Diabetische nefropathie

Initiatief: NIV Aantal modules: 14

Verwijzing nier-pancreas-transplantatie bij diabetische nefropathie

Uitgangsvraag

Wat is het optimale beleid voor verwijzing naar een centrum voor nier-pancreas-transplantatie?

Aanbeveling

Hanteer bij het overwegen van een verwijzing voor (nier)pancreastransplantatie de volgende indicatiegebieden:

  • diabetes mellitus op basis van ernstig bètacel falen waarvoor intensieve insulinetherapie;
  • jonger dan 55 jaar (LUMC) of jonger dan 60 jaar (UMCG);
  • BMI < 30 kg/m²;
  • voor gecombineerde nier-pancreastransplantatie: GFR (gemeten middels creatinineklaring) < 30 ml/min.

 

Houd rekening met de bekende contra-indicaties.

 

Zorg voor een voldoende gedetailleerde verwijsbrief.

 

Overleg bij twijfel met een arts van één van beide Nederlandse transplantatiecentra.

Overwegingen

Ondanks het in Nederland (maar ook elders) beperkt zijn van het aanbod aan donor pancreassen is een nierpancreastransplantatie bij een deel van de mensen met type 1 diabetes mellitus een belangrijke optie. Zoals in de inleiding reeds gemeld, is het heel belangrijk om een vroegtijdige verwijzing te effectueren. In het onderstaande wordt hier op teruggekomen. Als er twijfel is over de mogelijkheden bij een individuele patiënt zijn de twee relevante transplantatiecentra in Nederland (zie later in de tekst) bereid tot telefonisch overleg.

 

Praktische informatie en adviezen binnen de Nederlandse situatie

In Nederland zijn er twee academische ziekenhuizen, waar een gecombineerde nier-pancreastransplantatie of pancreas-na-nier transplantatie kan worden uitgevoerd: het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Veel informatie is beschikbaar op de website van het LUMC (LUMC, 2019). Bij het UMCG is de informatie kernachtig weergegeven in één document met name bedoeld voor patiënten (UMCG, 2019). Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van gegevens zoals aangeleverd door het LUMC en het UMCG. Aangezien er kleine verschillen zijn tussen LUMC en UMCG worden op een aantal punten deze verschillen vermeld. De werkgroep suggereert, dat het streven naar een eensluidend landelijk protocol voor de behandeling van deze specifieke patiënten categorie een goede zaak zou zijn.

 

Indicatiestelling

Inclusiecriteria

  • diabetes mellitus op basis van ernstig bètacel falen waarvoor intensieve insuline therapie;
  • jonger dan 55 jaar (LUMC) dan wel jonger dan 60 jaar (UMCG)
  • voor gecombineerde nier-pancreastransplantatie: GFR (gemeten middels creatinineklaring) < 30 ml/min.

Exclusiecriteria

  • ernstige, niet te corrigeren hartfunctiestoornissen, NYHA klasse III of IV;
  • leeftijd > 55 jaar (LUMC), respectievelijk > 60 jaar (UMCG) (relatieve contra indicatie);
  • ernstige psychosociale instabiliteit (evt. gesprek maatschappelijk werk, psycholoog, psychiater);
  • onbehandelde of onbehandelbare maligniteit;
  • actieve infectie;
  • Combinatie ascal en clopidrogel (niet toegestaan op moment van transplantatie);
  • Roken: dit dient gestaakt te worden voor een eventuele nier-pancreastransplantatie;
  • levensverwachting < 2 jaar (UMCG), respectievelijk < 5 jaar (LUMC).

Relatieve contra-indicaties

  • levercirrose graad 3 tot 4 (tenzij in combinatie met levertransplantatie);
  • primaire oxalose (tenzij in combinatie met levertransplantatie);
  • recidiverende infecties zonder focus;
  • manifest ischemisch coronairlijden;
  • overgewicht (BMI > 30 kg/m²) en ondergewicht (BMI <18 kg/m²)
  • ongecontroleerde psychiatrische aandoening;
  • oncorrigeerbare therapie-ontrouw / actief middelen misbruik.

