Inleiding van de baring bij PPROM en GBS dragerschap
Aanbeveling
Overweeg bij een zwangere met GBS dragerschap en PPROM tussen 34 en-37 weken een vroege geplande bevalling vanwege de mogelijk verhoogde kans op een neonatale infectie. Bespreek de voor- en nadelen van een geplande vroege bevalling ten opzichte van afwachten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs.
De literatuur over het effect van een vroege bevalling tussen 34 en 37 weken zwangerschapsduur op foetale, neonatale en maternale uitkomsten ten opzichte van expectatief beleid tot 37 weken bij vrouwen met PPROM én GBS dragerschap is zeer beperkt met slechts één studie (Tajik, 2014). Deze studie is een post hoc analyse van twee eerdere RCT’s (PPROMEXIL I en II trials in 60 centra in Nederland). Er zijn echter op dit moment geen studies bekend die specifiek deze onderzoeksvraag proberen te beantwoorden.
Door het observationele karakter van dit onderzoek en het zeer lage aantal events per uitkomstmaat, is het niveau van bewijskracht zeer laag gewaardeerd. Het is niet onomstotelijk bewezen dat een vroegtijdige bevalling bij vrouwen met PPROM en bewezen GBS dragerschap leidt tot minder neonatale infecties (sepsis binnen 72 uur na de bevalling) vergeleken met een expectatief beleid tot 37 weken.
Het verschil in zwangerschapsduur bij bevalling tussen de twee groepen in de studie van Tajik (2014) was 4 dagen (36+0 weken bij een geplande vroege bevalling en 36+4 weken bij expectatief beleid). In de PPROMEXIL studies was het al dan niet geven van antibiotica niet protocollair vastgelegd; niet alle GBS positieve vrouwen kregen antibiotica profylaxe durante partu. In de groep “geplande vroege bevalling” kregen 5 vrouwen (11%) geen antibiotica voor en/of tijdens de bevalling, terwijl in de expectatieve groep 17 vrouwen (30%) niet met antibiotica werden behandeld. Het effect van antibiotica-profylaxe op de uitkomsten van de studie kon niet bepaald worden en kan dus aanleiding hebben gegeven tot het optreden van bias.
In de groep vrouwen met bewezen GBS dragerschap, was het risico op neonatale sepsis bij een geplande vroege bevalling (1/57 vrouwen; 1.8%) lager dan bij een expectatief beleid ( 7 van 46 vrouwen; 15%). Er was onvoldoende bewijs in de literatuur voor of tegen één van de strategieën met betrekking tot de cruciale uitkomsten RDS, NICU opnames of modus partus. Onafhankelijk van de GBS status werd echter wel een verhoogd risico op RDS gezien na geplande vroege bevalling (module 3a, moderate GRADE). De cruciale uitkomstmaten perinatale mortaliteit en maternale sepsis waren niet gerapporteerd in de studie van Tajik (2014), echter wel in de PPROMEXIL artikelen onafhankelijk van de GBS status. Zie hiervoor module 3a.
Ook wat betreft de belangrijke uitkomstmaten was er onvoldoende bewijs in de literatuur voor of tegen één van de twee behandelstrategieën (maternale mortaliteit, hyperbilirubinemie, hypoglykemie). De overige uitkomstmaten werden niet gerapporteerd in de studie van Tajik (2014) (AS< 7 na 5 minuten, noodzaak tot beademing, urogenitale infecties, hemorragie post partum, gebruik pijnmedicatie, patiënttevredenheid en bonding). Het is echter aannemelijk dat deze uitkomsten niet afhankelijk zijn van de GBS status.
Ons zijn geen specifieke studies bekend over de lange-termijn uitkomsten van kinderen geboren na PPROM tussen 34 en 37 weken bij GBS dragers, afhankelijk van de verschillende behandelstrategieën zoals besproken in deze module.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
In de studies werden de waarden en voorkeuren van deze specifieke patiëntengroep niet onderzocht. Zwangeren hebben behoefte aan informatie over de voor- en nadelen van beide behandelstrategieën.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen kosteneffectiviteitsonderzoek gedaan naar het effect van het eerder laten bevallen van de vrouwen die GBS drager zijn met PPROM.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Beide behandelstrategieën zijn haalbaar. In het artikel van Tajik (2014) wordt berekend dat het aantal vrouwen dat à terme zou bevallen wanneer de vrouwen die GBS drager zijn, een geplande vroege bevalling zouden ondergaan, 12% zou zijn. Dit zou 15% zijn in het geval van expectatief beleid ongeacht de status van GBS dragerschap. Wanneer een GBS-gebaseerd beleid toegepast zou worden, zou het aantal neonaten met sepsis verlaagd worden van 2,2-6,5% bij een expectatief beleid voor iedereen, naar 0,8 tot 4,1% terwijl de voordelen van expectatief beleid voor de GBS-negatieve groep onaangetast blijven.
