Optimaliseren en monitoren van (ernstig) astmazorg

Laatst beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag

Hoe ziet de optimalisatie en monitoring van ernstig astmazorg eruit?

Aanbeveling

Monitor patiënten met niet gecontroleerd astma of ernstig astma regelmatig, vanwege hun hoge risico op frequente astma-aanvallen, achteruitgang van de longfunctie en bijwerkingen van de medicatie. Gebruik hiervoor bij voorkeur objectieve parameters.

 

Stel in overleg met de patient een individueel astma-actieplan op.

 

Voer periodiek, ten minste jaarlijks, een medicatiereview uit, waarin hoge dosis orale corticosteroïden (OCS) en hoge doseringen SABA worden bekeken. Voor afspraken over het uitvoeren van medicatiereviews verwijzen we naar de kernaanbevelingen van de KNmP-richtlijn astma uit 2018.

Overwegingen

Monitoring van patiënten met (ernstig) astma

Monitoring van patiënten met (ernstig) astma is van belang voor het zo optimaal mogelijk functioneren van de patiënt in zijn dagelijks leven. Voor patiënten met ernstig astma is het streven om een grotere mate van controle over de ziekte te verkrijgen (Eassey, 2018). Dit kan worden bereikt door samen, hulpverlener en patiënt, de volgende items na te gaan en waar mogelijk actief te beïnvloeden:

  • het optimaliseren van astmacontrole;
  • het optimaliseren van de behandeling van co-morbiditeiten;
  • het optimaliseren van fysiek en psychosociaal functioneren met name het weer oppakken na een astma-aanval;
  • het voorkómen van astma-aanvallen ;
  • het voorkómen van achteruitgang van longfunctie;
  • het voorkómen, opsporen en behandelen van bijwerkingen van de medicatie.

 

Het monitoren geeft ook inzicht in het beloop van het (ernstig) astma voor de patiënt en zorgverlener. Mogelijk kan het patronen blootleggen die samenhangen met exogene prikkels die de astmaklachten verergeren of leiden tot een astma-aanval. De optimale vorm van monitoring zal per patiënt en in de tijd verschillen. Er kan gedacht worden aan fysieke controles op de polikliniek door de longarts, longverpleegkundige, verpleegkundig specialist of physician assistant. Echter nieuwe ontwikkelingen, genoemd als e-Health, kunnen zeker ook behulpzaam zijn (Hashimoto, 2011). Hierbij is het aan te raden om in goed overleg met de patiënt en de zorgverlener de optimale ondersteuning te kiezen en dit te evalueren.

 

Bij veel chronische ziekten is het uitgangspunt om een vooraf gedefinieerde streefwaarde te bereiken van een marker, die goed correleert met ziektecontrole (bijvoorbeeld Hb1Ac bij diabetes mellitus). Bij (ernstig) astma is er echter geen eenvoudige methode voorhanden, die door zowel arts als patiënt kan worden gebruikt om ziektecontrole te meten.

 

In de huidige richtlijnen, ATS/ERS taskforce en GINA 2019, wordt er van goede astmacontrole gesproken indien: ACQ< 1,5 of ACT>1 9, astma-aanvallen <2/jaar, geen opname in het ziekenhuis ten gevolge van een astma-aanval en FEV1>80% van voorspeld.

 

Parameters om patiënten met (ernstig) astma te monitoren.

Astmacontrole

Voor het bepalen van de mate waarin het astma onder controle is, wordt gebruikt gemaakt van:

  • anamnese en vragenlijsten ACQ en ACT;
  • medicatiegebruik en behoefte aan rescue medicatie;
  • astma-aanvallen /jaar en de bijbehorende prednison- en/of antibioticakuren;
  • bezoeken Eerste Hulp en/of ziekenhuisopnames/jaar.

 

Met vragenlijsten, zoals de astma controle test (ACT) (Schatz, 2007) of de astmacontrole questionnaire (ACQ) (Juniper, 1999) kan astmacontrole gekwantificeerd worden. De ACT en ACQ zijn gevalideerde vragenlijsten, die betrouwbaar zijn en veranderingen in astmacontrole op groepsniveau over de tijd goed weergeven.

