Diagnostiek
Uitgangsvraag
Welke diagnostiek is minimaal noodzakelijk bij een patiënt met een verdenking op systemische sclerose (SSc)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wanneer wordt de diagnose SSc overwogen?
- Welke anamnestische gegevens zijn noodzakelijk bij een patiënt met een verdenking op SSc?
- Welk lichamelijk onderzoek is minimaal noodzakelijk bij een patiënt met een verdenking op SSc?
- Welk laboratorium onderzoek is minimaal noodzakelijk bij een patiënt met een verdenking op SSc?
- Welk aanvullend onderzoek is minimaal noodzakelijk bij een patiënt met een verdenking op SSc?
Aanbeveling
Overweeg de diagnose systemische sclerose bij een patiënt met een fenomeen van Raynaud waarbij er andere aanwijzingen zijn voor systemische sclerose (SSc), waaronder:
- Puffy fingers, sclerodactylie, of huidverstrakking elders
- Scleroderma patroon bij nagelriem microscopie
- Positieve anti nucleair antistoffen (ANA) en met name bij aanwezigheid van anti centromeer antistoffen A(CA), anti topoisomerase 1 (ATA)/anti Scl-70 en/of anti-RNA-polymerase III (anti-RNAP3).
De anamnese bij een patiënt waarbij de diagnose SSc wordt overwogen bestaat tenminste uit:
- Huidverschijnselen van SSc (puffy fingers, sclerodactylie, of huidverstrakking elders, nagelriem afwijkingen, pitting scars, digitale ulcera, teleangiectasieën)
- Ongewenst gewichtsverlies
- Klachten van het maag-darmstelsel (slokdarm passage stoornissen, veranderingen defecatie patroon)
- Kortademigheid bij inspanning
- Klachten passend bij artritis en myositis
Het lichamelijk onderzoek bij een patiënt waarbij de diagnose SSc wordt overwogen bestaat tenminste uit:
- Beoordeling van de gehele huid: modified Rodnan skin score (bij voorkeur), beoordeling nagelriemen, beoordeling teleangiëctasieën, pitting scars en digitale ulcera
- Beoordeling gewrichten en spieren: aanwezigheid artritis en/of myositis en/of tendon friction rubs.
- Auscultatie van hart en longen
- Meting bloeddruk
Het laboratoriumonderzoek bij een patiënt waarbij de diagnose SSc wordt overwogen bestaat tenminste uit: ANA, en indien positief (of bij sterke verdenking): ENA en/of SSc blot.
Bij een patiënt waarbij de diagnose SSc wordt overwogen (bij het fenomeen van Raynaud en een andere aanwijzing voor SSc zoals in bovenstaande aanbevelingen benoemd) bestaat het aanvullend onderzoek tenminste uit een nagelriem microscopie.
Overweeg een HRCT scan van de thorax bij patiënten die voldoen aan de VeDOSS criteria.
Overwegingen
Hoewel er geen diagnostische criteria beschikbaar zijn voor SSc, zijn er wel classificatiecriteria beschikbaar voor zowel SSc als zeer vroeg SSc. De classificatiecriteria van de American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) uit 2013 voor SSc bieden de mogelijkheid om patiënten te classificeren, inclusief die met of zonder beperkte huidverdikking en vroege ziekte (van den Hoogen, 2013). Deze classificatiecriteria omvatten huidverdikking, het fenomeen van Raynaud, vingertoplaesies, teleangiëctasieën, afwijkende nagelriemcapillairen, pulmonale arteriële hypertensie en interstitiële longziekte, evenals SSc-gerelateerde antilichamen. Zeer vroege diagnose van SSc, dat wil zeggen vóór het optreden van huidverdikking of orgaanbetrokkenheid, bestaat uit evaluatie van de belangrijkste kenmerken: het fenomeen van Raynaud, ‘puffy fingers’, auto-antilichamen en nagelriemcapillaroscopie. De classificatiecriteria voor zeer vroege diagnose van SSc (VeDOSS) bestaan uit: het fenomeen van Raynaud, positiviteit voor antinucleaire antilichamen (ANA) en ‘puffy fingers’ en bij een positief resultaat, SSc-specifieke antilichamen (bijvoorbeeld anticentromeer (ACA), antitopoisomerase I (ATA) /anti Scl-70 en/of anti-RNA-polymerase III (anti-RNAP3)) en/of detectie van abnormale nagelriemcapillaroscopie (Avouac, 2011; Minier, 2014). Hierbij dient benoemd te worden dat niet alle patiënten die voldoen aan de VeDOSS criteria definitief SSc ontwikkelen.