Op basis van de op dit moment beschikbare literatuur lijkt een vroege geplande bevalling bij GBS drager en PPROM tussen 34 en 37 weken mogelijk te leiden tot minder neonatale sepsis. In de RCOG Green-top guideline 36 ( Prevention of Early onset Neonatal Group B streptococcal disease) is op basis van deze informatie benoemd dat geplande vroege bevalling voor vrouwen met PPROM, bij een zwangerschapsduur van 34 weken of meer en GBS dragerschap, mogelijk voordelig is. Implementatie lijkt in navolging van de UK ook haalbaar voor de Nederlandse situatie. Het is aannemelijk dat het de voorkeur en het belang is van de meeste vrouwen om geïnformeerd te worden over de voor- en nadelen van dit beleid. Voorwaarde voor de haalbaarheid van het beleid is de lokale beschikbaarheid van een GBS-test.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Een geplande vroege bevalling tussen 34 en 37 weken zwangerschap ten opzichte van afwachtend beleid tot 37 weken bij vrouwen met PPROM en GBS dragerschap leidt mogelijk tot een verlaging van het risico op vroege neonatale GBS infecties (1,8% na geplande vroege bevalling versus 15% na expectatief beleid. Dit komt uit overeen met een NNT van 7,6. Dit is gebaseerd op een subgroepanalyse waarin bij 46 vrouwen expectatief beleid werd gevoerd en bij 57 vrouwen streven naar bevalling; al deze vrouwen waren bekend met GBS kolonisatie. Early-onset neonatale GBS-infectie is een ernstige aandoening waarbij veelal sprake is van een sepsis en/of pneumonie. Daarnaast is GBS ook de belangrijkste oorzaak van neonatale meningitis, hetgeen in circa 10-15% van deze infecties optreedt en uiteindelijk bij 50% neurologische restverschijnselen en/of psychomotore ontwikkelingsstoornissen geeft. De mortaliteit van een early-onset neonatale GBS-infectie is ongeveer 5-10 per 100 aangedane kinderen.
Ook expectatief beleid geeft geen garantie op een a terme partus. Het risico op preterme partus is voor een groot deel het gevolg van het feit dat PPROM is opgetreden en niet ten gevolge van het beleid. In de bovengenoemde subgroepanalyse bevielen 13 vrouwen (28%) prematuur na geplande vroeg bevalling en 4 vrouwen (7%) in de expectatieve groep. Dit komt overeen met een NNT/NNH van 4,8 vrouwen.
Voor de keuze van wel of geen antibiotica bij PPROM verwijzen we naar de module “Profylactisch antibiotica bij premature prelabour rupture of membranes (PPROM)” (link).
In de algehele populatie met PPROM daarentegen (onafhankelijk van de GBS status) leidt een geplande vroege bevalling tot meer nadelige uitkomsten (optreden van RDS, NICU opnames, hyperbilirubinemie, noodzaak tot beademing) dan een expectatief beleid tot een zwangerschapsduur van 37 weken (zie module 3a). Het is zeer aannemelijk dat dit ook geldt voor de groep GBS draagsters. Zonder aanwezigheid van GBS is de kans op sterfte in deze groep laag.
In de twee-jaars follow-up van de kinderen geboren in de PPROMEXIL studie, waaraan 44% van de oorspronkelijk gerandomiseerde moeders meededen (van der Heyden, 2015), werden iets minder afwijkende scores in de screenende vragenlijsten voor gedrags- en ontwikkelingsproblemen (ASQ (Ages and Stages questionnaire (14 versus 26 %, verschil in percentage -11,4 (95% CI -21,9 tot -0,98; p = 0,033)) en CBCL (Child Behaviour Checklist (13 versus 15%, verschil in percentage -2,13 (95% CI -11,2 tot 6,94; p = 0,645)) gezien bij kinderen na een beleid gericht op geplande vroege bevalling vergeleken met een expectatief beleid. De follow-up was echter niet compleet, er werd in de analyse geen rekening gehouden met GBS status, en bovendien werden de kinderen zelf niet onderzocht.
De mogelijke lange termijn gevolgen van GBS ziekte zijn gehoorverlies, visusproblemen, spasticiteit, evenwichtsstoornissen, epilepsie en ontwikkelingsachterstand.
In het algemeen zijn de lange-termijn uitkomsten van kinderen die laat preterm geboren worden goed, maar iets slechter dan kinderen die à terme geboren zijn (Favrais, 2019; Woythaler, 2019).
De bovenstaande voordelen van expectatief beleid moeten afgewogen worden tegen de risico’s van een neonatale GBS infectie.