 

Benodigde gegevens voor beoordeling

Mocht men een verwijzing willen bewerkstelligen, dan wordt ervan uitgegaan, dat er in het verwijzende ziekenhuis al een grote hoeveelheid informatie is verzameld. Daarnaast kan er ook voor gekozen worden om eerst een oriënterend gesprek aan te gaan vóórdat er verder uitgebreid onderzoek wordt gedaan. Afhankelijk van het ziekenhuis waar naar verwezen wordt, zijn er dan eisen aan de benodigde informatie; bij het combineren van de gewenste gegevens komt dan naar voren:

  • een verwijsbrief met voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en medicatielijst, allergieën en intoleranties;
  • bloedbeeld, en bloedgroep;
  • HLA-typering (via laboratorium transplantatie-immunologie);
  • elektrolyten, lever en nierfunctie, lipidenspectrum, totaal eiwit, glucose, HbA1c, PTH;
  • urinesediment en kweek (indien restdiurese);
  • PSA (mannen > 50 jaar of verhoogd risico: 2 of meer 1e graads familieleden met prostaatcarcinoom);
  • TBC: Quantiferon (alternatief Mantoux);
  • HBsAg, anti-HBs, anti-hepatitis-C, anti-HBc;
  • CMV/EBV/VZV/HIV/ T4 en TSH, C-peptide;
  • HTLV-1 (alleen bij patiënten afkomstig uit het Caraïbisch gebied, Zuid-Japan, Papua Nieuw Guinea, Pacific of Melanesian Islands);
  • Parvovirus B19 (IgG);
  • Overige infecties:
    • Luesreacties (CMIA of TPPA of TPHA);
    • Toxoplasmose (IgG);
    • faeces op strongyloides en strongyloides serologie op indicatie (met name voorkomend in (sub)tropische gebieden).
  • ECG;
  • Echocardiografie: vraagstelling: LV en RV functie, klepafwijkingen, pulmonale hypertensie, overige bevindingen?
  • cardiale ischemie test: bij voorkeur cardiale myoview (vraagstelling: (reversibele) ischemie, ejectiefractie?), als alternatieve kunnen soms dienen een dobutamine stress test of coronair angiogram, incidenteel ook (bij jonge patiënten met goede validiteit) alleen fietsergometrie (indien aanwezig verslag/CD coronair-angiografie meesturen);
  • X-thorax;
  • echo abdomen, met als vraagstelling: voorbereiding niertransplantatie;
  • CT-blanco CT bekken + Echo-duplex arteriële en veneuze bekkenvaten;
  • indien aanwezig: meest recente gegevens bevolkingsonderzoek met betrekking tot mammografie en cervix-uitstrijk;
  • uitspraak over tandheelkundige controle (kaakchirurgisch consult alleen op indicatie);
  • op indicatie is daarnaast gewenst:
    • operatieverslagen bij eerdere abdominale of urologische ingrepen;
    • consulten en eventueel noodzakelijk aanvullend onderzoek.

 

Het is van belang om vóór verwijzing aan het transplantatiecentrum de exacte eisen voor dataverzameling en verwijscriteria op te vragen. Er zit in Nederland enig verschil tussen LUMC en UMCG wat betreft de vereisten.

 

Als eenmaal iemand voor de wachtlijst geaccepteerd is, dan wordt de transplantabiliteit jaarlijks geëvalueerd, met speciale aandacht voor cardiovasculaire status, onder andere:

  • inspanningsvermogen, claudicatio intermittens, liespulsaties en souffles;
  • update en eventuele veranderingen graag communiceren met transplantatiecentrum;
  • herkeuring elke 3 jaar, op indicatie vaker.

Onderbouwing

Als bij mensen met DM1 een verwijzing wordt overwogen met als doel de beoordeling voor een eventuele nier-pancreas-transplantatie, dan is het belangrijk om vroegtijdig een verwijzing te effectueren. Voor een gecombineerde nier-pancreastransplantatie dient sprake te zijn van een preterminale nierinsufficiëntie dan wel het al ondergaan van nierfunctievervangende behandeling. Het advies is om, als een gecombineerde nier-pancreastransplantatie wordt overwogen, patiënten al te verwijzen bij een GFR (NB: gemeten middels creatinineklaring) van rond de 30 ml/min. Bij mensen bij wie al een niertransplantatie heeft plaatsgevonden kan een pancreas-na-nier transplantatie worden overwogen, maar internationaal zijn de uitkomsten van pancreastransplantatie, bij pancreas-na-nier beduidend minder, zodat het idealiter in de predialysefase al vroegtijd geëvalueerd kan worden wat prognostisch het belangrijkste is (het behandelen van nierfalen of behandelen van diabetes). Bij stabiele (pre)dialyse patienten met ernstige (levensbedreigende) diabetische complicaties kan omwille van een betere pancreassurvival dus gekozen worden voor het wachten op een gecombineerde postmortale nierpancreastransplantatie.