  • De ACQ bestaat uit zeven items en de punten per item worden opgeteld en gedeeld door 7. Bij een score < 0.75 is er sprake van een goede astmacontrole, bij 0,75 tot 1,5 van matige controle, bij ≥ 1,5 van slechte astmacontrole. Een verandering in de ACQ van ≥ 0,5 is klinisch relevant. In de praktijk wordt meestal de ACQ6 gebruikt, waarbij de FEV1 dan niet meegenomen wordt.
  • De ACT is korter, vereist minder rekenwerk en bevat een vraag over de door de patiënt ervaren controle. Bij de ACT komen vijf items aan de orde en kunnen maximaal 25 punten worden gehaald. Bij > 19 punten is het astma goed onder controle. Onder de 16 punten is het astma slecht gecontroleerd. Een verandering in de ACT van ≥ 3 is klinisch relevant.

 

Longfunctie

Doel van de behandeling is onder meer het behoud van normale longfunctie (> 80% voorspellende waarde van de FEV1). Longfunctieparameters geven inzicht in ernst, variabiliteit en reversibiliteit van de luchtwegobstructie en verloop van de obstructie in de tijd. Bij (ernstig) astma is het van belang regelmatig spirometrie te doen om de mate van reactie op voorgeschreven medicatie te beoordelen. Daarnaast kun je dan beoordelen of er behoud van normale longfunctie is. Hiervoor worden FEV1, FVC en FEV1/FVC-ratio het meest gebruikt.

 

Meten van luchtweginflammatie (biomarkers)

Aangezien luchtweginflammatie een centrale rol speelt bij de pathogenese van astma, is de laatste jaren veel onderzoek gedaan naar parameters die de mate van deze luchtwegontsteking meten. De luchtweginflammatie wordt nu ingedeeld in type 2 (T2) en niet bewezen T2-inflammatiepatroon. De parameters voor T2 luchtweginflammatie zijn:

  1. hoeveelheid eosinofiele leukocyten in het sputum;
  2. eosinofiele leukocyten in het bloed;
  3. uitgeademd stikstofmonoxide (FeNO);
  4. IgE.
  • Eosinofiele luchtweginflammatie wordt gedefineerd als > 2% eosinofiele cellen in geinduceerd sputum. Het bepalen van het aantal eosinofielen cellen in sputum (Green, 2002) is een arbeidsintensief en complex proces waarbij uitgebreide ervaring en laboratoriumondersteuning vereist zijn. Dit onderzoek vindt alleen plaats in kennis- en sommige behandelcentra. Het bepalen en monitoren van de hoeveelheid eosinofiele cellen in sputum is met name van belang als onduidelijk is waarom er geen controle van het (ernstig) astma wordt bereikt.
  • Het bepalen van eosinofiele ontstekingscellen in perifeer bloed is eenvoudiger en is redelijk goed geassocieerd met sputumeosinofiele cellen (AUC 0,83) (Westerhof, 2015) en daarom als een goed alternatief in te zetten om T2-inflammatie aan te tonen. Eosinofiele ontstekingscellen in het bloed ≥ 300L onder maximale dosis inhalatiecorticosteroiden of ≥ 150 L onder orale corticosteroïden kan aangeven dat er sprake is van eosinofiele luchtweginflammatie.
  • FeNO in de uitademingslucht vertoont een redelijke correlatie met eosinofiele ontsteking in het bronchusslijmvlies (Dweik, 2011) en is in mild en matig allergisch astma responsief op inhalatiesteroïden, alsmede reproduceerbaar. Het bepalen van FeNO in de uitademingslucht heeft als voordeel dat het relatief eenvoudig kan worden gedaan zonder veel ongemak voor de patiënt. Het nadeel is echter dat de FeNO-waarde beïnvloed kan worden door allerlei intrinsieke en extrinsieke factoren, zoals leeftijd, aanwezigheid van een luchtweginfectie, atopie en roken. Tevens is er sprake van aanzienlijke variaties tussen individuen. Zo zijn er patiënten met een blijvend hoge FeNO waarde, die niet reageert op behandeling met inhalatiesteroïden. Dat maakt zorgvuldige interpretatie bij het gebruik van de FeNO-waarde en meewegen van deze mogelijk beïnvloedende factoren noodzakelijk. Bij lage FeNO-waarden (< 20 ppb) is een eosinofiele luchtweginflammatie onwaarschijnlijk. Een waarde hoger dan 50 ppb kan bij symptomatische patiënten aangeven dat er sprake is van eosinofiele luchtweginflammatie (Westerhof, 2015; Dweik, 2011). Bij moeilijk behandelbaar astma kan een verhoogd FeNO een hulpmiddel zijn om therapietrouw na te gaan10. Deze beide parameters, bloed eosinofiele cellen en FeNO, kunnen gebruikt worden om eosinofiele luchtweginflammatie aan te tonen bij niet stabiel astma.
  • IgEis geen predictor voor respons. Het wordt gebruikt voor ondersteuning van de diagnose IgE gemedieerde allergie bij astma, de indicatiestelling voor omalizumab en dupilumab, en voor de dosis bepaling van omalizumab.