Gezien de ernst van een neonatale GBS-infectie komt de werkgroep, ondanks de lage bewijskracht van de literatuur, tot onderstaande aanbeveling.
Onderbouwing
Conclusies
Critical outcome measures
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks may reduce the occurrence of perinatal infections in neonates born to GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks may increase the occurrence of respiratory distress syndrome in neonates born to GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain (in this subgroup).
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks may have little to no effect on the occurrence of NICU admission in neonates born to GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very Low GRADE |
Immediate delivery between 34 and37 weeks may have little to no effect on the occurrence of Caesarean section in GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
- GRADE |
The outcome measures perinatal mortality and maternal sepsis were not reported. |
Important outcome measures
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may have little to no effect on the occurrence of hyperbilirubinemia in neonates born to GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may have little to no effect on the occurrence of hypoglycaemia in neonates born to GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may have little to no effect on clinical chorioamnionitis in GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may reduce histological chorioamnionitis in GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
- GRADE |
The outcome measures maternal mortality, endometritis, Apgar score < 7 at 5 minutes, need for ventilation, urogenital infection, postpartum haemorrhage, pain medication during delivery, patient satisfaction/childbirth experience and mother-child bonding were not reported. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following sub question:
What are the (non) beneficial effects of immediate delivery versus expectant management until 37 weeks in women who are proven GBS carriers with PPROM between 34 and 37 weeks of pregnancy on neonatal and maternal outcomes?
P: Pregnant women with preterm premature rupture of membranes between 34 and 37 weeks of pregnancy and proven GBS colonization in the urogenital tract.
I: (Immediate) delivery between 34+0 and 36+6 weeks of pregnancy.
C: Expectant management until 37+0 weeks of pregnancy unless medical indication to pursue delivery.
O: Perinatal mortality, perinatal infections (early sepsis within 72 hours after birth proven by blood culture), respiratory distress syndrome, Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission, maternal sepsis, maternal mortality, delivery mode (instrumental/non instrumental, vaginal/caesarean delivery), neonatal hyperbilirubinemia, neonatal hypoglycemia, Apgar-score < 7 after 5 minutes, neonatal need for ventilation, postpartum endometritis, maternal urogenital infection, chorioamnionitis (clinical and histological), postpartum haemorrhage, pain medication during delivery, maternal satisfaction about childbirth/childbirth experience and bonding between mother and child.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered perinatal mortality, perinatal infections (early sepsis within 72 hours after birth proven by blood culture), respiratory distress syndrome, Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission, delivery mode (instrumental/non instrumental, vaginal/caesarean delivery) and maternal sepsis as critical outcome measures for decision making. Maternal mortality, neonatal hyperbilirubinemia, neonatal hypoglycemia, Apgar-score < 7 after 5 minutes, neonatal need for ventilation, maternal urogenital infection, postpartum endometritis, chorioamnionitis (clinical and histological), postpartum hemorrhage, pain medication during delivery, maternal satisfaction about childbirth/childbirth experience and bonding between mother and child were defined as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above, but used the definitions used in the studies.
For the outcome measures maternal and perinatal mortality any statistically significant difference was considered as a clinically important difference between groups.
For all other outcome measures, the GRADE default- a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (RR< 0.8 or RR> 1.25) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - was taken as a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 28th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 255 hits. Studies were selected based on the following criteria 1) immediate labour induction was compared with expectant management in women with PPROM 34 and 47 weeks’ of gestation and positive for GBS infection, 2) at least one of the predefined outcome measures was reported. Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
The study by Tajik (2014) was a secondary analysis of the PPROMEXIL-1 and PPROMEXIL-2 trials, which were RCTs performed in 60 hospitals in The Netherlands (Van der Ham 2012a, Van der Ham 2012b). Seven hundred twenty three women with a singleton or twin pregnancy and PPROM between 34 and 37 weeks of gestation, who were not in labour within 24 hours after rupture of membranes, were randomized to either immediate delivery (within 48 hours after randomization) or expectant management (until onset of spontaneous delivery). Women in whom PPROM was diagnosed after 26+0 weeks, but who had not delivered by 34+0 weeks of gestational age were also eligible for participation. Both planned cesarean and vaginal delivery were allowed in the protocol. Among these women, 103 had a positive GBS colonization, of which 57 were induced immediately and 46 managed expectative. The primary outcome was early onset neonatal sepsis, defined as a (i) positive blood culture taken at birth or within 72 hours, (ii) C-reactive protein > 20mmol/l, or (iii) positive surface cultures of a known virulent pathogen, combined with two of more symptoms of infection. The follow-up was done until hospital discharge. Tajik (2014) performed a secondary post hoc analysis of pooled data of the PPROMEXIL trials for women with and without GBS colonization. All analyses of this paper were exploratory and performed based on the intention-to-treat principle. Because this was a secondary analysis of a subgroup in two RCTs, it was considered as an observational study.
