Behandeling - Artritis
Uitgangsvraag
Wat is de initiële behandeling bij patiënten met systemische sclerose met artritis?
Aanbeveling
Start methotrexaat als de eerste keus behandeling bij SSc met artritis. Overweeg subcutane toediening bij mensen met gastro-intestinale klachten.
Overweeg alleen tijdelijk of ter overbrugging een lage dosis corticosteroïden, zoals prednisolon (<15mg).
Overweeg behandeling met andere conventionele DMARD’s bij falen van een behandeling met methotrexaat.
Overweeg eventueel een behandeling met rituximab, tocilizumab of abatacept bij patiënten met een overlapbeeld met reumatoïde artritis in geval van onvoldoende effect van methotrexaat.
Houd bij keuze voor behandeling rekening met andere orgaanbetrokkenheid.
Neem naast de medicamenteuze behandeling ook niet-medicamenteuze behandelopties in overweging, waaronder fysiotherapie, ergotherapie, oefeningen, hulpmiddelen en pijnbestrijding.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen studies gevonden die het effect van corticosteroïden, methotrexate, mycofenolaat mofetil (MMF), azathioprine, anti-CD20, of TNFα-inhibitors hebben geëvalueerd, ten opzichte van geen of een andere behandeling, in patiënten met systemische sclerose en artritis. Er zijn wel enkele studies gevonden die het effect van TNFα-inhibitors hebben onderzocht, waarbij geen controlegroep aanwezig was.
In een retrospectieve studie van Lam (2007) met 18 SSc patiënten met inflammatoire artritis werd het effect van etanercept (25 mg tweewekelijks of 50 mg wekelijks) onderzocht. De gemiddelde therapieduur was 30 maanden (range 2-66 maanden). NSAIDs werden door alle patiënten als co-interventie gebruikt, naast methotrexaat (15/18 patiënten), prednison (9/18) en hydroxychloroquine (5/18). Een afname in inflammatie en gewrichtsklachten werd gezien bij 15/18 (83%) van de patiënten. De gemiddelde HAQ-DI score daalde van 1.08 (± 0.70) naar 0.74 (± 0.5). In een retrospectieve studie van Omair (2012) naar het effect van TNFα-inhibitors (infliximab, etanercept, adalimumab) bij 10 SSc patiënten met artritis, werd een afname in zowel gezwollen gewrichten (swollen joint count) (baseline mediaan: 10 (IQR 7-11), 12 maanden: 0 (0-12)) als pijnlijke gewrichten (tender joint count) (baseline mediaan: 15 (IQR 9-19), 12 maanden: 3 (0-11)) gezien. De mediane pijnscore (VAS pain) (0-10) daalde in dezelfde periode van 6 (IQR 5.75-8) naar 3.5 (3-4.75). Door het gebrek aan een controlegroep is er geen uitspraak te doen over de effectiviteit van TNFα-remmers. De middelen lijken goed verdragen te worden.
In een studie van Panopoulous (2022) werden 21 SSc patiënten (18 met artritis) geïncludeerd, die refractair waren voor eerdere behandelingen, voornamelijk corticosteroïden of methotrexaat. Patiënten kregen tocilizumab (162 mg wekelijks, subcutaan) toegediend voor gemiddeld 2.2 (± 1.1) jaar. Na één jaar werd een klinische verbetering (swollen/tender joint count, SHAQ) gezien bij 16/18 patiënten met artritis.
De biologicals tocilizumab, rituximab en abatacept zijn onderzocht in het EUSTAR cohort, waarbij het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten bij follow-up afnam, evenals de DAS28, BSE en CRP. In een fase 2 studie liet abatacept echter geen significante verbetering zien van gezwollen en pijnlijke gewrichten ten opzichte van placebo na 12 maanden follow-up, maar wel op gebied van HAQ DI.
Gerandomiseerde studies die het effect van autologe stamceltransplantatie (HSCT) bij patiënten met diffuse cutane SSc hebben onderzocht, hebben de mate van artritis niet meegenomen als secundaire uitkomstmaat. Wel werd een verbetering van de HAQ-DI gerapporteerd van -0.58 in de HSCT groep (n=79) ten opzichte van -0.19 in de cyclofosfamide groep (n=77) in de ASTIS studie (van Laar, 2014).
Musculoskeletale klachten komen frequent voor bij patiënten met SSc. Het vaststellen van inflammatie (artritis of tendinitis), kan soms een uitdaging zijn bij lichamelijk onderzoek in verband met puffy huid of oedeem. Aanvullende beeldvorming (echo of MRI) kan mogelijk helpen om aanwezigheid van inflammatie vast te stellen.
Conventionele en biological DMARDs bij artritis in SSc patiënten zijn onvoldoende onderzocht in gerandomiseerde en gecontroleerde studies. In verband met de weinig beschikbare studies en lage kwaliteit bewijs zijn de volgende overwegingen gebaseerd op de ervaring van de werkgroep en de EULAR recommendations.
Methotrexaat
Methotrexaat is de eerste keus behandeling bij SSc met artritis, mede omdat methotrexaat naast zijn bewezen effectiviteit op artritis bij andere reumatische aandoeningen zoals (juveniele) RA, ook enig gunstig effect heeft op huidbetrokkenheid bij SSc. Daarnaast kan het middel subcutaan te worden toegediend, wat bij mensen met SSc en gastro-intestinale klachten zinvol kan zijn (Del Galdo, 2024).
Overige conventionele DMARD’s
Er kan overwogen worden om andere conventionele DMARDs te gebruiken bij falen of intolerantie voor methotrexaat op basis van het effect van deze middelen bij andere vormen van inflammatoire artritis. Deze middelen zijn echter nooit onderzocht bij SSc artritis.
Corticosteroïden
Er is geen bewijs voor het gebruik van corticosteroïden bij artritis bij SSc. Gezien het risico op renale crisis wordt het gebruik van hoge dosis prednisolon (>15mg) afgeraden. Tijdelijk gebruik van een lage dosis kan overwogen worden, eventueel intra-articulair of intramusculair.
Biologicals
Biologicals als rituximab, tocilizumab en abatacept zijn onvoldoende onderzocht in studies met inflammatoire artritis als (primaire) uitkomstmaat. Deze middelen kunnen wel overwogen worden, met name als er ook indicatie is voor behandeling van andere manifestaties zoals ILD (rituximab, tocilizumab) of myositis (rituximab) (Del Galdo, 2024). Er is onvoldoende bewijs voor gebruik van TNFa remmers en andere biologicals bij artritis bij SSc, bij overlapsyndromen met bijvoorbeeld RA kunnen deze middelen eventueel overwogen worden.
JAK-remmers/HSCT
Voor het gebruik van JAK-remmers (Del Galdo, 2024) of autologe stamceltransplantatie is onvoldoende bewijs ten aanzien effect op inflammatoire artritis. De werkgroep kan hierover geen uitspraken doen.
Niet-medicamenteuze behandeling
Naast patiënteducatie en zelfmanagement wordt niet-medicamenteuze behandeling zoals voorlichting, fysiotherapie en ergotherapie aanbevolen (zie Appendix Algemene aandachtspunten Algemene aandachtspunten). Er zijn echter geen grote of gecontroleerde studies gedaan naar het effect van deze therapieën op klachten en ziekteactiviteit bij SSc artritis.
Patiënten met een overlapbeeld SSc/reumatoïde artritis of SLE met artritis zijn niet expliciet meegenomen in onze zoekstrategie. Studies in deze groep zijn zo mogelijk nog beperkter gedaan zijn dan in de SSc groep. Behandeling van artritis in patiënten met overlapsyndromen kan gebaseerd worden op beschikbaar bewijs uit studies in de overlappende aandoening. Daarnaast dienen andere ziektemanifestaties met behandelindicatie te worden meegewogen in de behandelkeuze.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Op basis van de huidige onderzoeken bij SSc artritis is er beperkt bewijs en zijn er geen eenduidige uitkomstmaten. Het is dan ook essentieel om de wensen van patiënt te bespreken in het licht van deze beperkingen. Bij de keuze voor behandeling dient rekening gehouden te worden met de voorkeuren van de patient en beslis samen. De keuze voor een bepaalde behandeling kan gebaseerd worden op voorkeuren voor bepaalde toedieningsroute (oraal, subcutaan, intraveneus), indicatie voor andere relevante orgaanbetrokkenheid (zoals bijvoorbeeld huid of longbetrokkenheid) of potentiële bijwerkingen van een middel of interacties met co-medicatie.
Kosten (middelenbeslag)
De kosteneffectiviteit van behandeling van SSc artritis is nog niet onderzocht. De kosten van biological DMARDs dienen afgewogen te worden tegen het effect van de behandeling bij een individuele patiënt, op het vlak van gewrichtsklachten als ook andere ziektemanifestaties. Bovengenoemde is reeds standaardpraktijk; er zijn dan ook geen verdere financiële gevolgen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De toegankelijkheid, beschikbaarheid en haalbaarheid van inzet van de behandelingen is voor conventionele DMARDs goed. Reumatologen hebben ruime ervaring met gebruik van deze medicatie bij andere reumatische auto-immuunaandoeningen en daarmee ook de infrastructuur voor screening, voorlichting, toediening en monitoring.
Tocilizumab en abatacept zijn ten tijde van schrijven van de module nog niet geregistreerd/vergoed voor SSc. Deze middelen kunnen in geval van overlapsyndromen met reumatoïde artritis worden overwogen, eventueel in overleg met een centrum met expertise in SSc.
Rationale
Er is een gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor immunosuppressieve behandelingen bij SSc met artritis. Gezien de ruime ervaring met methotrexaat bij andere vormen van inflammatoire artritis en het gunstige effect van dit middel op huidverstrakking, wordt methotrexaat aanbevolen als eerste stap in de behandeling bij SSc artritis.
Gebruik van corticosteroïden is ook niet onderzocht bij SSc artritis, maar kan in lage dosering tijdelijk worden ingezet, bijvoorbeeld als overbruggingstherapie of bij een opvlamming. Uiteraard dient het risico op een renale crisis meegewogen te worden in de behandelkeuze.
Ondanks het gebrek aan studies bij SSc artritis voor tocilizumab of rituximab, kunnen deze middelen wel overwogen worden bij intolerantie of ineffectiviteit van methotrexaat, omdat deze middelen bij andere vormen van inflammatoire artritis effectief zijn gebleken. Wel moet rekening worden gehouden met beperkte registratie/vergoeding van deze middelen bij SSc in Nederland. Dit laatste is ook van toepassing op abatacept.
Er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van TNFα remmers bij SSc artritis.
Bij patiënten met een overlapbeeld SSc met inflammatoire artritis gelden dezelfde overwegingen als hierboven beschreven zijn en wordt naast methotrexaat gebruik van (tijdelijk en lage dosis) corticosteroïden, en biologicals zoals rituximab, abatacept of tocilizumab gesuggereerd, afhankelijk van het reumatische beeld en individuele overwegingen.
Onderbouwing
Achtergrond
Joint and tendon involvement is common in systemic sclerosis (SSc) and includes arthralgia, inflammatory arthritis and tendinitis, joint contractures. Joint manifestations are associated with impaired daily functioning and quality of life in SSc. Few studies have investigated optimal therapy for arthritis in SSc and current clinical practice is based on experience from other diseases with inflammatory arthritis and focuses on treating inflammation, pain and disabilities.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of corticosteroids, methotrexate, mycophenolate mofetil/sodium (MMF), azathioprine, anti-CD20 or TNF-inhibitors on SSc-HAQ, VAS pain, quality of life, mobility, damage (contractions, erosions) or joint count (tender/swollen) when compared with no treatment, placebo or other treatment (from list above) in patients with systemic sclerosis and arthritis. |
Zoeken en selecteren
An important part in the 2023 Update of the EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis is addressed to arthritis (Del Galdo, 2024). The working group of the current guideline decided to use this information as anchor for our recommendation and decided to limit the literature search to medications not addressed in the EULAR recommendations.
Therefore, in this module a systematic review of the literature was performed to answer the following question:
P: patients with SSc and inflammatory joint involvement
I: Corticosteroids, methotrexate, mycophenolate mofetil/sodium (MMF), azathioprine, anti-CD20, TNFα-inhibitors
C: placebo, no treatment, other treatment (according to intervention above)
O: SSc-HAQ, VAS pain, damage of contractions, joint count (tender/swollen), mobility, erosions, quality of life.
Relevant outcome measures
There is no consensus on the use of outcome measures in SSc artritis and there are no validated outcome measures to evaluate joint involvement and inflammatory activity for SSc specifically. The guideline development group considered all used outcome measures used in our search as important for decision making.
The guideline development group defined the following minimal clinically (patient) difference, retrieved from literature for SSc arthritis:
VAS pain: The minimal important difference (MCID) for the VAS pain is -/+ 10%
Quality of life, SF-36: 5-10 points for subscales, 2.5-5 points for summary score (Khanna 2007)
SSc-HAQ: The MCID of the HAQ-DI in SSc is -0.037 for improvement and +0.14 for worsening (Sekhon, 2010).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 21 July 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 615 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs or observational studies according to the PICO. A total of nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nine studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and zero studies were included.
Results
No studies were included in the summary of literature.
Referenties
- Lam GK, Hummers LK, Woods A, Wigley FM. Efficacy and safety of etanercept in the treatment of scleroderma-associated joint disease. J Rheumatol. 2007 Jul;34(7):1636-7. PMID: 17611970.
- Omair MA, Phumethum V, Johnson SR. Long-term safety and effectiveness of tumour necrosis factor inhibitors in systemic sclerosis patients with inflammatory arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S55-9. Epub 2012 May 29. PMID: 22691210.
- Panopoulos ST, Tektonidou MG, Bournia VK, Arida A, Sfikakis PP. Anti-interleukin 6 Therapy Effect for Refractory Joint and Skin Involvement in Systemic Sclerosis: A Real-world, Single-center Experience. J Rheumatol. 2022 Jan;49(1):68-73. doi: 10.3899/jrheum.210273. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34393104.
- Sekhon S, Pope J; Canadian Scleroderma Research Group; Baron M. The minimally important difference in clinical practice for patient-centered outcomes including health assessment questionnaire, fatigue, pain, sleep, global visual analog scale, and SF-36 in scleroderma. J Rheumatol. 2010 Mar;37(3):591-8. doi: 10.3899/jrheum.090375. Epub 2010 Jan 15. PMID: 20080913.
- van Laar JM, Farge D, Sont JK, Naraghi K, Marjanovic Z, Larghero J, Schuerwegh AJ, Marijt EW, Vonk MC, Schattenberg AV, Matucci-Cerinic M, Voskuyl AE, van de Loosdrecht AA, Daikeler T, Kötter I, Schmalzing M, Martin T, Lioure B, Weiner SM, Kreuter A, Deligny C, Durand JM, Emery P, Machold KP, Sarrot-Reynauld F, Warnatz K, Adoue DF, Constans J, Tony HP, Del Papa N, Fassas A, Himsel A, Launay D, Lo Monaco A, Philippe P, Quéré I, Rich É, Westhovens R, Griffiths B, Saccardi R, van den Hoogen FH, Fibbe WE, Socié G, Gratwohl A, Tyndall A; EBMT/EULAR Scleroderma Study Group. Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jun 25;311(24):2490-8. doi: 10.1001/jama.2014.6368. PMID: 25058083.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Phumethum V, Jamal S, Johnson SR. Biologic therapy for systemic sclerosis: a systematic review. J Rheumatol. 2011 Feb;38(2):289-96. doi: 10.3899/jrheum.100361. Epub 2010 Nov 1. PMID: 21041277. |
No studies of interest in review, due incorrect outcomes or incorrect study population. |
|
Panopoulos ST, Tektonidou MG, Bournia VK, Arida A, Sfikakis PP. Anti-interleukin 6 Therapy Effect for Refractory Joint and Skin Involvement in Systemic Sclerosis: A Real-world, Single-center Experience. J Rheumatol. 2022 Jan;49(1):68-73. doi: 10.3899/jrheum.210273. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34393104. |
No control group, before-after study. |
|
Sharada B, Kumar A, Kakker R, Adya CM, Pande I, Uppal SS, Pande JN, Sunderam KR, Malaviya AN. Intravenous dexamethasone pulse therapy in diffuse systemic sclerosis. A randomized placebo-controlled study. Rheumatol Int. 1994;14(3):91-4. doi: 10.1007/BF00300808. PMID: 7839076. |
Organ involvement not reported, no outcomes of interest |
|
Distler JH, Jordan S, Airo P, Alegre-Sancho JJ, Allanore Y, Balbir Gurman A, Caporali R, Caramaschi P, Carreira PE, Chizzolini C, Cutolo M, Tuncay Duruöz M, Farge-Bancel D, Hesselstrand R, Iannone F, De Keyser F, Kucharz EJ, Launay D, García de la Peña Lefebvre P, Lukacova O, Marasini B, Martinovic D, Marques Neto JF, Radic M, Rednic S, Riemekasten G, Rovensky J, Seidel MF, Senel S, Smith V, Sunderkötter C, Ton E, van Laar JM, Matucci-Cerinic M, Müller Ladner U, Distler O. Is there a role for TNFα antagonists in the treatment of SSc? EUSTAR expert consensus development using the Delphi technique. Clin Exp Rheumatol. 2011 Mar-Apr;29(2 Suppl 65):S40-5. Epub 2011 May 12. PMID: 21586217. |
No control group, no comparison made in study. Expert opinion article |
|
Kaegi C, Wuest B, Schreiner J, Steiner UC, Vultaggio A, Matucci A, Crowley C, Boyman O. Systematic Review of Safety and Efficacy of Rituximab in Treating Immune-Mediated Disorders. Front Immunol. 2019 Sep 6;10:1990. doi: 10.3389/fimmu.2019.01990. PMID: 31555262; PMCID: PMC6743223. |
No studies of interest in review. Only one study on SSc (organ involvement not reported, incorrect outcomes) in review. |
|
Misra DP, Ahmed S, Agarwal V. Is biological therapy in systemic sclerosis the answer? Rheumatol Int. 2020 May;40(5):679-694. doi: 10.1007/s00296-020-04515-6. Epub 2020 Jan 20. PMID: 31960079. |
No studies of interest in review, many case reports included. |
|
Rosman Z, Shoenfeld Y, Zandman-Goddard G. Biologic therapy for autoimmune diseases: an update. BMC Med. 2013 Apr 4;11:88. doi: 10.1186/1741-7015-11-88. PMID: 23557513; PMCID: PMC3616818. |
No studies of interest in review. Narrative output. |
|
Bruni C, Cigolini C, Tesei G, Cometi L, Bartoli F, Fiori G, Nacci F, Bellando-Randone S, Guiducci S, Matucci-Cerinic M. Combination of denosumab and biologic DMARDs in inflammatory muscle-skeletal diseases and connective tissue diseases. Eur J Rheumatol. 2021 Oct;8(4):190-195. doi: 10.5152/eurjrheum.2020.21162. PMID: 35110179; PMCID: PMC10176229. |
Only six patients with SSc included, organ involvement not reported. |
|
Young A, Khanna D. Systemic sclerosis: a systematic review on therapeutic management from 2011 to 2014. Curr Opin Rheumatol. 2015 May;27(3):241-8. doi: 10.1097/BOR.0000000000000172. PMID: 25775190; PMCID: PMC4809427. |
No studies of interest in review, due to incorrect study design or study population.
|
|
M. Elhai, M. Meunier, M. Matucci-Cerinic, et al. Outcomes of patients with systemic sclerosis-associated polyarthritis and myopathy treated with tocilizumab or abatacept: a EUSTAR observational study. Ann Rheum Dis, 72 (7) (2013), pp. 1217-1220 |
Observational retrospective study |
|
H. Yarkan Tuğsal, B. Zengin, G. Kenar, et al. Rituximab on lung, skin, and joint involvement in patients with systemic sclerosis: a case series study and review of the literature Int J Rheum Dis, 25 (7) (2022), pp. 755-768 |
Systematic literature review on rituximab in SSc including joint disease. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met systemische sclerose.
Werkgroep
- Dr. A. Schouffoer, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis en LUMC, NVR (voorzitter)
- Drs. F. Bonte-Mineur, reumatoloog, klinisch immunoloog, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, NVR
- S. Dittmar, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- Drs. M. de Kanter, reumatoloog, werkzaam in ETZ, NVR
- Dr. M.K. Ninaber, longarts, werkzaam in LUMC, NVALT
- Drs. J. Potjewijd, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Maastricht UMC, NIV
- S.J. van Schaik-Mast, verpleegkundig specialist, werkzaam in UMC Utrecht, V&VN
- Dr. J. Spierings, reumatoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NVR
- Dr. M. Vonk, reumatoloog, werkzaam in Radboudumc, NVR
- Dr. J. de Vries-Bouwstra, reumatoloog, werkzaam in LUMC, NVR
Klankbordgroep
- E. Collenteur, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- T. Dhondai, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- Dr. C.M. Gant, AIOS interne, werkzaam in Meander Medisch Centrum, NIV
- Dr. S.C.A. Meijvis, internist, werkzaam in UMC Utrecht, NIV
- Dr. M.M. Meurs-Szojda, MDL-arts, werkzaam bij Noordwest Ziekenhuisgroep, NVMDL
- Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG
- Prof. dr. M.C. Post, cardioloog, werkzaam in Antonius Ziekenhuis en UMC Utrecht, NVVC
- Dr. C.C.J. Saris, neuroloog, werkzaam in Radboudumc, NVN
- Dr. R.L. Smeets, klinisch chemicus-medisch immunoloog, werkzaam in Radboudumc, NVKC, CMI
- Drs. E. Ton, reumatoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NVR
- Prof. dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR
- Prof. dr. B.J.M. Witteman, MDL-arts, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, NVMDL
- J. Welling, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. J.M.H. van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Schouffoer, NVR (voorzitter)
|
Reumatoloog |
Assistant professor Reumatologie LUMC |
Extern gefinancierd onderzoek: Hands On studie (sponsor: Skafit). Lezing gegeven aan verpleegkundigen in maart 2021 via MedClass https://medclass.nl/ (online scholingsplatform van Boehringer Ingelheim) over complicaties bij anti-fibrotica bij progressieve pulmonale fibrose (ILD). Deelname dec 2019 aan Brompton Course in Londen: Interstitiële Longziekte (via Boehringer Ingelheim) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. F. Bonte-Mineur, NVR |
Reumatoloog, klinisch immunoloog |
Bestuur ARCH |
2021: tweemaal nascholing ILD bij systeemziekten voor verpleegkundigen, gesponsord door Boehringer, inhoud onafhankelijk. Eenmalig Nascholingsmagazine Longziekten Special PF-ILD, tijdschrift iDoctor, inhoud onafhankelijk
2019 – heden: ACR Naderhand, jaarlijks congres, programmacommissie, gesponsord door Novartis, inhoud onafhankelijk
2018: ACR Naderhand, jaarlijks congres, programmacommissie, gesponsord door Roche, inhoud onafhankelijk.
Extern gefinancierd onderzoek: Hands On studie (sponsor: Skafit) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
S. Dittmar, NVLE |
Patiëntvertegenwoordiger |
Hoofdredacteur NVLE Magazine |
- |
Geen |
|
Drs. M. de Kanter, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M.K. Ninaber, NVALT |
Longarts |
|
Meerdere sprekersvergoedingen/research grants van Boehringer Ingelheim (uitbetaald aan afdeling Longziekten LUMC). PI van meerdere investigator initiated studies, zonder funding of financiering uit afdelingsbudget. Eerste geldstroom. |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Drs. J. Potjewijd, NIV |
Internist-klinisch immunoloog |
Sprekersgelden Janssen&Janssen, GSK |
Extern gefinancierd onderzoek: investigator-initiated en farmaceutische studies. Investigator-initiated onderzoek betreft een prospectief cohort onderzoek bij patiënten met SSc met of zonder PAH. Subsidie door MUMC. Farmaceutische studies (geen PI) betreffen met name complement blokkers bij Covid19 en ANCA vasculitis (vilobelimab). Lupus nefritis studie met een Jakstat inhibitor (geen inclusies) ZonMw-subsidie voor de VACOPID studie (2021), m.b.t. vaccinatieresponsen na coronavaccinatie in patienten met een primaire immuundeficiëntie. |
Geen |
|
S.J. van Schaik-Mast, V&VN |
Verpleegkundig specialist |
- |
- |
Geen |
|
Dr. J. Spierings, NVR |
Reumatoloog |
- |
Extern gefinancierd onderzoek: UPSIDE studie, PASTUL (gefinancierd door ZonMw, ReumaNederland, Miltenyi BV, Boehringer Ingelheim, SRUK) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. M. Vonk, NVR |
Reumatoloog |
- |
Incidenteel adviseur/spreker met vergoedingen door Boehringer Ingelheim, Janssen, MSD (spreker) en Astra, Boehringer Ingelheim, Corbus, Janssen (consultant). |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. J. de Vries-Bouwstra, NVR |
Reumatoloog |
Bestuurslid stichting ARCH, onbezoldigd Medewerker voedselbank Leidschendam-Voorburg |
Sporadisch financieel advies aan verschillende partijen in het bedrijfsleven (afgelopen 3 jaar Janssen, Boehringer Ingelheim en Abbvie); uitbetaald aan afdelingsfonds van het LUMC.
Extern gefinancierd onderzoek: UPSIDE studie (gefinancierd door ZonMw, ReumaNederland |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVR als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Het werd echter toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVALT verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (NVLE) in de werkgroep. Daarnaast zijn aan het einde van het traject focusgroepen gehouden, geïnitieerd vanuit de NVLE. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroepen en de NVLE en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Behandeling - Artritis |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010) richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. Daarnaast is bij het ontwikkelen van de modules literatuur (beschrijving en beoordeling) overgenomen van de EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update (Del Galdo, 2024). De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al
EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update
Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 11 October 2024. doi: 10.1136/ard-2024-226430
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.