Bij atypische huidafwijkingen kan er sprake zijn van een SSc-mimic. In dat geval kan doorverwezen worden naar een dermatoloog voor verdere diagnostiek.
De diagnose SSc kan overwogen worden indien er bij anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en aanvullend onderzoek aanknopingspunten voor SSc worden gevonden. Analyse van patiënten ten aanzien van het al dan niet aanwezig zijn van (vroege) SSc bestaat uit de volgende onderdelen:
Anamnese:
Het voornaamste vroege verschijnsel van SSc is het fenomeen van Raynaud, bifasisch (wit-blauw) of trifasisch (wit-blauw-rood) (Volkmann, 2023). Andere klachten die vaak vroeg in het ziektebeloop aanwezig zijn, zijn vermoeidheid en klachten van gestoorde slokdarmpassage (Denton, 2017). Bij mensen met klachten van Raynaud zijn de aanwezigheid van ‘puffy fingers’, dat wil zeggen diffuus gezwollen vingers de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van SSc (samen met de aanwezigheid van ziekte specifieke antistoffen) (Bellando-Randone, 2021). Andere verschijnselen die vroeg in het beloop van SSc aanwezig kunnen zijn en die nagevraagd moeten worden zijn onder andere ongewenst gewichtsverlies, huidverstrakking van de vingers (sclerodactylie) of elders, jeuk, digitale ulcera, teleangiëctasieën, afwijkende nagelriemen, dyspnoe d’effort/verminderd inspanningsvermogen, hoesten, klachten passend bij artritis en/of myositis, dysfagie, reflux en een veranderd defecatie patroon.
Lichamelijk onderzoek:
Bij het lichamelijk onderzoek kunnen onder andere de volgende verschijnselen aanleiding geven om de diagnose SSc te overwegen: nagelriem afwijkingen (verdikte nagelriemen met zichtbare bloedingen en/of uitgezette bloedvaten), ‘puffy fingers’, sclerodactylie, huidverstrakking elders, de aanwezigheid van teleangiëctasieën (ook intra-oraal), pitting scars (dat zijn depressies in de verharde huid aan de vingertoppen), spitse vingertoppen (pulp loss), digitale ulcera, strak maskerachtig gelaat (hypomimia gelaat), microstomie, flexie contracturen, dys- of depigmentatie van de huid, verlies van haarfollikels en calcinosis cutis. De bloeddruk kan onverklaard verhoogd zijn zoals kan voorkomen bij een scleroderma renale crise. Ausculatatie van hart en longen dient uitgevoerd te worden om cardio-pulmonale afwijkingen op te sporen. Overig lichamelijk onderzoek bestaat uit het beoordelen van de aanwezigheid van artritis, myositis en ‘tendon friction rubs’ (voelbaar kraken van pezen bij beweging).
Laboratoriumonderzoek
De aanwezigheid van een positieve ANA, ENA en/of blot met SSc-specifieke antistoffen bij een patiënt met een fenomeen van Raynaud vergroot de kans op de diagnose SSc aanzienlijk. Een positieve ANA is aanwezig in 95% van de patiënten met SSc (Volkmann, 2023). Ziektespecifieke antistoffen zijn: ACA, ATA/anti Scl-70 en anti-RNAP3. Andere antistoffen die geassocieerd zijn met SSc zijn anti-U1RNP, anti-U3RNP (ook wel bekend als anti-fibrillarine), anti-Pm-Scl en anti-Th/To (Volkmann, 2023). Daarnaast kunnen antistoffen een plaats hebben in het monitoren van het beloop van de ziekte en eventuele comorbiditeit (Shah, 2022).