Critical outcomes
Neonatal outcomes
1. Perinatal mortality
This outcome was not reported.
2. Perinatal infections (early sepsis within 72 hours after birth proven by blood culture)
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure perinatal infections (Tajik, 2014). The outcome measure was defined as early onset neonatal sepsis, which was further defined as “a positive blood culture taken at birth (not Staphylococcus epidermidis) or, within 72 hours, two or more symptoms of infection (apnea, temperature instability, lethargy, feeding intolerance, respiratory distress, hemodynamic instability) plus one of the following three items: (i) positive blood culture, (ii) C-reactive protein > 20 mmol/l, or (iii) positive surface cultures of a known virulent pathogen” (Tajik, 2014). In the immediate delivery group one case of early onset neonatal sepsis (2%) was reported compared to 7 (15%) in the expectant management group among GBS carriers (OR 0.10 (95%CI 0.01 to 0.84)). However, the number of missing values was not reported.
3. Respiratory distress syndrome
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure respiratory distress syndrome (Tajik, 2014). The outcome measure respiratory distress syndrome was defined according to ‘the Organ dysfunction criteria with radiographic confirmation’ (Tajik, 2014). In the immediate delivery group five cases of respiratory distress syndrome (10%) were reported compared to two cases (5%) in the expectant management group among GBS carriers (OR 2.13 (95%CI 0.39 to 11.57)). However, the number of missing values was not reported.
4. Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure NICU-admission (Tajik, 2014). The outcome measure was not further defined (Tajik, 2014). In the immediate delivery group six neonates (11%) were admitted to the NICU compared to five (11%) in the expectant group (OR 0.97 (95%CI 0.28 to 3.39)). However, the number of missing values was not reported.
5. Delivery mode: caesarean delivery
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure caesarean delivery (Tajik, 2014). The working group was interested in all forms of delivery: vaginal/caesarean delivery and assisted/non assisted birth. However, only the outcome measure ‘caesarean delivery’ was reported (Tajik, 2014). In the immediate delivery group 11 neonates (19%) were delivered by caesarean section compared to seven (15%) in the expectant management group (OR 1.33 (95%CI 0.47 to 3.77)). However, the number of missing values was not reported.
6. Sepsis
This outcome was not reported.
7. Maternal mortality
This outcome was not reported.
8. Post partum endometritis
This outcome was not reported.
Important outcomes
Neonatal outcomes
9. Hyperbilirubinemia
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure hyperbilirubinemia (Tajik, 2014). The outcome was not further defined (Tajik, 2014). The number of neonates with hyperbilirubinemia was 21 (40%) in the immediate delivery group and 19 (45%) in the expectant management group (OR 0.82 (95%CI 0.36 to 1.87)). However, the number of missing values was not reported.
10. Hypoglycaemia
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure hypoglycaemia (Tajik, 2014). The outcome was not further defined (Tajik, 2014). The number of neonates with hypoglycaemia was 12 (23%) in the immediate delivery group and 8 (19%) in the expectant management group (OR 1.28 (95%CI 0.47 to 3.48)). However, the number of missing values was not reported.
11. Apgar-score < 7 after 5 minutes
This outcome was not reported.
12. Need for ventilation
This outcome was not reported.
Maternal outcomes
13. Urogenital infection
This outcome was not reported.
14. Chorioamnionitis (clinical and histological)
One study (including 57 and 46 women in the immediate delivery arm and expectant management arm, respectively) reported on the outcome measure chorioamnionitis (Tajik, 2014). Both clinical and histological chorioamnionitis was reported, however the outcomes were not further defined. In the immediate delivery group three women (5%) were diagnosed with clinical chorioamnionitis compared to five (11%) in the expectant management group (OR 0.46 (95%CI 0.11 to 2.06)). The number of women diagnosed with histological chorioamnionitis was 11 (26%) in the immediate delivery group versus 16 (53%) in the expectant management group (OR 0.30, 95%CI 0.11 to 0.81). However, the number of missing values was not reported.
15. Postpartum haemorrhage
This outcome was not reported.
16. Pain medication during delivery
This outcome was not reported.
17. Patient satisfaction /childbirth experience
This outcome was not reported.
18. Mother-child bonding
This outcome was not reported.
Level of evidence
The outcome measure perinatal mortality was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure perinatal infections started low and was downgraded with one level to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval includes the upper limit of clinical relevance OR≤ 0.8 and the number of included participants was low).
The level of evidence regarding the outcome measure respiratory distress syndrome started low and was downgraded to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval exceeds both the lower and upper limit of clinical relevance OR≤ 0.8 and OR≥ 1.25 and the number of included participants was low).