Er is beperkt onderzoek gedaan naar de vraag wat het optimale beleid is bij patiënten met diabetische nefropathie waar een nier-pancreas-transplantatie wordt overwogen. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

Een andere leidraad hierbij kan zijn, om dezelfde stappen te volgen als bij het overwegen van de geschiktheid voor een niertransplantatie (zie bijvoorbeeld KDIGO, 2018).

  1. Abaterusso C, Lupo A, Ortalda V, et al. Treating elderly people with diabetes and stages 3 and 4 chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Jul;3(4):1185-94. doi: 10.2215/CJN.00410108. Epub 2008 Apr 16. Review. PubMed PMID: 18417749.
  2. Alfaadhel TA, Soroka SD, Kiberd BA, et al. Frailty and mortality in dialysis: evaluation of a clinical frailty scale. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 May 7;10(5):832-40. doi: 10.2215/CJN.07760814. Epub 2015 Mar 4. PubMed PMID: 25739851; PubMed Central PMCID: PMC4422241.
  3. Bloemendal H, van Boven J. (2019). Privacywet onnodig streng uitgelegd. Medisch Contact; 24 januari 2019: 24-26.
  4. Clark DA, Khan U, Kiberd BA, et al. Frailty in end-stage renal disease: comparing patient, caregiver, and clinician perspectives. BMC Nephrol. 2017 May 2;18(1):148. doi: 10.1186/s12882-017-0558-x. PubMed PMID: 28464924; PubMed Central PMCID: PMC5412047.
  5. Cukor D, Cohen LM, Cope EL, et al. Patient and Other Stakeholder Engagement in Patient-Centered Outcomes Research Institute Funded Studies of Patients with Kidney Diseases. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Sep 7;11(9):1703-12. doi: 10.2215/CJN.09780915. Epub 2016 May 19. Review. PubMed PMID: 27197911; PubMed Central PMCID: PMC5012486.
  6. Everett B, Castel LD, McGinnis M, et al. Economic and Clinical Outcomes Resulting From the Stage 4 Chronic Kidney Disease Case Management Quality Improvement Initiative. Prof Case Manag. 2017 Nov/Dec;22(6):291-298. doi: 10.1097/NCM.0000000000000253. PubMed PMID: 28902768; PubMed Central PMCID: PMC5636199.
  7. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010 Mar;14(3):175-81. PubMed PMID: 20191249.
  8. Hernandez-Tejada MA, Campbell JA, Walker RJ, et al. Diabetes empowerment, medication adherence and self-care behaviors in adults with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2012 Jul;14(7):630-4. doi: 10.1089/dia.2011.0287. Epub 2012 Apr 23. PubMed PMID: 22524548; PubMed Central PMCID: PMC3389377.
  9. IKNL (2017). Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen. Richtlijnendatabase. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/nierfalen/inleiding.html (geraadpleegd 27 september 2019).
  10. Jang YJ, Choy YS, Nam CM, et al. The effect of continuity of care on the incidence of end-stage renal disease in patients with newly detected type 2 diabetic nephropathy: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2018 Jun 5;19(1):127. doi: 10.1186/s12882-018-0932-3. PubMed PMID: 29871604; PubMed Central PMCID: PMC5989468.
  11. KDIGO (2018). KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ON THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CANDIDATES FOR KIDNEY TRANSPLANTATION. Link: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2018/08/KDIGO-Txp-Candidate-GL-Public-Review-Draft-Oct-22.pdf (geraadpleegd op 17 april 2019).
  12. Khalil H, Bell B, Chambers H, et al. Professional, structural and organisational interventions in primary care for reducing medication errors. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 4;10:CD003942. doi: 10.1002/14651858.CD003942.pub3. Review. PubMed PMID: 28977687.
  13. Lloyd A, Komenda P. Optimizing care for Canadians with diabetic nephropathy in 2015. Can J Diabetes. 2015 Jun;39(3):221-8. doi: 10.1016/j.jcjd.2014.11.001. Epub 2015 Mar 21. Review. PubMed PMID: 25805325.
  14. LUMC (2019). Nier-alvleeskliertransplantatie. Links: https://www.lumc.nl/org/heelkunde/ziekte-en-behandeling/nier-pancreastransplantatie/ en https://www.lumc.nl/org/transplantatie-centrum/patienten/orgaantransplantaties/nier-alvleeskliertransplantatie/onze-zorg/ (geraadpleegd 17 april 2019).
  15. Moreira AM, Marobin R, Rados DV, et al. Effects of nurse telesupport on transition between specialized and primary care in diabetic patients: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017 May 18;18(1):222. doi: 10.1186/s13063-017-1954-z. PubMed PMID: 28521796; PubMed Central PMCID: PMC5437415.
  16. Nash DM, Ivers NM, Young J, et al. Improving Care for Patients With or at Risk for Chronic Kidney Disease Using Electronic Medical Record Interventions: A Pragmatic Cluster-Randomized Trial Protocol. Can J Kidney Health Dis. 2017 Apr 5;4:2054358117699833. doi: 10.1177/2054358117699833. eCollection 2017. PubMed PMID: 28607686; PubMed Central PMCID: PMC5453629.
  17. NDF (2019). Module Zorg op maat voor ouderen met diabetes. Verdiepende module als onderdeel van de NDF Zorgstandaard Diabetes. Versie september 2019. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2013/06/Module_zorg_op_maat_ouderen_sept_2019_def.pdf (geraadpleegd 12 november 2019).
  18. NfN (2018). Richtlijn Behandeling van patiënten met diabetes mellitus en chronische nierschade stadium 3b of hoger (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2). Link: https://www.nefro.nl/sites/www.nefro.nl/files/richlijnen/DM%20bij%20CNS%203b%20of%20hoger%2C%202018.pdf (geraadpleegd 15 februari 2019).
  19. NHG (2018a). NHG-Standaard Chronische nierschade. Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-chronische-nierschade (geraadpleegd 18 december 2018).
  20. NHG (2018b). NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Actualisering juli 2018. Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2-derde-herziening (geraadpleegd 18 december 2018).
  21. NHG/NIV/NVvC (2019). Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Richtlijnendatabase. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/samenvatting_richtlijn_cvrm.html (geraadpleegd 8 april 2019).
  22. NICTIZ (2018). Medicatieveiligheid en patiënt. Link: https://www.nictiz.nl/programmas/medicatieveiligheid-en-patient/ (geraadpleegd 17 december 2018).
  23. NIDDK (2018). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Link: https://www.niddk.nih.gov/health-information/communication-programs/ndep/health-professionals/practice-transformation-physicians-health-care-teams/team-based-care/chronic-care-model (geraadpleegd 18 december 2018).
  24. NIV (2016). Nierfunctievervangende behandeling. Richtlijnendatabase. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/nierfunctievervangende_behandeling/nierfunctievervangende_behandeling_-_startpagina.html (geraadpleegd 27 september 2019).
  25. NIV/NHG (2018). Richtlijn Diagnostiek en beleid bij volwassenen met Chronische Nierschade (CNS). Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html (geraadpleegd 17 december 2018).
  26. Redmond P, Grimes TC, McDonnell R, et al. Impact of medication reconciliation for improving transitions of care. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 23;8:CD010791. doi: 10.1002/14651858.CD010791.pub2. Review. PubMed PMID: 30136718.
  27. SCP (2011). Kwetsbare ouderen. C. van Kampen (red.). Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, februari 2011. Link: https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2011/Kwetsbare_ouderen (geraadpleegd 17 december 2018).
  28. Sluiter AC, Van Wijland JJ, Arntzenius AB, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2012;55(1):S1-12. Link: https://www.nhg.org/themas/publicaties/lta-diabetes-mellitus-type-2 (geraadpleegd 18 december 2018).
  29. Triebswetter S, Gutjahr-Lengsfeld LJ, Schmidt KR, et al. Long-Term Survivor Characteristics in Hemodialysis Patients with Type 2 Diabetes. Am J Nephrol. 2018;47(1):30-39. doi: 10.1159/000485842. Epub 2018 Jan 10. PubMed PMID: 29320770.
  30. Tsutsui H, Nomura K, Ohkubo T, et al. Identification of physical and psychosocial problems associated with diabetic nephropathy using the International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set for Diabetes Mellitus. Clin Exp Nephrol. 2016 Apr;20(2):187-94. doi: 10.1007/s10157-015-1143-x. Epub 2015 Jul 4. PubMed PMID: 26141244.
  31. UMCG (2019). Pancreastransplantatie of Nierpancreastransplantatie. Link: https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/Transplantatie-gecombineerd/Paginas/default.aspx (geraadpleegd 12 november 2019).
  32. van der Sande NG, Dorresteijn JA, Visseren FL, et al. Individualized prediction of the effect of angiotensin receptor blockade on renal and cardiovascular outcomes in patients with diabetic nephropathy. Diabetes Obes Metab. 2016 Nov;18(11):1120-1127. doi: 10.1111/dom.12708. Epub 2016 Aug 12. PubMed PMID: 27337598.
  33. van Loon IN, Goto NA, Boereboom FTJ, et al. Frailty Screening Tools for Elderly Patients Incident to Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Sep 7;12(9):1480-1488. doi: 10.2215/CJN.11801116. Epub 2017 Jul 17. PubMed PMID: 28716855; PubMed Central PMCID: PMC5586582.
  34. van Loon IN, Goto NA, Boereboom FTJ, et al. Frailty Screening Tools for Elderly Patients Incident to Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Sep 7;12(9):1480-1488. doi: 10.2215/CJN.11801116. Epub 2017 Jul 17. PubMed PMID: 28716855; PubMed Central PMCID: PMC5586582.
  35. Verenso (2014). Handreiking Geriatrisch assessment door de specialist ouderengeneeskunde. link: https://www.verenso.nl/_asset/_public/Richtlijnen_kwaliteit/richtlijnen/database/VER-003-29_handrGeriatrischAssesement_v4ap.pdf (geraadpleegd 26 februari 2019).
  36. Vrijhoef B (2010). Chronische zorg in Nederland anno 2010: leidt verandering tot verbetering? TSG, 88, p55-58.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-08-2020

Laatst geautoriseerd  : 07-08-2020

Geplande herbeoordeling  : 07-08-2020

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Diabetesvereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Doel van de richtlijn is om een duidelijk en zoveel mogelijk evidence-based overzicht te bieden van kansen op nierschade bij diabetes, en de mogelijkheden om het proces richting (progressieve) nierschade te beïnvloeden, met aandacht voor de overeenkomsten en verschillen tussen volwassenen met diabetes mellitus type 1 (DM1) en volwassenen met diabetes mellitus type 2 (DM2). Doel is daarbij om de kansen op nierschade (met name als dit ook bijdraagt aan een verhoogde ziektelast) zo klein mogelijk te maken. In de laatste 20 jaar is er al veel bereikt, maar er zijn nog steeds mogelijkheden voor verbetering in preventie en behandeling, juist ook door consequente implementatie van reeds aanwezige kennis. De NIV richtlijn Diabetische nefropathie uit 2006 is verouderd. Dit project heeft ten doel de richtlijn diabetische nefropathie te herzien, zodat er een actuele en modulaire richtlijn diabetische nefropathie beschikbaar is. Daarnaast zal patiënteninformatie worden ontwikkeld die aansluit bij de informatie die al beschikbaar is op de website voor publieks- en patiënteninformatie Thuisarts.nl.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor mensen (in het bijzonder volwassenen) met diabetes.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetische nefropathie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. H.J.G. (Henk) Bilo, internist niet-praktiserend, Universitair Medisch Centrum, Groningen (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J. (Jan) Westerink, internist-vasculair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Prof. dr. S.J.L. (Stephan) Bakker, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Dr. E.K. (Ellen) Hoogeveen, internist-nefroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, en UMC Leiden (nefrologie en epidemiologie); Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Dr. H. (Henk) Boom, internist-nefroloog, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Delft; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • P.M. (Pauline) Heijstee, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Lambermon&Heijstee, Rosmalen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • J.M. (Anne-Margreeth) Krijger-Dijkema, apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie en Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • P. (Petra) Philipse, diabetesverpleegkundige, Tergooi Ziekenhuis, Hilversum; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • E. (Eglantine) Barents, senior beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland
  • C. (Cora) van Dorp, patiëntvertegenwoordiger Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland

 

Klankbordgroep

  • Prof dr. S.P. (Stefan) Berger, internist-nefroloog, Hoofd Nier en Pancreastransplantatieprogramma, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Dr. A.P.M. (Angèle) Kerckhoffs, Internist-ouderengeneeskunde, internist-nefroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch; Nederlandse Internisten Vereniging
  • N. (Nienke) Snitjer, specialist ouderengeneeskunde GERION/afdeling huisartsengeneeskunde en ouderengeneeskunde, VUmc en Amstelring Amsterdam; Verenso

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
  • L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist Kennisinstituut, Federatie van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd (KNAW/KNMG/GR/NHG/FMS, 2016). Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bilo (voorzitter)

Hoogleraar inwendige geneeskunde UMC Groningen (nulaanstelling), directeur Kenniscentrum voor Ketenzorg Zwolle (deels betaald)

Lid Stichting Langerhans (deels betaald), aandeelhouder IPADIC (organisatie opgezet om een nieuw model implanteerbare insulinepomp te ontwikkelen), directeur onderzoekstichting chronische ziekten in Zwolle (waarbij op basis van eigen vragen, maar ook op basis van vragen van derden , dus ook de farmaceutische industrie) data worden geanalyseerd afkomstig uit het databestand van het Kenniscentrum en de met andere partijen gekoppelde gegevens (bv Vektis, ziekenhuis, IKNL)

Het overgrote deel van het onderzoek wordt voorgelegd aan de METC. Als het gaat om de contracten op farmaceutisch gebied, dan wordt er op projectbasis gewerkt aan projecten voor Novo Nordisk, Sanofi Aventis en MSD. Deze samenwerkingsverbanden worden omschreven in een onderzoeksopzet, vastgelegd in contracten die aan alle wettelijke eisen voldoen, en waar opportuun voorgelegd aan de METC.

Er zijn geen door de farmaceutische industrie ondersteunde onderzoeken, die betrekking hebben op de onderwerpen zoals aan de orde komend in de NIV-richtlijn diabetische nefropathie.

Wel betrokkenheid met een door de Nierstichting gesubsidieerd promotie traject gericht op het uit VEKTIS data opbouwen van een nieratlas voor Nederland. Echter, ook hierbij geen belangen die elkaar raken.

Geen actie nodig (insulinepompen zijn geen onderwerp in de huidige richtlijn)

Bakker

Internist-Nefroloog werkgever: Universitair Medisch Centrum Groningen

Lid van de vaste commissie Voeding van de Gezondheidsraad (onbetaald)

Geen. In toekomst mogelijk betrokken bij trial over SGLT-2-remmers.

Geen voortrekker op module SGLT-2-remmers

Westerink

Internist-vasculair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Lid van de redactie van www.diabetesgeneeskunde.nl (onkostenvergoeding). De website geeft informatie over ontwikkelingen in de behandeling van diabetes met als focus POH/HA en internist. Voor ontwikkelen en onderhouden van deze website is sponsoring ontvangen van meerdere sponsoren. Op de website is meer informatie te vinden over de onafhankelijkheid van de website en de redactie.

Momenteel en in het verleden ben ik lokale PI in meerdere door de farmacie gedreven studies geweest waarbij SGLT2 inhibitoren en een GLP1 analoog onderzocht werden/worden. In mijn hoedanigheid coördineerde ik de studie lokaal. Gelden voortkomend uit deze studies komen ten goede aan de afdeling vasculaire geneeskunde in het UMCU en niet aan mijn persoon.

Geen voortrekker op module SGLT-2-remmers of GLP-1 analogen

Krijger-Dijkema

Openbaar apotheker (apotheek Stevenhof Leiden) en Senior onderzoeker Sir institute for Pharmacy Practice and Policy Leiden

Lid Special Interest Group (SIG) diabetes KNMP en afgevaardigde (namens KNMP) in bestuur Nederlands diabetes federatie (NDF) (beide vacatiegelden). Lid Wetenschappelijke Advies Raad van het Diabetes Fonds (alleen reiskosten vergoeding).

Geen

Geen

Phillipse-Visscher

Gespecialiseerd verpleegkundige diabetes, ziekenhuis Tergooi, Hilversum

Geen

Geen

Geen

Heijstee

Huisarts, huisartsenpraktijk Lambermon en Heijstee te Rosmalen

Kaderarts diabetes zorggroep BeRoEmD (2 uur per week, betaald). Adviseur diabetes, Saltro eerstelijns diagnostisch centrum (1 dag/week, betaald). Kaderarts diabetes Beter in Bommelerwaard (1uur/maand, betaald).

Geen

Geen

Hoogeveen

Internist-nefroloog Jeroen Bosch Ziekenhuis, nefroloog-epidemioloog afdeling nefrologie en klinische epidemiologie LUMC

Geen

Geen

Geen

Dorp, van

Ervaringsdeskundige namens Diabetesvereniging Nederland (DVN), Regiosecretaris bij DVN

Ervaringsdeskundige: feedback vanuit patiëntenperspectief (onbetaald). Regiosecretaris DVN (onbetaald)

Geen

Geen

Barents

Senior beleidsadviseur Diabetesvereniging Nederland

Bestuurslid Stichting BIDON (onbetaald). Werkgroep lid NHG standaard DM 2 (2017) en

NIV richtlijn DM 2 in de 2de lijn (2017)

Geen

Geen

Boom

Internist-nefroloog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft

Geen

bijdrage (vergoeding gastvrijheid) van Farma/MD Roche Nederland B.V. voor lezing tijdens de nephroweek 2016 (San Diego); niet specifiek voor diabetes

Geen

Klankbordgroep leden (meelezers bij specifieke modules)

Kerckhoffs

Internist nefroloog Jeroen Bosch ziekenhuis en Dialysecentrum Ravenstein; internist ouderen geneeskunde Jeroen Bosch Ziekenhuis

Kerngroep interne ouderengeneeskunde NIV, sectie kwaliteit en richtlijnen (onbetaald)

Geen

Geen

Berger

Internist-nefroloog, hoofd onderafdeling nefrologie UMCG

Bestuurslid Nefrovisie (onbetaald).

Bestuurslid Groningen Transplantatie Centrum. Voorzitter Landelijk Overleg Niertransplantatie (onbetaald).

Lid adviesraad Transplantatie Novartis

Geen. Alleen meelezer op modules met betrekking tot nierfunctievervangende therapie en nier-pancreas-transplantatie.

Snitjer

Specialist ouderengeneeskunde (16 uur/week), Onderwijsontwikkelaar VUmc/geriatrie (20 uur/week)

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Diabetesvereniging Nederland in de werkgroep. Nierpatiënten Vereniging Nederland en de Nierstichting (als stichting waarbinnen patiënten ook vaak hun stem laten horen) zijn eveneens gevraagd om knelpunten aan te leveren, en de conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan genoemde organisaties.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van de afzonderlijk (sub)modules. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een Invitational conference en een schriftelijke knelpuntanalyse op basis van het conceptraamwerk en de conceptnotulen van de invitational conference door: Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Diabetesvereniging Nederland, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Nederlandse Diabetes Federatie, Bijwerkingencentrum Lareb, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Diëtisten Nierziekten Nederland, en Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie. Een verslag van de invitational conference en schriftelijke knelpuntanalyse met toelichting van de richtlijnwerkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (zie hiervoor Zoeken en selecteren onder Onderbouwing). In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van patiënten (patient values and preferences), kosten, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hierbij is gebruik gemaakt van het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016).

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016), en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Nierstichting, Nederlandse Diabetes Federatie, Bijwerkingencentrum Lareb, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Diëtisten Nierziekten Nederland, Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie, Nefemed, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma), Diagnostica Associatie Nederland (Diagned), Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al.; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al.; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

KNAW/KNMG/GR/NHG/FMS (2016). Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling. Link: https://www.knaw.nl/shared/resources/actueel/publicaties/pdf/gedragscode-belangenverstrengeling

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I., Santesso N., Ak, EA, et al. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.