utrecht, afdeling revalidatie-, fysiotherapiewetenschappen en sport. * Lid scientific and research committee ISCoS (mondiale dwarslaesie vereniging) (2023-heden) (onbetaald). * General member Affiliated Societies and Networks Subcommittee ISCoS (2021-heden) (onbetaald). * Lid redactieraad Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde (2021-heden) (onbetaald). * Medisch adviseur Spina Bifida en Hydrocephalus Nederland (2020-heden) (onbetaald). * Vice voorzitter Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap (2018-heden) (onbetaald). * Board member EndParalysis Foundation (2018-heden) (onbetaald). * Lid ISCoS International Spinal Cord Rehabilitation study group (2018-heden) (onbetaald). |
* SKMS/VRA: herziening Nederlandse dwarslaesie database * NIDILRR: duur van uitkomsten van dwarslaesierevalidatie (A Heinemann, SRA Lab, Michigan, US) * ZonMW: coping met chronische pijn na een dwarslaesie (A. van Laake, MUMC+) * De Hoogstraat: pilotstudie naar effect van topicale amitriptyline creme op neuropathische pijn bij dwarslaesie * De Hoogstraat: Reducept (geen subsidiegever): Pijneducatie en –training door middel van Virtual Reality voor volwassenen met een dwarslaesie. Rol als co-promotor. |
Geen restricties |
|
Mevr. J. (Jolien) Schuttevaar |
Revalidatiearts, Revalidatiecentrum Roessingh |
Geen |
* Prevolt studie: elektrostimulatie bij decubitus (geen persoonlijke betrokkenheid, maar Roessingh doet mee als centrum). * Cervit B (promotieonderzoek cervicale ITB van collega E. Maas). |
Geen restricties |
|
Mevr. L. (Lianne) Stevens |
Fysiotherapeut, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Mevr. L.A. (Poldi) Wilbrink |
Neuroloog, Zuyderland MC |
* Adviesraad Abbvie (betaald). * Adviesraad Teva (betaald). * Richtlijncommissie trigeminus neuralgie (betaald). * Richtlijn hoofdpijn (betaald). *Spreker Biemond Cursus (NVN) (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
|
Mevr. L.M.M. (Laura) Rustemeijer |
GZ-psycholoog, Rijndam Revalidatie |
Geen |
Geen |
|
|
Dhr. M.W.M. (Marcel) Post |
Senior-onderzoeker, KennisCentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, De Hoogstraat Revalidatie. |
* Bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie, afdeling revalidatiegeneeskunde UMC Groningen. |
* ZonMW: Meting van uitkomsten van revalidatiebehandeling (MUREVAN). Rol als projectleider. * ZonMW: Begeleiding van naasten van volwassenen met een dwarslaesie. Rol als projectleider. * Handicap.NL: Zelfmanagement en eigen regie in de dwarslaesierevalidatie. Rol als projectleider. * SKMS/VRA: Herziening Nederlandse Dwarslaesie Dataset. Nee, Projectleidersrol. * AOSpine: Validering van de AOSpine PROSî vragenlijst bij mensen met een motorisch complete dwarslaesie. Geen projectleidersrol. * N!D!LRR: Duur van uitkomsten van dwars!aesiereva!idatie. Nee, Projectleidersrol. * Swiss Paraplegie Research: Internationale enquête functioneren en kwaliteit van leven van volwassenen met een dwarslaesie. Geen projectleidersrol. * ZonMW: Coping met chronische pijn na een dwarslaesie. Nee, Projectleidersrol. * De Hoogstraat: Pilotstudie naar effect van topicale amitriptyline creme op neuropathische pijn bij dwarslaesie. Geen projectleidersrol. * De Hoogstraat: Reducept (geen subsidiegever): Pijneducatie en –training door middel van Virtual Reality voor volwassenen met een dwarslaesie. Geen projectleidersrol. * Factoren en motieven die voor volwassenen met een dwarslaesie de keuze voor een niet farmacologische behandeling van neuropathische pijn bepalen. Geen projectleidersrol. * In hoeverre de richtlijn Dwarslaesierevalidatie met betrekking tot neuropathische pijn en de WHO standaard voor nociceptieve pijn wordt gevolgd op de klinische dwarslaesie afdeling van De Hoogstraat Revalidatie. Geen projectleidersrol. |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen [(zie kop ‘Waarden en voorkeuren van volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan DON en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Extended Reality |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Dwarslaesie Organisatie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen, V&VN Pijnverpleegkundigen en de Nederlandse Vereniging Revalidatieartsen via een enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Neuropathische pijnmodules bij de richtlijn dwarslaesie |
|
|
Uitgangsvraag/modules: UV4 Wat is de aanbevolen strategie voor het toepassen van virtual reality bij de behandeling van neuropathische pijn voor volwassenen met een dwarslaesie? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 19-04-2024 |
|
Periode: n.v.t. |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Eugenie Delvaux |
Rayyan review: https://rayyan.ai/admin/reviews/1004518 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht met de concepten:
‘Neuropatische pijn’ EN ‘dwarslaesie’ EN ‘virtual reality’ EN volwassenen.