The level of evidence regarding the outcome measure Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission > 24 hours started low and was downgraded to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval exceeds both the lower and upper limit of clinical relevance OR≤0.8 and OR≥1.25 and the number of included participants was low).
The level of evidence regarding the outcome measure mode of delivery started low and was downgraded with to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval exceeds both the lower and upper limit of clinical relevance OR≤ 0.8 and OR≥ 1.25 and the number of included participants was low).
The outcome measure maternal sepsis was not reported.
The outcome measure maternal mortality was not reported.
The outcome measure endometritis was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure hyperbilirubinemia started low and was downgraded with to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval exceeds both the lower and upper limit of clinical relevance OR≤ 0.8 and OR≥ 1.25 and the number of included participants was low).
The level of evidence regarding the outcome measure hypoglycaemia started low and was downgraded to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval exceeds both the lower and upper limit of clinical relevance OR≤ 0.8 and OR≥ 1.25 and the number of included participants was low).
The outcome measure Apgar score < 7 at 5 minutes was not reported.
The outcome measure need for ventilation was not reported.
The outcome measure urogenital infection was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure chorioamnionitis (clinical and histological) started low and was downgraded to a very low GRADE because of imprecision (confidence interval exceeds both the lower and upper limit of clinical relevance OR≤0.8 and OR≥1.25 for clinical chorioamnionitis and the number of included participants was low) and risk of bias (for histological amnionitis the total number of included participants was not reported).
The outcome measure postpartum haemorrhage was not reported.
This outcome measure pain medication during delivery was not reported.
The outcome measure patient satisfaction/childbirth experience was not reported.
The outcome measure mother-child bonding was not reported.
Referenties
- Bond DM, Middleton P, Levett KM, van der Ham DP, Crowther CA, Buchanan SL, Morris J. Planned immediate labour induction versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 3;3(3):CD004735.
- Favrais, G., & Saliba, E. (2019). Neurodevelopmental outcome of late-preterm infants: literature review. Archives de Pédiatrie, 26(8), 492-496.
- van der Ham (2012a) DP, Vijgen SM, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen R, Groenewout M, van Pampus MG, Mantel GD, Bloemenkamp KW, van Wijngaarden WJ, Sikkema M, Haak MC, Pernet PJ, Porath M, Molkenboer JF, Kuppens S, Kwee A, Kars ME, Woiski M, Weinans MJ, Wildschut HI, Akerboom BM, Mol BW, Willekes C; PPROMEXIL trial group. Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PLoS Med. 2012;9(4):e1001208.
- van der Ham (2012b) DP, van der Heyden JL, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen RM, van Beek JH, Franssen MT, Bloemenkamp KW, Sikkema JM, de Groot CJ, Porath M, Kwee A, Woiski MD, Duvekot JH, Akerboom BM, van Loon AJ, de Leeuw JW, Willekes C, Mol BW, Nijhuis JG. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol. 2012 Oct;207(4):276.e1-10.
- van der Heyden JL, Willekes C, van Baar AL, van Wassenaer-Leemhuis AG, Pajkrt E, Oudijk MA, Porath MM, Duvekot HJ, Bloemenkamp KW, Groenewout M, Woiski M, Nij Bijvank B, Bax CJ, van 't Hooft J, Sikkema MJ, Akerboom BM, Mulder TA, Nijhuis JG, Mol BW, van der Ham DP. Behavioural and neurodevelopmental outcome of 2-year-old children after preterm premature rupture of membranes: follow-up of a randomised clinical trial comparing induction of labour and expectant management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Nov;194:17-23. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.07.014. Epub 2015 Aug 3. PMID: 26319651.
- Koroveshi G, Qirko R, Koroveshi E, Kuli G, Kodra N, Nurce A, et al. Incidence of sepsis in late preterm babies born from pregnancies complicated with premature preterm rupture of membranes. Journal of Perinatal Medicine 2013;41(Suppl 1):Abstract no:622.
- Lain SJ, Roberts CL, Bond DM, Smith J, Morris JM. An economic evaluation of planned immediate versus delayed birth for preterm prelabour rupture of membranes: findings from the PPROMT randomised controlled trial. BJOG. 2017 Mar;124(4):623-630. doi: 10.1111/1471-0528.14302. Epub 2016 Oct 21. PMID: 27770483.
- Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA; PPROMT Collaboration. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):444-52. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00724-2. Epub 2015 Nov 10. PMID: 26564381.
- Naef RW, Allbert JR, Ross EL, Weber M, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of the membranes at 34?37 weeks' gestation: aggressive versus conservative management. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;170:340.
- Prevention of Early-onset Neonatal Group B Streptococcal Disease: Green-top Guideline No. 36. BJOG. 2017 Nov;124(12):e280-e305. doi: 10.1111/1471-0528.14821. Epub 2017 Sep 13. PMID: 28901693.
- Quist-Nelson J, de Ruigh AA, Seidler AL, van der Ham DP, Willekes C, Berghella V, Pajkrt E, Patterson J, Espinoza D, Morris J, Mol B, Askie L; Preterm Premature Rupture of Membranes Meta-analysis (PPROMM) Collaboration. Immediate Delivery Compared With Expectant Management in Late Preterm Prelabor Rupture of Membranes: An Individual Participant Data Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):269-279.
- Tajik P, van der Ham DP, Zafarmand MH, Hof MH, Morris J, Franssen MT, de Groot CJ, Duvekot JJ, Oudijk MA, Willekes C, Bloemenkamp KW, Porath M, Woiski M, Akerboom BM, Sikkema JM, Nij Bijvank B, Mulder AL, Bossuyt PM, Mol BW. Using vaginal Group B Streptococcus colonisation in women with preterm premature rupture of membranes to guide the decision for immediate delivery: a secondary analysis of the PPROMEXIL trials. BJOG. 2014 Sep;121(10):1263-72
- Vijgen SM, van der Ham DP, Bijlenga D, van Beek JJ, Bloemenkamp KW, Kwee A, Groenewout M, Kars MM, Kuppens S, Mantel G, Molkenboer JF, Mulder AL, Nijhuis JG, Pernet PJ, Porath M, Woiski MD, Weinans MJ, van Wijngaarden WJ, Wildschut HI, Akerboom B, Sikkema JM, Willekes C, Mol BW, Opmeer BC; PPROMEXIL study group. Economic analysis comparing induction of labor and expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks (PPROMEXIL trial). Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Apr;93(4):374-81. doi: 10.1111/aogs.12329. Epub 2014 Jan 29. PMID: 24392746.
- Woythaler, M. (2019, February). Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. In Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (Vol. 24, No. 1, pp. 54-59). WB Saunders.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Tajik, 2014 |
Type of study: Secundaire analyse van een RCT
Setting and country: sixty hospitals in The Netherlands
Funding and conflicts of interest: Funding for this research was provided by The Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMw), The Hague, The Netherlands (grant numbers 152002026, 94506553 and 94507212). The funding sources had no roles in data collection, analysis, interpretation, report writing or submission. No conflicts of interest. |
Inclusion criteria: a singleton or twin pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation who were not in labour 24 hours after PPROM.
Exclusion criteria: women who went into spontaneous labour <24 hours after PPROM.
N total at baseline: 723 Intervention: 364 Control: 359
GBS Colonisation (n = 103) Intervention: 57 Control: 46
Important prognostic factors2: Gestational age ± SD: I: 36+0 (35+1 to 36+4) C: 36+4 (35+6 to 37+0) P<0.001
Birth weight ± SD: I: 2615 (2365–2900) C: 2730 (2469–2985) P=0.017
Chorioamnionitis, n (%): I: 55 (15) C: 80 (22) P=0.006
Groups differed in pregnancy outcomes, however a logistic regression model was used to determine to what extent vaginal colonisation was associated with a differential benefit from immediate delivery, as a secondary analysis of the PROMEXIL trials. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Immediate delivery
|
Describe control (treatment/procedure/test): Expectant management
|
Length of follow-up: until hospital discharge
Loss-to-follow-up: 1 Intervention, N (%): 1 Reasons (describe): not reported.
Control, N (%): 0 Reasons (describe): not reported.
Incomplete outcome data: not reported.
|
Critical outcome measures
(1) Perinatal mortality Not reported
(2) Perinatal infections Defined by working group as early sepsis within 72 hours after birth proven by positive blood culture.
Intervention: 1 (1.8) Control: 7 (15.2) OR, 95% CI: 0.10 (0.01–0.84)
(3) Respiratory distress syndrome Intervention: 5 (9.6) Control: 2 (4.8) OR, 95%CI: 2.13 (0.39–11.57)
(4) Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission > 24 hours Intervention: 6 (10.5) Control: 5 (10.9) OR, 95%CI: 0.97 (0.28–3.39)
(5) Delivery mode: caesarean delivery Intervention: 11 (19.3) Control: 7 (15.2) OR, 95%CI: 1.33 (0.47–3.77) (6) Sepsis (maternal) Not reported (7) Maternal mortality Not reported
(8) Post partum endometritis Not reported
Important outcome measures
(9) Hyperbilirubinemia Intervention: 21 (40.4) Control: 19 (45.2) OR, 95%CI: 0.82 (0.36–1.87)
(10) Hypoglycaemia Intervention: 12 (23.1) Control: 8 (19.0) OR, 95%CI: 1.28 (0.47–3.48)
(11) Apgar-score <7 after 5 minutes Not reported
(12) Need for ventilation Intervention Not reported
(13) Urogenital infection Not reported (14) Chorioamnionitis (clinical and histological) Clinical: Intervention: 3 (5.4) Control: 5 (10.9) OR, 95%CI: 0.46 (0.11–2.06)
Histological: Intervention: 11 (25.6) Control: 16 (53.3) OR, 95%CI: 0.30 (0.11–0.81)
(15) Postpartum haemorrhage Not reported
(16) Pain medication Not reported.
(17) Patient satisfaction Not reported
(18) Bonding Not reported |
Authors conclusions: The analyses reported here show that immediate delivery may be a very effective strategy to reduce early onset neonatal sepsis rate in PPROM women who have vaginal GBS colonisation, with an 86% relative risk reduction and a number needed to treat of 7.5. We acknowledge that this was a secondary analysis of two randomised trials, not pre-specified as such in the trial protocols, so our findings should be validated before they are applied in clinical practice. |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Tajik, 2014 |
Unlikely: patient sample was well defined |
Unlikely: follow up time was well described |
Unlikely: unlikely outcomes were well measured |
Unlikely: important prognostic factors were described. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Money, 2013 |
Guideline from 2013 about GBS in neonate, no comparison labour induction versus expectant management |
|
Buchanan, 2010 |
Former version of Bond 2017 |
|
Lain, 2017 |
Economic analysis of RCT by Morris 2016 |
|
Lynch, 2019 |
Observational comparison between labour induction at 34 weeks and waiting until 35 weeks |
|
Pasquier, 2019 |
RCT, comparison between induction and expectant management until 34 weeks |
|
Van der Ham, 2007 |
Trial protocol |
|
Vijgen, 2014 |
Economic analysis of RCT by Van der Ham 2012 |
|
Money, 2013 |
Guideline from 2013 about GBS in neonate, no comparison labour induction versus expectant management |
Literature search strategy
|
Richtlijn: Geboortezorg top 50 – cluster 6 |
|
|
Uitgangsvraag: 3A: Wat is de optimale timing voor inleiden van de baring bij een zwangere met PPROM? 3B: Welke plaats heeft inleiding van de baring bij PPROM en GBS dragerschap tussen 34 en 37 wk?? |
|
|
Database(s): Embase, Medline |
Datum: 28-7-2020 |
|
Periode: 2000 – juli 2020 |
Talen: Engels |
|
Literatuurspecialist: Miriam van der Maten |
|
|
Toelichting en opmerkingen:
|
|
Zoekopbrengst
|
|
Embase |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SRs |
63 |
37 |
66 |
|
RCT |
163 |
83 |
189 |
|
Totaal |
226 |
120 |
255 |
Critical outcome measures
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks may reduce the occurrence of perinatal infections in neonates born to GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks may increase the occurrence of respiratory distress syndrome in neonates born to GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain (in this subgroup).
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks may have little to no effect on the occurrence of NICU admission in neonates born to GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very Low GRADE |
Immediate delivery between 34 and37 weeks may have little to no effect on the occurrence of Caesarean section in GBS-carriers with PPROM compared to expectant management until 37 weeks, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
- GRADE |
The outcome measures perinatal mortality and maternal sepsis were not reported. |
Important outcome measures
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may have little to no effect on the occurrence of hyperbilirubinemia in neonates born to GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may have little to no effect on the occurrence of hypoglycaemia in neonates born to GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
Very low GRADE |
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may have little to no effect on clinical chorioamnionitis in GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Immediate delivery between 34 and 37 weeks compared to expectant management until 37 weeks may reduce histological chorioamnionitis in GBS-carriers with PPROM. The evidence is very uncertain.
Sources: (Tajik, 2014) |
|
- GRADE |
The outcome measures maternal mortality, endometritis, Apgar score < 7 at 5 minutes, need for ventilation, urogenital infection, postpartum haemorrhage, pain medication during delivery, patient satisfaction/childbirth experience and mother-child bonding were not reported. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-05-2023
Laatst geautoriseerd : 12-05-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen.