 

Voor niet bewezen T2-luchtweginflammatie zijn tot op heden nog geen biomarkers die gebruikt kunnen worden in de klinische zorg.

 

Medicatiebegeleiding

Bij astmamedicatie is goede inhalatietechniek van zeer groot belang. Deze techniek is vaak ingewikkeld en leidt gemakkelijk tot fouten. Inhalatietechniek en omgaan met de device, waaronder goede reiniging en onderhoud van de apparatuur, hoort dan ook te worden nagegaan tijdens een polikliniek controle of bij de verstrekkende apotheek. Het is van belang dat er altijd uitgegaan wordt van de instructie voor inhalatietechniek zoals weergegeven op de website www.inhalatorgebruik.nl. Goede afstemming tussen alle betrokken zorgverleners op dit gebied is wenselijk (zie ook Zorgpad Inhalatiemedicatie, LAN, 2019).

 

Extra controle op inhalatietechniek en therapietrouw zou moeten plaatsvinden na iedere astma-aanval.

 

Bij alle medicatie die chronisch ingenomen moet worden moet er blijvende aandacht zijn voor therapietrouw en (bij)werkingen. Hoewel er bij ieder consult aandacht moet zijn voor eventuele bijwerkingen van de voorgeschreven medicatie moet in het bijzonder gelet worden op de bijwerkingen van hoge doses inhalatiecorticosteroïden en/of OCS (zie ook de module Systemische corticosteroïden). Bij een dagelijkse dosis van ± 7,5mg prednison/dag of ≥ 2 prednison stootkuren per jaar moet er actief gelet worden op corticosteroïd geïndiceerde bijwerkingen, waarbij laagdrempelig hiervoor aanvullende onderzoek moet worden ingezet. Het verdient de aanbeveling om voor patiënten met ernstig astma periodiek, ten minste jaarlijks, een medicatiereview door de apotheker te laten doen, waarin hoge dosis orale corticosteroïden (OCS) en hoge doseringen SABA worden bekeken (zie ook de richtlijn Astma van de KNMP (2018)).

 

Daarnaast is het van belang dat de mogelijke bijwerkingen met de patiënt besproken worden, zodat bij het optreden van bijwerkingen de patiënt weet hoe er gehandeld dient te worden en er adequaat ingegrepen kan worden, indien noodzakelijk (aanpassing dosering, andere medicatie). De juiste informatie over bijwerkingen kan de patiënt ook helpen in de therapietrouw (patiënt weet dat het ‘onvermijdelijk erbij hoort’ of dat er actie ondernomen dient te worden).

 

Treatable traits

Om een patiënt met een luchtwegaandoening optimaal te behandelen is het noodzakelijk om de “traits” die behandelbaar zijn te onderscheiden. Dit geldt ook voor de (ernstig) astmapatiënten (Froidure, 2016). Het is belangrijk om de traits te onderscheiden in pulmonaal, niet pulmonaal, levensstijl factoren en gedrag. Het risico op co-morbiditeiten dient eveneens besproken te worden, zodat de patiënt voldoende kennis en informatie heeft om hierop alert te zijn en ervaringen kan terugkoppelen naar de behandelaar.

 

Wanneer een (ernstig) astmapatiënt instabiel is, dienen tijdens een astma assessment deze traits nagegaan te worden, zie tabel 1 tot 3.

 

Tabel 1 Pulmonale traits (Froidure, 2016)

traits

metingen

behandeling

Luchtwegobstructie

 

Gladde spiercelcontractie

luchtwegoedeem

Reversibiliteit

 

CT-thorax, spirometer-induced astma

Luchtwegverwijders: LABA/LAMA en ICS

ICS

Eosinofiele luchtweginflammatie

Induced sputum

Bloed eosinofiele cellen

 

FeNO

ICS of bij onvoldoende controle in overleg biologicals

Bacteriële ontsteking

sputumkweek

Azitromycine, gerichte antibioticum kuur

Adequate sputumevacuatie

Bronchiectasieen

CT-thorax, sputumkweek, diagnostiek naar ABPA

Adequate sputumevacuatie, Azitromycine, gerichte antibioticumkuur, antibiotica vernevelingen, ABPA behandeling, NaCl verneveling?

Hoest reflex hypersensitivity

Hoestvragenlijst

Logopedie,

 

Tabel 2 niet pulmonale traits (Froidure, 2016)

traits

metingen

behandeling

Deconditionering

Ergometrie, 6MWT

Longrevalidatie, fysiotherapie. hooggebergtebehandeling

Obesitas

Body mass index

Gewichtsreductie, dieet, bariatrische chirurgie

OSAS

polysomnografie

CPAP, MRA, gewichtsreductie, consult KNO- of kaakchirurgie

Gastro-oesophagiale reflux

Gastroscopie, pH meting, verwijzing MDL-arts

PPI, H2-antagonisten

Allergie

Huidpriktest, tot IgE, specifieke RAST

Immunotherapie, consult allergoloog

Allergische prikkels elimineren en vermijden

Allergische rhinosinusitis

Anamnese en verwijzing KNO-arts

Nasale corticosteroiden, anti-histaminica of immunotherapie (zie ook richtlijn Respiratoire allergie)

Chronische rhinosinusitis +/- neuspoliepen

Anamnese en verwijzing KNO-arts

Lokale corticosteroïden, orale corticosteroïden, antibiotica) en/of chirurgisch (endoscopische neusbijholtenchirurgie (ESS))

Induced laryngeal obstruction

Lanyngoscoop,

Logopedie

Angst

Depressie

ademdysregulatie

HADS vragenlijst, verwijzing psycholoog/psychiater

Cognitieve gedragstherapie, angst management, farmacologische therapie, ademhalingstrainingen.

 

Tabel 3 gedrag en levensstijl

traits

metingen

behandeling

Roken

Passief roken

Cotinine in de urine, CO in de uitademing of HbCO in de bloedgas

Actief stoppen met roken beleid

Werk, expositie

Overleg met bedrijfsarts of arbeidhygieniste of kenniscentrum voor beroepslongziekten

Expositie verminderen of elimineren

Zie richtlijn NVAB astma en COPD

Expositie aan sensibiliserende stoffen of luchtvervuiling

Specifiek testen

Elimineren

Symptoomperceptie/coping

Mismatch tussen klachten en metingen

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamgelijke Klachten (SOLK)

Longrevalidatie, fysyotherapie

Cognitieve gedragstherapie

Bijwerkingen van de medicatie

Monitoring adequate dosis, juiste inhalatietechniek, of stoppen

Begeleiding door longverpleegkundige

Polyfarmacie van de inhalatiemedicatie, speciaal SABA

Inhalatietechniek en actieplan nagaan

Inhalatiemedicatie en/of inhalator aanpassen

Therapietrouw

Medicatielijst bij apotheek, vragenlijst

Educatie, persoonlijk actieplan opstellen/ aanpassen

Verkeerde inhalatietechniek

Observatie

www.inhalatorgebruik.nl, training

Familie- en sociaal netwerk

Navragen

Training, maatschappelijk hulpverlening

 

Zelfmanagement en shared decision making

In de zorgstandaard astma bij volwassenen (2012) is ‘zorg-op-maat’ het uitgangspunt. De patiënt met zijn behoefte en zorgvraag staat centraal. Dit wil zeggen dat de behandeling wordt aangepast aan de aard en de ernst van de problemen die een patiënt ervaart in zijn integrale gezondheidstoestand, uiteraard voor zover hij of de personen in zijn directe omgeving in staat zijn dit voldoende kenbaar te maken. Een en ander vereist een adequate integrale beoordeling, waarbij alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt in ogenschouw worden genomen: fysieke stoornis, (psychische) comorbiditeit(en), klachten, beperkingen in het dagelijks functioneren en participatie, alsmede relevante externe en persoonlijke factoren. Het hoofddoel van alle zorginspanningen is het bevorderen van de integrale gezondheidstoestand gericht op het zo klachtenvrij mogelijk leven en een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven. Dit hoofddoel wordt bereikt door middel van twee centrale behandelstrategieën: (1) het optimaliseren van het dagelijks functioneren, de participatie en de ervaren kwaliteit van leven en (2) het optimaliseren van het fysieke functioneren, mede om long- en luchtwegschade op langere termijn te voorkomen dan wel te beperken. Voor beide geldt dat onder optimalisering ook het voorkomen van verergering wordt verstaan.

 

Centrale doelstelling bij de behandeling van ernstig astma is het bereiken van symptoomcontrole en voorkomen van astma-aanvallen door optimaliseren van de therapie. Hoewel er weinig studies (Guevara, 2003; Janson, 2009) zijn die specifiek naar het effect van zelfmanagement bij ernstig astma hebben gekeken, lijkt ook in deze groep een actieve rol van de astmapatiënt in het management van zijn/haar ziekte van belang te zijn.

 

Een optimaal zelfmanagementplan gaat uit van de patiënt en wordt in samenspraak met de patiënt en zorgverlener gemaakt, waardoor er een gepersonaliseerd astma actieplan komt met aandacht voor educatie van ernstig astma en de bijbehorende medicatie, therapietrouw en inhalatietechniek. Een dergelijk actieplan biedt de patiënt meer kennis van en inzicht in het ernstig astma en de mogelijkheid vroegtijdige interventie toe te passen om daarmee astma-aanvallen te voorkomen of de ernst te verminderen (Pinnock, 2015). Niveau van de gezondheidsvaardigheden van de patiënt zijn belangrijk om mee te nemen.

 

Controlefrequentie

De frequentie van poliklinische controle hangt af van de stabiliteit het astma en zelfmanagement van de patiënt. Het is aan te bevelen patiënten met astma dat onvoldoende stabiel is regelmatig te controleren, bijvoorbeeld elke 4 weken, totdat de gestelde behandeldoelen zijn bereikt die samen met de patiënt zijn afgesproken. Meestal houdt dit in dat er voor de patiënt en zorgverlener acceptabele astmacontrole is bereikt en een goede behandeling van co-morbiditeit bij een zo laag mogelijke dosering medicatie. Daarna varieert het tijdsinterval doorgaans tussen drie en zes maanden en kan de controle plaatsvinden bij de longarts, longverpleegkundige, physician assistant of verpleegkundig specialist, of via e-Health, met als standaard dat iedere patiënt met ernstig astma minimaal 2x/jaar gezien wordt door de longarts. In het individuele actieplan worden vastgelegd hoe het vervolgcontact zal zijn na een astma-aanval. Hoe dit contact zal zijn kan individueel bepaald worden, waarbij ook hier weer gedacht kan worden aan e-Health mogelijkheden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van de bestaande richtlijntekst (2013), de internationale richtlijn en reeds bekende literatuur.

Referenties

  1. 1 - Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO et al. Am Thoracic Society Committee on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011 May: 184 (5): 602-15.
  2. 2 - Eassey D, Reddel HK, Foster JM, Kirkpatrick S, Locock L, Ryan K, Smith L "…I've said I wish I was dead, you'd be better off without me": A systematic review of people's experiences of living with severe asthma. J Asthma. 2019 Mar;56(3):311-322.
  3. 3 - Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov 30;360(9347):1715-21.
  4. 4 - Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 14;326(7402):1308-9.
  5. 5 - Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, Van Veen IH, Moller GM, Sont JK et al. 2011. Internet-based tapering of oral corticosteroids in severe asthma: a pragmatic randomised controlled trial. Thorax., 66, 514-520
  6. 6 - Heaney, L. G., Busby, J., Bradding, P., Chaudhuri, R., Mansur, A. H., Niven, R., ... & Costello, R. W. (2019). Remotely monitored therapy and nitric oxide suppression identifies nonadherence in severe asthma. American journal of respiratory and critical care medicine, 199(4), 454-464.
  7. 7 - Janson SL, McGrath KW, Covington JK, Cheng SC, Boushey HA. Individualized asthma self-management improves medication adherence and markers of asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2009 Apr;123(4):840-6.
  8. 8 - Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 902-907
  9. 9 - Medical Research Council UK Refractory Asthma Stratification Programme (RASP-UK). Am J Respir Crit Care Med. 2019 Feb 15;199(4):454-464.
  10. 10 - Pinnock H, Thomas M. Does self-management prevent severe exacerbations? Current Opinion in Pulmonary Medicine. 21(1):95–102, JAN 2015)
  11. 11 - Schatz M, Zeiger RS, Drane A, Harden K, Cibildak A, Oosterman JE, et al. Reliability and predictive validity of the Asthma Control Test administered by telephone calls using speech recognition technology. J Allergy Clin Immunol. 2007 Feb;119(2):336-43.
  12. 12 - Teeter JG, Bleecker ER. Relationship between airway obstruction and respiratory symptoms in adult asthmatics. Chest. 1998 Feb;113(2):272-7.
  13. 13 - Westerhof GA, Korevaar DA, Amelink M, de Nijs SB, de Groot JC, Wang J, Weersink EJ, ten Brinke A, Bossuyt PM, Bel EH. Eur Respir J. 2015 Sep;46(3):688-96. doi: 10.1183/09031936.00012415. Epub 2015 Jun 25. Biomarkers to identify sputum eosinophilia in different adult asthma phenotypes.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2020

Laatst geautoriseerd : 01-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVALT of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVALT richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma uit 2013. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.

 

Uitgangsvraag/onderwerpen

Wijzigingen richtlijn 2019

Uiterlijk jaar voor herziening

Definities

Opgenomen in Algemene inleiding

2024

Diagnostiek van ernstig astma

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2024

Behandelprincipes

Herbevestigd

2024

Antifungale therapie

Minimale aanpassingen

2024

Bariatrische chirurgie

Nieuw ontwikkeld

2024

Anti-IgE (omalizumab)

Herzien in bredere module Biologicals

2024

Bronchiale thermoplastiek

Gereviseerd

2024

Fysiotherapie

Nieuw ontwikkeld

2024

Hooggebergtebehandeling

Wordt in Q2 2020 herzien in module Longrevalidatie en hooggebergtebehandeling

2024

Leukotrieën

Minimale aanpassingen

2024

Longrevalidatie (inspanningstraining, educatie/zelfmanagement, ademhalingsoefeningen/yoga)

Wordt opgenomen in module Longrevalidatie en hooggebergtebehandeling

2024

Steroïdsparende behandeling

Module wordt teruggetrokken.