Alle sleutelartikelen worden gevonden.
|
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op systematisch gezocht naar systematische reviews, RCTs en observationele studies over. De literatuurzoekactie leverde 24 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
6 |
3 |
6 |
|
RCT |
14 |
13 |
12 |
|
Observationele studies |
19 |
4 |
6 |
|
Totaal |
|
|
24 |
*in Rayyan
Zoekstrategie
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#15 |
#7 AND #12 |
19 |
|
#14 |
#7 AND #9 |
14 |
|
#13 |
#7 AND #8 |
6 |
|
#12 |
#10 OR #11 |
16915295 |
|
#11 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
15008212 |
|
#10 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
8181527 |
|
#9 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
4014801 |
|
#8 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
1020805 |
|
#7 |
#6 NOT (('adolescent'/exp OR 'child'/exp OR adolescent*:ti,ab,kw OR child*:ti,ab,kw OR schoolchild*:ti,ab,kw OR infant*:ti,ab,kw OR girl*:ti,ab,kw OR boy*:ti,ab,kw OR teen:ti,ab,kw OR teens:ti,ab,kw OR teenager*:ti,ab,kw OR youth*:ti,ab,kw OR pediatr*:ti,ab,kw OR paediatr*:ti,ab,kw OR puber*:ti,ab,kw) NOT ('adult'/exp OR 'aged'/exp OR 'middle aged'/exp OR adult*:ti,ab,kw OR man:ti,ab,kw OR men:ti,ab,kw OR woman:ti,ab,kw OR women:ti,ab,kw)) |
28 |
|
#6 |
#5 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
29 |
|
#5 |
#3 AND #4 |
42 |
|
#4 |
'virtual reality'/exp OR 'augmented reality'/exp OR 'avatar'/exp OR 'digital twin'/exp OR (((virtual OR augmented OR mixed OR extended) NEAR/4 realit*):ti,ab,kw) OR 'visual illusion*':ti,ab,kw OR 'virtual walking*':ti,ab,kw OR avatar*:ti,ab,kw OR 'digital twin*':ti,ab,kw OR 'simulated 3d environment*':ti,ab,kw |
45003 |
|
#3 |
#1 AND #2 |
8421 |
|
#2 |
'neuropathic pain'/exp OR 'neuralgia'/exp OR 'allodynia'/exp OR ((pain* NEAR/3 ('neuro pathic' OR neurogenic OR neuropathic OR management OR treatment*)):ti,ab,kw) OR allodynia*:ti,ab,kw OR neuralgia:ti,ab,kw OR ((nerve NEAR/5 pain*):ti,ab,kw) OR neurodynia:ti,ab,kw |
274753 |
|
#1 |
'spinal cord injury'/exp OR 'paraplegia'/exp OR 'quadriplegia'/exp OR ((('spinal cord' OR spine) NEAR/3 (injur* OR trauma* OR compression OR transection OR transverse OR contusion OR laceration OR hemisection OR lesion* OR damag*)):ti,ab,kw) OR paraparesis:ti,ab,kw OR parapleg*:ti,ab,kw OR quadriparesi*:ti,ab,kw OR 'quadriplegia':ti,ab,kw OR tetraplegia:ti,ab,kw OR 'tetraparesis':ti,ab,kw OR 'tetraplagia':ti,ab,kw OR 'tetraplegia':ti,ab,kw OR (('cental cord' NEAR/3 syndrome*):ti,ab,kw) OR sci:ti,ab,kw |
208626 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
13 |
7 and 10 |
4 |
|
12 |
7 and 9 |
13 |
|
11 |
7 and 8 |
3 |
|
10 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort*.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ |
4750212 |
|
9 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2714984 |
|
8 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
740450 |
|
7 |
6 not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) not (letter/ or comment/ or editorial/) |
28 |
|
6 |
5 not (child* or schoolchild* or infan* or adolescen* or pediatri* or paediatr* or neonat* or boy or boys or boyhood or girl or girls or girlhood or youth or youths or baby or babies or toddler* or childhood or teen or teens or teenager* or newborn* or postneonat* or postnat* or puberty or preschool* or suckling* or picu or nicu or juvenile?).tw. |
29 |
|
5 |
3 and 4 |
29 |
|
4 |
exp virtual reality/ or exp augmented reality/ or ((virtual or augmented or mixed or extended) adj4 realit*).ti,ab,kf. or 'visual illusion*'.ti,ab,kf. or 'virtual walking*'.ti,ab,kf. or avatar*.ti,ab,kf. or 'digital twin*'.ti,ab,kf. or 'simulated 3d environment*'.ti,ab,kf. |
29159 |
|
3 |
1 and 2 |
3648 |
|
2 |
exp Neuralgia/ or exp Hyperalgesia/ or exp Pain Management/ or (pain* adj3 (neurogenic or neuropathic or management or treatment*)).ti,ab,kf. or allodynia*.ti,ab,kf. or neuralgia.ti,ab,kf. or (nerve adj5 pain*).ti,ab,kf. or neurodynia.ti,ab,kf. |
170685 |
|
1 |
exp Spinal Cord Injuries/ or exp Paraplegia/ or exp Quadriplegia/ or ((('spinal cord' or spine) adj3 (injur* or trauma* or compression or transection or transverse or contusion or laceration or hemisection or lesion* or damag*)) or paraparesis or parapleg* or quadriparesi* or quadriplegia or tetraplegia or tetraparesis or tetraplagia or tetraplegia).ti,ab,kf. or ('central cord' adj3 syndrome*).ti,ab,kf. or sci.ti,ab,kf. |
142307 |