Duchenne spierdystrofie (DMD)

Initiatief: VRA Aantal modules: 14

Scoliose bij DMD

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van scoliose bij patiënten met Duchenne spierdystrofie?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Pas bij niet-ambulante patiënten met Duchenne spierdystrofie de zitvoorziening aan zodra de zitbalans minder wordt, of wanneer er sprake is van zitpijn, decubitus of contracturen.

 

Overweeg hierbij gebruik te maken van de stapsgewijze evaluatie zoals beschreven door de zit-/ligwerkgroep NMA van Spierziekten Nederland (2017).

 

Toepassen van een brace wordt niet aangeraden.

 

Aanbeveling-2

Overweeg een posterieure spinale operatie bij patiënten met Duchenne spierdystrofie die corticosteroïden gebruiken indien:

  • zij niet-ambulant zijn; en
  • er sprake is van een Cobbse hoek > 30° en een beeld van progressie.

Zie ook module ‘Corticosteroïden’ voor advies over stressschema bij ziekenhuisopname.

 

Overweeg en posterieure spinale operatie bij patiënten met Duchenne spierdystrofie die geen corticosteroïden gebruiken indien:

  • zij niet-ambulant zijn; en
  • er sprake is van een Cobbse hoek > 20°.

 

Neem de volgende punten mee in de overweging om patiënten met Duchenne spierdystrofie en een scoliose te opereren:

  • Longfunctie;
  • Hartfunctie;
  • Mate van obesitas;
  • Sociaal emotionele belastbaarheid.

 

Overweeg om een posterieure fixatie tot aan het bekken bij patiënten met een bekkentilt van meer dan 15° of een apex onder L1.

 

Bespreek met de patiënt met DMD en zijn ouders/verzorgers de voor- en nadelen van een operatieve ingreep, en maak gezamenlijk een afgewogen beslissing.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Conservatieve behandeling

Bij een scoliose zit de patiënt vaker niet in balans, dat wil zeggen dat de lijn vanaf het hoofd naar het bekken niet in het midden van het bekken uitkomt. Meestal is er ook sprake van een bekkenscheefstand in zit. Uit de literatuur is niet op te maken wat de beste conservatieve behandeling is voor de preventie van en behandeling van een milde scoliose bij patiënt met Duchenne spierdystrofie (DMD). Hier ligt een duidelijke kennislacune. Onderstaande adviezen zijn daarom grotendeels op basis van expert opinion te stand gekomen.

 

Ter preventie of remming van scoliose vorming is verticalisatie een optie. Dit kan door te staan in lange beenbeugels, in een statafel of in een rolstoel met sta-functie. Staan heeft een opstrekkend effect op de rug en is tevens remmend voor contractuurvorming rondom heupen, knieën en enkels. Met name asymmetrische contractuurvorming in zit kan scoliose vorming bevorderen.

 

Indien de patiënt niet-ambulant is en er sprake is van een scoliose, wordt meestal voor aanpassingen van de rolstoel gekozen, waarbij er gestreefd wordt naar herstel van de balans. Het is van belang een systematische analyse van problemen te verrichten en interventies daarop te baseren. Dit kan met de analyse van de zit-/ligwerkgroep NMA van Spierziekten Nederland (2017). Voorbeelden van aanpassingen zijn:

  • Aanpassing van het zitkussen, bijvoorbeeld ophoging onder de laagste kant van het bekken om zo een rechtere stand van het bekken af te dwingen.
  • Ondersteuning met bekkensteunen links en rechts om het bekken te stabiliseren en naar opzijschuiven van het bekken te voorkomen.
  • Laterale ondersteuning van de romp middels pelotten of komvorm van de rugleuning. Door juiste positie van de ondersteuning kan de mate van scoliose tijdens zitten verminderd worden.
  • Kniesteunen lateraal van de bovenbenen/knieën om abductie van de benen te voorkomen/beperken (toenemende abductie in de heupen vergroot het risico op “onderuit” glijden op het zitkussen en hierdoor op minder stabiliteit tijdens het zitten. Tevens wordt bij toenemende abductie in de heupen het risico vergroot tot varus-stand van de enkels waardoor slechter afsteunen van de voeten op de voetplaat mogelijk is.

Indien er sprake is van een scoliose wordt meestal ook gekozen voor het aanmeten van een zitorthese, liefst bestaande uit twee delen waardoor de gebruiker de zithoek kan verstellen. Het voordeel van een zitorthese is dat de noodzakelijke ondersteuning over een groot draagvlak verspreid wordt. Tevens kan een zitorthese aangepast worden aan de individuele lichaamsvorm, dat is zeker belangrijk wanneer er ook sprake is van vervormingen zoals een gibbus naast de scoliose.

 

Behandeling van een scoliose met een brace bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) is controversieel. Er is geen bewijs dat het dragen van een brace de progressie van en een scoliose remt of stopt. Daarentegen kan het dragen van een brace als ongemakkelijk worden ervaren, omdat het actief ontwijken van een brace niet mogelijk is bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD). Daarnaast kan het dragen van een brace de ademhaling bemoeilijken. Derhalve wordt een behandeling van een scoliose met een brace niet aanbevolen.

 

Operatieve versus conservatieve behandeling

Er zijn geen systematische reviews of RCT’s gevonden die een vergelijking hebben gemaakt tussen een operatie van een scoliose en een conservatieve behandeling bij patiënten met DMD. Er zijn ook geen observationele studies gevonden die de onderzoeksvragen voor de cruciale uitkomstmaat ‘Kwaliteit van leven’ hebben onderzocht. Er ligt hier duidelijk een kennislacune. Wel zijn er een aantal observationele studies gevonden die naar de (progressie van) de scoliosehoek (Cobbse hoek; cruciale uitkomstmaat) hebben gekeken. De bewijskracht was echter zeer laag: hoewel deze studies vergelijkend van aard waren of in ieder geval het verloop van twee groepen beschreven, was er veelal sprake van een hoog risico op indicatiebias. De patiënten met de ernstigste scoliose werden geopereerd of kregen een uitgebreidere operatie. Echter, ondanks deze lage bewijskracht komt wel het beeld naar voren dat er een positief effect is van een operatie op de Cobbse hoek bij patiënten met DMD met een scoliose. Dit sluit aan bij de ervaring van de werkgroep en is gezien de ingreep ook wel te verwachten.

 

Het effect van een operatieve behandeling versus een conservatieve behandeling op de belangrijke uitkomstmaten ‘adverse events/re-operaties’, ‘zitbalans’, ‘pijn’ en de ‘bekkentilt’ blijft onduidelijk.

 

Wat meegenomen moet worden in de overweging is de operatietechniek. De beschreven literatuur bevat veel oude studies waarin verouderde operatietechnieken (Luque en Galveston) worden beschreven. Deze techniek wordt in Nederland niet meer toegepast, maar er wordt gebruik gemaakt van pedikelschroeven, zeker op lumbaal niveau. Dit heeft invloed op de mate van correctie en behoud van correctie. De chirurgische technieken ontwikkelen zich verder. Bijvoorbeeld een minimale invasieve techniek met een fixatie naar het bekken middels ilio-sacrale schroeven en het tunnelen van staven onder de huid (Miladi, 2018).

 

Nadelen van een operatie hebben met name betrekking op peri- en postoperatieve complicaties, en deze nadelen dienen expliciet besproken te worden met de patiënten. Naast de gewone risico’s, zijn er ook DMD specifieke operatierisico’s, zoals: verhoogde bloedingsneiging, verhoogde kans op respiratoire insufficiëntie direct post-operatief (die meestal wel herstelt), verhoogde kans op stress ulcera (mede door corticosteroïdgebruik. Bekende maar weinig voorkomende postoperatieve complicaties van een dorsale spondylodese zijn infectie, rhabdomyolyse en hyperkaliemie, cardiopulmonale complicaties en voedingsproblemen. Het belang van goede pre-operatieve pulmonale en cardiale consultatie is evident, hiervoor verwijzen we graag naar de internationale richtlijn (Birnkrant, 2018).