Werkgroep
- Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
- Dr. J.L. (Jantien) van der Heyden, gynaecoloog, werkzaam in het Bernhoven ziekenhuis te Uden, NVOG
- Dr. M.M. (Martina) Porath, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
- Dr. S.M.T.A. (Simone) Goossens, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
- Dr. I.H. (Ingeborg) Linskens, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Dr. F. (Fatima) Hammiche, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Prof. dr. C.A.J. (Catherijne) Knibbe, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, werkzaam in het St Antonius ziekenhuis Nieuwegein & Utrecht, en hoogleraar, werkzaam bij LACDR, Universiteit Leiden, NVKFB
- Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, associate professor, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Drs. E.C.J. (Evelyn) Verheijen, gynaecoloog, werkzaam in het Annaziekenhuis te Geldrop, NVOG
- J. (Jolein) Vernooij, klinisch verloskundige, physician assistant in opleiding, werkzaam in het OLVG locatie Oost te Amsterdam, KNOV
- J. (José) Hollander-Boer, verloskundige, werkzaam bij Academie Verloskunde Amsterdam Groningen, KNOV, clusterwerkgroep
- J. (Jacobien) Wagemaker, projectleider, werkzaam in het Maasstadziekenhuis te Rotterdam, Care4Neo
- I. (Ilse) van Ee, patiëntenvertegenwoordiger, werkzaam bij de Patiëntenfederatie te Utrecht, PFN
- Dr. M.C. (Martine) Bouw-Schaapveld, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Deventer ziekenhuis te Deventer, NVK
- Dr. M. (Mireille) van Westreenen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM
- Dr. M.L. (Mark) van Zuylen, anesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVA
- Drs. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, NVOG, lid stuurgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVOG, lid stuurgroep
Meelezers
- Leden van de Otterlo-werkgroep (2021)
Met ondersteuning van
- Drs. Y. (Yvonne) Labeur, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bax* |
Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC |
Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald) Lid NIPT consortium Voorzitter WG Otterlo NVOG Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG Lid pijlerbestuur FMG NVOG Penningmeester WG Infectieziekten NVOG Lid werkgroep voorlichting en deskundigheidsbevordering prenatale screening RIVM Lid werkgroep implementatie scholing prenatale screening RIVM |
Geen |
Geen actie |
|
Beenakkers |
Anesthesioloog UMCU/WKZ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bouw-Schaapveld |
Kinderarts-neonatoloog, Deventer ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Duvekot |
Gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC |
Directeur medisch advies en expertisebureau Duvekot, Ridderkerk, ZZP |
Geen |
Geen actie |
|
Galjaard |
Gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Goossens |
Gynaecoloog-perinatoloog, Maxima MC Veldhoven |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hammiche |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hollander-Boer |
Docent verloskunde Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Verloskundige -> oproepcontract Verloskundige stadspraktijk Groningen (zelden) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Knibbe |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Sint Antonius ziekenhuis Nieuwegein & Utecht Hoogleraar individualized Drug Treamtment, LACDR, Universiteit Leiden |
Lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, Den Haag (vacatiegelden) Gastaanstelling onderzoeker, Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, afdeling NICU (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Koenen |
Gynaecoloog-perinatoloog, ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis |
Incidenteel juridische expertise (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Linskens |
Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Painter |
Gynaecoloog, aandachtsgebied maternale ziekte, associate professor, Amsterdam UMC |
Voorzitter Special Interest Group NVOG ‘Zwangerschap en diabetes en obesitas’ (onbetaald) Lid Gezondheidsraad commissie ‘Voeding en zwangerschap’ (vacatiegelden naar werkgever) Lid richtlijncommissie ‘Chirurgische behandeling van obesitas’ (NVvH) (onbetaald) Lid namens NVOG bij RIVM commissie ‘Hielprikscreening’ (onbetaald) Voorzitter organiserend comité Congres ICGH 2019 (onbetaald) Clustercoördinator regio Noord-Holland NVOG Consortium 2.0 (onbetaald) Lid wetenschapscommissie Pijler obstetrie NVOG (onbetaald) Lid Koepel Wetenschap namens Pijler obstetrie Wetenschappelijk adviseur bij patiëntenvereniging 2EHG (hyperemesis gravidarum) |
Geen |
Geen actie |
|
Porath |
Gynaecoloog-perinatoloog, Maxima Medisch Centrum |
lid NVOG werkgroep Otterlo (onbetaald) lid richtlijnwerkgroep extreme vroeggeboorte |
Geen |
Geen actie |
|
van der Heyden |
Gynaecoloog, Bernhoven ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Ee |
Adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatiënten Nederland, Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Westreenen |
Arts-microbioloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuylen |
Anesthesioloog in opleiding, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Verheijen |
Gynaecoloog Maasziekenhuis Pantein Boxmeer |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vernooij |
Klinisch verloskundige, physician assistant in opleiding, OLVG locatie Oost |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wagemaker |
Projectleider PATH Maasstadziekenhuis, ZZP adviseur, trainer, onderzoeker Family Centered en Single Room Care |
Vrijwilliger Care4Neo (soms vacatiegelden) VrijwilligerV&VN kinderverpleegkunde (soms vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
Labeur |
Junior adviseur, Kennisinstituut FMS |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur, Kennisinstituut FMS |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Lee |
Senior adviseur, Kennisinstituut FMS |
Onderzoeker, AmsterdamUMC |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland en Care4Neo af te vaardigen in de clusterwerkgroep. De conceptrichtlijn werd tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een Invitational conference.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren worden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek