Dreigende vroeggeboorte

Initiatief: NVOG Aantal modules: 9

Antibiotica en dreigende vroeggeboorte

Uitgangsvraag

Is er een indicatie voor het toedienen van antibiotica bij dreigende vroeggeboorte?

1       Wat zijn de voor- en nadelen van antibiotica voor een pasgeborene in relatie tot de amenorroeduur?

2       Wat zijn de nadelen van antibiotica voor moeder?

Aanbeveling

Preventieve behandeling met antibiotica zowel bij vrouwen met PPROM als vrouwen met dreigende vroeggeboorte met staande vliezen is niet geïndiceerd, tenzij er GBS-dragerschap bekend is of tekenen van infectie aanwezig zijn. (Verwijzing naar richtlijn GBS)

Overwegingen

Er zijn aanwijzingen dat subklinische infectie een rol speelt bij vroeggeboorte en preterm breken van de vliezen (Berkovitz 1993, Dombroski 1990, Guzick 1985, Heddleston 1993, Naeye 1980). Toediening van antibiotica bij tekenen van vroeggeboorte of preterm breken van de vliezen lijkt dan ook een rationele therapie. Bij preterm breken van de vliezen zonder ontstaan van uteruscontracties (PPROM) bleek een langere latente periode bij toediening van antibiotica. Tot aan bekend worden van de resultaten van de ORACLE I (preterm gebroken vliezen) en ORACLE II (vroeggeboorte) waren de neonatale effecten onduidelijk. De primaire uitkomstmaat van de ORACLE-studies was een combinatie van perinatale sterfte, chronische longziekte (BPD) en/of cerebrale afwijkingen (IVH, PVL). De ORACLE I toonde een niet statistisch significante reductie van de primaire neonatale uitkomstmaat bij toediening van erytromycine in vergelijking met placebo. Indien alleen eenlingen beoordeeld werden, was dit verschil wel statistisch significant. Geen van de andere groepen (erytromycine + amoxicilline-clavulaanzuur of amoxicilline-clavulaanzuur) toonden dit effect. De ORACLE II liet geen verbetering van de primaire neonatale uitkomstmaat zien. De hypothese van de onderzoeksgroep was dat de waargenomen effecten ook een verbetering van de langetermijnuitkomst zou laten zien. Deze hypothese kon niet bevestigd worden. Bij follow-up van de kinderen in de ORACLE I op 7-jarige leeftijd bleek geen verschil in functioneren, gedrag en ontwikkeling tussen de randomisatiegroepen. In de ORACLE II (vroeggeboorte met staande vliezen) bleek een nadelig effect van antibiotica te bestaan. Cerebrale parese kwam vaker voor bij kinderen van moeders die erytromycine of amoxicilline-clavulaanzuur hadden gekregen dan kinderen uit de placebogroep (erytromycine: 53 (3,3%) van 1611 vs 27 (1,7%) van 1562, OR 1,93; 1,21-3,09; combinatie amoxicilline-clavulaanzuur en/of erytromycine: 50 (3,2%) of 1587 vs 30 (1,9%) of 1586; 1,69; 1,07-2,67). Het ‘number needed to harm’ met erytromycine was 64 (95%-BI 37–209) en met amoxicilline-clavulaanzuur 79 (95%-BI 42–591). Verdere meta-analyses over dit onderwerp hebben weinig relevantie aangezien deze meta-analyses vrijwel geheel gevuld worden met in de ORACLE-studies geïncludeerde patiënten.

Op basis van deze gegevens kan geconcludeerd worden dat het toedienen van antibiotica alleen vanwege preterm gebroken vliezen geen verbetering van de uitkomst voor het kind geeft en dat dit bij vroeggeboorte met staande vliezen zelfs nadelig kan zijn. Toediening van antibiotica op deze indicaties wordt derhalve ontraden.

Onderbouwing

Vroeggeboorte is geassocieerd met neonatale mortaliteit en morbiditeit. Observationele studies suggereren dat een aanzienlijk deel van de spontane vroeggeboorten gerelateerd is aan subklinische infecties (Romero 2001). In geval van een dreigende vroeggeboorte zou behandeling met antibiotica mogelijk aan vroeggeboorte of aan infectie gerelateerde complicaties kunnen reduceren. In dit hoofdstuk wordt besproken of en zo ja, wanneer, behandeling met antibiotica geïndiceerd is bij vrouwen met een dreigende vroeggeboorte (met of zonder gebroken vliezen). Bovendien worden de gunstige en ongunstige effecten op het kind beschreven, evenals bijwerkingen voor de moeder.

Voor beantwoording van deze vraag werd gebruikgemaakt van nationale (NVOG 2004) en internationale richtlijnen uit de Verenigde Staten (ACOG 2003) en het Verenigd Koninkrijk (RCOG 2006). Bovendien werd gezocht in PubMed en de Cochrane Library.

 

Niveau   1

Behandeling   met antibiotica bij vrouwen met PPROM en een amenorroeduur van   34 weken of minder zonder tekenen van infectie, heeft een gunstig effect op   de kortetermijnuitkomsten (verlengde zwangerschapsduur en verminderde   neonatale morbiditeit), maar op de lange termijn is geen voordeel   aantoonbaar.

 

Bewijskrachtniveau A1 (Hutzal 2008)

 

 

Niveau   1

Van   behandeling met antibiotica bij vrouwen met dreigende vroeggeboorte en staande   vliezen zonder tekenen van infectie is voor de kortetermijnuitkomsten   geen effect aangetoond op de neonatale morbiditeit en mortaliteit, terwijl   voor de lange termijn een toename van de kans op cerebrale parese is   gerapporteerd.

 

Bewijskrachtniveau A1 (Hutzal 2008); A2 voor langetermijneffecten (Kenyon   2008)

1 Wat zijn de voor- en nadelen van antibiotica voor een pasgeborene in relatie tot de amenorroeduur?

In een meta-analyse (21 studies; 12.223 bevallingen) onderzocht men of preventieve toediening van antibiotica de zwangerschapsduur verlengt en neonatale morbiditeit verlaagt in geval van preterm prematuur gebroken vliezen (PPROM) en dreigende vroeggeboorte (PTL) bij 34 weken amenorroeduur of minder(Hutzal 2008). Geïncludeerd werden RCT’s die antibiotische therapie vergeleken met placebo. De primaire uitkomstmaat was de (latentie)tijd tot aan de bevalling. Secundaire uitkomstmaten met betrekking op het kind waren mortaliteit, infectie, neurologische afwijkingen, respiratoire aandoeningen en neonatale opvang(duur). De omvangrijkste studie die in de meta-analyse werd opgenomen, is de ORACLE-studie (Kenyon 2001 ORACLE-I, Kenyon 2001 ORACLE-II) (n = 9896), waarin de evaluatie plaatsvond van behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur 375 mg en/of erytromycine 250 mg bij vrouwen die zich presenteren met preterm gebroken vliezen (PROM) in de ORACLE-I-studie, of met spontane dreigende vroeggeboorte met intacte vliezen in de ORACLE-II-studie.

 

Duur van de zwangerschap

Preventieve behandeling met antibiotica ging samen met een verlenging van de zwangerschap bij vrouwen met PPROM (5 studies, N = 4535; gewogen gemiddelde 0,33 (0,17-0,50), p < 0,01), maar niet bij vrouwen met PTL (6 studies, N = 6204; gewogen gemiddelde 0,21 (-1,36-1,78), p = 0,79) (Hutzal 2008).

 

Neonatale uitkomsten

In de PPROM-groep was een significante reductie van klinische neonatale infectie en een trend richting een vermindering van het aantal gevallen van bewezen sepsis (OR 0,81 (0,65-1,01)) en van intraventriculaire bloedingen (alle gradaties) (OR 0,78 (0,61-1,00)). Overige diagnoses (RDS, BPD, NEC), perinatale sterfte en neonatale opnameduur waren niet significant verschillend. In de PTL-groep werd een significante reductie van klinische neonatale infectie gezien, maar andere neonatale uitkomsten waren niet beïnvloed door antenatale antibioticabehandeling(zie tabel 3.1 en 3.2).

 

Tabel 1 Resultaten op secundaire uitkomstmaten bij antibioticabehandeling bij vrouwen met PPROM; gegevens uit de meta-analyse van Hutzal et al 2008

 

Tabel 2 Resultaten op secundaire uitkomstmaten bij antibioticabehandeling bij vrouwen met dreigende vroeggeboorte en staande vliezen; gegevens uit de meta-analyse van Hutzal et al 2008

 

- RDS = respiratory distress syndrome; HMD = hyaline membrane disease; IVH = intraventriculaire hemorragie; IVH (III/IV)= IVH graad III of IV; PVL = periventriculaire leukomalacie; NEC = necrotiserende enterocolitis.

- Uitkomsten gerapporteerd in oddsratio’s (OR) en een gewogen gemiddelde verschil (weighted mean difference/WMD) en een 95%-betrouwbaarheidsinterval.

aSignificante heterogeniteit tussen studies.

 

Conclusie

Wanneer alleen gekeken wordt naar de kortetermijnuitkomsten van preventieve behandeling met antibiotica bij vrouwen met PPROM voor 34 weken AD, is te concluderen dat dit beleid de zwangerschapsduur verlengt, de neonatale infectieuze morbiditeit verlaagt en mogelijk de kans op hersenbloeding vermindert. Voor vrouwen met dreigende vroeggeboorte met staande vliezen en een amenorroeduur van 34 weken of minder geeft preventieve behandeling met antibiotica geen vermindering van de neonatale morbiditeit.

 

Langetermijnuitkomsten

De ORACLE Children’s Study (Kenyon 2008) verrichte follow-uponderzoek bij de kinderen van moeders met PROM uit de ORACLE-I-studie (n = 4809) en van moeders met spontane vroeggeboorte uit de ORACLE-I-studie (Kenyon 2008) (n = 4266) op de leeftijd van 7 jaar.

Voor deze follow-up werden vragenlijsten voor de ouders gebruikt, inclusief gevalideerde meetinstrumenten om afwijkingen/handicaps en gedrag te meten (disability and behaviour). De prevalentie van een aantal specifieke medische aandoeningen werd bepaald, namelijk van cerebrale parese, epilepsie, respiratoire aandoeningen (waaronder astma), diabetes, opname in een ziekenhuis in het laatste jaar, en andere aandoeningen die door ouders werden benoemd. Nationale standaardtestuitslagen werden verzameld om de schoolopleiding te bepalen (Key Stage 1) voor kinderen in Engeland.

Van de ORACLE-I-studie (PPROM) waren er 3298 (75%) kinderen die in aanmerking kwamen voor de langdurige follow-up. Er werd geen verschil gevonden in de proportie kinderen met een functionele beperking na antenatale toediening van erytromycine (met of zonder amoxicilline-clavulaanzuur), in vergelijking tot kinderen van moeders die geen erytromycine kregen (38,3% vs 40,4%; OR 0,91; 95%-BI 0,79-1,05) of na antenatale behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur (met of zonder erytromycine) in vergelijking tot moeders die geen amoxicilline-clavulaanzuur kregen (40,6% vs 38,1%; OR 1,11; 0,96-1,28). Geen van de antibiotica had een significant effect op gedragsstoornissen, specifieke medische aandoeningen, of lees-, schrijf- en rekenniveau (Kenyon 2008).

 

Van de ORACLE-II-studie (spontane dreigende vroeggeboorte met staande vliezen) waren er 3196 (71%) kinderen die in aanmerking kwamen voor de langdurige follow-up. Over het algemeen had een grotere proportie van de kinderen van wie de moeder erytromycine had gekregen (met of zonder amoxicilline-clavulaanzuur), een functionele beperking dan kinderen van wie de moeder geen erytromycinebehandeling had gehad (658 (42,3%) van de 1554 kinderen vs 574 (38,3%) van de 1498; OR 1,18; 95%-BI 1,02-1,37). Behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur (met of zonder erytromycine) had geen effect op de proportie kinderen met een functionele beperking, vergeleken met geen amoxicilline-clavulaanzuur (624 (40,7%) van de 1523 vs 608 (40,0%) van de 1520; 1,03; 0,89-1,19). Er werd voor beide antibiotica geen effect gezien op het aantal sterfgevallen, andere medische aandoeningen, gedragspatronen of leerresultaten. Echter, meer kinderen van wie de moeder erytromycine of amoxicilline-clavulaanzuur hadden gekregen, kregen cerebrale parese, dan kinderen van wie de moeder geen erytromycine of amoxicilline-clavulaanzuur hadden gehad (erytromycine: 3,3% vs 1,7%; amoxicilline-clavulaanzuur: 3,2% vs 1,9%). Het number needed to harm met erytromycine was 64 (95%-BI 37-209) en met amoxicilline-clavulaanzuur 79 (42–591) (Kenyon 2008).

 

 

Concluderend blijkt het preventief antenataal antibiotisch behandelen van vrouwen met PPROM geen effect te hebben op de gezondheid (functionele beperkingen, gedragsstoornissen, specifieke medische aandoeningen, of lees-, schrijf- en rekenniveau) van kinderen op een leeftijd van 7 jaar. Het positieve effect (verlengde zwangerschapsduur en verminderde neonatale morbiditeit) dat rondom en kort na de geboorte waargenomen werd bij kinderen van wie de moeder met antibiotica behandeld was bij PPROM, is niet meer waarneembaar op de leeftijd van 7 jaar. Kennelijk is de geringe zwangerschapsduurverlenging die waargenomen wordt bij gebruik van antibiotica, niet van voordeel voor de latere ontwikkeling van het kind en wordt een mogelijk voordeel hiervan wellicht tenietgedaan door nadelen, zoals meer resistentie van bacteriën of persisteren van foetale infectie bij solitair behandelen van de moeder.

Bij vrouwen met dreigende vroeggeboorte en staande vliezen hangt het behandelen met erytromycine samen met een toename van functionele beperkingen bij kinderen van 7 jaar oud. Het risico op cerebrale parese was in deze studie toegenomen bij beide soorten antibiotica, hoewel het absolute risico van deze aandoening laag was.

2 Wat zijn de nadelen van antibiotica voor moeder?

De bekende nadelen van antibioticagebruik gelden ook voor zwangeren en moeders. Allergische reacties treden op in circa 0,7-4,0% van alle behandelingen met penicillinen, waarbij de meest voorkomende uiting maculopapulaire huiduitslag is (CDC richtlijn 2010). De geschatte incidentie van anafylactische reactie op penicilline varieert van 4 per 10.000 tot 4 per 100.000 behandelden (CDC richtlijn 2010). Ook verstoring van de darmflora en Clostridium difficile-geassocieerde diarree (CDAD) zijn complicaties die kunnen optreden.

  1. ACOG practice bulletin. 2003 guideline Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J Gynaecol Obstet 2003 Jul;82(1):127-35.
  2. CDC guidelines (Centers for Disease Control and Prevention). Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report; November 19, 2010 / Vol. 59 / No. RR-10. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5910.pdf.
  3. Berkovitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol rev 1993;15:414-43.
  4. Dombroski RA, Woodard DS, Harper MJ, Gibbs RS. A rabbit model for bacteria-induced preterm pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1990 Dec;163(6 Pt 1):1938-43.
  5. Guzick DS, Winn K. The association of chorioamnionitis with preterm delivery. Obstet Gynecol 1985 Jan;65(1):11-6.
  6. Heddleston L, McDuffie RS, Jr., Gibbs RS. A rabbit model for ascending infection in pregnancy: intervention with indomethacin and delayed ampicillin-sulbactam therapy. Am J Obstet Gynecol 1993 Sep;169(3):708-12.
  7. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, Nash JV, Winsor S, Taylor DJ, et al. Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008 Dec;199(6):620-8.
  8. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31;357(9261):989-94.
  9. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31;357(9261):979-88.
  10. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 2008 Oct 11;372(9646):1310-8.
  11. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008 Oct 11;372(9646):1319-27.
  12. Naeye RL, Peters EC. Causes and consequences of premature rupture of fetal membranes. Lancet 1980 Jan 26;1(8161):192-4.
  13. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Dreigende vroeggeboorte. NVOG richtlijn 2010.
  14. RCOG guideline (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists). Preterm prelabour rupture of membranes. Guideline No. 44: November 2006. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT44PretermPrelabourRupture2006.pdf (geraadpleegd augustus 2010)
  15. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001 Jul;15 Suppl 2:41-56.

Conclusie 1

Referentie

Type studie

In- en exclusie

Criteria

(studie/

patiënten)

Kenmerken (studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

 

Uitkomst

maten en follow-up duur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijsniveau

Hutzal

2008

Meta-analyse

 

N=12223 

(21 studies)

 

Doel studie: Effect van antibiotica behandeling bij vrouwen met PPROM of PTL  (preterm labour)

 

 

Inclusie 1988-2006

Inclusiecriteria: vrouwen die zicht tussen de 22 en 34 weken melden met PPROM of PTL, randomisatie van elke AB behandeling vs placebo voor minimaal 24 uur, rapporterend in de  uitkomstmaat latentietijd

 

Studies die antenatale corticosteroiden of Tocolyse gebruikten werden niet geëxcludeerd.

 

21 verschillende studies met verschillende kenmerken.

 

 

NB Grootste bijdrage is de ORACLE studie, 9896 vrouwen

Antibiotica behandeling van minimaal 24 uur

 

(meeste studies onderzochten ampicilline, maar ook amoxicilline-clavulaanzuur, erythromycine, clindamycine etc)

Placebo

Primair:

(latentie)tijd tot aan de bevalling.

 

Secundair (m.b.t. het kind):

mortaliteit, infectie, neurologische afwijkingen, respiratoire aandoeningen en neonatale opvang(duur).

Gebruik van antibiotica  hing samen met verlengde duur van de zwangerschap bij vrouwen met PPROM (p<0,01) maar niet met PTL. Klinisch gediagnosticeerde neonatale infecties waren verlaagd in beide groepen, er was een trend richting verminderde kweek positieve sepsis in PPROM. IVH (alle gradaties) was verlaagd in PPROM. Andere neonatale uitkomsten waren niet beïnvloed door behandeling met antibiotica.

Randomisatie: + /- niet duidelijk wat de eisen waren.

 

Toewijzing verborgen:+/- onduidelijk

 

Blindering: ? onduidelijk of dat een vereiste was.

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar:?

 

Follow-up voldoende (≥80%): wel genoemd als criterium, niet of het ook gehandhaafd is.

 

Intention-to-treat analyse: +

 

Financiering: niet vermeld

A1

Kenyon 2008

 

 

ORACLE-I follow up studie

RCT

 

N=4148

 

4148 van de originele 4826 kwamen in aanmerking voor inclusie,

Uiteindelijk een follow up van 75% namelijk 3298 kinderen)

Follow up op de leeftijd van 7 jaar bij kinderen geboren uit moeders die mee deden aan  de ORACLE-I studie (antibiotica bij vrouwen met PPROM)

 

-

erythromycin en of amoxicilline–clavulaanzuur

 

 

placebo

Primair: de aanwezigheid van alle vormen van functionele beperkingen (ernstige, matig of mild) afgeleid van het mark III MAHS classifi catie systeem (visie, gehoor, spraak, lopen, behendigheid, emotie, cognitie, of pijn)

 

Secundair: de aanwezigheid van 3 of meer abnormale eigenschappen uit het MAHS classificatie systeem, en de ernst ervan.

Het aantal sterftes sinds het einde van de oorspronkelijke trial en de leeftijd van 7 jaar; de aanwezigheid van specifieke aandoeningen (waaronder aandoeningen van het zenuwstelsel (cerebrale parese, beroerte, hydrocephalus), respiratoire aandoeningen,

Ziekenhuis opname, DM, darm aandoeningen en ontwikkelings problemen.

De uitkomst werd bepaald voor  3298 (75%) van de kinderen die in aanmerking kwamen. Er werd geen verschil gevonden in de proportie kinderen met een functionele beperking bij erythromicyne (al of niet in combinatie met amoxicilline clavulaanvuur)  vergeleken met kinderen van moeders die niet behandeld werden met erythromycine (594 (38,3%) van de 1551 kinderen  vs 655 (40,4%) van de 1620; OR 0,91; 95%-BI 0,79–1,05) of na amoxicilline-clavulaan (met of zonder erythromycine) (645 (40·6%) van de 1587 vs 604 (38,1%) van de 1584; 1,11; 0,96–1,28).

Geen van de antibiotica had een significant effect op gedrags problemen, of medische aandoeningen.

Randomisatie: +

 

Toewijzing verborgen:+

 

Blindering:+.

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar:+

 

Follow-up voldoende (≥80%): NEE

 

Intention-to-treat analyse: +

 

Financiering: geen conflict

A2

Kenyon 2008

 

 

ORACLE-II follow up studie

RCT

 

N=4221

 

4221 van de originele 6241 kwamen in aanmerking voor inclusie,

Uiteindelijk een follow up van 71% namelijk 3196 kinderen)

Follow up op de leeftijd van 7 jaar bij kinderen geboren uit moeders die mee deden aan  de ORACLE-II studie (antibiotica bij vrouwen met dreigende vroeggeboorte en intacte vliezen zonder tekenen van infectie)

 

-

erythromycin en of amoxicilline–clavulaanzuur

 

 

placebo

Primair: de aanwezigheid van alle vormen van functionele beperkingen (ernstige, matig of mild) afgeleid van het mark III MAHS classifi catie systeem (visie, gehoor, spraak, lopen, behendigheid, emotie, cognitie, of pijn)

 

Secundair: de aanwezigheid van 3 of meer abnormale eigenschappen uit het MAHS classificatie systeem, en de ernst ervan.

Het aantal sterftes sinds het einde van de oorspronkelijke trial en de leeftijd van 7 jaar; de aanwezigheid van specifieke aandoeningen (waaronder aandoeningen van het zenuwstelsel (cerebrale parese, beroerte, hydrocephalus), respiratoire aandoeningen,

Ziekenhuis opname, DM, darm aandoeningen en ontwikkelings problemen.

De uitkomst  was beschikbaar voor  3196 (71%) van de kinderen die in aanmerking kwamen voor deelname. Een grotere proportie van de kinderen wiens moeder met erythromycine werd behandeld (met of zonder amoxicilline-clavulaanzuur) had een functionele handicap dan de kinderen wiens moeder hiermee niet behandeld werden (658 (42,3%) van de  1554kinderen vs 574 (38,3%)  van de 1498; OR

1,18, 95%-BI 1,02–1,37). Amoxicilline-clavulaanzuur (met of zonder erythromycine) had geen effect op de proportie kinderen met een functionele beperking vergeleken met zij die dit middel niet kregen (624 (40,7%) van de 1523 vs 608 (40,0%) van de

1520; 1,03, 0,89–1,19). Bij geen van de antibiotic werd een effect gezien op de mortaliteit, andere medische aandoeningener of gedragsstoornissen.

 

Echter: meer kinderen van wie de moeders behandeld waren met erythromycine of amoxicilline-clavulaanzuur ontwikkelden cerebrale parese dan kinderen wiens moeder respectievelijk geen erythormycine of amoxicilline-clavulaanzuur ontvingen (erythromycine: 53 (3,3%) van de 1611 vs 27 (1,7%) van de 1562; 1,93; 1,21–3,09; co-amoxiclav:

50 (3,2%) of 1587 vs 30 (1,9%) van de 1586; 1,69 1,07–2,67). De  number needed to harm met erythromycine is 64 (95% -BI 37–209) en met amoxicilline-clavulaanzuur 79 (42–591).

Randomisatie: +

 

Toewijzing verborgen:+

 

Blindering:+.

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar:+

 

Follow-up voldoende (≥80%): NEE

 

Intention-to-treat analyse: +

 

Financiering: geen conflict

A2

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2012

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante nieuwe ontwikkelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten.

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Spontane vroeggeboorte is een omvangrijke complicatie binnen de obstetrie. Het is niet alleen de belangrijkste oorzaak van perinatale sterfte in Nederland, maar ook van complicaties op de lange termijn van het kind.

 

Multidisciplinaire zorgverlening

In de tweede lijn wordt de zorg voor moeder en kind van de gynaecoloog en de kinderarts aangevuld door onder andere de arts-medisch microbioloog en de internist. De zorg voor moeder en kind is bij spontane vroeggeboorte veelal gedetailleerd uitgewerkt in monodisciplinaire richtlijnen gemaakt door de afzonderlijke beroepsgroepen. Een voorbeeld van een dergelijk document is de NVOG-richtlijn dreigende vroeggeboorte. Ook de neonatologie kent binnen de NVK monodisciplinaire richtlijnen zoals die over actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen, reanimatie, hyperbilirubinemie, therapie neonatale convulsies en beslissingen rond het levenseinde in de neonatologie. Zowel de artsen-microbiologen als de internisten hebben geen specifieke richtlijnen op het gebied van zwangerschap en vroeggeboorte.

Bij monodisciplinaire richtlijnen vindt vaak pas laat in het ontwikkelproces (of in het geheel niet) wederzijdse toetsing plaats van de inhoud van de richtlijn. De afgelopen jaren blijkt dat dergelijke toetsing in een laat stadium niet optimaal is. Vaak is een richtlijn al gevormd door keuzes die vroegtijdig in het proces van richtlijnontwikkeling gemaakt zijn en blijkt het moeilijk om in een laat stadium in dat proces in te breken. Implicaties voor de samenwerking kunnen door deze aanpak niet goed verwerkt worden in de richtlijn. Dit terwijl de zorg rond veel onderwerpen inherent multidisciplinair is, zoals weeënremming, behandeling van infectie en het geven van corticosteroïden aan de moeder bij dreigende vroeggeboorte. Om het zorgproces van zwangere vrouwen met een door vroeggeboorte gecompliceerde zwangerschap te optimaliseren is een multidisciplinaire aanpak, met als doel een uniform beleid van belang.

 

Probleemomschrijving en afbakening

Omdat dreigende vroeggeboorte een van de meest omvangrijke complicatie is in de obstetrie, achtte de NVOG het noodzakelijk hierover multidisciplinaire afspraken te maken voor de dagelijkse praktijkvoering. Gezien de omvang van de problematiek rondom dreigende vroeggeboorte werd door de werkgroep besloten de richtlijn af te bakenen tot de belangrijkste knelpunten op dit gebied, en de mogelijkheid te bieden om deze later als bouwstenen te integreren in nog te ontwikkelen richtlijnen door de eigen vereniging(en). Het nu volgende document bevat derhalve de systematische uitwerking en bediscussiëring van de belangrijkste multidisciplinaire knelpunten rondom dreigende vroeggeboorte.

Delen van deze richtlijn komen overeen met de gelijktijdig ontwikkelde richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap (www.nvog.nl). Er is voor gekozen deze opverlap te laten bestaan om de zelfstandige leesbaarheid van de documenten te bevorderen. 

 

Definities

 

Vroeggeboorte:geboorte voor 37 weken amenorroeduur

·         Late prematuriteit: 34 tot 36 weken

·         Matige prematuriteit: 32 tot 34 weken

·         Vroege prematuriteit: 28 tot 32 weken

·         Extreme prematuriteit: 24 tot 28 weken

·         (Termijnbepaling volgens regels van de werkgroep ultrageluid NVOG)

Juridische betekenis van richtlijnen 

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen. 

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de zorg van zwangere vrouwen met een dreigende vroeggeboorte.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. Tot de beroepsgroepen die geen zitting hadden in de werkgroep maar wel beoogd gebruikers zijn van deze richtlijn behoren o.a. klinisch verloskundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van vroeggeboorte te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Aangezien dezelfde werkgroep betrokken was bij de uitwerking van de multidisciplinaire aanbevelingen voor de richtlijn ‘Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap’, was bij dit project ook vertegenwoordiging van de interne geneeskunde aanwezig.

De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep

Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)

Dr. F.A.B.A. Schuerman, kinderarts, Flevoziekenhuis, Almere

Dr. R.A. van Lingen, kinderarts, Isala-Klinieken, Zwolle

Dr. A.H.L.C. van Kaam, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. P.H. Dijk, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Mw. dr. L.M. Kortbeek, medisch microbioloog, RIVM, Bilthoven

Dr. B.J.H. van den Born, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. G.D. Mantel, gynaecoloog, Isala-Klinieken, Zwolle

Dr. J.J.H.M. Erwich, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Mw. drs. M.M. Wiegerinck, arts-onderzoeker en richtlijnondersteuner, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Belangenverklaringen

Geen van de werkgroepleden hebben belangen aan te geven. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG. De inhoud van de conclusies en aanbevelingen uit deze (concept)richtlijn werd onafhankelijk opgesteld van en niet beoordeeld door de financier van deze richtlijn, de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

 


 

Belangenverklaringsformulier

 

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’ op initiatief van ‘NVOG’

 

Utrecht, …. … 2010

Betreft: Richtlijn hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds valt te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vindt het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

Embargo
Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– (naam)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––(handtekening)

 

Formulier belangenverklaring

 

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

Ja / Neen

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

 

1. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

 

2. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

 

3. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

 

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

 

 

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

Betreft: richtlijn ‘hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dreigende vroeggeboorte’

 

Naam: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

 

Afgevaardigde namens: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

 

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––(handtekening)

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen met een doorgemaakte dreigende vroeggeboorte gedaan. Een verslag van de focusgroep bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle genoemde knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, derhalve wordt verwezen naar het focusgroep verslag voor het totale overzicht (zie aanverwant). De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van het focusgroep gesprek.

 

Verslag patiëntenfocusgroep 'dreigende vroeggeboorte'

 

In dit document worden de aandachtspunten die volgen uit het focusgroepgesprek van 26 april 2010 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroep gesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een (dreigende) vroeggeboorte, patiënt gerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek

In samenwerking met de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen en de stichting HELLP, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 2 een spontane vroeggeboorte hadden en 5 een geïnduceerde vroeggeboorte wegens een hypertensieve aandoening. Ten tijde van het gesprek was één van de deelnemers (opnieuw) zwanger.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop duidelijk werd dat het kind te vroeg geboren zou worden, de begeleiding tot aan de partus, de partus zelf, het kraambed, en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

 

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

    • Aan geen van de deelnemers was, voordat complicaties van de zwangerschap optraden, informatie verstrekt over symptomen (zoals van hypertensie) waarop de zwangeren bedacht zouden moeten zijn.
    • Deelnemers zijn het erover eens dat er wel behoefte is aan informatie vooraf, maar goed getimed, zonder dat er angst ontstaat, en met mededeling van de belangrijkste klachten die je in je zwangerschap tegen kan komen.
    • De meeste deelnemers zijn op de hoogte van de blocnotejes die sinds enkele maanden door de stichting HELLP (in samenwerking met KNOV en NVOG) worden verstrekt, en waarop alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen vermeld staan. Deze worden als een positieve ontwikkeling gezien.
    • Er wordt aangegeven dat zorgverleners zich wel goed moeten realiseren dat veel vrouwen eventuele klachten niet durven aan te geven (‘Ik stel me aan’), of aan kunnen geven omdat ze niet weten wat belangrijke klachten zijn, waardoor het extra van belang is om goed door te vragen. Het is erg belangrijk dat er een goede vertrouwensband is, en voldoende gelegenheid om alles te durven zeggen.
    • Niet alleen de zwangeren, maar ook de verloskundigen moeten uiteraard de klachten zoals aangegeven door de vrouwen goed kunnen herkennen.

 

De begeleiding van de zwangerschap nadat de eerste complicaties opgetreden zijn

    • De wens is dat je als patiënt zoveel mogelijk door één persoon gevolgd wordt. Het is belangrijk voor de continuïteit van zorg en voor de vertrouwensband.
    • Ook het goed informeren van de partner wordt als zeer belangrijk benoemd. Dat is wisselend gegaan, bij de een beter dan bij de ander. De zwangere is niet altijd even helder van geest door alles wat er gebeurt, en de partner kan dan nog informatie voor patiënte onthouden en herhalen. Ook was er een positieve ervaring van het bijhouden van een dagboek en het maken van foto’s voor de latere verwerking.
    • Eenduidige informatie van de verschillende zorgverleners (o.a. verpleegkundigen), om onrust en onzekerheid bij de patiënt te voorkomen. Daarbij ook rekening houdend met de situatie van de vrouw (begrijpt ze wat er verteld wordt?).
    • Informatievoorziening over de prognose van het kind werd bij vrijwel alle deelnemers verstrekt door de neonatoloog. Dit werd als erg prettig ervaren. De ene deelnemer had behoefte aan duidelijke rechttoe rechtaan informatie, terwijl andere deelnemers liever een wat genuanceerder gesprek hadden. Er dient dus ook rekening te worden gehouden met het type patiënt. De deelnemers geven aan dat zij voor het gesprek met de neonatoloog nauwelijks informatie over de prognose van het kind hadden gekregen van de gynaecoloog, maar dat zij deze informatie ook niet gemist hebben.
    • ‘Het is de arts die je maakt of breekt, zo is het. En je moet maar net die klik hebben. Dat maakt heel veel uit.’

 

Partus

    • Het is essentieel dat je partner erbij kan zijn.
    • Duidelijkheid over wanneer de inleiding gaat starten (‘als ze zeggen dat je die dag ingeleid wordt, dat ze dat dan ook doen’). En als de bevalling begint, zet dan ook door.
    • Het werd door deelnemers erg gewaardeerd dat de verpleging/artsen zorgde dat er een fototoestel was bij de partus, aangezien zij deze in alle haast vergeten waren (acute situatie). Het is zo belangrijk voor ouders, en dus fijn dat er meegedacht wordt.

 

Na de bevalling/kraamperiode

    • Het wordt als erg belangrijk benoemd dat de partner bij de opvang van het kind mag zijn, en ook bij het installeren op de NICU. Hierdoor kan de partner ook de vrouw inlichten over alles wat er gebeurd en gedaan is. Dat geeft veel rust.
    • Er is behoefte aan direct, zo spoedig mogelijk na de bevalling of keizersnee, een gesprek over hoe het is gegaan.
    • Er wordt aangegeven dat patiënten het belangrijk vinden dat er nagedacht wordt over op welke kamer, met wat voor patiënten zij worden geplaatst als zij terugkeren naar de afdeling (‘niet naast een blakende baby’). Bij voorkeur in overleg met patiënt (omgekeerd wil bijvoorbeeld ook niet iedereen op een kamer alleen).
    • Er zou goede mogelijkheid moeten zijn om je kind op de couveuse afdeling te bezoeken, en dat er niet hoeft te worden gewacht op de partner ’s middags.
    • Er is wisselende ervaring met het videosysteem waarmee moeders vanaf de kraamafdeling hun kind op de NICU kunnen zien op scherm. Op zich wordt het als heel prettig ervaren dat je je kind ook vanaf de afdeling kan zien, maar in sommige gevallen kan het ook juist voor onrust zorgen (bijvoorbeeld door de ervaring dat er af en toe een doek over de camera werd gehangen, zonder dat duidelijk was waarom en wat er gebeurde).
    • Het gaat uiteindelijk om de menselijke maat. Kijk niet alleen naar de medische problemen maar ook naar de angst en de zorg eromheen. Want die vrouw is in een roes. Het zou fijn zijn als er een vertrouwenspersoon was, dat zou in principe iedereen kunnen zijn (‘Hoe voel je je, trek je het nog wel’). Als voorbeeld wordt ook gegeven dat het al veel zou schelen als de arts bij de informatievoorziening een stoel zou pakken (zij die daar goede ervaring mee hebben beamen dat).
    • Deelnemers verwachten van professionals dat zij rekening houden met belangrijke pijlers voor ouders en hen daarbij betrekken, zoals het eerste badje en eerste flesje. Dat is voor alle ouders belangrijk, maar in ieder geval voor ouders die een heftige situatie rondom de geboorte hebben meegemaakt extra emotioneel.
    • Probeer, als een kind van de NICU overgeplaatst moet worden naar een ander ziekenhuis, de ouders op deze overplaatsing voor te bereiden en als zorgverlener bewust te zijn wat dit voor impact op ouders kan hebben.

 

Nazorg

    • De meeste deelnemers hebben ervaren dat er nauwelijks nazorg is. Bij de nacontrole zou meer aandacht moeten zijn voor het bespreken van de gebeurtenissen en hoe het nu gaat, en niet alleen de bloeddruk meten en de wond bekijken. Zo’n nagesprek zou standaard aangeboden moeten worden. Ook voorlichting over wat voor effect zo een ervaring op je kan hebben is belangrijk, zowel geestelijk als lichamelijk met eventueel aanbieden van extra hulpverlening.
    • De overgang van ziekenhuis naar huis wordt als groot ervaren. De patiënten bij wie het ontslag in overleg had plaatsgevonden, vonden dit erg prettig. Het ontslaggesprek is ook erg belangrijk.
    • Kraamzorg: wanneer kinderen na langdurige opnamen naar huis mogen, wordt er meestal geen kraamzorg meer vergoed, terwijl hier vaak wel veel behoefte aan is.
    • Een van de deelnemers heeft in onderzoeksverband wel een nazorgtraject doorlopen, en zij heeft dit als zeer prettig ervaren. Het ging dan vooral om ‘Hoe gaat het? Niet medisch, maar hoe gaat het met jou?’ en ‘Als je je over een jaar niet goed voelt en alles komt weer naar boven, dan is dat normaal, dat hoort erbij’. Ook een andere deelnemer had een duidelijk nazorgtraject als routinezorg met psychologische begeleiding en maatschappelijk werk, en beoordeelde dit zeer positief. Er werd begeleiding geboden aan het hele gezin. Er wordt geconcludeerd dat dit eigenlijk in ieder ziekenhuis routine zou moeten zijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Aangezien de gemaakte aanbevelingen niet in een op zichzelf staande richtlijn zullen worden aangeboden, maar geïntegreerd in de nog te ontwikkelen richtlijn ‘Vroeggeboorte’, zal implementatie van deze aanbevelingen afhangen van de implementatie van de nog te maken richtlijnen.  Wel zal een samenvatting van het in dit project gemaakte document worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde of het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. Bovendien zal het document te downloaden zijn via de website van de Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl).  

De bestaande NVOG indicatoren op het gebied van zorg tijdens de zwangerschap blijven van kracht en zijn niet verder aangevuld (zie website www.nvog.nl). 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De richtlijnondersteuner en werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Zij gingen hierbij uit va bestaande richtlijnen. Vervolgens schreven de richtlijnondersteuner en werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De conceptteksten werden aan de betrokken verenigingen aangeboden voor commentaar. De uiteindelijke aangepaste teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Corticosteroïden bij dreigende vroeggeboorte