 

Systemische corticosteroïden

Vervangen door nieuwe module

2024

Theofylline

Herbevestigd

2024

Tiotropium Bromide

Minimale aanpassingen

2024

Optimaliseren en monitoren van zorg

Gereviseerd

2024

Organisatie van zorg

Gereviseerd

2024

Kwaliteitssystemen

Opgenomen in Verantwoording en Implementatieplan

2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De richtlijn is goedgekeurd door:

  • Vereniging Nederland Davos
  • Longfonds

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met ernstig astma. Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ernstig astma wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ernstig astma en astma.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstig astma te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam Universitaire medisch centrum, locatie AMC, NVALT
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam, NVALT
  • Dr. A. ten Brinke, longarts, Medisch Centrum, Leeuwarden, NVALT
  • Dr. H.P.A.A. van Veen, Longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede, NVALT
  • Drs. L.H. Conemans, longarts, Maastricht UMC+, Maastricht, NVALT
  • Dr. A. Aardenburg-van Huisstede, longarts in opleiding, Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam, NVALT
  • Dr. S.W. Zielhuis, Ziekenhuisapotheker, Medisch Centrum Leeuwarden, NVZA
  • W. van Litsenburg, Verpleegkundig specialist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, V&VN
  • Dr. H.J. Hulzebos, Medisch fysioloog en fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
  • M.A.P. Poulissen-Erinkveld, projectleider, Longfonds/ VND
  • L.A.M. Frankemölle, Ervaringsdeskundige, Longfonds
  • E.M. van der Roest, Senior kernmedeweker pre-analyse poli Wilhelmina Kinderziekenhuis, Ervaringsdeskundige, VND

 

Met ondersteuning van

  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kenniscentrum Medisch Centrum Leeuwarden
  • S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. E.J.M. Weersink

Longarts afdeling longziekten Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam.

Geen

In 2017 voor meerdere farmaceutische bedrijven een betaald adviseurschap (GSK, Novartis, TEVA, Chiesi, Boehringer). In 2018 nog wel adviseurschap niet meer tegen betaling.

 

Adviseurschappen zijn bij de start van de richtlijn gestaakt.

Gekeken is naar een vice-voorzitter. Bij relevante onderwerpen zal de vice-voorzitter de vergadering leiden.

Dr. G.J. Braunstahl

Longarts, Franciscus Gasthuis full-time

'- Nul-aanstelling Erasmus MC/promotiebegeleiding 4 uur/week (onbetaald)

- Redactieraad Nederlands tijdschrift Allergie en Astma 2 uur/maand (onbetaald)

- Secretaris Netherlands Respiratory Society (NRS) 4 uur/maand (onbetaald)

- Vergoedingen voor advieswerk, richtlijncommissies, ontwikkeling studieprogramma's, presentaties e.d.: (incidenteel) betaald

- Geen persoonlijke financiele belangen van structurele aard.

- De stichting van onze onderzoeksafdeling heeft in het verleden unrestricted grants gekregen van Stichting astmabestrijding, stichting Coolsingel, stichting 't Trekpaert, stichting Bevordering Onderziek Fransciscus, GSK, Teva, Chiesi, Novartis, AstraZeneca, ALK Abello.

Betaalde adviesfuncties zijn per 1-1-2018 neergelegd.

Vergoedingen zijn overkoepelend aan de richtlijn. Geen directe acties nodig.

Dr. A. ten Brinke

Longarts, vrijgevestigd

werkzaam in medisch centrum Leeuwarden

Geen

- Unrestricted research grants GSK, TEVA

Research advisory boards GSK, Novartis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Sanofi.

Honoraria lectures GSK, Novartis, Teva, Boehringer Ingelheim.

- Actief in expertisecentrum ernstig astma in MCL

Voor onderwerpen aangaande medicatie kan Ten Brinke, wanneer het zou komen tot stemming, niet mee mogen stemmen. Gezien haar expertise kan ze wel deelnemen aan de discussie over deze onderwerpen.