 

De timing van een eventuele operatie met betrekking tot de Cobbse hoek is niet onderzocht. Echter, in de praktijk zien we dat patiënten voor de puberteit met een scoliose van 20 tot 30° een zeer grote kans op progressie van de scoliose hebben (bij voorkeur zittend bepaald vanwege longitudinale follow-up). Bij het gebruik van corticosteroïden is de kans op het ontwikkelen van een scoliose kleiner. Bij ontwikkeling van een scoliose bij het gebruik van corticosteroïden is de kans op progressie ook minder goed te voorspellen. Naast de kans op progressie van de Cobbse hoek, hangt de timing van een eventuele operatie ook af van andere factoren, zoals de longfunctie, hartfunctie, mate van obesitas, sociaal emotionele situatie van patiënt en ouders/verzorgers.

 

Operatieve fixatie tot aan het bekken versus fixatie tot lumbaal

Wanneer gekozen wordt voor een operatie, is het de vraag hoe uitgebreid de posterieure fixatie moet zijn, en specifiek of een operatieve fixatie tot aan het bekken geïndiceerd is. De beschreven literatuur is helaas te heterogeen met betrekking tot de indicatiestelling en gebruikte operatietechniek, waardoor geen eenduidig advies is te geven. Echter, in zijn algemeenheid wordt een operatieve fixatie tot aan het bekken als technisch meer uitdagend gezien. Ook geeft deze fixatie potentieel meer complicaties dan een operatieve fixatie tot lumbaal. Een bekkenscheefstand van meer dan 15° wordt beschouwd als invaliderend met kans op problemen met de zitbalans. Bij een dergelijke ernstige bekkentilt is een operatie tot het bekken wel geïndiceerd. Bij een scoliose met de apex onder het L1 niveau zou ook een fixatie tot het bekken moeten worden overwogen. Overigens maken nieuwe technieken, zoals hierboven beschreven, het mogelijk om gemakkelijker een fixatie naar het bekken uit te voeren.

 

Consequenties van een operatie

Direct na operatie is klinische begeleiding van ergotherapie en fysiotherapie nodig, met aandacht voor:

  • De houding in bed (voorkomen contracturen en decubitus).
  • Verticalisatie, bij voorkeur op dag 1 na de operatie.
  • Transfer, zo nodig met tillift en indien gewenst met gebruik van een tilplank (een op maat gemaakte harde ondersteuning voor de rug, te gebruiken in de tilmat bij de transfer gedurende de eerste 6 weken na operatie).
  • Zithouding in de rolstoel (zo nodig tijdelijke aanpassingen realiseren, zie ook onderstaande alinea).
  • Handfunctie (zo snel mogelijk dagelijkse activiteiten laten uitvoeren, (eigen) spelcomputer gebruiken).
  • Thuissituatie (verzorging, extra hulp nodig, voorzieningen).
  • Longfunctie (airstacken, ophoesten; betrek het Centrum voor Thuisbeademing zo nodig bij een geplande operatie en de nabehandeling)

 

Operatieve fixatie van de wervelkolom, met als gevolg minder bewegingsmogelijkheden en andere stand van de wervelkolom, heeft een aantal praktische consequenties voor dagelijkse activiteiten. Voorbeelden:

  • Het eten en drinken kan moeilijker worden omdat de patiënt niet meer kan buigen in zijn rug naar zijn handen/eten toe. Samen met een ergotherapeut of fysiotherapeut kan individueel bekeken worden welke oplossingen hiervoor zijn.
  • Het niet meer goed kunnen hanteren van het urinaal zelf, doordat voorover buigen door visuele controle belemmerd wordt.
  • De aanwezige rolstoel is niet passend meer omdat de stand van het bekken (mogelijk) en de vorm van de rug gewijzigd is. Belangrijk om ruim voor de operatie dit te bespreken met patiënt/ ouders en contact op te nemen met de rolstoelleverancier/ orthesemaker om de aanpassingen te bespreken. Vaak kan tijdelijk een vervangende rolstoel met standaard zitting en rugleuning ingezet worden. Zo snel mogelijk na de operatie moet de eigen rolstoel aangepast worden, zo nodig met een zitorthese.
  • De aangepaste auto/bus kan mogelijk niet voldoende hoog meer zijn (alleen bij de ingang of in de gehele ruimte) omdat door de scoliose-operatie de patiënt langer wordt in de romp.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De belangrijkste doelen van de patiënt zijn het verbeteren van de zitbalans, het verminderen van de pijn die kan voorkomen bij een progressieve scoliose en het verminderen van verlies van energie omdat de patiënt uit-balans zit. In een enkel geval wordt een behandeling ingezet als de longen gecompromitteerd zijn. Een behandeling heeft ook invloed op de sociale emotionele situatie en belastbaarheid van de patiënt en ouders/verzorgers. Vaak zijn patiënten met een scoliose zich bewust dat er mogelijk een keer een operatie zal volgen. Over het algemeen hebben zij ook geen bezwaar tegen de operatie als deze wordt voorgesteld.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen gegevens bekend over de kosteneffectiviteit van de behandelingen. De werkgroep verwacht niet dat er een verschil in kosten zal zijn tussen de conservatieve en operatieve behandeling. Bij de conservatieve behandeling zullen er meer stoelaanpassingen worden gedaan, terwijl bij een operatieve behandeling de directe kosten hoger zullen zijn (operatie), maar er in sommige gevallen nadien minder stoelaanpassingen hoeven te worden gedaan. De kosten spelen daarom geen rol in de besluitvorming.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien het lage aantal operaties dat per jaar wordt uitgevoerd is enige centralisatie aan te bevelen. De werkgroep acht het belangrijk dat de operatie bij voorkeur in een centrum bekend met DMD problematiek op het gebied van beademing en anesthesie (de mogelijke complicaties) wordt gedaan. Er zijn geen problemen op het gebied van de haalbaarheid en er zijn verder geen argumenten die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling-1

Er zijn geen duidelijke aanwijzingen uit de literatuur welke interventie (conservatief of operatief) de voorkeur heeft om de progressie van de scoliosehoek te beperken. Bij snel progressieve scoliosevorming wordt vrijwel altijd gekozen voor operatieve ingreep. Het is zinvol om te streven, zowel conservatief als operatief, naar een gebalanceerde zithouding en optimaal gebruik van de armfunctie.

 

Aanbeveling-2

De kans op het ontwikkelen van een progressieve scoliose bij Duchenne spierdystrofie (DMD) is zeer groot. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van corticosteroïden de kans verlaagt op het ontwikkelen van een scoliose. Daarnaast is de kans op progressie van de Cobbse hoek van een reeds aanwezige scoliose ook kleiner. Het is belangrijk voor de beslissing om over te gaan naar een scolioseoperatie al dan niet het gebruik van corticosteroïden mee te laten wegen.

 

Voor een operatieve scoliosecorrectie bij patiënten met DMD is in de onderzochte literatuur een zeer lage bewijskracht te vinden. Desondanks is de werkgroep van mening dat een operatieve scoliosecorrectie een positief effect heeft op de scoliose hoek en behoudt van de correctie en daardoor op de zitbalans en kwaliteit van leven. Dit is ook in lijn met een internationale richtlijn (Birnkrant, 2018).

 

De werkgroep erkent dat bij de keuze om tot een operatieve correctie van de scoliose te komen, het belangrijk is om naast de grootte van de Cobbse hoek, de mate van progressie en het al dan niet gebruiken van corticosteroïden, het belangrijk is om ook de longfunctie, hartfunctie, mate van obesitas, sociaal emotionele situatie en belastbaarheid van de patiënt mee te laten wegen. Deze hebben invloed op de uitkomst van een eventuele operatie.

 

Een belangrijk doel van een operatie is het verkrijgen van een goede zitbalans, derhalve lijkt het logisch om bij een bekkentilt van meer dan 15⁰ of bij een apex van een thoracolumbale of lumbale bocht lager van L1 de dorsale operatie uit te breiden naar het bekken. Het doel is om de zitbalans te herstellen met een zo horizontaal mogelijk bekken. Een dergelijke operatie is technisch uitdagender, maar een revisie is vaak nog moeilijker met hoge kans op complicaties. Indien er geen forse bekkentilt aanwezig is, lijkt fixatie tot L5 veilig.

Onderbouwing

Patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) hebben door een verzwakking van de rompspieren een verhoogde kans op het ontwikkelen van een neuromusculaire scoliose. Een scoliose ontwikkelt zich zelden in de ambulante fase. In de niet-ambulante fase is de kans op een scoliose zeer hoog met percentages tot 90%. Echter door het gebruik van corticosteroïden is de kans op het ontwikkelen van een scoliose gedaald naar 17-31% (King, 2007; Alman, 2004) en als gevolg daarvan ook de kans op een operatie (Koeks, 2017). Hierdoor is er mogelijk meer ruimte voor conservatieve maatregelen, zoals stoelaanpassing of andere conservatieve behandelingen. De kans op een scoliose is echter nog altijd verhoogd en vereist een systematische follow-up middels inspectie en aanvullend onderzoek.

 

Bij een uiteindelijke operatie is het doel om een goede zitbalans te bereiken, minder pijnklachten voor de patiënten en verdere progressie van de scoliose te voorkomen. Hierbij rijst de vraag of een posterieure fixatie al dan niet naar het bekken moet worden toegevoegd om deze doelen te bereiken.

PICO 1 - Conservatieve behandeling

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een conservatieve behandeling vergeleken met een andere of geen conservatieve behandeling effect heeft op de (progressie in) scoliosehoek bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose.

 

Bronnen: (Galasko, 1995; Colbert, 1987)

 

-

GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van een conservatieve behandeling ten opzichte van een andere of geen conservatieve behandeling op zitbalans, kwaliteit van leven, pijn, adverse events en bekkentilt bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose. Er zijn geen studies gevonden waarin deze uitkomstmaten zijn onderzocht.

 

PICO 2 - Operatieve versus conservatieve behandeling

Zeer laag GRADE

Gezien de beperkte methodologische kwaliteit en het geringe aantal patiënten is de bewijskracht voor de uitkomstmaat (progressie in) scoliosehoek zeer laag, wat betekent dat het effect van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling onduidelijk is.

 

Bronnen: (Suk, 2014; Kennedy, 1995; Galasko, 1992)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een operatieve behandeling vergeleken met een conservatieve behandeling effect heeft op de zitbalans en bekkentilt bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose.

 

Bronnen: (Suk, 2014)

 

-

GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling op kwaliteit van leven, pijn en adverse events bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose. Er zijn geen studies gevonden waarin deze uitkomstmaten zijn onderzocht (kwaliteit van leven, pijn) of de uitkomstmaat is onvolledig beschreven (adverse events).

 

PICO 3 - Operatieve fixatie tot aan het bekken versus fixatie tot lumbaal

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een operatieve behandeling tot het bekken ten opzichte van een operatieve behandeling tot lumbaal effect heeft op de (progressie in) scoliosehoek en bekkentilt bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose.

 

Bronnen: (Debnath, 2011; Sengupta, 2002; Alman, 1999; Brook, 1996; Mubarak, 1993)

 

-

GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van een operatieve behandeling tot het bekken ten opzichte van een operatieve behandeling tot lumbaal op kwaliteit van leven, pijn, zitbalans en adverse events/re-operatie bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose. Er zijn geen studies gevonden waarin deze uitkomstmaten zijn onderzocht, of het aantal events dat deze uitkomstmaat voorkwam in de studies was beperkt.

Beschrijving studies

PICO 1: Conservatieve behandeling

Galasko (1995) voerde een prospectieve cohort studie uit onder kinderen met Duchenne spierdystrofie (DMD) met scoliose. In totaal accepteerden 93 patiënten het staande regime met knie-enkel-voet orthesen (conservatieve methode om tot meer opstrekking in de rug te komen) en 43 patiënten accepteerden dit niet. De groepen waren vergelijkbaar met betrekking tot leeftijd, Cobbse hoek, longfunctie en ernst van de DMD. Helaas is er weinig aanvullende informatie over de studie beschikbaar in het artikel. (Studie ook mogelijk voor PICO1, maar overlap met Galasko, 1992).


Colbert (1987) voerde een prospectieve cohort studie uit bij kinderen met DMD. In totaal werden er 7 patiënten geïncludeerd in de interventiegroep en 15 in de controlegroep. De patiënten met een Cobbse hoek tussen de 5° en 15° werd een hyperextensie brace aangeboden. De interventiegroep bestond uit patiënten die 7 uur per dag, zes dagen van de week de brace droegen. De controlegroep bestond uit patiënten die weigerden de brace te dragen of binnen 3 maanden stopten met het dragen van de brace. De gemiddelde leeftijd in de interventie en controlegroep was 12,5 jaar en 12,9 jaar, respectievelijk.

 

PICO 2: Operatieve versus conservatieve behandeling

Suk (2014) voerde een prospectieve cohort studie uit en vergeleek chirurgisch en niet-chirurgisch behandelde patiënten met bewezen DMD die een scoliose hebben. Alle patiënten waren rolstoel gebonden en hadden een operatie-indicatie en werden dusdanig geconsulteerd. Veertig patiënten kozen voor de operatie en werden geïncludeerd in de interventiegroep (chirurgische behandeling) en 26 in de controlegroep (conservatieve behandeling). De interventie bestond uit een dorsale spondylodese van de thoracale wervels tot de onderste lumbale wervels of het bekken met spinale instrumentatie. De conservatieve behandeling is niet beschreven. De gemiddelde leeftijd in de interventie en controlegroep was 14,9 jaar (SD= 4,2) en 14,8 jaar (SD= 3,6), respectievelijk. De gemiddelde follow-up in de interventie en controle groep was 46,4 maanden (SD= 18,7) en 47,1 maanden (SD= 23,7) respectievelijk.

 

Kennedy (1995) voerde een retrospectieve cohort studie uit waarin de gegevens van kinderen met DMD die wel of geen scoliosecorrectie ondergingen werden onderzocht. Er werden in totaal 17 jongens geïncludeerd in de interventiegroep en 21 jongens in de controlegroep. De interventie bestond bij de eerste 10 patiënten alleen uit de Luque techniek, bij de overige 7 werd ook de Galveston techniek van bekkenfixatie en dwarsvergrendeling toegepast. De controle bestond uit het uitblijven van een chirurgische interventie en meer dan een jaar pulmonaire follow-up. Beide groepen hadden een gemiddelde leeftijd van 14,9 jaar.

 

Galasko (1992) voerde een cohort studie uit bij kinderen met DMD en scoliose met een operatie-indicatie in verband met een Cobbse hoek van > 20 graden. In totaal accepteerden 32 patiënten en weigerden 23 patiënten een chirurgische stabilisatie van de wervelkolom. De interventie bestond uit een aangepaste Luque techniek facetgewrichtsfusie op elk niveau. De gemiddelde leeftijd van de interventie en controlegroep was 14 jaar en 13,6 jaar, respectievelijk.

 

PICO 3: Operatieve fixatie tot aan het bekken versus fixatie tot lumbaal

Sengupta (2002) voerde een retrospectieve cohort studie uit en vergeleek twee verschillende chirurgische stabilisatiemethoden bij patiënten met DMD en een scoliose. Hiervoor werden 31 patiënten geïncludeerd in de Oswestry groep (interventie) en 19 patiënten in de Nottingham groep (controle). De interventiebehandeling bestond uit fixatie van het bekken met behulp van standaard Luque instrumentatietechniek en de controlebehandeling bestond uit fixatie tot aan L5, met behulp van Luque-staven bevestigd met sublaminaire draden in de thoracale wervelkolom en pedikelschroeven in de onderste drie tot vijf lumbale wervels. De controlebehandeling werd ten opzichte van de interventiebehandeling uitgevoerd bij patiënten die zich in een vroegere fase van de ziekte bevonden. De gemiddelde leeftijd in de interventie- en controlegroep was 14,2 jaar (SD= 1,6) en 11,7 jaar (SD=1,9), respectievelijk.


Brook (1996) voerde een retrospectieve cohort studie uit waarin twee verschillende chirurgische stabilisatiemethoden met elkaar werden vergeleken. Bij de eerste 10 patiënten werd de Luque L-rod techniek toegepast, bij de volgende 7 patiënten de Galveston techniek voor de fixatie van het bekken. De gemiddelde leeftijd van alle patiënten was 14,9 jaar (range= 10,8 tot 18,3). De gemiddelde follow-up duur was 2,6 jaar.

 

Mubarak (1993) vergeleek in een prospectieve cohort studie twee verschillende chirurgische stabilisatiemethoden bij rolstoelgebonden patiënten met DMD en een scoliose met een Cobbse hoek > 20°. Hiervoor werden patiënten alternerend toegewezen aan de interventiegroep (n=12) en de controlegroep (n=10). De interventie behandeling bestond uit fixatie van het bekken met behulp van Luque’s techniek (drie patiënten) en de standaard Galveston techniek (negen patiënten). De controle behandeling bestond uit fixatie tot aan L5 met behulp van een Luque techniek. De gemiddelde leeftijd van de interventie en controlegroep is 12 jaar en 10 maanden (range= 11 jaar en 4 maanden tot 14 jaar en 8 maanden) en 13 jaar en 4 maanden (range= 10 jaar en 6 maanden tot 16 jaar en 3 maanden), respectievelijk.

 

Debnath (2011) voerde een retrospectieve matched cohort studie uit en vergeleek gecombineerde Luque staaf- van bekken met een L-staaf, lumbale pedikel schroeven en sublaminaire bedrading (thoracale) (interventie) met volledig pedikelschroeven tot L5 (controle) bij patiënten met DMD en scoliose. Er werden 22 patiënten geïncludeerd in de bekkengroep en 18 patiënten geïncludeerd in de lumbale groep. De gemiddelde leeftijd van de interventie en controlegroep ten tijde van de operatie was 12,5 jaar (range= 9-16) en 11,8 jaar (range= 99 tot 15), respectievelijk.

 

Alman (1999) vergeleek in een retrospectieve cohort studie de fixatie tot aan L5, als de bekkenscheefstand kleiner was dan 10° en een Cobbse hoek kleiner dan 40° (controle) met fixatie tot aan het bekken, bij een Cobbse hoek van meer dan 10° of een bekkenscheefstand van meer dan 10° (interventie) bij patiënten met DMD. Er werden 38 patiënten geïncludeerd in de groep met de fixatie tot aan L5, en 10 patiënten in de groep met de fixatie tot aan het bekken. Operatie vond plaats middels een Luque techniek tot L5 of een Galveston technique tot het bekken. De gemiddelde leeftijd van de interventie en controlegroep ten tijde van de operatie was 12,8 jaar (SD= 2,5) en 13,1 jaar (SD=2,8), respectievelijk. De gemiddelde follow-up was 4 jaar.

 

Resultaten

De resultaten van de geïncludeerde studies zijn per PICO weergegeven in tabel 1.

 

Artikel

(progressie in) Scoliosehoek

Zitbalans

Adverse event/re-operaties

Bekkentilt

PICO 1 Conservatieve behandeling versus geen behandeling

 

 

 

Galasko (1995)

Mate van progressie, per jaar

I (staand): 3° ± 0,40°

C (zittend): 7° ± 0,45°

P < 0,001

NR

NR

NR

Colbert (1987)

Mate van progressie per jaar

I (brace): 8,8° ± 6,8°

C (geen brace): 11,2° ± 11,1°

 

NR

NR

NR

PICO 2 Operatieve versus conservatieve behandeling

 

 

Suk (2014)

I: Van 65,5° ± 18,7° bij eerste meting naar 36,2° ± 16,1° bij laatste meting.

C: Van 56,9° ± 14,6 bij eerste meting naar 106,1° ± 122,3° bij laatste meting.

Vergelijking van de follow-up resultaten P = 0,007

Follow-up score op item 26 van de MDSQ#:

I: 2,4 ± 0,8

C: 1,5 ± 0,9

Vergelijking van de follow-up resultaten, p<0,001

“…there were twenty pulmonary complications and one deep wound infection.”

I: Van 20,7° ± 11,7° bij eerste meting naar 11,4° ± 8,7° bij laatste meting.

C: Van 18,4° ± 10,5° bij eerste meting naar 29,0° ± 15,5° bij laatste meting.

Vergelijking van de follow-up resultaten P < 0,001

Kennedy (1995)

I: van 57° ± 16,4° preoperatief naar 22° ± 9,1° postoperatief en naar 24° ± 6,7° gemiddeld 2,4 jaar later.

C: Van 45,4° ± 29,0° naar 47,9° ± 32,5° na gemiddeld 2,7 jaar later. De variatie in scoliosehoek in deze groep was zeer groot.

NR

NR

NR

Galasko (1992)

I: Van gemiddeld 47° naar 30° postoperatief en naar 34° 3 jaar na operatie.

C: Van gemiddeld 37° naar 93° 3 jaar na operatie.

 

NR

 

Adverse events operatie:

Noodzaak tijdelijke tracheostomie n=1, postoperatieve bronchoscopie n=1, milde pneumonie n=1, 2:1 atrioventriculaire blok n=1, wondinfectie n=1.

NR

PICO 3 Operatieve fixatie tot aan het bekken versus fixatie tot lumbaal

 

 

Sengupta (2002)

I: van 48,4° ± 19,6° pre-operatief tot 16,7° postoperatief en 22,0° ± 18,3° bij follow-up, gemiddeld na 4,6 jaar

C: van 19,8° ± 15,3 tot 3,2° postoperatief en 5,2° ± 7,4° bij follow-up, gemiddeld na 3,5 jaar

NR

I: Infectie, waardoor implantaten verwijderd moesten worden en re-instrumentatie (n=1), ‘mislukte’ instrumentatie n=2, losgaan van de Galveston fixatie waarvoor re-insertie n=1, losgaan van de sacrale schroef n=1.

 

C: losgaan van de osteosynthese materiaa lwaarvoor revisie n=1, diepe wond infectie waarvoor verwijdering van de implantaten n=1.

I: van 19,8° ± 11,2 peroperatief naar 7,2° postoperatief en 11,6° ± 8,1° bij follow-up, gemiddeld na 4,6 jaar.

C: van 8,9° ± 9,8° naar 2,2 postoperatief en 2,9° ± 5,0° bij follow-up, gemiddeld na 3,5 jaar.

Brook (1996)

I: van 65° ± 17,7° naar 24° ± 9,2° postoperatief en 23° ± 4,8° ten tijde van de laatste

C: van 52° ± 13,9° preoperatief naar 21° ± 9,0° postoperatief en 25° ± 8,2° ten tijde van de laatste follow-up. follow-up

Aantal patiënten met verminderde zitbalans:

I: onbekend

C: klinisch 4 patiënten

 

I: wondinfectie n=1, C: wondinfectie n=1, colitis n=1,

 

De auteurs rapporteren aan: “Complications were mainly early in the series in the 10 patients in the L-rod group, six of whom had problems with significant curve progression or sitting imbalance or both.”

 re-intubatie n=2.

I: bekkentilt 28⁰ ± 13,4⁰ Geen gegevens voor de controle groep beschikbaar.

 Mubarak (1993)

I: van 29° (15°-42° ) preoperatief tot 10° (0° - 35°) bij follow-up, gemiddeld na 4 jaar

C: van 30° (17°-56°) preoperatief tot 9° (0° - 37°) bij follow-up, gemiddeld na 34 maanden.

I: verschoven zit positie n=3

C: 1 verschoven zit positie n=1, bekkentilt n=1 (onveranderd tov pre-operatief)

Acute postoperatieve complicaties

I: 1 (8%) (pneumothorax)

C: 4 (40%) (pneumothorax, n=2, oppervlakkige wond dehiscentie n=1, oppervlakkige wondinfectie n=1)

 

Late postoperatieve complicaties

I: 0 (0%)

C: 2 (20%) (sacrale decubiti)

I: 0 (0%)

C: 1 (10%)

Debnath (2011)

 I: van 45,3° (26° tot 75° ) preoperatief tot 16° (0° - 35°) postoperatief en

17,7° (0° - 37°) bij follow-up, gemiddeld na 4,5 jaar.

C: van 42,8° (28° - 80° ) preoperatief tot 4,5° (0° - 15°) postoperatief en 7,3° (0° - 20°), bij follow-up, gemiddeld na 2,3 jaar

P < 0,01

NR

I: intra-operatieve bloeding n=2, infectie n=5, noodzaak ademhalingsondersteuning n=3, ‘implant failure’ n=2.

C: infectie n=2, revisie operatie n=1.

I: van 14,5° (8° - 28° ) preoperatief tot 5,7° (0° - 15°) postoperatief en 5,6° (0° - 15°) bij follow-up, gemiddeld na 4,5 jaar.

C: van 11,6° (0° - 20° ) preoperatief tot 2,6° (0° - 6°) postoperatief en 2,0° (0° - 5°) bij follow-up, gemiddeld na 2,3 jaar

P< 0,01

 

Alman (1999)

Pre-operatief:

I: 48° ± 10°

C: 24° ± 11°

 

Postoperatieve verandering

I:2° ± 2

C: Alle tot L5: 5⁰± 3

Subgroep tot L5:

Preoperatieve apex boven L1: 2° ± 2

Preoperatieve apex onder L1: 15° ± 7

 

NR

I: breuk van lamina L5 n=1.

 

C: breuk van lamina L5, revisie in verband met toename in schreefstand n=2, noodzaak verwijdering metaal n=1, late infectie waarvoor verwijdering materiaal n=1.

 

 

Preoperatief:

I: 13° ± 6°

C: 5° ± 4°

 

Postoperatieve verandering

I: 3° ± 2

C: Verandering in Preoperatieve apex boven L1: 4° ± 4

Preoperatieve apex onder L1: 16° ± 8

 

Data weergegeven als gemiddelde ± SD of gemiddelde (range)

I: Interventiegroep; C: controlegroep; NR: niet gerapporteerd.

#MDSQ: Muscular Dystrophy Spine Questionnaire, item 26: “Keep my balance while sitting in my wheelchair” Er is echter geen baseline waarden voorhanden.

 

Bewijskracht van de literatuur

PICO 1 - Conservatieve behandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘(progressie in) scoliosehoek’ is afkomstig uit een observationele studie en begint zodoende op laag. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounding en indicatie bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt uiteindelijk uit op zeer laag.

 

Vanwege het ontbreken van studies die de uitkomsten ’zitbalans’, kwaliteit van leven’, ‘pijn’, ‘adverse events’ en ’bekkentilt’ rapporteren kon de bewijskracht niet gegradeerd worden.

 

PICO 2 - Operatieve versus conservatieve behandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘(progressie in) scoliosehoek’, ‘zitbalans’ en ‘bekkentilt’ is afkomstig uit een observationele studie en begint zodoende op laag. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounding en indicatiebias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt uiteindelijk uit op zeer laag.

 

Vanwege het ontbreken van studies kan de bewijskracht voor de uitkomstmaten 'kwaliteit van leven’ en ’pijn’ niet worden gegradeerd. Gezien de adverse events voor de conservatieve behandeling niet zijn gerapporteerd, is het ook niet mogelijk om de bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘adverse events’ te graderen.

 

PICO 3 - Operatieve fixatie tot aan het bekken versus fixatie tot lumbaal

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘(progressie in) scoliosehoek’ en ‘bekkentilt’ is afkomstig uit een observationele studie en begint zodoende op laag. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (geen correctie voor confounding en indicatiebias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt uiteindelijk uit op zeer laag.

 

Vanwege het ontbreken van studies en/of het zeer lage aantal events kan de bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘zitbalans’, ‘kwaliteit van leven’, ‘pijn’ en ‘adverse events/re-operaties’ niet worden gegradeerd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Deelvraag-1 Wat zijn de (on)gunstige effecten van een conservatieve interventie versus geen behandeling of een andere conservatieve behandeling bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose?

P: patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose;

I: conservatief A (bijvoorbeeld stoelaanpassingen of een brace);

C: conservatief B (bijvoorbeeld niets doen);

O: (progressie in) scoliosehoek, zitbalans, kwaliteit van leven, pijn, adverse events en bekkentilt.

 

Deelvraag-2 Wat zijn de (on)gunstige effecten van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose?

P: patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose;

I: operatieve behandeling;

C: conservatieve behandeling (brace, stoelaanpassingen);

O: (progressie in) scoliosehoek, zitbalans, kwaliteit van leven, pijn, adverse events en bekkentilt.

 

Deelvraag-3 Wat zijn de (on)gunstige effecten van een operatie tot het bekken ten opzichte van een operatie tot laag lumbaal bij patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose die operatief behandeld gaan worden?

P: patiënten met Duchenne spierdystrofie met een scoliose;

I: operatie tot het bekken;

C: operatie tot laag lumbaal;

O: (progressie in) scoliosehoek, zitbalans, kwaliteit van leven, pijn, adverse events/re-operaties en bekkentilt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte kwaliteit van leven en de (progressie in) scoliosehoek voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en de zitbalans, pijn, adverse events/re-operaties en bekkentilt voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

  • kwaliteit van leven: zoals bepaald met behulp van een gevalideerde kwaliteit van leven vragenlijst;
  • pijn: zoals bepaald met behulp van een VAS-schaal, NRS-schaal of een andere gevalideerde pijn vragenlijst.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomstmaten ‘scoliosehoek’ en ‘zitbalans’, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Ook voor de uitkomstmaat ‘adverse events/re-operaties’ werden grotendeels de in de studies gehanteerde definities gebruikt, postoperatieve mortaliteit werd niet bij deze uitkomstmaat meegenomen.

 

De werkgroep definieerde stabilisatie van de scoliosehoek als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier) is op 8 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 367 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend (observationeel of gerandomiseerd) onderzoek naar het effect van verschillende operatieve en conservatieve behandelingen bij patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD) met een scoliose. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 36 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 10 studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Twaalf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. Alman, B. A., & Kim, H. K. W. (1999). Pelvic obliquity after fusion of the spine in Duchenne muscular dystrophy. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 81(5), 821-824.
  2. Alman, B. A., Raza, S. N., & Biggar, W. D. (2004). Steroid treatment and the development of scoliosis in males with duchenne muscular dystrophy. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 86(3), 519–524.
  3. Birnkrant, D. J., Bushby, K., Bann, C. M., Alman, B. A., Apkon, S. D., Blackwell, A., ... & Sheehan, D. W. (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. The Lancet Neurology, 17(4), 347-361.
  4. Brook, P. D., Kennedy, J. D., Stern, L. M., Sutherland, A. D., & Foster, B. K. (1996). Spinal fusion in Duchenne's muscular dystrophy. Journal of Pediatric Orthopaedics, 16(3), 324-331.
  5. Colbert, A. P., & Craig, C. (1987). Scoliosis management in Duchenne muscular dystrophy: prospective study of modified Jewett hyperextension brace. Archives of physical medicine and rehabilitation, 68(5 Pt 1), 302-304.
  6. Debnath, U. K., Mehdian, S. M. H., & Webb, J. K. (2011). Spinal deformity correction in duchenne muscular dystrophy (DMD): comparing the outcome of two instrumentation techniques. Asian spine journal, 5(1), 43.
  7. De Groot IJM, Werlauff U. Workshop report 1st workshop on sitting in persons with neuromuscular disorders. Submitted
  8. Galasko, C. S., Delaney, C., & Morris, P. (1992). Spinal stabilisation in Duchenne muscular dystrophy. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 74(2), 210-214.
  9. Galasko, C. S. B., Williamson, J. B., & Delaney, C. M. (1995). Lung function in Duchenne muscular dystrophy. European Spine Journal, 4(5), 263-267.
  10. King, W. M., Ruttencutter, R., Nagaraja, H. N., Matkovic, V., Landoll, J., Hoyle, C., Mendell, J. R., & Kissel, J. T. (2007). Orthopedic outcomes of long-term daily corticosteroid treatment in Duchenne muscular dystrophy. Neurology, 68(19), 1607–1613.
  11. Koeks, Z., Bladen, C. L., Salgado, D., van Zwet, E., Pogoryelova, O., McMacken, G., Monges, S., Foncuberta, M. E., Kekou, K., Kosma, K., Dawkins, H., Lamont, L., Bellgard, M. I., Roy, A. J., Chamova, T., Guergueltcheva, V., Chan, S., Korngut, L., Campbell, C., Dai, Y., … Lochmüller, H. (2017). Clinical Outcomes in Duchenne Muscular Dystrophy: A Study of 5345 Patients from the TREAT-NMD DMD Global Database. Journal of neuromuscular diseases, 4(4), 293–306.
  12. Kennedy, J. D., Staples, A. J., Brook, P. D., Parsons, D. W., Sutherland, A. D., Martin, A. J., ... & Foster, B. K. (1995). Effect of spinal surgery on lung function in Duchenne muscular dystrophy. Thorax, 50(11), 1173-1178.
  13. Miladi, L., Gaume, M., Khouri, N., Johnson, M., Topouchian, V., & Glorion, C. (2018). Minimally invasive surgery for neuromuscular scoliosis: results and complications in a series of one hundred patients. Spine, 43(16), E968.
  14. Mubarak, S. J., Morin, W. D., & Leach, J. (1993). Spinal fusion in Duchenne muscular dystrophy--fixation and fusion to the sacropelvis?. Journal of pediatric orthopedics, 13(6), 752-757.
  15. Sengupta, D. K., Mehdian, S. H., McConnell, J. R., Eisenstein, S. M., & Webb, J. K. (2002). Pelvic or lumbar fixation for the surgical management of scoliosis in Duchenne muscular dystrophy. Spine, 27(18), 2072-2079.
  16. Spierziekten Nederland. Zitwerkgroep Spierziekten Nederland. Visiedocument zitten bij spierziekten. 2017
  17. Suk, K. S., Lee, B. H., Lee, H. M., Moon, S. H., Choi, Y. C., Shin, D. E., ... & Kim, H. S. (2014). Functional outcomes in Duchenne muscular dystrophy scoliosis: comparison of the differences between surgical and nonsurgical treatment. JBJS, 96(5), 409-415.
  18. Van den Elzen Y. Goed zitten bij spierziekten. Ergotherapie Magazine 2019:14-17.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

PICO 1

 

 

 

 

 

 

 

Suk,

2014

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, Korea

 

Funding and conflicts of interest: No external funding sources were utilized in this study. None of the authors received payments or services, either directly or indirectly (i.e., via his or her institution), from a third party in support of

any aspect of this work. None of the authors, or their institution(s), have had any financial relationship, in the thirty-six months prior to submission of this

work, with any entity in the biomedical arena that could be perceived to influence or have the potential to influence what is written in this work. Also, no

author has had any other relationships, or has engaged in any other activities, that could be perceived to influence or have the potential to influence what

is written in this work.

Inclusion criteria: male patients with Duchenne muscular dystrophy and scoliosis, referred by the neurology and neuromuscular rehabilitation group.

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 45

Control: 32

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I: 14.9 year ± 4.2

C: 14.8 year ± 3.6

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Describe intervention:

instrumented spinal

arthrodesis from the thoracic to the lower lumbar spine (11.1%) or the pelvis (89.9%) with CD Horizon spinal instrumentation (Medtronic, Memphis,

Tennessee)

 

 

 

 

Describe control:

Not reported

 

 

Length of follow-up:

I: 46.4 months ± 18.7

C: 47.1 months ± 23.7

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

5 (11%)

Reasons

Death; n=2

Lost to follow up; n=3

 

Control:

6 (19%)

Reasons

Death; n=3

Lost to follow up; n=3

 

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

See tabel 1.

 

Authors conclusion:

Surgery in patients who had Duchenne muscular dystrophy with scoliosis improved function and decreased

the rate of deterioration of forced vital capacity compared with patients treated conservatively. However, the muscle power

and forced vital capacity decreased in both groups.

Kennedy, 1995

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United States of America

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria: patients with Duchenne muscular dystrophy reviewed between 1960 and 1993 at the Women's and Children's Hospital or the Muscular Dystrophy Clinic at the Regency

Park Centre for Young Disabled, Adelaide,

South Australia.

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 17

Control: 21

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

I: 14.9 years

C: 14.9 years

 

Cobbs angle, mean ± SD:

I: 57° ± 16.4°

C: 45° ± 29.9°

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention:

Spinal stabilisation

 

Describe control:

No surgery

Length of follow-up:

I: 2.4 years

C: 2.7 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

Spinal stabilisation in Duchenne muscular dystrophy does not alter the decline in pulmonary function, nor

does it improve survival.

Galasko, 1992

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: This study was supported by a research grant from the Muscular

Dystrophy Group of Great Britain.

No benefits in any form have been received or will be received

from a commercial party related directly or indirectly to the subject of

this article.

Inclusion criteria: Patients with Duchenne muscular dystrophy attending the muscle clinic at the Royal Manchester Children’s Hospital in 1990.

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

I: 32

C: 23

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

I: 14 years

C: 13.6 years

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

Spinal stabilisation using a modified segmental sublaminal wiring technique with facet joint fusion at each level.

 

Describe control:

No surgery

Length of follow-up:

I: up to 60 months

C: up to 60 months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

Our results show that, providing the pre-operative

surgical and anaesthetic assessment is carefully done,

extensive spinal stabilisation can be carried out safely in

patients with Duchenne muscular dystrophy.

PICO 2

 

 

 

 

 

 

 

Galasko, 1995

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: This work has been supported by grants from Action

Research and the Muscular Dystrophy Group of Great Britain

Inclusion criteria: patients with Duchenne muscular dystrophy attended the Muscle Clinic at the Royal Manchester Children's Hospital

between 1982 and 1993.

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

I: 93

C: 43

 

Important prognostic factors2:

Not reported

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

Standing regimen. The boys who accepted the standing

regimen were advised to stand for at least 2 h per day. During the

week this was carried out at school, and at the weekend and during

school holidays it was carried out at home.

Describe control:

None

Length of follow-up. Median (range):

I: 36 months

C: 36 months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

The results showed that prolongation of standing in patients

with Duchenne muscular dystrophy was associated

with improved lung function, as measured by both the FVC

and PEFR, with reduction in the development and progression

of scoliosis. The most important result in our study was that spinal

stabilisation could improve survival for several years following

operation.

Colbert, 1987

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United States of America

 

Funding and conflicts of interest: This study was supported in part by grant G008300042 from the National Institute of Handicapped Research, US Department of Education, Bethesda, MD

Inclusion criteria: All DMD patients whose sitting posterior-anterior spine x-rays revealed a 5° to 15° curve were wasked to wear a modigied Jewett hyperextension brace.

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

I: 7

C: 15

 

Important prognostic factors2:

Age: 13 years

Average curve: 13.3°

 

Groups comparable at baseline? YesUnclear

Describe intervention:

Brace which employs an inflatable balloon in the posterior thracolumbar component.

Describe control:

No brace or ceased wearing it.

Length of follow-up:

I: 3.7 years

C: 4 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

We conclude that wearing the brace minimally slows scoliosis progression, but does not ultimately prevent a significant curve.

PICO 3

 

 

 

 

 

 

 

Sengupta, 2002

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting and country: multi centre, United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: No funds were received in support of this work. No benefits in any

form have been or will be received from a commercial party related

directly or indirectly to the subject of this manuscript.

Inclusion criteria: Patients with Duchenne muscular dystrophy and scoliosis.

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 31

Control: 19

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

I: 14 years (10-17)

C: 11.7 years (9–16)

 

Groups comparable at baseline? No

Describe intervention:

Fixation to the pelvis using standard Luque instrumentation

technique. The Galveston technique1 was used in 9 cases and the L-rod configuration in 22 cases for pelvic fixation (Figure

1). Autologous bone graft supplemented with femoral head allograft was used for fusion.

 

 

 

Describe control:

Fixation to L5, using Luque rods fixed with sublaminar wires in the thoracic

spine and pedicle screws in the lower three to five lumbar vertebrae. Autologous bone graft and supplemental

femoral head allograft were used for fusion following standard facet excision and decortication. The Luque rods were connected

at the proximal end by H-bars, designed by one author to achieve improved stability, control rotational

forces, and allow spinal growth.

 

Length of follow-up:

I: 4.6 years (range=0.5 – 11.5)

C: 3.54 years (range=3-5)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Authors conclusion:

Lumbar fixation to L5 is adequate if the

surgery is performed early, soon after becoming wheelchair bound, and with smaller curves and minimal pelvic obliquity. Use of pedicle screws in lumbar spine provides a solid foundation to maintain the correction over the period of relatively short life expectancy of these children. Pelvic fixation may be necessary in older children, who have larger curves and established pelvic obliquity. In the presence of deteriorating lung function, this is associated

with a greater morbidity and higher complication rate.

Brook, 1996

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting and country: single centre, Australia

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria: patients with DMD underwent segmental spinal instrumentation at the Women's and Children's Hospital, Adelaide between 1983 and 1993

 

Exclusion criteria:

lung function is deemed to be too impaired

 

 

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 7

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

14.9 years (10.8 – 18.3)

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

Luque L-rod technique

Describe control:

Galveston technique of pelvic fixation

Length of follow-up:

I: 3.1 years

C: 2.0 years

 

Loss-to-follow-up:

12 patients due to death

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

This series demonstrates that fixation to the pelvis is safe and without increased morbidity.

Mubarak, 1993

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United States of America

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria: wheelchair- bound patients with Duchenne muscular dystrophy and spinal deformaites

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 12

Control: 10

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

I: 12 years and 10 months (11y+4mo to 14y+8mo)

C: 13 years and 4 months (10y+6mo to 16y+3mo)

 

Groups comparable at baseline? yes

 

Describe intervention:

Instrumentation and fusion tot the sacropelvis

 

 

Describe control:

Instrumentation/fusion was extended only to the fifth lumbar level

Length of follow-up:

I: 48 months

C: 34 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

2 (16.7%)

Reasons

Death; n=2

 

Control:

3 (30%)

Reasons

Death; n=3

 

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Authors conclusion:

The recommendation for operation in such patients should be made when their curve is >20° and if their forced vital capacity is .40%. If treatment is initiated early, Luque instrumentation and fusion from high thoracic (t2 or T3) to the fifth lumbar vertebra should be sufficient.

Debnath, 2011

Type of study: retrospective matched cohort study

 

Setting and country: single centre, United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria: patients with Duchenne muscular dystrophy and spinal deformaites

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 22

Control: 18

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

I: 12.5 years (9 – 16)

C: 11.8 years (9-15)

 

Cobbs angle, mean (range)°:

I: 45.3 (26-75)

C: 42.8 (28-80)

 

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention:

SLW fixation was used from T2/3 to pelvis or sacrum

Describe control:

PS fixation was used

from T2/3 to L5

Length of follow-up:

2 years (range= 2 to 13)

 

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

Spinal instrumentation with pedicle screws for scoliosis

correction in patients with DMD results in a good correction

of the spinal and pelvic deformity. Pedicle instrumentation

gives a solid foundation, on which the rest of the spine

may be held upright, maintain the balance and rotation. Due

to the improvement of lumbar curve and pelvic obliquity by

pedicle instrumentation, a good sitting balance is restored

even without the pelvic or sacral fixation in patients with

pelvic obliquity less than 10°

Alman, 1999

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting and country: multi centre, Canada

 

Funding and conflicts of interest: No benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this

article.

Inclusion criteria: all patients undergoing spinal surgery for Duchenne muscular dystrophy between 1988 and 1995 at

two institutions where selected cases were fused caudally to

L5.

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 38

Control: 10

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I: 12.8 ± 2.5

C: 13.1 ± 2.8

 

Cobbs angle, mean ± SD °:

I: 24 ± 11

C: 48 ± 10

 

Preoperative obliquity, mean ± SD °:

I: 5 ± 4

C: 13 ± 6

 

 

Groups comparable at baseline? no

Describe intervention:

Patients with curves measuring less than 40° and with less than 10° of angulation between the sacrum and the caudal

two lumbar vertebrae, were instrumented and fused, stopping caudally at the fifth lumbar vertebra. The procedure was carried out using multiple-level sublaminar wires (Luque) with either a modified unit rod with Galveston

extensions to the pelvis cut off, a modified unit rod with a cross-link placed at the caudal end, or two Luque rods.

Describe control:

The pelvis was included when the curve had a Cobb angle greater than 40° or pelvic obliquity was greater than 10°, using the Galveston technique, with either the unit rod or

two Luque rods. All fusions included facetectomy, decortication and allograft bone.

Length of follow-up:

I:

Preoperative apex above L1: 4.2 ± 2.0

Preoperative apex below L1: 4.8 ± 1.7

 

C: 4.4 ± 1.6

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

See tabel 1.

 

Author’s conclusion:

We recommend fusion to the sacrum for scoliosis in

Duchenne muscular dystrophy, especially for patients

with an apex to their curve below L1.

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Suk, 2014

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Kennedy, 1995

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Galasko, 1992

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Galasko, 1995

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Colbert, 1987

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Sengupta, 2002

Likely (selection bias)

Likely

Likely (soft outcomes)

Likely

Brook, 1996

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Mubarak, 1993

Likely (selection bias)

Likely

Likely (soft outcomes)

Likely

Debnath, 2011

Likely (selection bias)

Likely

Likely (soft outcomes)

Likely

Alman, 1999

Likely (selection bias)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Archer, 2016

Beschrijvend artikel.

Bentley, 2001

Te groot verschil technieken.

Bui, 2014

Geen vergelijking tussen L5 of S1.

Burow, 2017

Geen vergelijkende groep.

Cervellati, 2004

Geen vergelijkende groep.

Cheuk, 2015

Geen studies geïncludeerd in deze review.

Gaine, 2004

Vergelijking past niet bij PICO.

Gibson, 1975

Geen vergelijkende studie.

Hahn, 2008

Geen vergelijkende studie.

Harvey, 2014

Studies geincludeerd met steroïde behandeling.

Heckmatt, 1985

Geen vergelijking.

Heller, 1997

Geen vergelijkende studie.

Hyde, 1982

Geen vergelijking.

Kinali, 2006

Het effect van de interventie kan niet worden bepaald aan de hand van de gepresenteerde gegevens.

Mehta, 2009

Geen vergelijking.

Miller, 1991

Geen vergelijking gemaakt tussen de groepen op de gedefinieerde uitkomstmaten.

Miller, 1992

Voldoet niet aan PICO.

Modi, 2008

Geen vergelijkende groep.

Modi, 2010

Geen vergelijkende studie.

Rodillo, 1988

Geen vergelijking.

Scannel, 2017

vergelijking, geen conclusie uit te trekken.

Seeger, 1984

Geen vergelijking.

Takaso, 2010

Geen vergelijking.

Takaso, 2010

Geen vergelijking.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-02-2021

Laatst geautoriseerd  : 12-02-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Vereniging Spierziekten Nederland
  • Duchenne Parent Project

Algemene gegevens

De VRA heeft de richtlijn voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Duchenne spierdystrofie (DMD).

 

Werkgroep

  • Dr. I.J.M. de Groot, revalidatiearts, Radboudumc, VRA, voorzitter
  • Drs. S.E. Nawijn, revalidatiearts, Roessingh Centrum voor Revalidatie, VRA
  • Drs. E.T. Kruitwagen-van Reenen, revalidatiearts, UMC Utrecht, VRA
  • Dr. E.H. Niks, neuroloog-kinderneuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN en NVKN
  • Dr. C.E. Erasmus, kinderneuroloog-neuromyoloog, Radboudumc, Amalia Kinderziekenhuis, NVN
  • Dr. C.S.M. Straathof, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN
  • Prof. Dr. P.J. Wijkstra, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
  • Drs. J.J.M. Renkens, orthopeed, Erasmus MC, NOV
  • Y. van den Elzen, ergotherapeut, Radboudumc, EN
  • Dr. M. van der Holst, (kinder)fysiotherapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, KNGF/NVFK
  • Dr. M. Jansen, (kinder)fysiotherapeut, Radboudumc, De Hoogstraat Revalidatie, KNGF/NVFK
  • J.C. Wijnen, diëtist, Spierziekten Nederland, NVD
  • Dr. L. van den Engel-Hoek, logopedist, Radboudumc, NVLF
  • Dr. J.G.M. Hendriksen, klinisch neuropsycholoog, Kempenhaeghe, NIP
  • Dr. A.M.C. Horemans, patiëntvertegenwoordiger, Spierziekten Nederland
  • Drs. E. Vroom, patiëntvertegenwoordiger, Duchenne Parent Project

 

Klankbordgroep

  • Dr. H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum te Utrecht, NVK

 

Met ondersteuning van

  • L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Groot, voorzitter

Radboudumc, Nijmegen
(kinder)revalidatiearts (0,5 fte)
senior onderzoeker (0,3 fte)
opleider revalidatiegeneeskunde (0,2 fte)

Post academisch onderwijs, cursusleider, betaling gaat naar afdeling Revalidatie

 

Meerdere ‘masterclasses’ in het buitenland, onder andere gefinancierd door firma PTC, betaling gaat naar de afdeling Revalidatie.

 

Adviseurschap bij een bedrijf op uur basis (nu 3 uur geweest in I jaar)

 

Grants en gefinancierd onderzoek van:
- TTW
- Duchenne parent project
- Johanna kinderfonds
- AFM (Franse spierfonds)
- Spieren voor Spieren
- Santhera
- ltalfarmaco
- Roche
- Universiteit van Bazel, Kinderziekenhuis

-Reveragen

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

Horemans

Hoofd kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland

Geen

Geen

Geen

Van der Holst

Kinderfysiotherapeut Leids Universitair Medisch Centrum (16 uur/week)
Postdoc onderzoeker Duchenne Centrum Nederland (LUMC 8 uur/week)
Senior onderzoeker kinderrevalidatie Basalt Revalidatie Leiden/Den Haag (16 uur/week)

Consultant fysiotherapeut/trainer uitkomstmaten in Duchenne spierdystrofie bij ATOM (Advancing Trial Outcome Measures) International Itd. (betaald).

 

Docent workshop Physical therapy and outcome measures voor fysiotherapeuten. Gegeven via ATOM, gesponsord door PTC pharmaceuticals (betaald).

Fysiotherapeut/assessor bij verschillende Duchenne (medicatie) trials
AFM (natural history)
Italfarmaco
Roche
WAVE DMD
Santhera

Reveragen

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

 

Heeft zelf geen invloed op de keuze voor de uitkomstmaten die in trials worden afgenomen.

Jansen

Radboudumc, afdeling kinderfysiotherapie: kinderfysiotherapeut (20 uur p/w) en
onderzoeker (momenteel 2 uur plw, met name gericht op kinderen met NMA, voornamelijk
Duchenne)

Avans +, intern begeleider thesisfase opleiding MPPT (betaald)

 

 

Verschillende scholingen gegeven op het gebied van NMA (onder andere voor het NPI)

 

Trainer Motor Function Measure (MFM; meetinstrument)/verzorgen scholing MFM

Fysiotherapeut/assessor bij verschillende clinical trils bij Duchenne, onder andere Biomarin (natural history), AFM (natural history), Italfarmaco, Roche, WAVE DMD, Tamoxifen.

 

ln het verleden onderzoek gedaan naar het effect van training bij Duchenne, wat
gefinancierd werd door de patiëntenvereniging Duchenne Parent Project. Momenteel
copromotor bij het onderzoek Careful Care, onderzoek vanuit het Duchenne
Centrum Nederland.

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

 

Wijnen

Diëtist, onbetaalde vrijwilliger bij Spieziekten Nederland sinds ruim 25 jaar.
initiator en voorzitter van Diëtisten voor Spierziekten, landelijk kennisnetwerk van de
Nederlandse Vereniging van Diëtisten sinds 2005.

Als onbetaalde diëtist voor Spieziekten Nederland heb ik onder andere de

dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met ALS (en PSMA) geschreven, en de

dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met Duchenne spierdystrofie en de algemene

patiëntenbrochure Voeding bij spieziekten. Verder vaker als adviseur gevraagd bij richtlijnontwikkeling.

 

lk heb vele presentaties gegeven voor de

diverse diagnosegroepen over voeding bij hun specifieke spierziekte tijdens de landelijke dag.

 

De rol van het NVD-netwerk is het informeren van collegae, artsen en patiënten over kennis die er is op het gebied van voeding bij spieziekten en ontwikkelingen daarin. Het feit dat ik dit alzo lang doe is het gevolg van mijn eigen spieziekte.

Geen

Geen

Van den Elzen

Ergotherapeut bij Radboudumc Nijmegen

Werkgroepen:

-Kerngroep consulenten netwerk FT/ET van SN

-Zit/lig werkgroep van SN

-Landelijk overleg ET ALS

Onderwijs:

-Lessen NMA / zithouding

-Begeleiden studenten HAN

Onderzoek:

Deelname interne onderzoeken Radboudumc

Medewerking (werkgroep en protocolontwikkeling) aan onderzoek OMARM van L vd Heijden, Hogeschool Zuyd. Betaald.

Geen

Kruitwagen-van Reenen

Revalidatiearts UMCU

Voorzitter IKNL Richtlijn ALS.

Expertisecentrum ALS.

Geen

Geen

Vroom

Directeur Duchenne Parent Project (fulltime)

Voorzitter World Duchenne Organisation (UPPMD) onbezoldigd
Patient Expert European Medicines Agency onbezoldigd

geen

Geen

Nawijn

80% 4dagen werkzaam als revalidatiearts (kinderrevalidatie) en medisch manager binnen Roessingh Centrum voor Revalidatie, te Enschede

Geen

Geen

Geen

Straathof

Neuroloog LUMC, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten

Medisch coördinator multidisciplinair zorgpad jong volwassenen met Duchenne spierdystrofie

PI Sideros trial en DELOS trial en SYROS studie: Idebenone bij Duchenne MD sponsor is firma Santhera. SI bij diverse andere medicatietrials voor DMD

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

Erasmus

kinderneuroloog Radboudumc, aandachtsgebied neuromusculaire ziekten en slikstoornissen

 

Consultancy voor Eurocept Group Nederland
Eenmalig deelname advisory meeting Nutrica Global

 

Grant PBS voor landelijke studie naar FSHD bij kinderen
Subinvestigator diverse klinische DMD trials

 

Medisch adviseur Moebius Stichting Nederland

Medisch adviseur diagnose werkgroep congenitale myopathieen en werkgroep myotone dystrofie

(Spierziekten Nederland)

Deelname zoals gebruikelijk, met uitzondering van de module met betrekking tot slikken. Was niet betrokken bij deze vraag.

 

 

van den Engel

Logopediewetenschapper, universitair docent afdeling Revalidatie Radboudumc, Nijmegen

Patiëntenzorg, betaald
Wetenschappelijk onderzoek gericht op 'oral-motor problems' betaald
Onderwijs postHBO, na- en bijscholing, betaald

Geen

Geen

Niks

Neuroloog in het Leids Universitair Medisch Centrum

Ad hoc wetenschappelijk advies voor BioMarin, PTC Therapeutics en Summit Therapeuctics.
Lid klinische advies commissie van WAVE Life Sciences. Hierbij geen persoonlijke financiële belangen, revenuen worden ontvangen door het LUMC.

Lokale (hoofd)onderzoeker in het LUMC voor klinisch trials uitgevoerd in samenwerking met WAVE Life Sciences, Roche, Italfamaco, Santhera, Lilly, Prosensa, GSK en BioMarin, NS-Pharma en Sarepta.

 

Medisch adviseur voor Spierziekten Nederland.
Bestuurslid van het Duchenne Centrum Nederland.

Geen, de onderzoeken gefinancierd door farmaceutische bedrijven zijn niet gerelateerd aan de onderwerpen in deze richtlijn.

Van Heeswijk

Ergotherapeut St. Maartenskliniek 20 uur pw
Teamcoördinator St. Maartenskliniek 20 uur pw
epidemioloog (eigen tijd)

Ergotherapeut, behandelend, betaald
Teamcoördinator, betaald (leidinggevend aan team kinderrevalidatie + procesverbetering)
Onderzoek (epidemioloog), niet betaald
Ben nu niet actief bij onderzoek betrokken wel wetenschappelijk opgeleid

Geen

Geen.

Mevr. Van Heeswijk heeft mevr. Van Elzen vervangen tijdens de eerste Werkgroepvergadering.

Renkens

Orthopedisch chirurg, subspecialisme Spinale chirurgie, Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Hendriksen

Kempenhaeghe centrum voor neurologische leerstoornissen (0,8 fte),
Laurentius ziekenhuis Roermond, afdeling medische psychologie, (0,2 fte)

Geen

Externe financiering van twee fondsen (onderzoeksgelden):
- Spieren voor Spieren: subsidie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar aspecten van leren en gedrag bij Duchenne.
- Duchenne Parent Project Nederland: subsidie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar aspecten van leren en gedrag bij Duchenne

Geen

Wijkstra

Longarts, UMCG

Geen

Geen

Geen

Balemans

Adviseur Kennisinstituut

Onderzoeker VU Medisch Centrum, afdeling revalidatiegeneeskunde en Revalidatiecentrum De Hoogstraat. Onbetaalde functie; alleen het afronden van publicaties over inspanningsfysiologie binnen de revalidatie.

Geen belangenverstrengeling. De onderzoeken waar ik nog bij betrokken ben worden gesubsidieerd door Fonds Nutsohra of La Fondation Motrice.

Geen actie nodig.

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project in de werkgroep. Voorafgaand aan de Invitational conference is door Spierziekten Nederland en Duchenne Parent Project ook een vragenlijst afgenomen bij familieleden (n=59) van patiënten met DMD (de belangrijkste resultaten zijn opgenomen in het verslag van de invitational conference) en is een focusgroep georganiseerd waarin de aanbevelingen besproken zijn met ouders van patiënten met Duchenne spierdystrofie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Spierziekten Nederland, Duchenne Parent Project en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met DMD. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Duchenne Parent project, Spierziekten Nederland, V&VN, NVD, Duchenne Centrum Nederland, NVN, EN, KNGF, VSCA/NVALT, NAPA, VRA, NVVC en IGJ tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risico op bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Pijn