Aanvullend onderzoek
De aanwezigheid van een scleroderma patroon bij nagelriem microscopie (vergrote capillaren en of capillair verlies met of zonder pericapillaire bloedingen bij de nagelriem) bij een patiënt met een fenomeen van Raynaud vergroot de kans op de diagnose (vroege) SSc aanzienlijk (Smith, 2020). Van de patiënten met een fenomeen van Raynaud en een scleroderma patroon bij nagelriem microscopie en ziekte specifieke antistoffen ontwikkelt 65,9% in 5 jaar SSc (Koenig, 2008). Geadviseerd wordt om bij sterke verdenking op SSc (bv. bij het voldoen aan de VEDOSS criteria of bij recent fenomeen van Raynaud en pulmonale klachten) een hoge resolutie CT scan (i.e. 1 mm coupes) van de thorax te overwegen om enerzijds de aanwezigheid van ILD te beoordelen en anderzijds de aanwezigheid van een openstaande slokdarm te beoordelen, verschijnselen die beide kunnen bijdragen aan de diagnose SSc (Vonk, 2008).
Onderbouwing
Achtergrond
Systemic sclerosis (SSc), often referred to as scleroderma, is a progressive systemic autoimmune disease of unknown etiology, characterized by excessive accumulation of fibrotic tissue (Varga, 2008). Skin involvement is the most visible part of the disease, but involvement of the internal organs represents its most critical and potentially life-threatening aspect. Internal organ involvement results in decreased organ function and is associated with a poor prognosis. Based on the extent of skin thickening, SSc is divided in two subtypes, limited cutaneous SSc (lcSSc) and diffuse cutaneous SSc (dcSSc) (LeRoy, 1988). Patients with the presence of skin thickening proximal to the elbows and/or knees or on the abdomen or chest, are classified as having dcSSc, if not, as lcSSc. Although several treatment options are available, SSc remains incurable to date. Evidence is accumulating that early treatment with the currently available therapeutic interventions can postpone disease deterioration (Pope, 2023). Therefore, early diagnosis is key. A diagnosis of SSc may also be considered when skin lesions are not present, such as in case of new ILD or Raynaud. For these patients, the same advice apply as mentioned in the chapter Screening. The current chapter only focusses on the diagnosis SSc and not differential diagnosis.
Zoeken en selecteren
No systematic literature search was performed.
Referenties
- Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller C, Miniati I, Tarner IH, Randone SB, Cutolo M, Allanore Y, Distler O, Valentini G, Czirjak L, Müller-Ladner U, Furst DE, Tyndall A, Matucci-Cerinic M; EUSTAR Group. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):476-81. doi: 10.1136/ard.2010.136929. Epub 2010 Nov 15. PMID: 21081523.
- Bellando-Randone S, Del Galdo F, Lepri G, Minier T, Huscher D, Furst DE, Allanore Y, Distler O, Czirják L, Bruni C, Guiducci S, Avouac J, Cutolo M, Smith V, Matucci-Cerinic M; Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis collaborators. Progression of patients with Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a five-year analysis of the European Scleroderma Trial and Research group multicentre, longitudinal registry study for Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis (VEDOSS). Lancet Rheumatol. 2021 Dec;3(12):e834-e843. doi: 10.1016/S2665-9913(21)00244-7. PMID: 38287630.
- Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017 Oct 7;390(10103):1685-1699. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30933-9. Epub 2017 Apr 13. PMID: 28413064.
- Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G, Goulet JR, Rich E, Grodzicky T, Raymond Y, Senécal JL. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2008 Dec;58(12):3902-12. doi: 10.1002/art.24038. PMID: 19035499.
- LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA Jr, Rowell N, Wollheim F. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988 Feb;15(2):202-5. PMID: 3361530.
- Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S, Bruni C, Lepri G, Czirják L, Distler O, Walker UA, Fransen J, Allanore Y, Denton C, Cutolo M, Tyndall A, Müller-Ladner U, Matucci-Cerinic M; EUSTAR co-workers; EUSTAR co-workers. Preliminary analysis of the very early diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: evidence for puffy fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2014 Dec;73(12):2087-93. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203716. Epub 2013 Aug 12. PMID: 23940211.
- Pope JE, Denton CP, Johnson SR, Fernandez-Codina A, Hudson M, Nevskaya T. State-of-the-art evidence in the treatment of systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol. 2023 Apr;19(4):212-226. doi: 10.1038/s41584-023-00909-5. Epub 2023 Feb 27. PMID: 36849541; PMCID: PMC9970138.
- Shah S, Denton CP. Scleroderma autoantibodies in guiding monitoring and treatment decisions. Curr Opin Rheumatol. 2022 Nov 1;34(6):302-310. doi: 10.1097/BOR.0000000000000904. Epub 2022 Aug 29. PMID: 36082759.
- Smith V, Herrick AL, Ingegnoli F, Damjanov N, Angelis, Denton CP, et al. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2020:102458.
- van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, Matucci-Cerinic M, Naden RP, Medsger TA Jr, Carreira PE, Riemekasten G, Clements PJ, Denton CP, Distler O, Allanore Y, Furst DE, Gabrielli A, Mayes MD, van Laar JM, Seibold JR, Czirjak L, Steen VD, Inanc M, Kowal-Bielecka O, Müller-Ladner U, Valentini G, Veale DJ, Vonk MC, Walker UA, Chung L, Collier DH, Ellen Csuka M, Fessler BJ, Guiducci S, Herrick A, Hsu VM, Jimenez S, Kahaleh B, Merkel PA, Sierakowski S, Silver RM, Simms RW, Varga J, Pope JE. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013 Nov;72(11):1747-55. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204424. PMID: 24092682.
- Varga J. Systemic sclerosis: an update. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(3):198-202. PMID: 18937632.
- Volkmann ER, Andréasson K, Smith V. Systemic sclerosis. Lancet. 2023 Jan 28;401(10373):304-318. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01692-0. Epub 2022 Nov 25. PMID: 36442487; PMCID: PMC9892343.
- Vonk MC, van Die CE, Snoeren MM, Bhansing KJ, van Riel PL, Fransen J, van den Hoogen FH. Oesophageal dilatation on high-resolution computed tomography scan of the lungs as a sign of scleroderma. Ann Rheum Dis. 2008 Sep;67(9):1317-21. doi: 10.1136/ard.2007.081612. Epub 2007 Dec 28. PMID: 18165322.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 01-09-2025
Beoordeeld op geldigheid : 16-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met systemische sclerose.
Werkgroep
- Dr. A. Schouffoer, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis en LUMC, NVR (voorzitter)
- Drs. F. Bonte-Mineur, reumatoloog, klinisch immunoloog, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, NVR
- S. Dittmar, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- Drs. M. de Kanter, reumatoloog, werkzaam in ETZ, NVR
- Dr. M.K. Ninaber, longarts, werkzaam in LUMC, NVALT
- Drs. J. Potjewijd, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Maastricht UMC, NIV
- S.J. van Schaik-Mast, verpleegkundig specialist, werkzaam in UMC Utrecht, V&VN
- Dr. J. Spierings, reumatoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NVR
- Dr. M. Vonk, reumatoloog, werkzaam in Radboudumc, NVR
- Dr. J. de Vries-Bouwstra, reumatoloog, werkzaam in LUMC, NVR
Klankbordgroep
- E. Collenteur, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- T. Dhondai, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- Dr. C.M. Gant, AIOS interne, werkzaam in Meander Medisch Centrum, NIV
- Dr. S.C.A. Meijvis, internist, werkzaam in UMC Utrecht, NIV
- Dr. M.M. Meurs-Szojda, MDL-arts, werkzaam bij Noordwest Ziekenhuisgroep, NVMDL
- Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG
- Prof. dr. M.C. Post, cardioloog, werkzaam in Antonius Ziekenhuis en UMC Utrecht, NVVC
- Dr. C.C.J. Saris, neuroloog, werkzaam in Radboudumc, NVN
- Dr. R.L. Smeets, klinisch chemicus-medisch immunoloog, werkzaam in Radboudumc, NVKC, CMI
- Drs. E. Ton, reumatoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NVR
- Prof. dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR
- Prof. dr. B.J.M. Witteman, MDL-arts, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, NVMDL
- J. Welling, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. J.M.H. van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Schouffoer, NVR (voorzitter)
|
Reumatoloog |
Assistant professor Reumatologie LUMC |
Extern gefinancierd onderzoek: Hands On studie (sponsor: Skafit). Lezing gegeven aan verpleegkundigen in maart 2021 via MedClass https://medclass.nl/ (online scholingsplatform van Boehringer Ingelheim) over complicaties bij anti-fibrotica bij progressieve pulmonale fibrose (ILD). Deelname dec 2019 aan Brompton Course in Londen: Interstitiële Longziekte (via Boehringer Ingelheim) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. F. Bonte-Mineur, NVR |
Reumatoloog, klinisch immunoloog |
Bestuur ARCH |
2021: tweemaal nascholing ILD bij systeemziekten voor verpleegkundigen, gesponsord door Boehringer, inhoud onafhankelijk. Eenmalig Nascholingsmagazine Longziekten Special PF-ILD, tijdschrift iDoctor, inhoud onafhankelijk
2019 – heden: ACR Naderhand, jaarlijks congres, programmacommissie, gesponsord door Novartis, inhoud onafhankelijk
2018: ACR Naderhand, jaarlijks congres, programmacommissie, gesponsord door Roche, inhoud onafhankelijk.
Extern gefinancierd onderzoek: Hands On studie (sponsor: Skafit) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
S. Dittmar, NVLE |
Patiëntvertegenwoordiger |
Hoofdredacteur NVLE Magazine |
- |
Geen |
|
Drs. M. de Kanter, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M.K. Ninaber, NVALT |
Longarts |
|
Meerdere sprekersvergoedingen/research grants van Boehringer Ingelheim (uitbetaald aan afdeling Longziekten LUMC). PI van meerdere investigator initiated studies, zonder funding of financiering uit afdelingsbudget. Eerste geldstroom. |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Drs. J. Potjewijd, NIV |
Internist-klinisch immunoloog |
Sprekersgelden Janssen&Janssen, GSK |
Extern gefinancierd onderzoek: investigator-initiated en farmaceutische studies. Investigator-initiated onderzoek betreft een prospectief cohort onderzoek bij patiënten met SSc met of zonder PAH. Subsidie door MUMC. Farmaceutische studies (geen PI) betreffen met name complement blokkers bij Covid19 en ANCA vasculitis (vilobelimab). Lupus nefritis studie met een Jakstat inhibitor (geen inclusies) ZonMw-subsidie voor de VACOPID studie (2021), m.b.t. vaccinatieresponsen na coronavaccinatie in patienten met een primaire immuundeficiëntie. |
Geen |
|
S.J. van Schaik-Mast, V&VN |
Verpleegkundig specialist |
- |
- |
Geen |
|
Dr. J. Spierings, NVR |
Reumatoloog |
- |
Extern gefinancierd onderzoek: UPSIDE studie, PASTUL (gefinancierd door ZonMw, ReumaNederland, Miltenyi BV, Boehringer Ingelheim, SRUK) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. M. Vonk, NVR |
Reumatoloog |
- |
Incidenteel adviseur/spreker met vergoedingen door Boehringer Ingelheim, Janssen, MSD (spreker) en Astra, Boehringer Ingelheim, Corbus, Janssen (consultant). |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. J. de Vries-Bouwstra, NVR |
Reumatoloog |
Bestuurslid stichting ARCH, onbezoldigd Medewerker voedselbank Leidschendam-Voorburg |
Sporadisch financieel advies aan verschillende partijen in het bedrijfsleven (afgelopen 3 jaar Janssen, Boehringer Ingelheim en Abbvie); uitbetaald aan afdelingsfonds van het LUMC.
Extern gefinancierd onderzoek: UPSIDE studie (gefinancierd door ZonMw, ReumaNederland |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVR als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Het werd echter toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVALT verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (NVLE) in de werkgroep. Daarnaast zijn aan het einde van het traject focusgroepen gehouden, geïnitieerd vanuit de NVLE. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroepen en de NVLE en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Vroege diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010) richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. Daarnaast is bij het ontwikkelen van de modules literatuur (beschrijving en beoordeling) overgenomen van de EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update (Del Galdo, 2024). De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al
EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update
Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 11 October 2024. doi: 10.1136/ard-2024-226430
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.