H.P.A.A. van Veen

Longarts Medisch spectrum Twente Enschede

Adviesraden deelname: AstraZeneca, Teva, Novartis, Sanofi (alles betaald)

Deelname aan wetenschappelijk onderzoek met AstraZeneca

Geen trekker of meelezer bij modules aangaande medicatie.

L.H. Conemans

longarts Maastricht UMC

Geen

Geen

Geen actie

Dr. A. Aardenburg- van Huisstede

Longarts in opleiding Franciscus Gasthuis Rotterdam

Geen

Promototieonderzoek verricht op deelgebied van richtlijn (relatie obesitas en astma)

Expertise wordt juist ingezet op de module Bariatrie en astma. Geen directe actie.

Bij onderwerpen waar mogelijke belangen van de voorzitter spelen, zal werkgroeplid optreden als onafhankelijk voorzitter.

Dr. H.J. Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut in het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Secretaris VHVL (Vereniging Hart, Vaat en Longfysiotherapie) (onbetaald)

Geen

Geen actie

W. van Litsenburg

Verpleegkundig Specialist Astma en COPD Catharina ziekenhuis Eindhoven afdeling Longgeneeskunde 36 uur

 

Walter van Litsenburg Zorg, ZZP er thuiszorg 24 uur

-HAN/VDO, opleiding voor praktijkondersteuners Astma/COPD module (betaald)

-Workshops en gastlessen voor IMIS (inhalatietechniek), Fontys, UVT (betaald)

-Kernteamlid van PICASSO een stichting die wetenschappelijk onderzoek ondersteunt. Sterke link met Boehringer Ingelheim (betaald)

Geen

Geen actie

M.A.P. Poulissen-Erinkveld

Projectleider Longfonds + Vereniging Nederland-Davos

 

Geen

Geen actie

L.A.M. Frankemölle

Ervarings-deskundige; Lid van de Longfonds ErvaringsDeskundigen groep

- Task Force Group guidelines severe asthma op internationaal niveau.

- Diverse werkgroepen zowel internationaal als nationaal, niet gerelateerd aan richtlijnen ernstig astma (onbetaald, reis- en verblijfskosten-vergoedingen).

- Vrijwilligster voor het Longfonds en van daaruit ook voor ELF/ERS.

- Lid van de werkgroep herziening NHG-standaard astma.

Geen

Geen actie

E. van Golen-van der Roest

Ervaring-sdeskundige;

Pre-analyse medewerker UMC Utrecht 25 u/pw

'- Redactielid, vrijwilliger VND (onbetaald)

- bibliotheek, redactielid, vrijwilliger VONK (onbetaald)

- Ledenadministratie Sleutelclub hamerik (onbetaald)

Geen

Geen actie

Dr. S.W. Zielhuis

Ziekenhuis-apotheker Medisch Centrum Leeuwarden

Geen

 

In de afgelopen jaren aanwezig geweest bij eenmalige adviesraden voor ziekenhuisapothekers van een aantal bedrijven waaronder Sanofi, Novartis en Astra Zeneca. De bedrijven hebben producten binnen het indicatiegebied van deze richtlijn.

Bij alle bovengenoemde firma's is geen sprake (geweest) van een dienstverband. Tot 2007 werkzaam geweest bij Teva Nederland, maar nu 11 jaar later op geen enkele wijze meer betrokken bij deze firma.

Geen acties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen Longfonds en Vereniging Nederland Davos in de werkgroep en door deelname van de patiëntenvereniging aan de invitational conference. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVALT Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden (zie pagina 6 voor de uitkomstmaten en de bijbehorende klinisch relevante verbetering).

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de conclusies uit de systematische literatuuranalyse samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. In samenwerkingen met de commissie kwaliteitsvisitatie NVALT wordt er een indicatorenset ontwikkeld die gebruikt kan worden tijdens de kwaliteitsvisitaties en die de astma- en ernstig astma zorg omvat. Er zijn derhalve geen specifieke indicatoren ontwikkeld behorende bij de voorliggende richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist